الجنف: الجراحة

الجنف: عملية تصحيح العمود الفقري في هارينغتون (الجيل الأول)

بدأ هارينغتون العمل على تصميم جهازه لتقويم العمود الفقري عام ١٩٤٧ بدراسة تشريح العمود الفقري وتشوهاته. وخلص المؤلف إلى إمكانية تحقيق تصحيح للعمود الفقري المنحني والحفاظ عليه باستخدام هيكل معدني، واستخدمه على ١٦ مريضًا بين عامي ١٩٤٧ و١٩٥٤. وعلى مدار خمس سنوات، أجرى هارينغتون ٣٥ تعديلًا على جهازه. وفي الفترة بين عامي ١٩٥٥ و١٩٦٠، أُجريت عمليات جراحية لـ ٤٦ مريضًا آخرين، وطُوّر ١٢ تعديلًا إضافيًا على الأجهزة.

يتكون الجهاز من عدة مكونات مصنوعة من الفولاذ المقاوم للصدأ. وهو مصمم لتطبيق قوة تصحيحية على العمود الفقري المنحني باستخدام مشتت على الجانب المقعر ومتعاقد على الجانب المحدب، وكذلك، عند الضرورة، نظام تثبيت مثبت على قمة الحرقفة. يوجد في الطرف السفلي للمشتت مقطع بطول 3/4 بوصة ضيق وفقًا لقطر ثقب الخطاف السفلي، وفي الطرف العلوي توجد عدة أخاديد دائرية ذات شكل يميل فيه خطاف التشتيت العلوي قليلاً ويعلق في أحد الأخاديد، ونتيجة لذلك لا يمكنه الانزلاق إلى أسفل القضيب عندما يعمل حمل محوري مشتت على الخطاف. يتكون المقاول من قضيب ملولب وخطافات ذات ثقوب محورية وصواميل سداسية. الدعامة العجزية عبارة عن قضيب ملولب، أحد طرفيه حاد للحفر.

تقنية عملية هارينغتون

التخدير عن طريق القصبة الهوائية. يوضع المريض على بطنه. يُكشف العمود الفقري تحت السمحاق على قمم النتوءات المستعرضة. تُحدد أماكن تركيب خطافات التشتيت. بالنسبة للخطاف العلوي، يُصنع شق في النتوء المفصلي السفلي للفقرة المختارة. يُوضع الخطاف السفلي دائمًا في منطقة أسفل الظهر. بعد ذلك، تُجهز أماكن تركيب خطافات المقاول. يُمسك كل خطاف بأداة خاصة ويُقطع عند قاعدة النتوء المستعرض المقابل أقرب ما يمكن إلى جذر القوس. تُدخل الخطافات السفلية (عادةً في منطقة أسفل الظهر) أسفل القوس أو أسفل قمة النتوء المفصلي السفلي للفقرة المختارة. ثم يُدخل قضيب المقاول وتُشد الصواميل السداسية.

يُمرَّر قضيب التشتيت عبر ثقب الخطاف العلوي، ويُطبَّق رأسيًا حتى تستقر الحافة السفلية للقضيب على الخطاف السفلي. ثم يُدخل الطرف السفلي للقضيب في ثقب الخطاف الذيلي، ويبدأ التشتيت باستخدام الموزع. بعد التشتيت، يجب التحقق من موضع الخطافين. يعمل الجراح مع المشتت والقاطع بالتتابع حتى يصبح كلا الجهازين في حالة شد. بعد ذلك، يُجرى تثبيت فقري خلفي، ويُخاط الجرح طبقة تلو الأخرى.

في بعض الحالات، يلزم تثبيت وضع الفقرات السفلية. ولهذا الغرض، يُستخدم قضيب دعم عرضي سفلي. يمتد الوصول إلى العجز: يسمح الطرف الحاد للقضيب العرضي بمروره عبر الأجزاء الخلفية لعظام الحرقفة، كما يُمكّن الشق من الحفاظ على الاتجاه الصحيح للتوصيل. على أحد جانبي القضيب، توجد منصة مسطحة لمنع الإزاحة الالتوائية الناتجة عن خطاف المشتت المرتكز على هذا القضيب.

بعد مرور 10-14 يومًا، تتم إزالة الغرز ويتم عمل مشد جبس مصمم جيدًا لمدة 4-5 أشهر.

طوّر ف. كوتريل أحد أشهر تعديلات المكنسة. يتألف النظام من قضيب قصير مُقاوِم، يُثبّت على الجانب المحدب للتشوه، في منطقة قمته، ويُثبّت على النتوءات العرضية للفقرات. يتصل المُقاوِم بالجهاز المُشتّت بواسطة شد عرضي بخيط، مما يسمح بتقريب القضيبين، مما يُقرّب قمة التشوه من خط منتصف الجسم. بالإضافة إلى ذلك، يسمح استخدام تعديل Y. كوتريل بتكوين هيكل إطار مستطيل صلب، مما يزيد بشكل كبير من درجة تثبيت التأثير التصحيحي المُحقّق.

المضاعفات بعد جراحة الجنف

كسور وتشوهات في مصحح الفقرات. يتراوح معدل حدوث هذه المضاعفات بين 1.5% و46%. ومن أهم أسبابها عدم وجود عظمة آلية عند إجراء تثبيت الفقرات، والتقدم في السن فوق 20 عامًا، وارتفاع زاوية التشوه عن 90 درجة.

المفاصل الكاذبة. هذا المفهوم، الذي استُوحي من طب الفقرات الكلاسيكي، يعني غياب كتلة عظمية واحدة متصلة في مكان واحد أو أكثر على طول منطقة التحام الفقرات. تتنوع أسباب هذه المضاعفات: أخطاء في التقنية الجراحية، وقلة العظمة الذاتية، والحالة العامة للمريض، وأسباب تشوه العمود الفقري. أظهر تحليل المواد العلمية أن نسبة نقاء هذه المضاعفات تبلغ 1.6%.

