مرض الجزر المعدي المريئي والحمل

مرض الارتجاع المعدي المريئي (GERD) هو مرض مزمن متكرر يسببه اضطراب في وظيفة الإخلاء الحركي لأعضاء المنطقة المعدية المريئية ويتميز بالارتجاع التلقائي أو المتكرر بانتظام لمحتويات المعدة أو الاثني عشر إلى المريء، مما يؤدي إلى تلف الجزء البعيد من المريء مع تطور الاضطرابات التآكلية التقرحية والنزلية و/أو الوظيفية.

علم الأوبئة

حرقة المعدة، وهي العرض الرئيسي لمرض الارتجاع المعدي المريئي، تحدث في حوالي 50٪ من النساء الحوامل، وتصل إلى 80٪ وفقًا لبعض الدراسات. [ 1 ] تعاني حوالي 25٪ من النساء الحوامل من حرقة المعدة بشكل يومي. [ 2 ] حرقة المعدة هي مشكلة شائعة جدًا بالنسبة للنساء الحوامل لدرجة أن المرضى أنفسهم والعديد من أطباء التوليد يعتبرونها مظهرًا طبيعيًا للحمل لا يتطلب اهتمامًا خاصًا.

تعاني حوالي 17% من النساء الحوامل من حرقة المعدة والارتجاع في نفس الوقت.[ 3 ] وفي الآونة الأخيرة، تم الإبلاغ عن أن معدل ظهور أعراض الارتجاع في الثلث الثالث من الحمل يبلغ حوالي 25%، مع زيادة شدة حرقة المعدة بشكل مطرد طوال فترة الحمل.[ 4 ]،[ 5 ]

مؤشر كتلة الجسم قبل الحمل، وزيادة الوزن خلال الحمل الأخير، والعرق، لا تؤثر على تكرار حدوث الأعراض أو شدتها. يزيد ظهور حرقة المعدة في الحمل الأول من خطر تكرارها في الحملات اللاحقة.

غالبًا ما تكون حرقة المعدة نتيجةً لتفاقم ارتجاع المريء الموجود سابقًا. تُظهر تجربتنا أنه من بين 55 امرأة حاملًا مصابات بالتهاب المريء الارتجاعي ، تم تأكيد إصابتهن به عن طريق التنظير، لم تُصب سوى 10 نساء (18.2%) بالمرض لأول مرة في حياتهن أثناء الحمل. وهناك رأي آخر مفاده أن معظم النساء يبدأن بالشكوى من حرقة المعدة فقط عندما تُفاقم هذه الحالة من سوء جودة حياتهن وتُسبب لهن قلقًا بالغًا، أي في وقت متأخر جدًا عن موعد ظهورها الفعلي.

الأسباب الارتجاع المريئي أثناء الحمل

من المرجح أن يكون سبب ارتجاع المريء أثناء الحمل انخفاض الضغط في العضلة العاصرة المريئية السفلية نتيجةً لزيادة مستويات هرموني الإستروجين والبروجسترون لدى الأم أثناء الحمل. كما قد تُقلل التغيرات الهرمونية أثناء الحمل من حركة المعدة، مما يؤدي إلى زيادة وقت إفراغها وزيادة خطر الإصابة بارتجاع المريء.

عوامل الخطر

تشمل العوامل التي تزيد من احتمالية الإصابة بالارتجاع المرضي العمر، ونمط الحياة، واستهلاك بعض المشروبات والأطعمة، وزيادة الوزن، والسمنة، والحمل. [ 6 ]، [ 7 ]

طريقة تطور المرض

يحدث ارتجاع المريء أثناء الحمل لأسباب متعددة، تشمل عوامل هرمونية وميكانيكية. غالبًا ما يكون نتيجة انخفاض تدريجي في ضغط العضلة العاصرة المريئية السفلية نتيجةً للزيادة التدريجية في هرموني الإستروجين والبروجسترون.[ 8 ] يحدث أدنى ضغط للعضلة العاصرة المريئية السفلية في الأسبوع السادس والثلاثين من الحمل.[ 9 ] تشمل العوامل الأخرى التي قد تلعب دورًا في ارتجاع المريء زيادة الضغط داخل المعدة نتيجةً لتضخم الرحم، وتغيرات في حركة الجهاز الهضمي نتيجةً لضعف حركة المريء مع إطالة أوقات التفريغ.[ 10 ]

