مريء باريت: العلاج

من المعروف أن مريء باريت قد يُصاب به المرضى الذين يعانون من تطور مرض الارتجاع المعدي المريئي (GERD)، ولكنه قد يُصاب به أيضًا المرضى الذين لا يعانون منه. المبادئ الأساسية للعلاج الدوائي لمرضى الارتجاع المعدي المريئي معروفة، والتي، كما أثبتت تجربتنا، يمكن استخدامها أيضًا في علاج المرضى الذين يعانون من الارتجاع المعدي المريئي المعقد بسبب مريء باريت. ويستمر البحث عن أفضل خيارات العلاج لهؤلاء المرضى، والتي تهدف ليس فقط إلى القضاء على المظاهر السريرية للارتجاع المعدي المريئي، بل أيضًا إلى القضاء على جميع العلامات المورفولوجية التي تُعتبر مميزة لمريء باريت، وبالتالي تحسين نوعية حياة المرضى. غالبًا ما يُفترض أن علاج مريء باريت يعتمد بشكل أساسي على وجود خلل التنسج ودرجته، ولكن ليس من الممكن دائمًا "إيقاف" تطور خلل التنسج، وكذلك تراجعه.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

العلاج الدوائي لمريء باريت

يهدف العلاج الدوائي الرئيسي لمريء باريت إلى تثبيط إنتاج الحمض في المعدة والقضاء على الارتجاع المعدي المريئي (تقليل تكراره وشدته). تُعطى الأولوية في علاج المرضى لمثبطات مضخة البروتون (أوميبرازول، بانتوبرازول، لانسوبرازول، رابيبرازول، أو إيسوميبرازول)، والتي تُستخدم غالبًا بجرعات علاجية قياسية (20 ملغ، 40 ملغ، 30 ملغ، 20 ملغ، و20 ملغ مرتين يوميًا على التوالي). تجدر الإشارة إلى أن مثبطات مضخة البروتون لا تُحقق تثبيطًا كاملًا للحمض في المعدة.

في حالة مقاومة مثبطات مضخة البروتون، والتي تصل إلى 10% لدى بعض الفئات، ينبغي لعلاج مريء باريت استخدام مضادات مستقبلات الهيستامين H2 (رانيتيدين أو فاموتيدين، 150 ملغ و20 ملغ مرتين يوميًا، على التوالي). في هذه الحالات، يكون استخدام رانيتيدين أو فاموتيدين بجرعات أعلى لعلاج مرضى الارتجاع المعدي المريئي ومريء باريت مبررًا تمامًا خلال فترة التدهور الملحوظ لحالة المريض لمدة أسبوع إلى أسبوعين، ثم تُخفّض جرعات الأدوية تدريجيًا مع تعافيه.

يؤدي تثبيط تكوين الأحماض في المعدة إلى انخفاض ليس فقط في الحجم الإجمالي للحمض، بل أيضًا إلى حموضة محتويات الاثني عشر، مما يُساعد بدوره على تثبيط إفراز البروتياز، وخاصةً التربسين. ومع ذلك، يبقى التأثير المرضي للأحماض الصفراوية (الأملاح) على الغشاء المخاطي للمريء قائمًا. في الوقت نفسه، يؤدي تثبيط تكوين الأحماض في المعدة على المدى الطويل بواسطة مثبطات مضخة البروتون إلى انخفاض في الحجم الإجمالي لمحتويات المعدة نتيجةً لانخفاض إفراز الحمض، وبالتالي، ارتفاع تركيز الأحماض الصفراوية (بسبب انخفاض "تخفيفها" بحمض الهيدروكلوريك). خلال هذه الفترة، تكتسب الأحماض الصفراوية (الأملاح) أهميةً أساسيةً في تطور سرطان المريء الغدي. في مثل هذه الحالات، ينبغي استخدام حمض أورسوديوكسيكوليك (أورسوسان) في علاج مريء باريت، والذي له تأثير إيجابي على التهاب المعدة الارتجاعي الصفراوي والتهاب المريء الارتجاعي الصفراوي (كبسولة واحدة قبل النوم).