المضاعفات العصبية هي الأكثر خطورة. نسبة حدوثها عند استخدام طريقة هارينغتون تتراوح بين 0.7% و1.2%.

متلازمة الألم بعد الجراحة ومتلازمة تسطيح الظهر. ظهرت مشكلة حالة القطعة الشوكية الواقعة في نهاية الخطاف السفلي للعمود الفقري المشتت في ثمانينيات القرن الماضي، عندما بلغ المرضى الذين خضعوا للجراحة قبل 10-15 عامًا سن الرشد. لجأ العديد منهم مجددًا إلى أخصائي تقويم العظام يشكون من آلام أسفل الظهر. كشف الفحص السريري والشعاعي عن وجود داء عظمي غضروفي قطني.

قد يؤدي استخدام مُشتت هارينغتون في منطقة المقص إلى تأثير آخر غير مرغوب فيه للغاية، وهو مجموعة أعراض تسطح الظهر. وهو نتيجة لتركيب خطاف ذيلي عند مستوى الفقرة القطنية الخامسة أو العجزية الأولى، ويتكون من تنعيم، حتى الاختفاء التام للانحناء القطني. سريريًا، يتجلى ذلك في ألم الظهر وعدم القدرة على الوقوف، نظرًا لانحناء جسم المريض إلى الأمام.

متلازمة القالب. طُرح هذا المصطلح عام ١٩٥٠ على يد دارف. وهو ناتج عن ضغط ميكانيكي للجزء الثالث من الاثني عشر بواسطة جذع الأمعاء الغليظة العلوية. هذا المصطلح غير دقيق تمامًا، إذ إن ظهور مجموعة الأعراض الموصوفة قد لا يكون ناجمًا فقط عن مشدات تصحيحية، بل أيضًا عن تشتيت الانتباه، وفقًا لهارينجتون.

عادةً، يبدأ الجزء الأفقي الثالث من الاثني عشر عند مستوى جسم الفقرة القطنية الرابعة، ويتجه يسارًا، وعند مستوى جسم الفقرة القطنية الثانية، يُصبح الجزء الرابع. ينفصل الشريان المساريقي العلوي عن الشريان الأورطي بزاوية تبلغ في المتوسط 41 درجة. يمر الجزء الأفقي من الاثني عشر بين الشريان الأورطي وجسم الفقرة من الخلف، وبين الشريان المساريقي العلوي من الأمام. وبالتالي، تُهيأ الظروف لضغط الاثني عشر في أي حالة تضيق فيها زاوية خروج الشريان المساريقي العلوي، أو ينزاح الاثني عشر، أو تضيق المسافة بين هذين التكوينين.

الأعراض الرئيسية هي الغثيان والقيء المستمران في الفترة المبكرة بعد الجراحة، وانتفاخ البطن. قد يُصاب المريض بقلاء أيضي حاد. من المحتمل حدوث قلة البول وتمزق جدار المعدة. يكشف فحص التباين بالأشعة السينية عن توسع المعدة والاثني عشر.

علاج الجنف هو علاج تحفظي. يتم إيقاف التغذية الفموية، واستخدام أنبوب معدي وسوائل وريدية. يكون وضع المريض على الجانب الأيسر أو على المعدة، ويكفي أحيانًا للتخلص من الأعراض المرضية. في حال تفاقم الأعراض، يجب إزالة المشد، وإيقاف الشد، وإعطاء الجلوكوكورتيكويدات. إذا لم تُجدِ هذه الإجراءات نفعًا، يُوصى بإجراء عملية فغر الاثني عشر والصائم. نسبة المضاعفات 0.17%.

المضاعفات الجراحية العامة. يحدث تقيح في جرح الجراحة في 1.1% من الحالات، ولا يُصبح دائمًا سببًا لإزالة مصححات باطن القدم. يسمح تصريف التدفق في الوقت المناسب بحفظ الأدوات والحفاظ على التصحيح المُحقق.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

طريقة مرحلتين لتصحيح الجنف وفقًا لـ Ya.L. Tsivyan

يُلاحظ فقدان كبير للتصحيح بعد عملية تشتيت هارينغتون في أغلب الأحيان. وقد أدى تحليل الحالة إلى استنتاج أن هذا الفقد للتصحيح أمر طبيعي تمامًا. يُثبّت جهاز تشتيت هارينغتون (لا يستخدم معظم الجراحين جهازًا جراحيًا) على العمود الفقري عند نقطتين فقط، مع إجراء تثبيت فقري خلفي في الفراغ بين الخطافات. وقد أظهرت أعمال مدرسة يا. إل. تسيفيان بشكل مقنع أن هذه العملية الجراحية للجنف لا تستطيع مقاومة تطور تشوه العمود الفقري. لا يزال سبب الجنف مجهولًا، ولكن من الواضح أن أسباب تطور التشوه لا تزال تؤثر في فترة ما بعد الجراحة. إن زيادة القوس الجنفي هي في المقام الأول زيادة في التواء أجسام الفقرات. ويُعتبر تطور المكون الالتوائي للتشوه فقدانًا للتصحيح، على الرغم من أنه من الأصح على الأرجح الحديث عن تطور العملية المرضية في ظل ظروف جديدة.

أدرك يا.ل. تسيفيان ضرورة إيقاف هذه العملية في أوائل الستينيات، عندما لم تكن لديه أداة فعّالة مثل جهاز هارينغتون. في منتصف السبعينيات، طوّر يا.ل. تسيفيان طريقةً من مرحلتين للعلاج الجراحي للجنف، شملت تشتيتًا وفقًا لهارينجتون وتثبيتًا فقريًا أماميًا للقوس الرئيسي للانحناء. أظهر تحليل لاحق للنتائج أن تثبيتًا فقريًا أماميًا يقلل من فقدان التصحيح بعد الجراحة بأكثر من ثلاثة أضعاف.

