متلازمة السحق المطول: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

متلازمة السحق (المرادفات: التسمم الرضحي، متلازمة السحق، متلازمة السحق، متلازمة الكلى العضلية، متلازمة "الإطلاق"، متلازمة باي ووترز) هي نوع محدد من الإصابات المرتبطة بالسحق الهائل المطول للأنسجة الرخوة أو ضغط جذوع الأوعية الدموية الرئيسية في الأطراف، وتتميز بمسار سريري شديد ومعدل وفيات مرتفع.

رمز التصنيف الدولي للأمراض-10

• T79.5. انقطاع البول الرضحي.
• T79.6. نقص تروية العضلات الرضحي.

علم الأوبئة لمتلازمة السحق

تحدث في 20-30% من حالات التدمير الطارئ للمباني، وأثناء الزلازل، وسقوط الصخور، وفي المناجم.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

ما الذي يسبب متلازمة السحق؟

العوامل الرئيسية المسببة لمتلازمة السحق هي التسمم الدموي الرضحي، وفقدان البلازما، وتهيج الألم. يحدث العامل الأول نتيجة دخول نواتج تحلل الخلايا التالفة إلى مجرى الدم، مما يسبب تخثر الدم داخل الأوعية الدموية. ينتج فقدان البلازما عن تورم كبير في الأطراف. يُعطل عامل الألم تنسيق عمليات الإثارة والتثبيط في الجهاز العصبي المركزي.

يؤدي الضغط طويل الأمد إلى نقص التروية واحتقان وريدي في الطرف بأكمله أو في جزء منه. تُصاب جذوع الأعصاب. يحدث تدمير ميكانيكي للأنسجة مع تكوين عدد كبير من النواتج السامة لعملية الأيض الخلوي، وفي مقدمتها الميوغلوبين. يؤدي الحماض الأيضي المصاحب للميوغلوبين إلى تخثر الدم داخل الأوعية الدموية، مع إعاقة قدرة الكلى على الترشيح. المرحلة الأخيرة من هذه العملية هي الفشل الكلوي الحاد، والذي يختلف في أعراضه باختلاف فترات المرض. يتفاقم التسمم بفرط بوتاسيوم الدم (حتى 7-12 مليمول/لتر)، بالإضافة إلى الهيستامين، ونواتج تحلل البروتين، والكرياتينين، والفوسفور، وحمض الأدينيلك، وغيرها، الناتجة عن العضلات المتضررة.

نتيجةً لفقدان البلازما، يحدث تكثف الدم، وتظهر وذماتٌ ضخمة في الأنسجة التالفة. وقد يصل فقدان البلازما إلى 30% من حجم الدم المتداول.

أعراض متلازمة السحق

يمكن تقسيم مسار متلازمة السحق إلى ثلاث فترات.

الفترة الأولى (الأولية أو المبكرة)، وهي أول يومين بعد فك الضغط. تتميز هذه الفترة بتغيرات موضعية وتسمم داخلي. تهيمن على الصورة السريرية مظاهر الصدمة الرضحية: متلازمة الألم الشديد، والإجهاد النفسي والعاطفي، وعدم استقرار الدورة الدموية، وتركيز الدم، وزيادة نسبة الكرياتينين في الدم؛ وفي البول - بيلة بروتينية وبيلة أسطوانية. بعد العلاج المحافظ والجراحي، تستقر حالة المريضة على شكل فترة راحة قصيرة،
تتفاقم بعدها - ثم تبدأ الفترة التالية.

المرحلة الثانية هي مرحلة الفشل الكلوي الحاد، وتستمر من اليوم الثالث إلى اليوم الثامن والثاني عشر. يزداد وذمة الطرف المصاب، وتظهر بثور ونزيف على الجلد. يُستبدل تركيز الدم بتخفيف الدم، ويزداد فقر الدم، وينخفض إدرار البول بشكل حاد إلى انقطاع البول. ويرتفع مستوى فرط بوتاسيوم الدم وفرط الكرياتين في الدم. ورغم العلاج المكثف، تصل نسبة الوفيات إلى 35%.