الأعراض الارتجاع المريئي أثناء الحمل

أعراض مرض الارتجاع المعدي المريئي أثناء الحمل تتشابه تقريبًا مع أعراضه خارجه. العرض الرئيسي هو حرقة المعدة، والتي عادةً ما تظهر بعد تناول الطعام، وخاصةً بعد تناول أطعمة دسمة ومقلية وحارة، وتتجلى في إحساس حارق في منطقة الصدر و/أو ارتجاع. [ 11 ] لتجنب حرقة المعدة، تفضل بعض النساء تناول الطعام مرة واحدة يوميًا، مما قد يؤدي إلى فقدان كبير في الوزن. تستمر حرقة المعدة من عدة دقائق إلى ساعات، وتتكرر عدة مرات يوميًا، وتزداد حدتها في الوضع الأفقي، عند التقلب من جانب إلى آخر. تنتبه بعض النساء الحوامل إلى أن حرقة المعدة تُزعج الجانب الأيسر أكثر. بالإضافة إلى ذلك، فإن انحناء الجسم للأمام، على سبيل المثال، لارتداء أو ربط الأحذية (أعراض "الرباط")، يُثير ظهورها.

في بعض الحالات، لتخفيف حرقة المعدة التي تحدث ليلاً أثناء النوم، يُجبر المريض على النهوض والمشي في الغرفة قليلاً وشرب بعض الماء. وتضطر بعض النساء للنوم جالسات على كرسي. يصاحب حرقة المعدة شعور مؤلم بالكآبة والاكتئاب. وقد يُصاحب استمرار حرقة المعدة لفترة طويلة ألم خلف عظمة القص، وصعوبة في البلع، وتجشؤ. غالباً ما ينتشر الألم إلى مؤخرة الرأس، أي الفراغ بين الكتفين، ويزداد أثناء تناول الطعام أو بعده مباشرة. وفي بعض الأحيان، يُعاني مرضى حرقة المعدة من زيادة إفراز اللعاب.

لذلك، خلال فترة الحمل، يجب أن يعتمد التشخيص الأساسي لمرض الارتجاع المعدي المريئي على المظاهر السريرية للمرض، حيث تصل حساسية وخصوصية أعراض مثل حرقة المعدة، التي تظهر بعد تناول الطعام أو عندما تستلقي المريضة على ظهرها، إلى 90٪.

قد يكشف الفحص البدني عن وجود ألم متوسط عند اللمس في منطقة فوق المعدة.

يُلاحظ تفاقم مرض الارتجاع المعدي المريئي (GERD) والتهاب المريء الارتجاعي بشكل أكثر شيوعًا في النصف الثاني من الحمل. في الأشهر الثلاثة الأولى، غالبًا ما يُحفز التسمم المبكر - القيء - حرقة المعدة وتفاقم الارتجاع المعدي المريئي لدى النساء الحوامل. لذلك، إذا حدث القيء في نهاية فترة الحمل (الأسابيع الستة أو السبعة الأخيرة)، فلا ينبغي تجاهل هذا العرض، إذ قد يكون القيء علامة على فتق في فتحة المريء أو حدوث مضاعفات.

إستمارات

في عام 2002، في المؤتمر العالمي لأطباء الجهاز الهضمي في لوس أنجلوس، تم اعتماد تصنيف سريري جديد لمرض الارتجاع المعدي المريئي، والذي يتم بموجبه التمييز بين ما يلي:

• الشكل غير التآكلي (أو السلبي بالمنظار) من المرض (NERD)، أي مرض الجزر المعدي المريئي دون علامات التهاب المريء؛ ينطبق هذا التعريف على الحالات التي يعاني فيها المريض من مظاهر المرض، في المقام الأول حرقة المعدة، والتي تلبي المعايير السريرية لمرض الارتجاع المعدي المريئي، ولم يكن لديه تلف في الغشاء المخاطي للمريء؛
• الشكل التآكلي التقرحي (أو الإيجابي بالمنظار) من المرض، بما في ذلك المضاعفات في شكل قرح وتضيقات المريء؛
• مريء باريت (تحول الظهارة الحرشفية الطبقية إلى ظهارة أسطوانية في الجزء البعيد من المريء نتيجة لمرض الارتجاع المعدي المريئي. ويرجع عزل هذا الشكل من المرض إلى حقيقة أن هذا الشكل من التحول يعتبر حالة سرطانية سابقة. وحتى الآن، لا توجد حالات من المرض لدى النساء الحوامل موصوفة في الأدبيات).

