مرض القصبات الهوائية

مرض توسع القصبات الهوائية هو مرض مكتسب مزمن، وفي بعض الحالات مرض خلقي، يتميز بعملية صديدية موضعية (التهاب القصبات الهوائية القيحي) في القصبات الهوائية المتغيرة بشكل لا رجعة فيه (متوسعة، مشوهة) والمعيبة وظيفيا، وخاصة في الأجزاء السفلية من الرئتين.

توسع القصبات الهوائية هو تمدد وتدمير للمجاري الهوائية الكبيرة نتيجة عدوى والتهاب مزمنين. الأسباب الشائعة هي التليف الكيسي، واضطرابات المناعة ، والالتهابات ، مع أن بعض الحالات قد تكون فردية. الأعراض هي سعال مزمن وبلغم صديدي؛ وقد يعاني بعض المرضى من الحمى وضيق التنفس. يعتمد التشخيص على التاريخ المرضي والتصوير، وعادةً ما يكون التصوير المقطعي المحوسب عالي الدقة، مع أن تصوير الصدر بالأشعة السينية القياسي قد يكون تشخيصيًا. يشمل العلاج والوقاية من التفاقمات المضادات الحيوية، وتصريف الإفرازات، ومراقبة المضاعفات مثل العدوى الإضافية ونفث الدم. يجب علاج الأسباب الكامنة وراء توسع القصبات الهوائية قدر الإمكان.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

الأسباب مرض القصبات الهوائية

يحدث توسع القصبات المنتشر لدى المرضى الذين يعانون من عيوب وراثية أو مناعية أو تشريحية تُسبب تلفًا في مجرى الهواء. يُعد التليف الكيسي السبب الأكثر شيوعًا؛ وتشمل الأسباب الوراثية الأقل شيوعًا خلل الحركة الهدبية ونقص ألفا-1-أنتيتريبسين الشديد. قد يُسبب نقص غاما غلوبولين الدم ونقص المناعة أيضًا تلفًا منتشرًا في الشعب الهوائية، وكذلك التشوهات النادرة في بنية مجرى الهواء (مثل تضخم القصبة الهوائية والقصبات [متلازمة مونييه-كون]، ونقص الغضاريف [متلازمة ويليامز-كامبل]). يُعد توسع القصبات المنتشر من المضاعفات النادرة لاضطرابات أكثر شيوعًا مثل التهاب المفاصل الروماتويدي، ومتلازمة شوغرن، وداء الرشاشيات القصبي الرئوي التحسسي، ويُحتمل أن يكون ذلك نتيجة آليات متعددة.

يتطور توسع القصبات الهوائية البؤري مع الالتهاب الرئوي غير المعالج أو الانسداد (على سبيل المثال، بسبب الأجسام الغريبة والأورام، أو الضغط الخارجي، أو التغيرات في التشريح بعد استئصال الفص).

جميع هذه الحالات تُضعف آليات تنقية مجرى الهواء والدفاعات المناعية، مما يؤدي إلى عدم القدرة على التخلص من الإفرازات، ويُهيئ للإصابة بالعدوى والالتهاب المزمن. نتيجةً للعدوى المتكررة، عادةً بالمستدمية النزلية (35%)، والزائفة الزنجارية (31%)، والموراكسيلا النزلية (20%)، والمكورات العنقودية الذهبية (14%)، والعقدية الرئوية (13%)، تمتلئ المجاري الهوائية بإفرازات مخاطية لزجة تحتوي على وسطاء التهابيين ومسببات أمراض، وتتمدد ببطء، وتتندب، وتتشوه. نسيجيًا، تزداد سماكة جدران القصبات الهوائية بسبب الوذمة والالتهاب وتكوين أوعية دموية جديدة. يُسبب تدمير النسيج الخلالي والحويصلات الهوائية المحيطة التليف أو انتفاخ الرئة أو كليهما.

يمكن أن تسبب البكتيريا الفطرية غير السلية توسع القصبات الهوائية وتستعمر أيضًا رئتي المرضى الذين يعانون من توسع القصبات الهوائية الذي تطور بسبب أسباب أخرى.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

الأعراض مرض القصبات الهوائية

الأعراض الرئيسية لتوسع القصبات هي السعال المزمن، الذي قد يُنتج كمية كبيرة من البلغم السميك واللزج والصديدي. يُعد ضيق التنفس والصفير من الأعراض الشائعة. يحدث نفث الدم، الذي قد يكون غزيرًا، نتيجةً لتكوين أوعية دموية جديدة في الجهاز التنفسي من الشرايين القصبية (وليس الرئوية). تحدث درجة حرارة منخفضة خلال تفاقم المرض، حيث تزداد شدة السعال وحجم البلغم. قد يُشبه التهاب القصبات المزمن توسع القصبات في مظاهره السريرية، إلا أن توسع القصبات يتميز بإفراز أكثر وفرة للبلغم الصديدي يوميًا، بالإضافة إلى تغيرات نموذجية في التصوير المقطعي المحوسب.