الفترة الثالثة - فترة التعافي، تبدأ من الأسبوع الثالث والرابع. تعود وظائف الكلى، ومحتوى البروتين، ونسبة الأملاح في الدم إلى وضعها الطبيعي. تظهر المضاعفات المعدية، وقد يُصاب المريض بتسمم الدم.

بتلخيص تجربة مراقبة ضحايا زلزال أرمينيا، خلص الأطباء إلى أن شدة المظاهر السريرية لمتلازمة السحق المطول تعتمد بشكل أساسي على درجة الضغط، ومساحة الضرر، ووجود إصابات مصاحبة. ويؤدي الجمع بين الضغط قصير المدى على الطرف وكسور العظام، والصدمات الدماغية، وتلف الأعضاء الداخلية، إلى تفاقم مسار المرض الرضحي بشكل حاد، ويزيد من سوء التشخيص.

تصنيف متلازمة السحق

وفقًا لأنواع الضغط، يتم التمييز بين الضغط (الموضعي أو المباشر) والسحق.

حسب موقع الآفة: الرأس (الصدر، البطن، الحوض، الأطراف).

من خلال الجمع بين تلف الأنسجة الرخوة:

• مع تلف الأعضاء الداخلية؛
• مع تلف العظام والمفاصل؛
• مع تلف الأوعية الرئيسية وجذوع الأعصاب.

حسب شدة الحالة:

• درجة خفيفة - ضغط يصل إلى 4 ساعات؛
• درجة متوسطة - تتطور مع الضغط لمدة تصل إلى 6 ساعات؛
• الشكل الحاد - يحدث عندما يتم ضغط الطرف بأكمله لمدة 7-8 ساعات؛ وتكون علامات الفشل الكلوي الحاد واضطرابات الدورة الدموية مميزة؛
• شكل شديد للغاية - ضغط على أحد الطرفين أو كليهما مع التعرض لأكثر من 8 ساعات.

حسب فترات المسار السريري:

• فترة الضغط؛
• فترة ما بعد الضغط: المبكرة (1-3 أيام)، والمتوسطة (4-18 يومًا)، والمتأخرة.

حسب التركيبة:

• مع الحروق وقضمة الصقيع؛
• مع مرض الإشعاع الحاد؛
• مع الأضرار الناجمة عن عوامل الحرب الكيميائية.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

مضاعفات متلازمة السحق

المضاعفات الأكثر شيوعا التي قد تتطور هي:

• من أعضاء وأجهزة الجسم - احتشاء عضلة القلب، والالتهاب الرئوي، والوذمة الرئوية، والتهاب الصفاق، والتهاب العصب، وردود الفعل النفسية المرضية، وما إلى ذلك؛
• نقص تروية الأطراف غير القابل للعكس؛
• المضاعفات القيحية الإنتانية؛
• المضاعفات الخثارية.

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

تشخيص متلازمة السحق

سوابق المريض

في المرحلة الأولية، شكاوى من ألم في منطقة الإصابة، وضعف، وغثيان. في الحالات الشديدة، قيء، صداع شديد، واحتمالية حدوث اكتئاب، ونشوة، واضطرابات في الإدراك، إلخ.

فترة سامة. تبقى الشكاوى كما هي، ويضاف إليها ألم في منطقة أسفل الظهر.

فترة المضاعفات المتأخرة. تعتمد الشكاوى على المضاعفات التي حدثت.

التفتيش والفحص البدني

في المرحلة الأولية، يكون الجلد شاحبًا، وفي الحالات الشديدة رماديًا. عادةً ما ينخفض ضغط الدم والضغط الوريدي المركزي، وأحيانًا بشكل ملحوظ (ضغط الدم - 60/30 مم زئبق، ومؤشرات الضغط الوريدي المركزي سلبية). يُكتشف تسرع القلب، وعدم انتظام ضربات القلب، وقد يحدث توقف في الانقباض. في حال تحرير الطرف المصاب دون وضع عاصبة أولًا، تتدهور حالة المريض بشكل حاد، وينخفض ضغط الدم، ويفقد الوعي، ويحدث تبول وتبرز لاإراديين. تظهر سحجات وبثور ذات محتويات مصلية ونزفية على الجلد بشكل موضعي. يكون الطرف باردًا ومائلًا إلى الزرقة.