الجنف: عملية تصحيح العمود الفقري (الجيل الثاني)

تم إنشاء هذا التصحيح الداخلي من قبل جراح العظام المكسيكي إدواردو لوك في عام 1973. توفر الطريقة تصحيحًا وتثبيتًا قطعيًا صلبًا للعمود الفقري باستخدام قضيبين وحلقات سلكية تحت الصفيحة.

تقنية التشغيل

يتم وضع المريض على بطنه، مع ثني العمود الفقري نحو الجانب المحدب للتشوه (وهذا يحقق التصحيح السلبي).

يتم هيكلة الأقسام الخلفية للفقرات على طول التشوه بالكامل. تتم إزالة الوجوه المفصلية على كلا الجانبين، ويتم استئصال الأربطة الصفراء. يتم استئصال النتوءات الشوكية في العمود الفقري الصدري. يتم تحديد الطول المطلوب لربط الفقرات، ثم يتم تحضير القضبان بناءً على أبعاد المريض. يوصى بثني القضيب بزاوية أقل بمقدار 10 درجات من قيمة التشوه في مخطط الفقرات في وضع الميل الجانبي. وبنفس الطريقة، يجب أن يكرر القضيب شكل الحداب أو القعس. يجب الحفاظ على القيم الطبيعية لهذه المنحنيات الفسيولوجية أو استعادتها إذا تم تنعيمها في البداية. يجب أن يكون لكل قضيب انحناء على شكل حرف L في النهاية، والذي سيتم تثبيته على قاعدة النتوء الشوكي للفقرة النهائية من خلال فتحة عرضية لمنع النزوح الطولي للقضيب.

يتم تمرير حلقات الأسلاك تحت الأقواس في جميع مستويات منطقة التحام الفقرات في الاتجاه القحفي. لتقليل عمق اختراق الحلقة في القناة الشوكية، يجب ثني السلك بحيث يكون نصف قطر الانحناء مساويًا تقريبًا لمجموع عرض القوس والمسافتين بين القوسين المتجاورتين. عندما تظهر الحلقة في المسافة بين القوسين العلوية، يتم إمساكها بقوة بأداة وتشريحها. يتم الحصول على قطعتين من السلك، واحدة على اليمين والأخرى على يسار خط الوسط. يبدأ وضع القضيب بإدخال انحناء نهايته في الفتحة الموجودة في قاعدة النتوء الشوكي. ثم يتم تثبيته على نصف قوس الفقرة نفسها باستخدام السلك الأول. يتم تثبيت القضيب الثاني بالمثل على الجانب الآخر من منطقة التحام الفقرات، على الجانب الآخر. يتم وضع القضبان على أنصاف الأقواس، ويتم ربط كل منها على السلك فوقها وإحكامها جزئيًا. مع شد السلك، تُضغط القضبان على المروج، ويُصحَّح التشوه تدريجيًا. ثم تُربط القضبان معًا على عدة مستويات بحلقات سلكية عرضية إضافية، وتُشد حلقات السلك تحت الصفيحة إلى أقصى حد. تُجرى عملية تثبيت الفقار الظهري.

في عام ١٩٨٩، أفاد مُطوّر هذه الطريقة بتحسن ملحوظ: خطافات مُثبّتة على قضبان تتحمّل ضغطًا وشدًا. لا تتطلّب الطريقة تثبيتًا خارجيًا، وفترة الراحة في الفراش تتراوح بين أسبوع وأسبوعين فقط.

المضاعفات بعد الجراحة

يزيد إدخال حلقات سلكية متعددة في القناة الشوكية من خطر حدوث مضاعفات عصبية بنسبة 2.92%. ولوحظت حالات تقيُّح بطريقة لوكيه في 3.27% من الحالات، والتهاب كاذب في الكتلة في 3.0%، وانتهاك لسلامة الجهاز العصبي في 6.8%.

التصحيح القطعي باستخدام قواعد النتوءات الشوكية (ج. ريسينا. أ. فيريرا-ألفيس)

يعود أول تقرير عن تصحيح تشوهات الجنف باستخدام قواعد النتوءات الشوكية كهياكل داعمة إلى عام ١٩٧٧. وقد حسّن درامراوند وآخرون هذه الطريقة وعدّلوها لاحقًا. وقد شكّلت حسابات درامراوند وآخرون تبريرًا قويًا لهذه الطريقة، إذ أظهرت أن سمك قاعدة النتوء الشوكي يتجاوز سمك المقاطع المجاورة للقوس في العمود الفقري الصدري بمقدار ٢.٢ مرة، وفي العمود الفقري القطني بمقدار ١.٧ مرة.

تقنية عملية ريسينا وفيريرا-ألفيس، بتعديل دروموند. تُعرَّض الأجزاء الخلفية من الفقرات بالقدر المطلوب، كما هو الحال في عملية هارينغتون. تُركَّب خطافات جهاز هارينغتون المشتت، ويبدأ مرور حلقات الأسلاك عبر قواعد النتوءات الشوكية. يُجرى تثبيت دقيق للمفاصل الحقيقية مسبقًا. لزرع الحلقات السلكية، تُشكَّل قنوات عرضية أولًا في قواعد النتوءات الشوكية باستخدام مِخرز منحني خاص.