تشمل الأعراض الشائعة لتوسع القصبات الهوائية رائحة الفم الكريهة وأصوات التنفس غير الطبيعية، بما في ذلك الطقطقة والأزيز. وقد تصبح أطراف الأصابع سميكة أيضًا.

عادةً ما تتطور الأعراض تدريجيًا وتتكرر بشكل متكرر، وتتفاقم تدريجيًا على مر السنين. في الحالات الشديدة، قد يحدث نقص تأكسج الدم، وارتفاع ضغط الدم الرئوي، وفشل البطين الأيمن.

يجب أن يؤخذ في الاعتبار العدوى الإضافية بالكائنات المقاومة للأدوية المتعددة، بما في ذلك المتفطرات غير السلية، كسبب أساسي محتمل للأعراض لدى المرضى الذين يعانون من تفاقمات متكررة أو تدهور في اختبارات وظائف الرئة.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

إستمارات

يُمكن حاليًا إثبات استقلال مرض توسع القصبات كشكل تصنيفي مستقل بالظروف التالية. تحدث العملية المعدية والالتهابية في مرض توسع القصبات بشكل رئيسي داخل الشجرة القصبية، وليس في النسيج الرئوي. بالإضافة إلى ذلك، يُعدّ إجراء العملية الجراحية، التي تؤدي فيها إزالة توسع القصبات إلى شفاء المرضى، تأكيدًا قاطعًا.

إلى جانب توسع القصبات كحالة تصنيفية مستقلة، والتي يكون توسع القصبات الأولي أساسها المرضي، يُميز توسع القصبات الثانوي، وهو أحد مضاعفات أو مظاهر مرض آخر. غالبًا ما يحدث توسع القصبات الثانوي مع خراج الرئة، والسل الرئوي، والالتهاب الرئوي المزمن. مع توسع القصبات الثانوي، عادةً ما تحدث تغيرات مرضية في الجهاز التنفسي للرئتين، مما يُميز توسع القصبات الثانوي عن توسع القصبات.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

التشخيص مرض القصبات الهوائية

يعتمد التشخيص على التاريخ المرضي والفحص السريري والفحص الشعاعي، بدءًا من تصوير الصدر بالأشعة السينية. تشمل النتائج الشعاعية التي تشير إلى توسع القصبات عتامات متناثرة غير منتظمة ناجمة عن سدادات مخاطية، وخلايا نحل، وحلقات وخطوط ترام ناتجة عن قصبات هوائية سميكة ومتوسعة تقع عمودية أو طولية على شعاع الأشعة السينية، على التوالي. قد تختلف الأنماط الشعاعية حسب المرض الكامن: يحدث توسع القصبات في التليف الكيسي بشكل أساسي في الفصوص العلوية، بينما يكون توسع القصبات الناتج عن أسباب أخرى أكثر انتشارًا أو غالبًا في الفصوص السفلية. يُعد التصوير المقطعي المحوسب عالي الدقة طريقة التصوير المفضلة للكشف عن توسع القصبات. تتميز الدراسة بحساسية ونوعية تقارب 100%. يُظهر التصوير المقطعي المحوسب عادةً توسعات وأكياسًا في القصبات الهوائية (تشبه أحيانًا حبات العنب)، وسدادات مخاطية متناثرة، وممرات هوائية يزيد قطرها عن الأوعية الدموية المجاورة بأكثر من مرة ونصف. قد تمتد القصبات الهوائية متوسطة الحجم المتوسعة إلى ما يقارب غشاء الجنب. ومن التغيرات غير النوعية الإضافية الانخماص الرئوي، والتصلب، ونقص الأوعية الدموية. ويشمل التشخيص التفريقي لتوسع الشعب الهوائية التهاب الشعب الهوائية و"توسع القصبات بالشد"، الذي يحدث عندما يُمدد التليف الرئوي الشعب الهوائية ويُبقيها مفتوحة.