المضاعفات والنتائج

تعتبر مضاعفات مرض الجزر المعدي المريئي أثناء الحمل، بما في ذلك التقرحات والنزيف وتضيق المريء، نادرة، ربما لأن مدة التهاب المريء عند النساء الحوامل قصيرة نسبيًا.

التشخيص الارتجاع المريئي أثناء الحمل

يتم تشخيص مرض الجزر المعدي المريئي أثناء الحمل على أساس الشكاوى وبيانات التاريخ المرضي ونتائج الفحص الآلي.

لا يتم استخدام الفحص بالأشعة السينية عند النساء الحوامل بسبب التأثير الضار المحتمل على الجنين؛ يمكن استخدام قياس الرقم الهيدروجيني، ولكن الحاجة إلى استخدامه مشكوك فيها.

تنظير المريء والمعدة والاثني عشر

يُعد تنظير المريء والمعدة والاثني عشر (EGDS) الطريقة الأمثل لتشخيص مرض الارتجاع المعدي المريئي (GERD)، وخاصةً مضاعفاته. ورغم أن هذه الطريقة تُشكل عبئًا على الأم، إلا أن سلامتها على الجنين، ووفرة المعلومات، وإمكانية التشخيص الدقيق والتشخيص التفريقي للأمراض، تجعلها في صدارة الطرق التشخيصية لأمراض الجهاز الهضمي العلوي لدى النساء الحوامل. وبعد البدء باستخدام التنظير الداخلي في الحالات الطارئة، توصلنا إلى ضرورة استخدامه في الفحوصات الروتينية للنساء الحوامل عند وجود دواعي استعمال مناسبة.

دواعي استعمال EGDS:

• نزيف حاد من المريء والمعدة؛
• الاشتباه في إصابة أو ثقب في المريء أو المعدة أو الاثني عشر؛ الاشتباه في وجود جسم غريب؛
• لتأكيد أو استبعاد عملية الورم؛
• نوبات حادة من آلام البطن، شكاوى عسر الهضم المستمرة مع الألم في الجزء العلوي من البطن مع نتائج سلبية لفحص الموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن؛
• الاشتباه في التهاب المريء الهضمي الشديد، تضيق المريء؛
• عند النساء الحوامل المصابات بتليف الكبد لاستبعاد أو تأكيد وجود دوالي المريء.

يُمنع إجراء تنظير داخلي ليفي مُخطط له للنساء الحوامل المصابات بتشوهات في العمود الفقري العنقي الصدري، أو حداب أو جنف أو انحناء جانبي واضح؛ أو تضيق المريء الذي يكون حجمه أصغر من قطر المنظار؛ أو تصلب البلعوم؛ أو تضخم الغدة الدرقية؛ أو القيء المفرط لدى النساء الحوامل؛ أو اعتلال الكلية، أو تسمم الحمل أو ما قبل تسمم الحمل؛ أو المشيمة المنزاحة، أو قصر النظر الشديد. ويُمكن اعتبار قصور عنق الرحم البرزخي، إلى جانب خطر إنهاء الحمل، موانع نسبية.

يُعدّ التصوير بالموجات فوق الصوتية طريقةً أخرى آمنةً وفعّالة لتشخيص ارتجاع المريء لدى النساء الحوامل. ومن العلامات الأكيدة للفتق بالموجات فوق الصوتية زيادة قطر المقطع العرضي للجهاز الهضمي عند مستوى فتحة المريء في الحجاب الحاجز بأكثر من 1.58 ± 0.18 سم، ومن علامات الارتجاع المعدي المريئي بالموجات فوق الصوتية تمدد المريء البطني خلال 9 دقائق من بدء دراسة التباين بالموجات فوق الصوتية وزيادة قطر المريء بأكثر من 0.35 ± 0.06 سم.