على مستوى الخطافين العلوي والسفلي، تُمرَّر حلقات الأسلاك من الجانب المقعر إلى الجانب المحدب فقط. أما على المستويين الآخرين، فتُمرَّر حلقتان بحيث تخرج إحداهما من الجانب المقعر للتشوه، والأخرى من الجانب المحدب. تُمرَّر كل حلقة سلكية أوليًا عبر زر معدني دائري يُثبَّت بإحكام على السطح الجانبي للناتئ الشوكي. في هذه الحالة، يجب أن تمر طرفا كل حلقة عبر كلا الزرين. ثم يُجرى التشتيت باستخدام جهاز هارينغتون. يُثبَّت قضيب لوك على الجانب المحدب. تُشدُّ حلقات الأسلاك أولًا فوق قضيب لوك، ثم فوق قضيب هارينغتون. يُسحب كلا القضيبين معًا أيضًا بواسطة حلقات سلكية عرضية. تُوضَع الطعوم الذاتية في طبقة العظم المُشكَّلة مسبقًا، ويُخاط الجرح طبقة تلو الأخرى. لا يُستخدم التثبيت الخارجي في معظم الحالات.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

مجموعة أدوات كوتريل دوبوسيه (الجيل الثالث)

طُوِّرت هذه الأجهزة واستُخدمت لأول مرة عام ١٩٨٣ على يد جراحي العظام الفرنسيين إيف كوتريل وجان دوبوسيل. تتكون الأجهزة من العناصر التالية:

قضبان ذات قطر موحد، بدون نقاط ضعف وقادرة على الانحناء في أي نقطة دون فقدان القوة الميكانيكية، ويمكن تثبيت الخطافات عليها في أي نقطة؛

خطافات لأغراض مختلفة (رقائقية، عمودية، عرضية)، توفر قوة تصحيحية في الاتجاه المطلوب،
أجهزة للجر العرضي، تربط بين قضيبين وهيكل إطار صلب.

يعتمد أساس المفهوم النظري لجهاز Cotrel-Dubousssel Instrumentation (CDI) على ما يلي: الجنف هو تشوه ثلاثي الأبعاد للعمود الفقري، وبالتالي، يجب أن يتم تصحيحه في ثلاث مستويات.

تقنية استخدام CD HORIZON في حالة نموذجية من الجنف الصدري مع انحناء قطني معاكس

مبادئ التخطيط قبل الجراحة

يهدف العلاج الجراحي للجنف مجهول السبب لدى المراهقين إلى منع تطور الحالة، مع إجراء تصحيح آمن ومثالي في المستويين الأمامي والسهمي، مع تعديل الدوران المحوري. وفي الوقت نفسه، من الضروري الحفاظ على أقصى عدد ممكن من أجزاء الحركة الحرة فوق منطقة تثبيت الفقرات وتحتها.

الحد العلوي لمنطقة انفتاق الفقرات

النوع الأكثر شيوعًا من القوس الصدري الجنفي هو قوس صدري واحد مع انحناء صدري علوي معاكس. في مثل هذه التشوهات، تصبح الفقرة الطرفية القحفية الحد العلوي لمنطقة تثبيت الفقار. يتم تحديد حركة العمود الفقري الصدري العلوي في موضع الميل الجانبي تجاه تحدب الانحناء الصدري العلوي - يتم قياس زاوية كوب بين الصفيحة الطرفية الذنبية للفقرة العلوية للقوس والصفيحة الطرفية القحفية Th1. بعد ذلك، يتم فحص حركة الجزء القحفي من القوس الأساسي للانحناء - على مخطط الفقار في موضع الميل الجانبي تجاه تحدبه. هنا، يتم قياس الزاوية التي تشكلها الصفيحة الطرفية الذنبية للفقرة القمية والصفيحة الطرفية القحفية للفقرة الطرفية العلوية للقوس الأساسي. للحفاظ على توازن الكتفين بعد الجراحة، يجب ألا يتجاوز الفرق بين الزاويتين المذكورتين أعلاه 17 درجة. عند تحديد الحدود القحفية لمنطقة انفتاق الفقرات، من الضروري فحص مخطط الفقرات بعناية - لا ينبغي أن تقع الخطافات العلوية للهيكل على هذا المستوى أو 1-2 قطعة وبعيدة.

الحد السفلي لمنطقة انفتاق الفقرات

يُعد تحديد هذه الحدود من أصعب المهام في جراحة الجنف. وتُملي الحاجة إلى الحفاظ على أكبر عدد ممكن من أجزاء الحركة الحرة في أسفل العمود الفقري القطني ظرفين.

كلما كانت منطقة الكتلة أقصر، كان من الأسهل على المريض التكيف مع الظروف الثابتة والديناميكية الجديدة في فترة ما بعد الجراحة.

كلما كانت المنطقة الخالية من الكتل أقصر، كلما زاد احتمال حدوث تغيرات تنكسية مبكرة في الأقراص الفقرية القطنية المثقلة.

يجب أن يكون الجزء الأبعد من الأجزاء الحرة المتبقية في الجمجمة متوازنًا في ثلاثة مستويات. وللتوازن في المستوى الأمامي، يجب أن يكون الجزء الأبعد من الأقراص القحفية الواقعة في ذيل الكتلة مفتوحًا بشكل متناظر إلى اليمين واليسار.

لتحقيق التوازن في المستوى السهمي، يجب أن يكون القرص القحفي الموجود أسفل منطقة التكتل متضمنًا في
الانحناء السهمي المعتدل الصحيح للعمود الفقري في وضعية الوقوف. بالإضافة إلى ذلك، يجب أن يكون القرص متوازنًا في الانثناء والامتداد مقارنةً بوضعية الوقوف في حالة الراحة.

لكي يكون هذا القرص متوازنًا في المستوى الأفقي، يجب أن يكون نظريًا خاليًا من أي أحمال التوائية دائمة متبقية.

لتحديد مدى منطقة انفتاق الفقرات الآلية، تم إنشاء العديد من تصنيفات الجنف مجهول السبب، وكان التصنيف الأكثر اكتمالاً هو الذي طوره لينك إل آل.

وفقًا لتصنيف لينكي وآخرين، تُميّز ستة أنواع من التشوهات، ويُضاف إليها معدِّلان لوصف القوس القطني والشكل السهمي للعمود الفقري الصدري. يُشار إلى المُعدِّل القطني بالرموز A أو B أو C، والمُعدِّل الصدري بالرموز (-) أو N أو (+).

يتم تحديد نوع التشوه (من I إلى VI) وفقًا لتوصيات جمعية أبحاث الجنف.

