سرطان البروستاتا المتقدم موضعيًا - العلاج

سرطان البروستاتا المتقدم محليًا هو السرطان (T3) الذي انتشر خارج كبسولة البروستاتا مع غزو الشلل وعنق المثانة والحويصلات المنوية، ولكن دون إصابة العقد الليمفاوية أو النقائل البعيدة.

تشير دراسات عديدة إلى أن نتائج علاج مرضى سرطان البروستاتا المتقدم موضعيًا أقل جودةً من نتائج علاج مجموعة المرضى المعرضين لخطر موضعي. ومع ذلك، نادرًا ما يؤدي قصور أساليب تحديد مرحلة سرطان البروستاتا في هذه المرحلة من التشخيص إلى المبالغة في تقدير المرحلة السريرية للمرض، بل غالبًا إلى التقليل من أهميتها.

عند الحديث عن مرضى سرطان البروستاتا في المرحلة T3، من المهم تذكر أنهم يمثلون مجموعة متنوعة إلى حد ما، ذات معايير مرضية نسيجية مختلفة، مما يؤثر بشكل كبير على اختيار طريقة العلاج ومتوسط العمر المتوقع. حتى الآن، لم يتم تحديد الطريقة الأمثل لهذه الفئة من المرضى.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

سرطان البروستاتا المتقدم محليًا: العمليات

وفقًا لإرشادات الجمعية الأوروبية لأطباء المسالك البولية، يُعتبر استئصال البروستاتا ممكنًا لدى مرضى سرطان البروستاتا المتقدم موضعيًا (مستوى PSA أقل من 20 نانوغرام/مل؛ المرحلة T3a: G يساوي 8 أو أقل). في الوقت نفسه، أظهرت دراسات عدد من المتخصصين أن الجراحة (كعلاج عضلي) تكون أكثر فعالية لدى مرضى المرحلة T3a الذين يقل مستوى PSA لديهم عن 10 نانوغرام/مل. وبالتالي، لم يُعانِ 60% من المرضى من انتكاسات المرض خلال 5 سنوات، وبلغ معدل البقاء الإجمالي خلال 6-8 أشهر من المراقبة 97.6%.

قد يكون إجراء استئصال البروستاتا لدى المرضى الذين لديهم مستوى PSA أقل من 20 نانوغرام/مل وG يساوي 8 أو أقل مفيدًا، ولكن احتمال استخدام العلاج المساعد (الهرموني، الإشعاعي) مرتفع للغاية.

يشمل العلاج الجراحي للمرضى المصابين بالمرحلة T3a إزالة البروستاتا مع تشريح العقدة الليمفاوية الممتدة، والتشريح القمي الكامل، والإزالة الكاملة للحويصلات المنوية، واستئصال الحزم العصبية الوعائية وعنق المثانة.

إن معدل حدوث المضاعفات بعد عملية استئصال البروستاتا لدى مرضى سرطان البروستاتا T3، مثل العجز الجنسي وسلس البول، أعلى من العلاج الجراحي للأشكال الموضعية.

بالنسبة للمرضى المصابين بأورام جيدة، ومتوسطة، وضعيفة التمايز (pT3)، تبلغ معدلات البقاء على قيد الحياة لمدة عشر سنوات 73%، و67%، و29% على التوالي. يسود غموض حول استخدام العلاج المساعد قبل الجراحة. فعلى الرغم من أن استخدامه يقلل من معدل الهوامش الجراحية الإيجابية بنسبة 50%، إلا أن فترات بقاء المرضى في هذه المجموعة على قيد الحياة لا تختلف اختلافًا كبيرًا عن أولئك الذين خضعوا للعلاج الجراحي وحده. وتُجرى حاليًا دراسات حول فعالية مزيج من أدوية العلاج الكيميائي كعلاج مساعد قبل الجراحة، بالإضافة إلى زيادة مدته إلى 9-12 شهرًا.

إن استخدام العلاج المساعد (الهرموني، أو الكيميائي، أو الإشعاعي)، وخاصةً في فئة المرضى المعرضين للخطر (G = 8 أو أقل)، في المرحلة T3a، يُحسّن نتائج العلاج بشكل ملحوظ. ووفقًا لدراسات حديثة، يحتاج 56-78% من مرضى سرطان البروستاتا في المرحلة T3a إلى علاج مساعد بعد استئصال البروستاتا؛ مع معدلات بقاء محددة على قيد الحياة لمدة 5 و10 سنوات تتراوح بين 95-98% و90-91% على التوالي.

دواعي العلاج المساعد:

• هامش جراحي ممتد؛
• تم تحديد النقائل في الغدد الليمفاوية؛
• مجموعة عالية الخطورة (G تساوي 8 وأقل)؛
• غزو الورم للحويصلات المنوية.