علاج او معاملة الارتجاع المريئي أثناء الحمل

إن أساس علاج مرض الجزر المعدي المريئي (حرقة المعدة) هو تعزيز العوامل الوقائية ضد الارتجاع إلى أقصى حد وإضعاف العامل الحمضي الهضمي العدواني، والذي يجب أن يبدأ باتباع التوصيات المتعلقة بتغييرات نمط الحياة والنظام الغذائي. [ 12 ]

يجب اعتبار نمط الحياة (انظر الجدول ) والتغييرات الغذائية بمثابة العلاج الأولي أثناء الحمل، ومع ذلك، إذا كانت حرقة المعدة شديدة بما يكفي، فيجب البدء في العلاج بعد استشارة الطبيب (مستوى التوصية ج). [ 13 ]، [ 14 ]

ينبغي على المرأة تجنب الأوضاع التي تزيد من حرقة المعدة. في حال عدم وجود موانع، يُنصح بالنوم مع رفع رأس السرير (يجب رفعه بزاوية 15 درجة، فالوسائد "العالية" وحدها لا تكفي). [ 15 ] من غير المستحسن تمامًا البقاء في وضع مائل لفترة طويلة، أو الاضطرار إلى الاستلقاء في السرير مع خفض رأس السرير، أو ممارسة تمارين رياضية مرتبطة بشد البطن، أو ارتداء أحزمة ضيقة، أو مشدات. [ 16 ] من الضروري تجنب الإمساك في حال حدوثه، لأن أي إجهاد يؤدي إلى زيادة الضغط داخل البطن، وإطلاق محتويات المعدة الحمضية إلى المريء، وظهور حرقة المعدة.

بعد تناول الطعام، لا يجب عليك الاستلقاء، من الأفضل الجلوس أو حتى الوقوف: هذا يعزز إخراج الطعام من المعدة بشكل أسرع.

يُنصح بتناول وجبات مجزأة (5-7 مرات يوميًا) بكميات صغيرة؛ ويجب على المرأة تجنب الإفراط في تناول الطعام. يُنصح بإدراج الأطعمة القلوية في النظام الغذائي ("مضادات الحموضة الغذائية"): الحليب، والقشدة، والقشدة الحامضة، والجبن القريش، وعجة البروتين المطهوة على البخار، واللحوم المسلوقة، والأسماك، والدواجن، والزبدة والزيت النباتي، والخبز الأبيض. يجب سلق أو هرس أطباق الخضراوات والأطباق الجانبية. يُفضل خبز التفاح. لا يُنصح بتناول اللحوم المقلية الدهنية، والدواجن، والأسماك، والأطعمة المدخنة، والصلصات والتوابل الحارة، وعصائر الفاكهة الحامضة والكومبوت، والخضراوات التي تحتوي على ألياف خشنة (الملفوف الأبيض، والفجل، والفجل الحار، والبصل، والثوم)، والفطر، والخبز الأسمر، والشوكولاتة، والمشروبات الغازية، والشاي الساخن، والقهوة السوداء. [ 17 ]

في حالة حرقة المعدة البسيطة، قد تكون هذه الإجراءات كافية. أما في حالة حرقة المعدة الشديدة، وظهور أعراض أخرى لمرض الارتجاع المعدي المريئي (GERD)، فمن الضروري مناقشة جميع الجوانب الإيجابية والسلبية المحتملة للعلاج الدوائي مع المريض.

العلاج الدوائي لمرض الارتجاع المعدي المريئي أثناء الحمل

تتوفر تدخلات دوائية مختلفة للسيطرة على الأعراض، ولكن يجب مناقشة المخاطر المحتملة على المريضة والجنين والطفل حديث الولادة مع المريضة. تبدأ فترة التشوهات الخلقية الحرجة أثناء الحمل من اليوم 31 (في دورة شهرية مدتها 28 يومًا) إلى اليوم 71 من آخر دورة شهرية. يؤدي التعرض لمسبب تشوهات خلقية محتمل قبل هذه الفترة عادةً إلى نتيجة إما كل شيء أو لا شيء (إما وفاة الجنين أو البقاء على قيد الحياة بدون تشوهات)؛ وبالتالي، يجب تأجيل أي عوامل دوائية ليست ضرورية تمامًا حتى تمر فترة التشوهات الخلقية المحتملة. لذلك، يجب أن يقلل العلاج المختار لمرض الارتجاع المعدي المريئي أثناء الحمل من المخاطر المحتملة. وبالتالي، يجب أن تتبع خيارات العلاج نهجًا تدريجيًا (توصية من الدرجة C). [ 18 ]، [ 19 ] في هذا النهج، تكون الخطوة الأولى هي تعديل نمط الحياة. إذا لم يكن هناك استجابة أو استمرت الأعراض المزعجة، يتم البدء في العلاج الدوائي، بدءًا بمضادات الحموضة، ثم مضادات مستقبلات الهيستامين 2 (H2RAs)، وأخيرًا مثبطات مضخة البروتون (PPIs) (الجدول). [ 20 ]

نهج تدريجي لعلاج ارتجاع المريء أثناء الحمل. ارتجاع المريء = GERD، H2RA = مضاد لمستقبلات الهيستامين 2، PPI = مثبط مضخة البروتون.