فترة التسمم. يُصاب المريض بالتثبيط، وفي الحالات الشديدة يُصاب بفقدان الوعي. يتطور وذمة واضحة وضعف في الوعي. ترتفع درجة حرارة الجسم إلى 40 درجة مئوية، ويمكن أن تنخفض إلى 35 درجة مئوية مع حدوث صدمة الذيفان الداخلي. تكون ديناميكا الدم غير مستقرة، وغالبًا ما ينخفض ضغط الدم، ويرتفع الضغط الوريدي المركزي بشكل ملحوظ (حتى 20 سم مكعب من الماء)، ويكون تسرع القلب سمة مميزة (حتى 140 نبضة في الدقيقة). تتطور اضطرابات نظم القلب (بسبب فرط بوتاسيوم الدم الشديد)، والتهاب عضلة القلب السام، ووذمة رئوية. إسهال أو انسداد معوي شللي. بسبب نخر الأنابيب الكلوية - قلة بول واضحة، قد تصل إلى انقطاع البول. موضعيًا - بؤر نخر في أماكن الضغط، وتقيح الجروح، والأسطح المتآكلة.

فترة المضاعفات المتأخرة. مع العلاج المناسب وفي الوقت المناسب، تنخفض أعراض التسمم وفشل الكلى الحاد وفشل القلب والأوعية الدموية بشكل ملحوظ. تتمثل المشاكل الرئيسية في مضاعفات مختلفة (مثل نقص المناعة، وتسمم الدم، وغيرها) وتغيرات موضعية (مثل تقيح الجروح، وضمور عضلات الأطراف الحية، والتقلصات).

التشخيص المختبري والأدواتي لمتلازمة السحق

تعتمد نتائج الاختبارات المعملية على مدة متلازمة السحق.

• الفترة الأولية - ارتفاع بوتاسيوم الدم، الحماض الأيضي.
• فترة التسمم. يُظهر الدم فقر دم، وزيادة في عدد كريات الدم البيضاء مع انحراف ملحوظ في تركيبة كريات الدم البيضاء إلى اليسار، ونقص بروتين الدم، وفرط بوتاسيوم الدم (حتى ٢٠ مليمول/لتر)، وكرياتينين يصل إلى ٨٠٠ ميكرومول/لتر، ويوريا يصل إلى ٤٠ مليمول/لتر، وبيليروبين يصل إلى ٦٥ ميكرومول/لتر، وزيادة في نشاط الترانسفيراز بمقدار ٣ أضعاف أو أكثر، وميوغلوبين، وسموم بكتيرية (من المنطقة المصابة والأمعاء)، واضطراب تخثر الدم (حتى ظهور DIC). يكون لون البول أحمر أو بنيًا لامعًا (يحتوي على نسبة عالية من الميوغلوبين والهيموغلوبين)، وألبومين واضح، وكرياتينية في البول.
• فترة المضاعفات المتأخرة. تعتمد بيانات الدراسات المخبرية والأدواتية على نوع المضاعفات التي حدثت.

[ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]

علاج متلازمة السحق

دواعي الاستشفاء

تم نقل كافة الضحايا إلى المستشفى.

الإسعافات الأولية

بعد إزالة الضغط، يُضمّد الطرف ويُثبّت ويُوضع عليه كمّادات باردة، وتُوصف له مسكنات ومهدئات. إذا استمرّ الضغط على الطرف لأكثر من عشر ساعات، وكان هناك شكّ في سلامته، فيجب وضع عاصبة على مستوى الضغط.