حاليًا، هناك دراسات تعتبر استئصال البروستاتا مع العلاج المساعد بديلاً للعلاج المتعدد الوسائط غير الجراحي (مزيج من الإشعاع والعلاج الهرموني) في المرضى في المرحلة T3a.

لذا، يُعد استئصال البروستاتا طريقةً فعّالة لعلاج مرضى سرطان البروستاتا المتقدم موضعيًا. أفضل المرشحين لاستئصال البروستاتا هم المرضى الذين يعانون من مرحلة متقدمة من الورم الموضعي، وامتداد خارج المحفظة غير ممتد، وأورام شديدة أو متوسطة التمايز. مستوى PSA أقل من 10 نانوغرام/مل.

في المرضى الصغار، قد لا يكون الورم غير المتمايز أو الغزو للحويصلات المنوية موانعًا لاستئصال البروستاتا.

سرطان البروستاتا المتقدم محليًا: علاجات أخرى

يُفضّل أخصائيو الأشعة العلاج الإشعاعي كطريقة رئيسية لعلاج مرضى سرطان البروستاتا المتقدم موضعيًا. في الوقت نفسه، يُقدّم العديد من المتخصصين نهجًا متعدد الوسائط، أي مزيجًا من العلاج الإشعاعي والعلاج الهرموني.

لذلك، يلزم اتباع نهج متوازن لعلاج مرضى سرطان البروستاتا في المرحلة T3a. يجب على الطبيب مقارنة معايير مثل عمر المريض، وبيانات الفحص، ومؤشرات اختيار طريقة العلاج، والمضاعفات المحتملة، وبعد ذلك فقط، مع مراعاة رغبة المريض وموافقته المستنيرة، يبدأ العلاج.

العلاج الإشعاعي لسرطان البروستاتا

يتضمن العلاج الإشعاعي الخارجي لسرطان البروستاتا استخدام أشعة غاما (عادةً فوتونات) موجهة إلى البروستاتا والأنسجة المحيطة بها عبر مجالات إشعاعية متعددة. وقد طُوّر العلاج الإشعاعي المطابق ثلاثي الأبعاد، الذي تُركّز فيه مجالات الشعاع على البروستاتا، لتقليل الضرر الإشعاعي على المثانة والمستقيم. يُعدّ تعديل الشدة الشكل الأكثر فعالية للعلاج الإشعاعي المطابق ثلاثي الأبعاد. يوفر العلاج الإشعاعي المعدّل الشدة تحديد موضع الإشعاع في مجالات هندسية معقدة. يُمكن تعديل شدة الإشعاع باستخدام مُسرّع خطي مُزوّد بمُصادم حديث متعدد الأوراق وبرنامج خاص: تُوزّع حركة أجنحة المُصادم الجرعة بالتساوي في مجال الشعاع، مما يُشكّل منحنيات جرعة متساوية مقعرة. كما يُستخدم العلاج الإشعاعي بالجسيمات الثقيلة، الذي يُجرى باستخدام بروتونات أو نيوترونات عالية الطاقة، لعلاج سرطان البروستاتا.

دواعي العلاج الإشعاعي: سرطان البروستاتا الموضعي والمتقدم موضعيًا. يُستخدم العلاج التلطيفي لنقائل العظام، وانضغاط النخاع الشوكي، ونقائل الدماغ. يُستخدم العلاج بالنويدات المشعة (Str) لعلاج سرطان البروستاتا المقاوم للهرمونات.

موانع العلاج الإشعاعي: حالة المريض العامة شديدة، هزال السرطان، التهاب المثانة الحاد والتهاب الحويضة والكلية، احتباس البول المزمن، الفشل الكلوي المزمن. موانع نسبية للعلاج الإشعاعي: استئصال البروستاتا عبر الإحليل (TUR) سابقًا، أعراض انسداد شديدة، التهاب الأمعاء.

توجد فروق كبيرة في مناهج العلاج الإشعاعي بين المؤلفين، فيما يتعلق بتقنية وطرق الإشعاع، وحجم التعرض للإشعاع والجرعات البؤرية الإجمالية.