للأسف، لم تُختبر الأدوية المستخدمة لعلاج ارتجاع المريء (GERD) في تجارب عشوائية مُحكمة على النساء الحوامل. وتستند معظم التوصيات المتعلقة باستخدامها إلى تقارير الحالات ودراسات الأتراب التي أجرتها شركات الأدوية، أو إلى توصيات إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA).

تشمل العلاجات التقليدية لمرض الارتجاع المعدي المريئي (GERD) مضادات الحموضة، والسكرالفات، والبروكينيتيكس، وحاصرات مستقبلات الهيستامين H2، ومثبطات مضخة البروتون. وقد صنّفت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) جميع الأدوية المستخدمة أثناء الحمل إلى خمس فئات أمان: A، وstrong، وC، وD، وX، بناءً على توافرها الجهازي وامتصاصها، بالإضافة إلى تقارير عن التشوهات الخلقية لدى البشر والحيوانات.

مضادات الحموضة

مضادات الحموضة من أكثر مجموعات الأدوية الموصوفة (المستخدمة) شيوعًا للحوامل، وتأتي في المرتبة الثانية بعد مكملات الحديد. تتناولها حوالي 30-50% من الحوامل لعلاج حرقة المعدة وأعراض الارتجاع الأخرى.

لم تُثبت الدراسات على الحيوانات أن مضادات الحموضة التي تحتوي على الألومنيوم والكالسيوم والمغنيسيوم تُسبب تشوهات خلقية، ويُنصح بها كعلاج أولي لحرقة المعدة وارتجاع المريء أثناء الحمل.[ 21 ] وقد ارتبطت الجرعات العالية والاستخدام المطول لثلاثي سيليكات المغنيسيوم بحصوات الكلى وانخفاض ضغط الدم وضيق التنفس لدى الجنين، ولا يُنصح باستخدامه أثناء الحمل. كما لا يُنصح باستخدام مضادات الحموضة التي تحتوي على البيكربونات نظرًا لخطر الإصابة بالحماض الأيضي لدى الأم والجنين وزيادة السوائل. كما سُجلت حالات لمتلازمة قلوية الحليب لدى النساء الحوامل اللاتي يتناولن جرعات يومية تزيد عن 1.4 غرام من الكالسيوم العنصري المشتق من كربونات الكالسيوم.[ 22 ]

الخيار المفضل لمضادات الحموضة لعلاج مرض الجزر المعدي المريئي أثناء الحمل هو مضادات الحموضة المحتوية على الكالسيوم بجرعات علاجية معتادة، نظرًا للتأثير المفيد لهذا العلاج في الوقاية من ارتفاع ضغط الدم وتسمم الحمل (مستوى التوصية أ). [ 23 ]

وجدت مراجعة منهجية أن مكملات الكالسيوم فعالة في الوقاية من ارتفاع ضغط الدم وتسمم الحمل. ويوصي الإجماع باستخدام مضادات الحموضة المحتوية على الكالسيوم نظرًا لآثارها الجانبية المحدودة. ومع ذلك، قد يؤدي الإفراط في تناول كربونات الكالسيوم إلى متلازمة قلوية الحليب؛ ومن غير المرجح أن يكون لمضادات الحموضة المحتوية على كربونات الكالسيوم تأثير كبير على حديثي الولادة.[ 24 ] وعلى غرار مضادات الحموضة المحتوية على الكالسيوم، أدت كبريتات المغنيسيوم إلى انخفاض خطر الإصابة بتسمم الحمل بنسبة 50%، وبالتالي انخفاض في وفيات الأمهات في تجربة عشوائية محكومة بدواء وهمي.[ 25 ]

لا ينصح باستخدام مضادات الحموضة التي تحتوي على بيكربونات المغنيسيوم أو ثلاثي سيليكات أثناء الحمل (مستوى التوصية C).