• يشمل الجنف الصدري (القمة بين الجسم Th2 والقرص Th11-12) الجنف الصدري القريب أو العلوي (القمة عند مستوى Th3 وTh4 وTh5) والابتدائي (القمة بين الجسم Th6 والقرص Th11-12).
• تقع قمة الجنف الصدري القطني بين الصفيحة النهائية القحفية للفقرة Th2 والصفيحة النهائية الذنبية للفقرة L1.
• يقع انحراف العمود الفقري القطني بين القرص LI-2 واللوحة الطرفية السفلية لجسم L4.

يُعتبر القوس الجنفي هيكليًا عند فقدان الحركة الطبيعية، ويُسمى، حسب قيمة زاوية كوب، رئيسيًا أو ثانويًا. يمكن أن يكون القوس الثانوي هيكليًا أو غير هيكلي. لتسهيل الاستخدام، تم تقديم التصنيف بخصائص محددة للأقواس الهيكلية.

• يحتوي الانحناء الهيكلي العلوي للصدر في وضع الميل الجانبي على زاوية كوب لا تقل عن 25 درجة و/أو حداب لا يقل عن 20 درجة على طول الطول من Th1 إلى Th5.
• يحافظ المنحنى الهيكلي الصدري الأساسي أيضًا على زاوية كوب لا تقل عن 25 درجة في الميل الجانبي و/أو حداب صدري قطني لا يقل عن 20 درجة عند مستوى Th10-L2.
• يتميز القوس القطني البنيوي (الصدري القطني) بنفس معايير الحركة في وضع الميل الجانبي و/أو وجود حداب لا يقل عن 20 درجة عند مستوى Tр10-L2.

يُعتبر أي قوس ثانوي هيكليًا إذا اتسم بالخصائص المذكورة. يقترح لينكي وآخرون أنه عند التخطيط لعملية جراحية، ينبغي تضمين الأقواس الأولية والثانوية الهيكلية فقط في منطقة الكتلة. يتم التمييز بين ستة أنواع من التشوهات:

• تشوه من النوع الأول؛ حيث يكون الانحناء الصدري الرئيسي بنيويًا، والانحناءات الصدرية العلوية أو القطنية المعاكسة غير بنيوية.
• تشوه من النوع الثاني: انحناءان هيكليان صدريان، والانحناء المعاكس القطني (الصدري القطني) غير هيكلي.
• التشوه من النوع الثالث: انحناءان هيكليان - انحناء صدري وقطني أساسي، وانحناء صدري علوي معاكس - غير هيكلي. يكون الانحناء الصدري أكبر أو مساويًا أو أصغر من الانحناء القطني بما لا يزيد عن 5 درجات.
• التشوه من النوع الرابع: ثلاثة أقواس هيكلية - اثنان صدريان واثنان قطنيان (صدري قطني)، مع اعتبار أي من القوسين الأخيرين أساسيين.
• تشوهات النوع الخامس: قطنية هيكلية (صدرية قطنية)، أقواس تقع في مكان أقرب - غير هيكلية.
• التشوه من النوع السادس: يكون المنحنى القطني الرئيسي (الصدر القطني) أكبر بمقدار 5 درجات على الأقل من المنحنى الصدري، ويكون كلا المنحنيين الهيكليين

الانحناء الصدري العلوي القريب غير هيكلي.

إذا كان الفرق بين المنحنيين الصدري والقطني أقل من 5 درجات، يُصنف الجنف إلى النوع الثالث أو الرابع أو الخامس بناءً على الخصائص الهيكلية. من الضروري دائمًا التمييز بين النوع الثالث (الانحناء الصدري الأساسي) والنوع السادس (الانحناء القطني أو الصدري القطني الأساسي). إذا تساوى حجم هذين المنحنيين، يُعتبر الانحناء الصدري أساسيًا.

استخدام تعديل أسفل الظهر (أ، ب، ج)

عند التخطيط للجراحة، من الضروري تقييم انحناء العمود الفقري القطني، إذ يؤثر على توازن العمود الفقري والانحناءات القريبة. واستنادًا إلى علاقة خط العجز المركزي (CSL) بانحناء العمود الفقري القطني في تصوير الفقار المباشر، حدد لينكه وآخرون ثلاثة أنواع من تشوهات الجنف القطني.

يقسم الرباط الصليبي الأمامي السطح القحفي للعجز إلى نصفين بشكل صارم ويكون عموديًا على الأفقي.

يستمر الرباط الصليبي الأمامي في اتجاه الجمجمة، وتعتبر الفقرة القطنية أو الصدرية السفلية التي يتم تقسيمها إلى نصفين بدقة بواسطة هذا الخط مستقرة.

إذا تم تقسيم القرص الفقري إلى قسمين متساويين، فإن الفقرة الواقعة في أسفل هذا القرص تعتبر مستقرة.

تعتبر قمة القوس القطني (الصدري القطني) هي الفقرة أو القرص الأكثر أفقية والأكثر نزوحًا جانبيًا.

اعتمادًا على العلاقة بين الرباط الصليبي الأمامي والقوس القطني، يتم استخدام معدِّلات مختلفة.

يُستخدم المُعدِّل أ عند مرور الرباط الصليبي الأمامي بين جذور أقواس الفقرات القطنية وصولاً إلى مستوى الفقرة المستقرة. يجب أن تكون قمة هذا الجنف عند مستوى القرص الفقري من الفصين الحادي عشر والثاني عشر أو أعلى، أي أن المُعدِّل أ يُستخدم فقط للجنف الصدري (الأنواع من الأول إلى الرابع)، وليس للأنواع القطنية والصدرية القطنية (الأنواع من الخامس إلى السادس). وبالمثل، لا يُستخدم عند مرور الرباط الصليبي الأمامي عبر الحافة الإنسية لظل جذر القوس الفقري القمي.

يُستخدم المُعدِّل ب عندما يلامس الرباط الصليبي الأمامي قمة القوس القطني، نتيجة انحراف العمود الفقري القطني عن خط الوسط، بين الحافة الإنسية لظل جذر قوس الفقرة القمية والحافة الجانبية لجسمها (أو أجسامها، إذا كانت القمة على مستوى القرص). يُصنف هذا النوع من الجنف، كما في حالة المُعدِّل أ، ضمن الأنواع من الثاني إلى الخامس.