ترتبط الآثار الجانبية الخطيرة الرئيسية للعلاج الإشعاعي بتلف الدورة الدموية الدقيقة في المثانة والمستقيم ومصرته والإحليل. يعاني حوالي ثلث المرضى من أعراض التهاب المستقيم الحاد والتهاب المثانة أثناء العلاج الإشعاعي. يعاني 5-10% منهم من أعراض مستمرة (متلازمة القولون العصبي، نزيف مستقيمي دوري، أعراض تهيج المثانة، وبيلة دموية كبيرة دورية). تبلغ نسبة حدوث المضاعفات المتأخرة بعد العلاج الإشعاعي، وفقًا للمنظمة الأوروبية لأبحاث وعلاج السرطان، ما يلي: التهاب المثانة - 5.3%، وبيلة دموية - 4.7%، وتضيق مجرى البول - 7.1%، وسلس البول - 5.3%، والتهاب المستقيم - 8.2%، والإسهال المزمن - 3.7%، وانسداد الأمعاء الدقيقة - 0.5%، وتضخم الغدد الليمفاوية في الأطراف السفلية - 1.5%. يحدث العجز الجنسي لدى حوالي نصف المرضى، والذي يتطور عادةً بعد حوالي عام واحد من إتمام العلاج. يحدث هذا بسبب تلف إمدادات الدم للأعصاب الكهفية والأجسام الكهفية في القضيب.

سرطان البروستاتا الموضعي: العلاج الإشعاعي

بالنسبة للمرضى المصابين بأورام Tl-2aN0M0، والذين تبلغ درجة جليسون لديهم 6 أو أقل، ومستوى PSA لديهم أقل من 10 نانوغرام/مل (مجموعة منخفضة الخطورة)، يُنصح بالعلاج الإشعاعي بجرعة 72 جراي. وقد ثبت أن معدل البقاء على قيد الحياة دون انتكاس يكون أعلى مع جرعة 72 جراي أو أكثر مقارنةً بجرعة أقل من 72 جراي.

وفقًا لعدد من الدراسات، في حالة وجود ورم من النوع الثاني (T2b) أو مستوى PSA يتراوح بين 10 و20 نانوغرام/مل، أو مجموع غليسون 7 (فئة متوسطة الخطورة)، فإن زيادة الجرعة إلى 76-81 غراي تُحسّن بشكل ملحوظ مدة البقاء على قيد الحياة دون انتكاس لمدة 5 سنوات دون التسبب بمضاعفات خطيرة. تُستخدم جرعة 78 غراي في الممارسة اليومية.

في حالة أورام T2c أو PSA >20 نانوغرام/مل أو درجة غليسون >7 (مجموعة عالية الخطورة)، فإن زيادة جرعة الإشعاع تزيد من فرص البقاء على قيد الحياة دون انتكاس، لكنها لا تمنع انتكاس المرض خارج الحوض. أظهرت تجربة عشوائية فرنسية تفوقًا قدره 80 غراي مقارنةً بـ 70 غراي.

بالنسبة للعلاج الإشعاعي المطابق مع زيادة الجرعة، تم الحصول على نتائج مبهرة، مما يشير إلى زيادة في نسبة البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات دون انتكاس من 43% إلى 62% مع زيادة جرعة الإشعاع من 70 إلى 78 غراي لمرضى سرطان البروستاتا متوسط وعالي الخطورة. مع عمق غزو الورم الأولي T1 أو T2، ودرجة جليسون 7 أو أقل، ومستوى PSA 10 نانوغرام/مل أو أقل، فإن نسبة البقاء على قيد الحياة دون انتكاس تبلغ 75%.

لا توجد تجارب عشوائية مكتملة تُثبت فائدة إضافة العلاج المضاد للأندروجين إلى العلاج الإشعاعي لدى المرضى المعرضين لخطر كبير والمصابين بسرطان البروستاتا الموضعي. مع ذلك، واستنادًا إلى دراسات أُجريت على سرطان البروستاتا المتقدم موضعيًا، يُوصى باستخدام العلاج الهرموني مع العلاج الإشعاعي لدى المرضى المعرضين لخطر كبير والمصابين بسرطان البروستاتا الموضعي.

يُحسّن العلاج بمضادات الأندروجين لمدة 6 أشهر (شهرين قبل العلاج الإشعاعي، وشهرين أثناءه، وشهرين بعده) نتائج العلاج لدى مرضى سرطان البروستاتا متوسط الخطورة. يُحسّن العلاج الإشعاعي لسرطان البروستاتا المتقدم موضعيًا: يُحسّن العلاج بمضادات الأندروجين لمدة 3 سنوات، عند إعطائه مع العلاج الإشعاعي، فرص البقاء على قيد الحياة لدى مرضى سرطان البروستاتا المتقدم موضعيًا. يُحقق الجمع بين العلاج بمضادات الأندروجين قبل العلاج الإشعاعي وأثناءه وبعده لمدة 28 شهرًا، مقارنةً بأربعة أشهر من العلاج الهرموني قبل العلاج الإشعاعي وأثناءه، معدلات فعالية أفضل في علاج الأورام، باستثناء معدل البقاء على قيد الحياة بشكل عام. وقد ثبتت فائدة العلاج الهرموني طويل الأمد مع العلاج الإشعاعي في زيادة فرص البقاء على قيد الحياة لدى مرضى سرطان البروستاتا المتقدم موضعيًا بدرجة جليسون تتراوح بين 8 و10.