يجب إجراء اختبارات وظائف الرئة لتوثيق الوظيفة الأساسية، ومن ثمّ مراقبة تطور المرض. يرتبط توسّع القصبات الهوائية بتقييد تدفق الهواء (انخفاض في حجم الزفير القسري في ثانية واحدة [FEV1]، والسعة الحيوية القسرية [FVC]، وFEV/FVC)؛ وقد يتحسن حجم الزفير القسري استجابةً لموسعات الشعب الهوائية من نوع بيتا. قد ينخفض حجم الرئة وسعة انتشار أول أكسيد الكربون (DLCo).

تشمل التحقيقات التي تهدف إلى تشخيص السبب الأساسي فحص البلغم مع الصبغة والزراعة للبكتيريا والمتفطرة (مركب المتفطرة الطيرية والمتفطرة السلية) والعدوى الفطرية (الرشاشيات). يتم تشخيص العدوى الإضافية بالمتفطرة عن طريق زراعة المتفطرات غير النمطية بشكل متكرر (مع عدد كبير من المستعمرات) والعثور على حبيبات في الخزعة مع وجود دليل شعاعي موازٍ للمرض. قد تشمل الدراسات الإضافية اختبار كلوريد العرق لتشخيص التليف الكيسي، والذي يجب إجراؤه حتى في المرضى الأكبر سنًا؛ عامل الروماتويد واختبارات مصلية أخرى لاستبعاد أمراض النسيج الضام الجهازية؛ الغلوبولينات المناعية، بما في ذلك الفئات الفرعية IgG، لتوثيق بعض حالات نقص المناعة؛ اختبارات رواسب الرشاشيات وIgE وفرط الحمضات لاستبعاد داء الرشاشيات القصبي الرئوي التحسسي وألفا 1-أنتيتريبسين لتوثيق النقص. عندما تشير المظاهر السريرية إلى خلل الحركة الهدبية (في وجود مرض الجيوب الأنفية وتوسع القصبات في الفصين الأوسط والسفلي مع أو بدون عقم)، يجب إجراء خزعة من ظهارة الأنف أو القصبات الهوائية وفحصها بالمجهر الإلكتروني النافذ للكشف عن أي خلل في بنية الأهداب. ويُعدّ اختبار حركة الحيوانات المنوية بديلاً أقل تدخلاً. يجب أن يُشخّص خلل الحركة الهدبية بحذر من قِبَل طبيب سريري خبير مُدرّب على تقنيات متخصصة، حيث قد توجد عيوب هيكلية غير محددة في ما يصل إلى 10% من الأهداب لدى المرضى الأصحاء والمرضى المصابين بأمراض الرئة؛ وقد تُسبب العدوى خلل حركة مؤقتًا. قد تكون البنية الدقيقة للأهداب طبيعية لدى المرضى الذين يعانون من متلازمات خلل الحركة الهدبية الأولية التي تتميز بخلل في وظيفة الأهداب.

يُنصح بإجراء تنظير القصبات الهوائية عند الاشتباه في وجود تشوهات تشريحية أو ضغط خارجي.

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]

علاج او معاملة مرض القصبات الهوائية

يتضمن العلاج الوقاية من التفاقمات، وعلاج الأسباب الكامنة، والعلاج المكثف للتفاقمات، ومراقبة تطور المضاعفات.

لا يوجد إجماع حول أفضل نهج للوقاية من التفاقمات أو الحد منها. يُقترح العلاج الوقائي اليومي بالمضادات الحيوية الفموية (مثل سيبروفلوكساسين ٥٠٠ ملغ مرتين يوميًا)، وللمصابين بالتليف الكيسي المستعمرين بالزائفة الزنجارية، يُقترح استخدام توبراميسين عن طريق الاستنشاق (٣٠٠ ملغ مرتين يوميًا لمدة شهر واحد مع العلاج وشهر واحد مع التوقف). بالإضافة إلى ذلك، قد يكون الجنتاميسين المُستنشق (٤٠ ملغ مرتين يوميًا) فعالًا لدى المرضى المصابين بتوسع القصبات المنتشر لأسباب أخرى.

كما هو الحال مع أي مرض رئوي مزمن، ينصح المرضى بتلقي التطعيم ضد الإنفلونزا ومرض المكورات الرئوية سنويا.