الإسعافات الأولية

تتكون الإسعافات الأولية من التصحيح أو الإجراءات غير المُجراة في المرحلة الأولى، وبدء العلاج بالتسريب الوريدي (بغض النظر عن معايير الديناميكية الدموية). يُفضل استخدام دكسترين [كتلة مولية 30,000-40,000]، ومحلول دكستروز 5%، ومحلول بيكربونات الصوديوم 4% للتسريب الوريدي.

العلاج المحافظ لمتلازمة السحق

علاج متلازمة السحق المُطوّل مُعقّد. وتعتمد خصائصه على فترة المرض. ومع ذلك، يُمكن تسليط الضوء على المبادئ العامة للعلاج المُحافظ.

• العلاج بالتسريب الوريدي، مع تسريب بلازما طازجة مجمدة حتى لتر واحد يوميًا، ودكسترين [كتلة مولية 30,000-40,000]، وعوامل إزالة السموم (بيكربونات الصوديوم، أسيتات الصوديوم، وكلوريد الصوديوم). فصل البلازما، مع استخلاص ما يصل إلى لتر ونصف من البلازما في جلسة واحدة.
• العلاج بالأكسجين عالي الضغط لتقليل نقص الأكسجين في الأنسجة الطرفية.
• الاستخدام المبكر للتحويلة الشريانية الوريدية، غسيل الكلى، ترشيح الدم - يوميا أثناء الفشل الكلوي الحاد.
• العلاج بالامتصاص - بوفيدون عن طريق الفم، موضعيًا بعد الجراحة - نسيج الفحم AUG-M.
• الالتزام الصارم بالتعقيم والتطهير.
• النظام الغذائي - تقييد الماء واستبعاد الفواكه أثناء الفشل الكلوي الحاد.

يعتمد العلاج المحدد لمتلازمة السحق لكل مريض على مرحلة الرعاية والفترة السريرية لمتلازمة السحق.

نقطة واحدة.

قسطرة وريدية كبيرة، تحديد فصيلة الدم وعامل الريزوس (Rh). علاج نقل الدم بالتسريب الوريدي بجرعة لا تقل عن 2000 مل/يوم: بلازما طازجة مجمدة (500-700 مل)، محلول دكستروز 5% (حتى 1000 مل) مع حمض الأسكوربيك، وفيتامينات ب، وألبومين 5-10% (200 مل)، ومحلول بيكربونات الصوديوم 4% (400 مل)، وخليط دكستروزبروكائين (400 مل). تُحدد كمية ونوع مواد نقل الدم حسب حالة المريض، والنتائج المخبرية، ونسبة إدرار البول. يجب تسجيل كمية البول المُفرَزة بدقة.

جلسات العلاج HBO - 1-2 مرات في اليوم.

يوصى بإجراء عملية فصل البلازما في حالة ظهور علامات واضحة للتسمم، والتعرض للضغط لأكثر من 4 ساعات، والتغيرات الموضعية الواضحة في الطرف المصاب.

العلاج الدوائي لمتلازمة السحق:

• فوروسيميد حتى 80 ملغ / يوم، أمينوفيلين 2.4٪ 10 مل (تحفيز إدرار البول)؛
• الهيبارين الصوديوم 2.5 ألف تحت جلد البطن 4 مرات يوميا؛
• ديبيريدامول أو بنتوكسيفيلين أو ناندرولون مرة كل 4 أيام؛
• الأدوية القلبية الوعائية، والمضادات الحيوية (بعد زراعة البكتيريا الدقيقة لحساسية المضادات الحيوية).

بعد العلاج الجراحي لمتلازمة السحق (إن أُجري)، تزداد كمية العلاج بالتسريب الوريدي يوميًا إلى 3000-4000 مل، وتشمل ما يصل إلى 1000 مل من البلازما الطازجة المجمدة، و500 مل من ألبومين 10%. يُجرى العلاج بالأكسجين عالي الضغط (HBO) مرتين إلى ثلاث مرات يوميًا. أما إزالة السموم فتتم بتسريب بيكربونات الصوديوم حتى 400 مل، وتناول مادة البوفيدون والكربون المنشط. ويُستخدم نسيج الكربون AUG-M موضعيًا.