لامتصاص الأحماض الصفراوية في علاج المرضى، يُنصح، عند الضرورة، باستخدام مضادات الحموضة غير القابلة للامتصاص (فوسفالوجيل، ألماجيل نيو، مالوكس، إلخ) 3-4 مرات يوميًا بعد ساعة من تناول الطعام. هذا يسمح بامتصاص الأحماض الصفراوية التي تدخل المعدة في حالة ارتجاع المريء، ثم إلى المريء.

لتخفيف حرقة المعدة و/أو الألم خلف عظمة القص و/أو في المنطقة فوق المعدة، وكذلك في حال ظهور أعراض الشبع السريع، ينبغي أن يشمل علاج مريء باريت استخدام مُحفِّزات حركية المعدة (دومبيريدون أو ميتوكلوبراميد)، على التوالي، بجرعة 10 ملغ 3 مرات يوميًا قبل 15-20 دقيقة من تناول الطعام. إذا ظهرت على المرضى أعراض مرتبطة بزيادة حساسية المعدة للتمدد (شعور بالثقل والامتلاء والانتفاخ في المنطقة فوق المعدة أثناء تناول الطعام أو بعده مباشرةً)، يُنصح بإضافة مستحضرات إنزيمية لا تحتوي على أحماض صفراوية (بنكرياتين، بنزيتال، كريون، إلخ) إلى العلاج.

إن اختفاء الأعراض السريرية، وهو أمر محتمل لدى مرضى الارتجاع المعدي المريئي ومريء باريت نتيجة العلاج، لا يُعد مؤشرًا على الشفاء التام. لذلك، ينبغي مواصلة علاج مريء باريت، الذي يعتمد بشكل أساسي على مثبطات مضخة البروتون: لتقليل التكاليف المالية مستقبلًا، يُنصح باستخدام نسخ (أدوية عامة) من أوميبرازول (بليوم-20، أولتوب، روميسيك، جاستروزول، إلخ) أو نسخ من لانسوبرازول (لانسيد، لانزاب، هيليكول)، بالإضافة إلى نسخ من بانتوبرازول (سانبراز)، ونسخ من رانيتيدين (رانيسان، زانتاك، إلخ) أو فاموتيدين (فاموسان، جاستروسيدين، كواماتيل، إلخ).

إن استخدام رانيتيدين بجرعات عالية (600 ملغ يوميًا) في علاج مرضى ارتجاع المريء ومريء باريت مبرر (نظرًا لاحتمالية حدوث آثار جانبية عالية) فقط في حالات عدم تحمل الفرد للفاموتيدين (60-80 ملغ يوميًا) أو مثبطات مضخة البروتون. يسمح العلاج بالقضاء على أعراض ارتجاع المريء لفترة معينة لدى معظم المرضى، بينما يقلل لدى آخرين من فعاليتها وتكرار حدوثها. في بعض المرضى، ونتيجة للعلاج (مع اختفاء العلامات التنظيرية لالتهاب المريء وشفاء القرحة وتآكل المريء)، لا توجد أعراض تُعتبر مميزة لارتجاع المريء، وفي مرضى آخرين، بسبب انخفاض حساسية الألم في المريء، لا يصاحب وجود الارتجاع الألم وحرقة المعدة.

بالنظر إلى احتمالية وجود عوامل مختلفة تؤدي إلى ظهور مريء باريت، يُنصح خلال العلاج طويل الأمد للمرضى بالتناوب دوريًا بين الأدوية التي تمنع تكوين الأحماض في المعدة والأدوية ذات التأثير المغلف والواقي للخلايا، مما يحمي الغشاء المخاطي للمريء من التأثيرات العدوانية للأحماض الصفراوية وإنزيمات البنكرياس، على سبيل المثال، استخدام جل السكرالفات (جل السكرات) بجرعة 1.0 غرام قبل ساعة من الإفطار وفي المساء قبل النوم لمدة 6 أسابيع على الأقل. ومع ذلك، لا تزال إمكانيات هذا العلاج لمرضى مريء باريت غير واضحة، على الرغم من أن استخدام هذا الدواء في علاج بعض مرضى الارتجاع المعدي المريئي يُعطي تأثيرًا إيجابيًا معينًا. في الوقت الحالي، يُقترح علاج مريء باريت بمثبطات مضخة البروتون بشكل أكثر شيوعًا (في بعض الحالات بالاشتراك مع البروكينيتك). ومع ذلك، قد تُشكّل الحقيقة التالية حجةً ضدّها: يظهر سرطان المريء الغدي حتى بعد زوال الارتجاع المعدي المريئي وتثبيط حمض الهيدروكلوريك بشكلٍ كافٍ، وهو أمرٌ مُحتملٌ فقط لفترةٍ من الوقت بعد إيقاف الأدوية. ويبدو أن العلاج الدوائي طويل الأمد للمرضى ضروريٌّ.