قد تُعزز تقنيات مُختلفة تصفية الإفرازات، بما في ذلك التصريف الوضعي وقرع الصدر، وأجهزة ضغط الزفير الإيجابي، وأجهزة التنفس القرعيّ داخل الرئة، والسترات الهوائية، والتصريف الذاتي (وهي تقنية تنفس تُعزز انتقال الإفرازات من المجاري الهوائية الطرفية إلى المجاري الهوائية المركزية). وقد ثبتت فعالية مُذيب البلغم (rhDNa3a) سريريًا لدى مرضى التليف الكيسي. ينبغي على المرضى تجربة تقنيات التنفس بتوجيه من أخصائي علاج تنفسي، واختيار التقنية الأكثر فعالية واستخدامها؛ ولا يوجد مبرر لاختيار أي طريقة أخرى.

يعتمد العلاج الإضافي لتوسع القصبات على السبب الكامن. يُعالج داء الرشاشيات القصبي الرئوي التحسسي بالجلوكوكورتيكويدات، وربما بالاشتراك مع مضادات الفطريات الأزوليدية. ينبغي أن يتلقى المرضى الذين يعانون من نقص الغلوبولين المناعي علاجًا تعويضيًا. وينبغي أيضًا للمرضى الذين يعانون من نقص ألفا-1-أنتيتريبسين تلقي علاج تعويضي.

يُعالَج تفاقم توسع القصبات بالمضادات الحيوية الفعّالة ضد المستدمية النزلية، والزائفة الزنجارية، والمكورات العنقودية الذهبية، والمكورات الرئوية (مثل: سيبروفلوكساسين ٤٠٠ ملغ وريديًا مرتين إلى ثلاث مرات، ثم ٥٠٠ ملغ فمويًا مرتين يوميًا، أو ليفوفلوكساسين ٧٥٠-٥٠٠ ملغ وريديًا، ثم فمويًا مرة واحدة يوميًا لمدة ٧-١٤ يومًا). يُعدّ أزيثروميسين ٥٠٠ ملغ ٣ مرات أسبوعيًا فعالًا في توسع القصبات الناتج عن التليف الكيسي، ولكن من غير الواضح ما إذا كانت الماكروليدات فعّالة في حالات أخرى مرتبطة بتصنيف الأمراض. يجب أن يُصاحب العلاج بالمضادات الحيوية تأثير مُعزّز على تصفية البلغم من الجهاز التنفسي.

تتضمن إدارة المضاعفات الحادة علاج العدوى الفطرية والنزيف.

قد يشمل النظام العلاجي التجريبي لعلاج مركب المتفطرة الطيرية الإعطاء المتزامن لعدة أدوية (ثلاثة على الأقل): كلاريثروميسين فمويًا بجرعة ٥٠٠ ملغ مرتين يوميًا أو أزيثروميسين بجرعة ٢٥٠-٥٠٠ ملغ مرة واحدة يوميًا؛ ريفامبين بجرعة ٦٠٠ ملغ مرة واحدة يوميًا أو ريفابوتين بجرعة ٣٠٠ ملغ مرة واحدة يوميًا؛ وإيثامبوتول بجرعة ٢٥ ملغ/كغ مرة واحدة يوميًا (لمدة شهرين)، ثم الاستمرار بجرعة ١٥ ملغ/كغ مرة واحدة يوميًا. يجب تناول جميع الأدوية لفترة طويلة (حتى ١٢ شهرًا) حتى تظهر نتائج مزارع البلغم سلبية. نادرًا ما يكون الاستئصال الجراحي ضروريًا، ولكن يمكن النظر فيه عندما يكون العلاج بالمضادات الحيوية غير فعال ويكون توسع القصبات موضعيًا إلى حد ما.

يتم علاج النزيف الشديد عادة عن طريق سد الشريان القصبي إلى جانب العلاج بالمضادات الحيوية في حالة تفاقم الحالة.

الوقاية

تتطلب الوقاية من توسع القصبات الكشف المبكر عن الأسباب الكامنة وعلاجها. وللأسف، لا يطلب معظم المرضى المساعدة الطبية إلا بعد تطور مرض توسع القصبات بشكل كامل.

[ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]

توقعات

بشكل عام، يتمتع 80% من مرضى توسع القصبات الهوائية، الذين لا يعانون من تدهور إضافي في وظائف الرئة بسبب توسع القصبات الهوائية المعزول، بتوقعات جيدة. ومع ذلك، يبلغ متوسط العمر المتوقع لمرضى التليف الكيسي 32 عامًا، ويعاني معظم المرضى من تفاقمات متكررة.

[ 24 ]، [ 25 ]