يُستخدم المُعدِّل C عندما يكون الرباط الصليبي الأمامي مُلامسًا تمامًا للسطح الجانبي لجسم الفقرة القمي للانحناء القطني (الصدري القطني). قد يكون لهذا الجنف انحناء أولي في موضع صدري أو قطني أو صدري قطني. يُمكن استخدام المُعدِّل C لأي نوع من الجنف الصدري (الأنواع من الثاني إلى الخامس)، ويجب استخدامه للنوعين الخامس والسادس (الجنف القطني والصدري القطني).

المعدلات الصدرية السهمية (-، N، +)

يجب مراعاة المحيط السهمي للعمود الفقري الصدري عند التخطيط للتدخل الجراحي. يُحدد نوع المُعدِّل بقياس المحيط السهمي للخلايا Th5-Thl2 مع وقوف المريض. إذا كان الحداب أقل من 10 درجات (نقص الحداب)، يُستخدم المُعدِّل (-)، ومن 10 إلى 40 درجة، يُستخدم المُعدِّل N، مع تشوه يزيد عن 40 درجة (فرط الحداب)، يُستخدم المُعدِّل (+).

وبالتالي، من خلال تصنيف التشوهات الجنفية إلى أحد الأنواع الستة وتحديد المعدلات القطنية والصدرية اللازمة في هذه الحالة، من الممكن تصنيف الجنف في شكل مضغوط، على سبيل المثال IA-، IAN، 6CN، إلخ.

تلعب الخصائص البنيوية للتشوهات في المستوى السهمي دورًا هامًا في نظام لينكي وآخرين، إذ إنها تحدد مدى منطقة تثبيت الفقرات، وفرط حداب المنطقة الصدرية العلوية والصدرية القطنية، والصلابة الظاهرة في وضع الميل الجانبي - وهي خصائص مهمة لما يُسمى بالتشوهات الثانوية. يعتمد مدى تثبيت الفقرات في العمود الفقري الصدري في التشوهات من النوع الأول إلى الرابع على زيادة الحداب في المنطقة الصدرية العلوية أو الصدرية القطنية. في النوعين الخامس والسادس من الجنف، يكون القوس القطني (الصدرية القطنية)، ويكون الانحناء المعاكس الصدري في النوع الخامس غير هيكلي، وفي النوع السادس هيكلي.

يشير التعديل القطني A إلى وجود انحناء قطني ضئيل أو معدوم، بينما يشير التعديل B إلى وجود انحناء قطني خفيف إلى متوسط.

يقترح لينكي وآخرون أنه في حال وجود معدِّلات A أو B، لا ينبغي سدُّ الانحناء القطني إلا إذا تجاوز الحداب 20 درجة في العمود الفقري الصدري القطني. في المرضى الذين يعانون من تشوهات من النوع 1C أو 2C، يمكن إجراء دمج صدري انتقائي، يسمح طوله بالحفاظ على توازن العمود الفقري القطني.

غالبًا ما يؤدي تثبيت الفقرات الصدرية الانتقائي لتشوهات النوع الأول، باستخدام أي مُعدّل قطني، باستخدام أداة قطعية، إلى اختلال توازن الجذع. ومع ذلك، يُمكن إجراء هذه العملية في حالات الجنف إذا توافرت الشروط التالية: أن تكون زاوية قوس القطني في وضع الميل الجانبي أقل من 25 درجة، وعدم وجود حداب في منطقة الصدر القطني، وأن يكون العمود الفقري الصدري أكثر دورانًا من العمود الفقري القطني.

تشمل تشوهات النوع IIA (مع أي تعديلات صدرية)، بالإضافة إلى الانحناء الصدري الرئيسي، انحناءات صدرية علوية هيكلية وانحناءات قطنية غير هيكلية (صدرية قطنية). قد يكون لأي انحناء صدري أو قطني هيكلي انحناء صدري علوي هيكلي معاكس. تتميز الانحناءات الصدرية العلوية الهيكلية في الجنف من النوع الرابع بالخصائص نفسها. يتيح لنا تحديد النوع IIC دراسة مكونات التشوه الصدرية والقطنية العلوية بشكل منفصل.

تشوهات النوعين IIIA وIIIB (مع أي تعديلات صدرية) نادرة نسبيًا، وتحتوي على منحنيين رئيسيين - صدري وقطني. يكون المكون القطني لهذا التشوه دائمًا هيكليًا في المستويين الأمامي والسهمي، حتى لو انحرف المنحنى قليلاً عن خط الوسط. في الجنف من النوع SS، يكون هذا الانحراف دائمًا ذا دلالة إحصائية، لذا يجب تضمين كلا المنحنيين في الكتلة.

يحتوي الجنف الثلاثي من النوعين IVA وIVB (مع أي تعديلات صدرية) على ثلاثة أقواس هيكلية: صدري علوي، صدري، وقطني (صدري قطني)، ويكون القوسان الأخيران أكبر من الأول. لا ينحرف القوس القطني تمامًا عن خط الوسط، ولكن إذا تم التعبير عن القوس الصدري بشكل تقريبي، فإن انحناء العمود الفقري القطني يحمل علامات هيكلية. في تشوهات النوع IVC، يكون انحراف القوس القطني عن خط الوسط ملحوظًا، كما هو متوقع.

يُصنف الجنف القطني (الصدري القطني) على أنه من النوع VC إذا كان لديه انحناء صدري معاكس غير هيكلي، ومن النوع VIC إذا كان للقوس الصدري المعاكس خصائص هيكلية. في جميع الأحوال، تكون الانحناءات الهيكلية فقط هي التي تخضع للانسداد.

