قرحة المعدة والاثني عشر - التشخيص

يجب الشك في مرض القرحة الهضمية إذا كان المريض يعاني من الألم المرتبط بتناول الطعام، مصحوبًا بالغثيان والقيء، في منطقة فوق المعدة أو البواب والاثني عشر أو في الربع العلوي الأيمن والأيسر من البطن.

قد تعتمد الصورة السريرية على موقع عيب القرحة، وحجمها وعمقها، والوظيفة الإفرازية للمعدة، وعمر المريض. يجب دائمًا مراعاة احتمالية تفاقم قرحة المعدة بدون أعراض.

[ 1 ]، [ 2 ]

مؤشرات لاستشارة أخصائيين آخرين

• الجراح: في حالة الاشتباه في حدوث مضاعفات - نزيف، ثقب، اختراق قرحة، تضيق.
• طبيب الأورام: إذا كان هناك اشتباه في وجود طبيعة خبيثة للقرحة.
• المتخصصون ذوو الصلة: إذا كانت هناك حاجة إلى استشارات بشأن الأمراض المصاحبة.

خطة فحص قرحة المعدة والاثني عشر

التاريخ والفحص البدني.

الاختبارات المعملية الإلزامية

• فحص الدم العام؛
• تحليل البول العام؛
• تحليل البراز العام؛
• اختبار الدم الخفي في البراز؛
• مستوى البروتين الكلي، والألبومين، والكوليسترول، والجلوكوز، والحديد في الدم؛
• فصيلة الدم وعامل الريزوس؛
• دراسة جزئية لإفراز المعدة.

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

الدراسات الآلية الإلزامية

• - FEGDS مع أخذ 4-6 خزعات من أسفل وحواف القرحة إذا كانت موضعية في المعدة مع فحصها نسيجيا؛
• - الموجات فوق الصوتية على الكبد والبنكرياس والمرارة.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

اختبارات معملية إضافية

• تحديد الإصابة بالبكتيريا الملوية البوابية عن طريق اختبار اليورياز بالمنظار، أو الطريقة المورفولوجية، أو اختبار المناعة الإنزيمية، أو اختبار التنفس؛
• تحديد مستويات الجاسترين في المصل.

[ 14 ]، [ 15 ]

دراسات آلية إضافية (كما هو موضح)

• قياس درجة الحموضة داخل المعدة؛
• التصوير بالموجات فوق الصوتية بالمنظار؛
• فحص الأشعة السينية للمعدة؛
• التصوير المقطعي المحوسب.

[ 16 ]

الفحص المخبري

لا توجد علامات مخبرية مميزة لمرض القرحة الهضمية.

ينبغي إجراء البحوث لاستبعاد المضاعفات، وفي مقدمتها النزيف التقرحي:

• تعداد الدم الكامل (CBC)؛
• اختبار الدم الخفي في البراز.

التشخيص الآلي لقرحة المعدة والاثني عشر

• يتيح فحص FEGDS تشخيصًا دقيقًا وتوصيفًا دقيقًا لعيب القرحة. كما يتيح مراقبة شفاء القرحة، وإجراء تقييم خلوي ونسيجي للبنية المورفولوجية للغشاء المخاطي المعدي، واستبعاد الطبيعة الخبيثة للتقرح. في حالة وجود قرحة معدية، يلزم أخذ 4-6 خزعات من أسفل القرحة وحوافها، ثم إجراء فحص نسيجي لاستبعاد وجود ورم.
• يسمح فحص الأشعة السينية للجزء العلوي من الجهاز الهضمي أيضًا باكتشاف العيوب التقرحية، ومع ذلك، من حيث الحساسية والنوعية، فإن طريقة الأشعة السينية أدنى من الطريقة التنظيرية.
• علامات الأشعة السينية لقرحة المعدة وقرحة الاثني عشر
  • أعراض "الجوهر" هي ظهور ظل لكتلة تباين تملأ تجويف القرحة. يمكن رؤية صورة ظلية القرحة بشكل جانبي (جوهر محيطي) أو كامل الوجه على خلفية طيات مخاطية (جوهر بارز). لا يمكن تمييز "الجوهر" الصغير بالتنظير الفلوري. تكون حدود القرح الصغيرة ناعمة وواضحة. في القرح الكبيرة، تصبح حدودها غير متساوية بسبب نمو النسيج الحبيبي، وتراكم المخاط، وجلطات الدم. يبدو "الجوهر البارز" كتراكم مستمر لكتلة تباين مستديرة أو بيضاوية على السطح الداخلي للمعدة أو الاثني عشر. أما العلامات غير المباشرة فهي وجود سائل في المعدة على معدة فارغة، وتسارع حركة كتلة التباين في منطقة القرحة.
  • أعراض "إصبع الإشارة" - في المعدة والبصلة، يحدث تشنج على مستوى القرحة، ولكن على الجانب الآخر من العملية المرضية.
• قياس درجة الحموضة داخل المعدة. في مرض قرحة المعدة، النتيجة الأكثر شيوعًا هي زيادة أو الحفاظ على وظيفة المعدة في إنتاج الأحماض.
• -الموجات فوق الصوتية على أعضاء البطن لاستبعاد الأمراض المصاحبة.

الكشف عن بكتيريا الملوية البوابية

التشخيص الجراحي لقرحة المعدة والاثني عشر

يتم أخذ خمس خزعات على الأقل من الغشاء المخاطي للمعدة: خزعتان من القسمين الغاري والقاعي، وواحدة من زاوية المعدة. ولتأكيد نجاح القضاء على الميكروب، تُجرى هذه الدراسة بعد 4-6 أسابيع على الأكثر من انتهاء العلاج.