الفترة الثانية. يُقيّد تناول السوائل. يُوصى بإجراء غسيل الكلى عند انخفاض إدرار البول إلى 600 مل/يوم. تشمل مؤشراته الطارئة انقطاع البول، وفرط بوتاسيوم الدم الذي يزيد عن 6 مليمول/لتر، والوذمة الرئوية أو الدماغية. في حالة فرط الترطيب الشديد، يُوصى بإجراء ترشيح دموي لمدة 4-5 ساعات مع نقص في السوائل يتراوح بين لتر ولترين.

خلال فترة غسيل الكلى، يتم إجراء العلاج بالتسريب بنفس الأدوية كما في الفترة الأولى، بحجم إجمالي 1.2-1.5 لتر/يوم، وفي وجود التدخلات الجراحية - ما يصل إلى 2 لتر/يوم.

مع العلاج المناسب وفي الوقت المناسب، يتم تخفيف الفشل الكلوي بحلول اليوم العاشر إلى الثاني عشر.

المرحلة الثالثة. يشمل العلاج معالجة المظاهر الموضعية لمتلازمة الهرس المطوّل، والمضاعفات القيحية، والوقاية من تعفن الدم. يُجرى علاج المضاعفات المعدية وفقًا للقواعد العامة لجراحة القيح.

العلاج الجراحي لمتلازمة السحق

المبادئ العامة للعلاج الجراحي هي الالتزام الصارم بالتعقيم والتطهير، وقطع اللفافة ("شقوق لامباس")، واستئصال النخر، والبتر (وفقًا للإشارات الصارمة).

يعتمد العلاج الجراحي لمتلازمة السحق على حالة ودرجة نقص التروية في الطرف المصاب.

• الدرجة الأولى - وذمة تحسسية طفيفة. الجلد شاحب، مرتفع عن الجلد السليم عند حافة الضغط. العلاج المحافظ فعال، لذا لا حاجة للتدخل الجراحي.
• الدرجة الثانية: تورم وتوتر معتدلان في الأنسجة. الجلد شاحب، مع وجود مناطق زرقاء. قد تظهر بثور ذات محتويات شفافة صفراء، مع سطح وردي رطب من الأسفل.
• الدرجة الثالثة - وذمة تصلبية واضحة وتوتر في الأنسجة. يصبح الجلد مزرقًا أو "رخاميًا"، وتنخفض حرارته. بعد ١٢-٢٤ ساعة، تظهر بثور ذات محتويات نزفية، وتحتها سطح رطب أحمر داكن. تتزايد علامات اضطراب الدورة الدموية الدقيقة تدريجيًا. العلاج المحافظ غير فعال، ويؤدي إلى نخر. يُنصح بإجراء شقوق لامباس مع تشريح أغلفة اللفافة.
• الدرجة الرابعة: وذمة متوسطة، وأنسجة متوترة بشدة. الجلد أرجواني مزرق، بارد. بثور ذات محتويات نزفية، وتحتها سطح جاف أسود مزرق. بعد ذلك، لا يزداد الوذمة، مما يشير إلى اضطرابات عميقة في الدورة الدموية. العلاج المحافظ غير فعال. يضمن استئصال اللفافة الواسع استعادة الدورة الدموية إلى أقصى حد ممكن، ويسمح بالحد من عملية النخر في الأجزاء البعيدة، ويقلل من شدة امتصاص المواد السامة. في حالة البتر اللاحق، سينخفض مستوى الوذمة بشكل ملحوظ.

الفترة المقدرة للإعاقة والتشخيص

تعتمد فترة الإعاقة والتشخيص على توقيت المساعدة المقدمة، ومدى الإصابة، وخصائص مسار متلازمة السحق والخصائص الفردية (على سبيل المثال، العمر، ووجود أمراض مزمنة شديدة) لكل مريض على وجه التحديد.