تقنية التدخل الجراحي

إعداد المريض ووضعه في مكانه

لتسهيل التلاعبات أثناء التدخل الجراحي، يُنصح باستخدام الشد. فهو يُساعد على تثبيت العمود الفقري، ويُضعفه بعض الشيء بفضل مرونته. كما يُسهّل الشد تركيب الخطافات والقضبان. يجب ألا يتجاوز الشد 25% من وزن المريض. عند وضع المريض في الوضع الجراحي، يجب تحرير جدار البطن تمامًا لتجنب ضغط الوريد الأجوف السفلي.

شق الجلد خطي متوسط. يتضمن تحضير الفقرات الخلفية إزالةً دقيقةً للأنسجة الرخوة في جميع أنحاء المنطقة المستقبلية للنتوء الشوكي، وأنصاف الأقواس، والنتوءات المفصلية، والعرضية.

تركيبات الخطاف

الحد الأدنى للتصميم. تُظهر التجربة أنه عند تشكيل الجزء الذيلي من التصميم، يُفضّل في جميع الحالات استخدام تكوين يُسمى الالتقاط العكسي. يوفر هذا الخيار مزايا عديدة: تثبيت موثوق، وتوفير تأثير الانحناء الجانبي أثناء دوران القضيب، وتأثير تجميلي، يتجلى في تطبيع شكل مثلثات الخصر.

عند تشكيل الالتقاط العكسي، تُستخدم فقط أنواع مختلفة من الخطافات الصفائحية. أولًا، يُزرع خطافان على جانب قضيب التصحيح (في حالة الجنف الأيمن - على الجانب الأيسر). تركيب الخطاف تحت الصفيحة على الفقرة الطرفية بسيط للغاية. يُفصل الرباط الأصفر عن القوس بمشرط رفيع حاد لكشف حافته السفلية. في بعض الحالات، وخاصةً في أسفل العمود الفقري القطني، يكون نصف القوس عموديًا جدًا، مما يزيد من خطر انزلاق الخطاف. في هذه الحالات، يُفضل استخدام خطاف صفائحي مائل. يتوافق شكل لسانه بشكل أفضل مع تشريح القوس.

يُركَّب الخطاف الثاني (فوق الصفيحي) على شكل قطعة أو قطعتين في الجمجمة. ولا يختلف تركيب الخطاف فوق الصفيحي (عادةً ما يكون خطافًا بلسان عريض) كثيرًا من الناحية التقنية عن الخطاف تحت الصفيحي.

على الجانب الآخر من الطرف السفلي للهيكل، يُستخدم خطافان متعاكسان في اتجاه الإمساك العكسي - فوق وتحت الصفيحي. هذا يُمكّن من تطبيع موضع وشكل الأقراص الفقرية الأكثر ذنبيةً في منطقة تثبيت الفقار بشكل أكثر فعالية. غالبًا ما ينتصب الخطاف فوق الصفيحي في النصف الأيمن من الإمساك العكسي، بسبب التواء الفقرات القطنية، بشكل عميق جدًا، مما يُعقّد إدخال الطرف السفلي للقضيب في تجويفه. في هذا الصدد، يُنصح باستخدام خطاف ذي جسم ممدود.

الخطافات القمية والمتوسطة

الفقرات التي تُركّب عليها هذه الخطافات هي فقرات استراتيجية، إلى جانب الفقرات الطرفية. يتضمن التسلسل المعتاد لزرع الخطاف التكوين الأولي لقبضة سببية عكسية، ثم الجزء الهيكلي الذي يلعب دورًا حاسمًا في مسار مناورة الدوران، وهو ما يُسمى بالأمعاء المتوسطة الواقعة بين الفقرتين القمية والطرفية. يُظهر تصوير الفقار الذي أُجري قبل العملية، وموضع ميل الشعاع الرئيسي وجانب تحدبه، من بين أمور أخرى، أقل أجزاء الفقرات حركة في منطقة قمة القوس. تُصبح هذه الأجزاء مكان زرع الخطافات المتوسطة، التي تعمل في وضع التشتيت، وبالتالي فهي متعددة الاتجاهات. يكون الخطاف السفلي فوق الصفيحي، بينما يكون الخطاف العلوي عموديًا. يتطلب تركيب الخطاف فوق الصفيحي في العمود الفقري الصدري عناية فائقة، ونظرًا لقدرته على شغل مساحة كبيرة، يتم تركيبه دون أي قوة. في بعض الحالات، من المستحسن استخدام خطاف بجسم مائل كخطاف متوسط سفلي، مما يجعل من الأسهل إدخال قضيب منحني في تجويفه لاحقًا.

الخطاف العلوي المتوسط للجانب المقعر، والخطاف القمي المتصل بهما على الجانب المحدب، هما قمة التشوه - السويقي. عند تركيب الخطاف السويقي، من الضروري إزالة الجزء الذنبي من الناتئ المفصلي السفلي للفقرة المقابلة.

ينحني خط الحافة السفلية لنصف القوس بشكل ملحوظ، مُظهرًا الخطاف الداخلي للنتوء المفصلي. باستخدام أداة قطع العظم، يُجرى أولًا مقطع طولي على طول الحافة الإنسية للنتوء المفصلي السفلي، ثم يُجرى مقطع ثانٍ موازٍ للمحور العرضي لجسم الفقرة. يجب أن يكون هذا المقطع كاملًا، وإلا فقد ينتقل الخطاف ويتخذ وضعًا تحت الصفيحة.