في حالات نادرة نسبيًا، حتى مع العلاج المستمر لمريء باريت بمثبطات مضخة البروتون (مع المراقبة الديناميكية)، يُمكن أثناء الفحص النسيجي لعينات الخزعة تحديد مناطق "تداخل" ظهارة حرشفية متعددة الطبقات للمريء مع ظهارة عمودية أحادية الطبقة للمعدة أو الأمعاء في الجزء الطرفي من المريء، مما يُشير إلى حد ما إلى فعالية العلاج. للأسف، لا يؤثر العلاج "المضاد للارتجاع" على مدى انتشار مناطق الظهارة العمودية التحولية في المريء، والتي تُكتشف أثناء الفحوصات التنظيرية (باستخدام الخزعات المُستهدفة)، وبالتالي لا ينخفض خطر الإصابة بسرطان المريء الغدي.

قد يظهر سرطان المريء الغدي أيضًا بعد إزالة التغيرات المرضية في الغشاء المخاطي للمريء، والتي يمكن رؤيتها باستخدام منظار داخلي ليفي تقليدي. من المهم إجراء فحوصات ديناميكية دورية لمرضى مريء باريت. هناك مقترحات مختلفة لتوقيت فحوصات المراقبة لهؤلاء المرضى الذين يخضعون لتنظير المريء الإلزامي مع خزعة مستهدفة، ثم فحص نسيجي لاحق لعينات الخزعة المأخوذة من الجزء الطرفي من المريء، وذلك بانتظام كل شهر أو شهرين أو ثلاثة أشهر أو ستة أشهر أو سنة واحدة على التوالي. في رأينا، يجب أن تكون هذه الملاحظة نشطة للغاية من جانب الطبيب: بعض المرضى الذين تم علاجهم بنجاح من مرض الجزر المعدي المريئي (مع تحديد مريء باريت)، أثناء الفحوصات المتابعة اللاحقة، بينما يشعرون بأنهم على ما يرام (في غياب العلامات السريرية لالتهاب المريء الارتجاعي)، يترددون في الموافقة (أو حتى يرفضون) الحضور لإجراء فحص تنظير داخلي سريري متكرر، خاصة في الحالات التي يكون فيها لدى المرضى حساسية منخفضة للألم (نادرًا ما يصاحب وجود الارتجاع المعدي المريئي ظهور الألم وحرقة المعدة خلف عظم القص و/أو في منطقة فوق المعدة) أو يتم إجراء هذا الفحص أكثر من مرتين في السنة.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

العلاج الجراحي لمريء باريت

تُناقش في الأدبيات العلمية بشكل دوري، فيما يتعلق بزيادة وتيرة التغيرات السرطانية والخبيثة في بؤر التنسج المعوي لمريء باريت، مسألة الخيارات المتاحة للعلاج الجراحي للمرضى. متى يكون العلاج الجراحي لمريء باريت مناسبًا؟

• احتمالية الإصابة بسرطان المريء الغدي لدى بعض المرضى مع ظهور نقائل بعيدة؛
• صعوبات في التشخيص المبكر لسرطان المريء الغدي، بما في ذلك استخدام الأساليب الإشعاعية والتنظيرية والنسيجية لفحص المواد من خزعة المريء المستهدفة، وخاصة في حالة السرطان الغازي؛ بالإضافة إلى ذلك، قد لا يتم الكشف عن خلل التنسج بسبب عدم كفاية دقة الخزعة والحجم الصغير للمواد التي يتم الحصول عليها للفحص النسيجي؛
• الحاجة إلى إجراء فحص تنظيري دوري مع خزعات مستهدفة متعددة؛
• الصعوبات المعروفة في التفسير الصرفي للبيانات التي تم الحصول عليها.