تقييم نتائج العلاج الإشعاعي ليس بالأمر السهل، لأن الخلايا السرطانية لا تموت فورًا بعد التعرض للإشعاع. يتضرر حمضها النووي بشكل قاتل، ولا تموت إلا بعد محاولتها الانقسام مجددًا. لذلك، ينخفض مستوى PSA تدريجيًا على مدى سنتين إلى ثلاث سنوات بعد انتهاء العلاج الإشعاعي. لذلك، يُفحص مستوى PSA كل ستة أشهر حتى يصل إلى أدنى مستوى له. لدى المرضى الذين يخضعون للعلاج الإشعاعي، لا تُدمر البروستاتا تمامًا، ويستمر النسيج الظهاري المتبقي في إنتاج PSA. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن يُسبب التهاب البروستاتا ارتفاعًا مؤقتًا في PSA، يُسمى "ارتفاع PSA".

نقطة القطع البيوكيميائية المستخدمة لتحديد نجاح العلاج بعد العلاج الإشعاعي الخارجي مثيرة للجدل. في الوضع الأمثل، يُعتبر مستوى PSA الذي يقل عن 0.5 نانوغرام/مل مؤشرًا على نتيجة إيجابية بعد الإشعاع. تُعرّف الجمعية الأمريكية للأشعة العلاجية والأورام الانتكاس البيوكيميائي بعد العلاج الإشعاعي بأنه مستوى PSA يزيد عن 2 نانوغرام/مل، بشرط أن يكون هذا المستوى PSA أكبر من الحد الأدنى (الحضيض). يمكن لمستوى PSA بعد العلاج الإشعاعي التنبؤ بطبيعة الانتكاس. في المرضى الذين يعانون من الانتكاس الموضعي، يكون وقت مضاعفة PSA 13 شهرًا؛ وفي المرضى الذين يعانون من الانتكاس الجهازي، يكون 3 أشهر. العلاج الإشعاعي بعد استئصال البروستاتا الجذري إن الحاجة إلى العلاج الإشعاعي المساعد أو الانتظار اليقظ مع العلاج الإشعاعي الإنقاذي في حالة الانتكاس بعد استئصال البروستاتا الجذري قيد المناقشة حاليًا. لا توجد تجارب عشوائية تقارن الإشعاع المساعد مع العلاج الإشعاعي الإنقاذي المبكر بعد الجراحة. لا يوجد سوى دليل يدعم ميزة البقاء على قيد الحياة مع العلاج الإشعاعي المساعد مقارنةً بالملاحظة لدى المرضى ذوي الهوامش الجراحية الإيجابية، والامتداد خارج الكُلى، وغزو الحويصلات المنوية. يُستخدم العلاج الإشعاعي الخارجي الإنقاذي في حالة الانتكاس حتى يصل مستوى PSA إلى 1-1.5 نانوغرام/مل.

في حالة مرضى سرطان البروستاتا الموضعي المعرضين لخطر كبير، يمكن الجمع بين العلاج الإشعاعي الموضعي والعلاج الإشعاعي الخارجي. يُجرى العلاج الإشعاعي الموضعي أولًا.

في الآونة الأخيرة، اعتُبر العلاج الإشعاعي الخارجي بجسيمات ثقيلة (فوتونات ونيوترونات عالية الطاقة) طريقةً أكثر فعاليةً للإشعاع المطابق، ولكن لا يوجد دليلٌ قاطعٌ على أفضليته مقارنةً بالإشعاع الفوتوني التقليدي. علاوةً على ذلك، لوحظ ارتفاعٌ في حالات تضيق مجرى البول بعد استخدام الجسيمات الثقيلة.

وتستكشف الأبحاث الحديثة إمكانية استخدام جرعات أعلى من الإشعاع في بؤر أكثر نشاطًا أيضيًا، كما تم تحديده بواسطة التحليل الطيفي بالرنين المغناطيسي.

تجدر الإشارة إلى أن الهدف الرئيسي للعلاج الإشعاعي لسرطان البروستاتا هو الورم الموضعي. وقد أتاح ظهور العلاج الإشعاعي المطابق ثلاثي الأبعاد وتعديل شدة الإشعاع، كأحد أشكاله المثالية، زيادة جرعة الإشعاع، وتقليل مضاعفات العلاج الإشعاعي التقليدي، والحصول على نتائج علاجية للأورام تنافس العلاج الجراحي الجذري.