تُستخدم أداة خاصة لتوسيع مدخل المفصل، بينما يتأكد الجراح من تثبيت الأداة في تجويف المفصل وعدم جرح ما تبقى من النتوء المفصلي المستأصل. يُستخدم مُحدِّد السويقة لتحديد موقع جذر القوس بإدخاله في المفصل دون استخدام قوة مفرطة. ثم يُدخل الخطاف باستخدام ماسك ودافع. لإدخاله، يُثبَّت الخطاف في وضع مائل قليلاً بالنسبة للناتئ المفصلي. بحركة انثناء خفيفة للمعصم، يُدخل الخطاف في تجويف المفصل، الموازي تقريبًا للميل العام لجسم الفقرة. تُجرى هذه العملية دون استخدام قوة. يُثبَّت الخطاف المُثبَّت بشكل صحيح على الجزء الظهري من جذر القوس ويقطعه.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

الحد الأعلى للتصميم

لتحقيق أقصى قدر من الثبات، يُنصح بإكمال الهيكل بقبضات علوية ثنائية. حتى مستوى Th4، تُستخدم قبضة سويقية عرضية على فقرة واحدة. أما إذا كانت أكثر قحفية من Th4، فيُنصح باستخدام قبضة سويقية صفائحية، تُشكل ليس على فقرة واحدة، بل على فقرتين متجاورتين. يُعدّ استئصال المفاصل الوجيهية وتثبيت الفقرات إلزاميًا. لتقليل فقدان الدم، يُنصح بتقسيم هذه المعالجة إلى مرحلتين، بحيث يسبق كل منهما زرع القضيب التالي.

ثني القضبان

تعتمد تقنية هذه المعالجة المهمة على شكل العمود الفقري المطلوب تحقيقه نتيجةً للتدخل. الجزء الرئيسي من العملية هو مناورة تعديل الدوران، المصممة لضمان تصحيح متناغم عند تطبيق قوة التصحيح على منطقة الجهاز بأكملها في وقت واحد. الهدف من هذه المعالجة هو استعادة توازن العمود الفقري. عند ثني القضيب، يجب مراقبة محوره باستمرار لضمان حدوث الانحناء في المستوى المطلوب فقط. من الناحية الفنية، يتم تحديد محيط القضيب باستخدام ما يسمى بالثني الفرنسي.

[ 15 ]، [ 16 ]

تركيب القضيب على الجانب المقعر للقوس

يُدخل هذا القضيب أولاً لتصحيح انحناء العمود الفقري الصدري عن طريق التشتيت التلقائي الذي يحدث أثناء دوران القضيب، ولاستعادة الحداب الصدري. في منطقة أسفل الظهر، وبنفس المبدأ، يُعيد القضيب انحناء العمود الفقري القطني. يُسهّل وجود خطافات مفتوحة إدخال القضيب. يبدأ تصحيح العمود الفقري بالشد الطولي أثناء العملية، ثم يُزرع قضيب منحني على الجانب المقعر، وتُجرى مناورة إعادة الدوران.

تبدأ العملية القياسية لإدخال القضيب من أعلى الصدر. أولًا، يُدخل القضيب في فتحة خطاف السويقة، ثم يُدخل الخطاف المستعرض المقابل من المقبض المشترك. يُثبّت غلاف القفل في الخطافين المستعرض والسويقي باليد الحرة باستخدام مقبض الغلاف. تُشدّ الأكمام قليلًا لتثبيت خطافات المقبض العلوي على القضيب. ثم يُدخل القضيب في الخطافين البعيدين. تُعد هذه العملية (إدخال القضيب في الخطافين المتوسطين) المرحلة الأولى من تصحيح التشوه.

يتم تدوير القضيب باستخدام قبضات خاصة - ببطء وتدريجيًا، بحيث تساهم خصائص اللزوجة المرنة للعمود الفقري في تقليل التشوه. من الضروري دائمًا تذكر أن الخطاف السويقي يمكن أن ينزلق إلى القناة الشوكية ويتحول إلى خطاف تحت الصفيحة، ويمكن أن
ينزلق الخطاف السفلي تحت الصفيحة ظهريًا أثناء دوران القضيب. يجب إيلاء اهتمام خاص لموضع الخطافات المتوسطة، حيث أنها تخضع لتأثير واضح بشكل خاص أثناء إعادة الدوران، مما قد يؤدي في الواقع إلى تلف الهياكل العظمية وإزاحة الغرسات. في نهاية الدوران، يتم شد جميع البطانات. في الواقع، يُعد إعادة الدوران باستخدام القضيب الأول هو التلاعب التصحيحي الرئيسي.

تركيب قضيب على الجانب المحدب للقوس. وظيفة هذا القضيب هي زيادة استقرار النظام والحفاظ على التصحيح المُحقق. لا توجد اختلافات خاصة عن تركيب القضيب الأول.

تركيب أجهزة الجر العرضي (DTT). تُركّب هذه الأجهزة بين القضبان باتجاه التشتيت عند الطرفين العلوي والسفلي للهيكل، وإذا زاد طول الهيكل عن 30 سم، تُركّب أيضًا في منتصفه.

الشد النهائي وقطع رؤوس الجلبة. أثناء قطع رؤوس الجلبة، تُثبّت الخطافات بجهاز خاص (عزم عكسي)، مما يُجنّب تأثير قوة الالتواء على الخطافات والهياكل العظمية التي تحتها.

انصهار الفقار العظمي

يجب تقشير جميع أسطح العظام المتاحة في منطقة تثبيت الفقار المخطط لها وضمها إلى الكتلة. بدلاً من إزالة النتوءات المفصلية، يُنصح بتقشيرها لزيادة مساحة فراش العظم. تُظهر التجربة أن اتباع نهج اقتصادي في استخدام العظام الذاتية الموضعية مع الحفاظ على أصغر شظاياها عند تشكيل فراش الخطافات والتقشير يسمح بتكوين طبقة كافية لإجراء تثبيت الفقار لدى المريض. تُخاط العضلات واللفافة بخيوط متقطعة، ويُركّب تصريف أنبوبي تحت العضلات لمدة 48 ساعة.

[ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

إدارة ما بعد الجراحة

يُرفع المريض ويُسمح له بالمشي مبكرًا - في اليوم الثالث. يجب أن يتعلم المريض التحكم في حالته الجديدة أمام المرآة لتطوير آليات حسية جديدة. لوحظ أن جميع المرضى تقريبًا بعد العملية يشعرون بانحناء، مما يدفعهم إلى الرغبة في العودة إلى حالتهم قبل الجراحة. يُعد استخدام المرآة مفيدًا جدًا في هذا الصدد للتكيف مع الحالة الجديدة.