عندما لا يكون العلاج الجراحي لمريء باريت مناسبًا:

1. من الممكن أن يتم تفسير التغيرات المورفولوجية في الغشاء المخاطي في البداية على أنها خلل تنسج، ثم يتم تفسيرها لاحقًا على أنها نتيجة للتغيرات التفاعلية التي تتراجع تحت تأثير العلاج "المضاد للارتجاع"؛
2. من المعروف أن إمكانية تراجع خلل التنسج الظهاري في الغشاء المخاطي للمريء معروفة في علاج المرضى المصابين بمريء باريت تحت تأثير العلاج "المضاد للارتجاع"؛
3. لا يتم ملاحظة احتمالية الإصابة بسرطان المريء الغدي لدى جميع المرضى؛
4. من الممكن حدوث سرطان المريء الغدي فقط بعد مرور 17-20 سنة من اكتشافه لأول مرة؛
5. في بعض المرضى، حتى مع وجود درجة عالية من خلل التنسج، لا يتطور سرطان المريء الغدي؛
6. لا يوجد ميل نحو زيادة مدى بؤر التحول في بعض المرضى، على الرغم من تطور مرض الارتجاع المعدي المريئي؛
7. لم يتم حل مسألة العلاج الجراحي الأكثر عقلانية للمرضى الذين يعانون من مريء باريت بشكل نهائي بعد؛
8. هناك خطر حدوث مضاعفات جراحية وما بعد الجراحة، بما في ذلك المضاعفات المميتة (تصل إلى 4-10٪)؛
9. بعض المرضى لديهم موانع للعلاج الجراحي مرتبطة بالأمراض المصاحبة؛ بعض المرضى يرفضون العلاج الجراحي.

باعتبار مريء باريت أحد مضاعفات ارتجاع المريء، تجدر الإشارة إلى أن عملية نيسن لثني القاع لا تزال الأكثر شيوعًا في علاج هؤلاء المرضى. تتيح عملية نيسن لثني القاع لمعظم المرضى التخلص من أعراض ارتجاع المريء، كالتجشؤ وحرقة المعدة (على الأقل في فترة ما بعد الجراحة مباشرةً)، ولكن من غير المرجح أن تمنع هذه العملية حدوث ارتجاع المريء.

هناك محاولات متكررة لإجراء التخثير الضوئي بالليزر (عادةً ما يُستخدم ليزر الأرجون لهذا الغرض) والتخثير الكهربائي باستخدام تيارات عالية التردد على بؤر الظهارة التحولية، الجزء الطرفي من المريء (بما في ذلك في علاج المرضى بالتزامن مع العلاج المضاد للإفراز). ومع ذلك، لا تزال فعالية هذه الطريقة ومدى قدرتها على منع تطور سرطان المريء الغدي غير واضحة. يُعد ظهور ندبة أكالة بعد العلاج بالليزر عامل خطر للإصابة بسرطان المريء الغدي. لم يثبت أيٌّ من التخثير الكهربائي أو العلاج الضوئي الديناميكي فعاليته في الظهارة التحولية للغشاء المخاطي للمريء.

في السنوات الأخيرة، تم النظر في مسألة إجراء استئصال بالمنظار للبؤر المرضية الصغيرة في مريء باريت، بما في ذلك بالاشتراك مع العلاج الضوئي الديناميكي.

لا يوجد إجماع حول علاج مرضى خلل التنسج عالي الدرجة. كما لا يوجد إجماع حول العلاج الجراحي لمرضى مريء باريت المصابين بخلل التنسج عالي الدرجة، والذي يُعتبر الأخطر من حيث احتمالية تحوله إلى سرطان.

لا يزال استئصال الجزء البعيد من المريء وعضلة القلب المعدية عمليةً جذريةً للمرضى المصابين بمريء باريت. ولكن، ما مدى ملاءمة إجراء هذه العملية على نطاق واسع؟ هذه المسألة تحتاج إلى توضيح أيضًا.

مع الأخذ في الاعتبار عمر وحالة المرضى المحددين، يتم إجراء علاج مريء باريت في كل حالة محددة بشكل فردي، بما في ذلك مراعاة بيانات المراقبة الديناميكية لحالتهم.

[ 8 ]، [ 9 ]