الطرق المورفولوجية لتشخيص قرحة المعدة والاثني عشر

إن "المعيار الذهبي" لتشخيص الجرثومة الملوية البوابية هو صبغ البكتيريا في المقاطع النسيجية من الغشاء المخاطي في المعدة.

• الطريقة الخلوية - تلوين البكتيريا في مسحات خزعة الغشاء المخاطي في المعدة وفقًا لرومانوفسكي-جيمسا وجرام (يعتبر حاليًا غير مفيد بما فيه الكفاية).
• الطريقة النسيجية - يتم صبغ المقاطع وفقًا لـ Romanovsky-Giemsa و Warthin-Starry وما إلى ذلك.

الطريقة الكيميائية الحيوية (اختبار اليورياز السريع) - تحديد نشاط اليورياز في خزعة من الغشاء المخاطي المعدي بوضعها في وسط سائل أو هلامي يحتوي على اليوريا وكاشف. في حال وجود بكتيريا الملوية البوابية في الخزعة، يُحوّل إنزيم اليورياز اليوريا إلى أمونيا، مما يُغيّر درجة حموضة الوسط، وبالتالي لون الكاشف.

الطريقة البكتريولوجية قليلة الاستخدام في الممارسة السريرية الروتينية.

الطريقة المناعية النسيجية باستخدام الأجسام المضادة وحيدة النسيلة: تتميز بحساسية أكبر، لأن الأجسام المضادة المستخدمة تُلوّن بكتيريا الملوية البوابية بشكل انتقائي. ونادرًا ما تُستخدم في الممارسة السريرية الروتينية لتشخيص بكتيريا الملوية البوابية.

التشخيص غير الجراحي لقرحة المعدة والاثني عشر

• الطرق المصلية: الكشف عن الأجسام المضادة لبكتيريا الملوية البوابية في مصل الدم. تُعد هذه الطريقة الأكثر إفادة في إجراء الدراسات الوبائية. يقتصر الاستخدام السريري لهذا الاختبار على عدم قدرته على التمييز بين وجود العدوى في التاريخ المرضي ووجودها في الوقت الحالي. في الآونة الأخيرة، ظهرت أنظمة أكثر حساسية تُمكّن من تشخيص الاستئصال عن طريق تقليل عيار الأجسام المضادة لبكتيريا الملوية البوابية في مصل دم المرضى خلال فترة زمنية قياسية تتراوح بين 4 و6 أسابيع باستخدام طريقة المقايسة المناعية الإنزيمية.
• _{اختبار التنفس - تحديد مستوى ثاني أكسيد الكربون المُصنَّف بنظير}^{الكربون 14} أو ¹³ في هواء الزفير للمريض، والذي يتشكل بفعل إنزيم يورياز الملوية البوابية نتيجة تحلل اليوريا المُصنَّفة في المعدة. يتيح هذا التشخيص الفعال لنتائج علاج الاستئصال.
• تشخيص تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR). يمكن فحص خزعة وبراز المريض.

إذا تم اتباع جميع القواعد الخاصة بإجراء الطرق وتم تعقيم المعدات التنظيرية بشكل صحيح، فإن التشخيص الأولي لـ H.pylori يبرر بدء العلاج المضاد للبكتيريا الملوية البوابية عندما يتم اكتشاف البكتيريا بواسطة إحدى الطرق الموصوفة.

تشخيص نتيجة العلاج الاستئصالي لجرثومة المعدة

يتم إجراء التشخيص بأي طريقة من الطرق في موعد لا يتجاوز 4-6 أسابيع بعد نهاية دورة العلاج المضاد للبكتيريا الملوية البوابية.

الطريقة المرجعية لتحديد نجاح علاج القضاء على الجرثومة الملوية البوابية هي اختبار التنفس مع وجبة اختبار اليوريا المسمى بـ ^14C. عند استخدام طرق الكشف المباشر عن البكتيريا في الخزعة (البكتريولوجية، المورفولوجية، اليورياز)، من الضروري فحص خزعتين على الأقل من جسم المعدة وواحدة من القسم الغاري.

الطريقة الخلوية لا يمكن تطبيقها لتحديد فعالية الاستئصال.

[ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]

التشخيص التفريقي لقرحة المعدة والاثني عشر

يتم إجراء التشخيص التفريقي بين قرحات مواقع مختلفة، وبين مرض القرحة الهضمية والقرحة المصحوبة بأعراض، وكذلك بين القرح الحميدة والشكل التقرحي لسرطان المعدة.

عند اكتشاف عيب تقرحي في المعدة، من الضروري إجراء تشخيص تفريقي بين القرح الحميدة والشكل التقرحي الأولي لسرطان المعدة. يمكن أن يستمر هذا النوع من السرطان لبعض الوقت متخفيًا خلف "قناع" القرحة الحميدة. تشير العلامات التالية إلى قرحة خبيثة: حجمها الكبير (خاصةً لدى المرضى الشباب)، ووجود العيب التقرحي على الانحناء الأكبر للمعدة، وزيادة معدل ترسيب كريات الدم الحمراء. في حالات قرح المعدة الخبيثة، يكشف الفحص بالأشعة السينية والتنظير الداخلي عن عيب تقرحي غير منتظم الشكل ذو حواف غير مستوية ومتعرجة؛ حيث يكون الغشاء المخاطي المعدي المحيط بالقرحة متسللًا، ويكون جدار المعدة في موقع القرحة صلبًا. يتم التوصل إلى الاستنتاج النهائي حول طبيعة القرحة بعد الفحص النسيجي لعينات الخزعة. لتجنب النتائج السلبية الخاطئة، يجب تكرار الخزعة حتى شفاء القرحة تمامًا.

[ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]