قد تُسبب مضادات الحموضة المحتوية على البيكربونات زيادة في السوائل لدى الجنين والأم، بالإضافة إلى القلاء الأيضي. وقد ارتبطت الجرعات العالية والاستخدام المطول لثلاثي سيليكات المغنيسيوم بضيق تنفس الجنين، وانخفاض ضغط الدم، وحصوات الكلى.[ 26 ]

تُقسّم مضادات الحموضة عادةً إلى مضادات قابلة للامتصاص (جهازية، قابلة للذوبان) وغير قابلة للامتصاص (غير جهازية، غير قابلة للذوبان). تشمل هذه الأدوية أكسيد المغنيسيوم، وكربونات الكالسيوم، وبيكربونات الصوديوم، ويُستخدم هذا الأخير غالبًا في الحياة اليومية للتخلص من حرقة المعدة، ولكنه غير مناسب للاستخدام الجهازي طويل الأمد. أولًا، على الرغم من قدرة صودا الخبز على تخفيف حرقة المعدة بسرعة، إلا أن تأثيرها قصير المدى، وبما أن ثاني أكسيد الكربون يتشكل عند تفاعله مع العصارة المعدية، مما يُنتج كميات جديدة من حمض الهيدروكلوريك، فتعود حرقة المعدة بقوة متجددة. ثانيًا، قد يؤدي امتصاص الصوديوم الموجود في الصودا في الأمعاء إلى ظهور وذمة، وهو أمر غير مرغوب فيه للغاية بالنسبة للنساء الحوامل.

تشمل مضادات الحموضة غير القابلة للامتصاص كربونات المغنيسيوم الأساسية، وفوسفات الألومنيوم، وهيدروكسيد الألومنيوم. تتميز هذه المضادات بفعاليتها العالية وآثارها الجانبية القليلة، ويمكن وصفها للحوامل دون خوف من تعريض الأم والجنين لمخاطر خاصة. وقد أثبتت الدراسات على الحيوانات عدم وجود آثار مشوهة لمضادات الحموضة المحتوية على المغنيسيوم والألومنيوم والكالسيوم. واليوم، يُعتبر معظمها آمنًا ومقبولًا للاستخدام بجرعات علاجية متوسطة من قبل النساء الحوامل. علاوة على ذلك، تشير الملاحظات إلى أن النساء اللواتي تناولن أكسيد المغنيسيوم عانين من مضاعفات الحمل من اعتلال الكلية وتسمم الحمل بشكل أقل. ومع ذلك، لوحظ أن كبريتات المغنيسيوم قد تؤدي إلى تأخر المخاض وضعف المخاض، وحدوث تشنجات. لذلك، يجب استبعاد مضادات الحموضة المحتوية على المغنيسيوم في الأسابيع الأخيرة من الحمل.

عند الحديث عن مضادات الحموضة، لا يسعنا إلا ذكر الأدوية الشائعة في بلدنا، والتي تشمل نترات البزموت الرئيسية (فيكالين، روتر، بيزموفالك) وسبسترات البزموت الغرواني (دي-نول)، والتي لا تقتصر فعاليتها على كونها مضادة للحموضة فحسب، بل لها أيضًا تأثير وقائي للخلايا، ولا ينبغي استخدامها أثناء الحمل نظرًا لنقص المعلومات حول الآثار الجانبية المحتملة لأملاح البزموت على الجنين. تُصنف هيئة الغذاء والدواء الأمريكية مستحضرات البزموت ضمن الفئة "ج".

الأدوية التي لها تأثير وقائي على الغشاء المخاطي

سكرالفات

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من أعراض ارتجاع المريء المستمرة على الرغم من استخدام مضادات الحموضة، قد يكون السكرالفات (قرص فموي 1 جرام 3 مرات يوميًا) هو الخيار الدوائي التالي (مستوى التوصية C). [ 27 ]

يُمتص السكرالفات ببطء، مما يجعله آمنًا للاستخدام أثناء الحمل والرضاعة. وقد أثبتت الدراسات على الحيوانات سلامته من التأثيرات المسخية بجرعات أعلى بخمسين مرة من تلك المستخدمة للبشر، وقد صنّفته إدارة الغذاء والدواء الأمريكية ضمن الفئة "ب".[ 28 ]

قامت دراسة مستقبلية واحدة فقط بتقييم نتائج هذا العلاج. وقد لاحظت زيادة في عدد النساء في مجموعة السكرالفات اللواتي شعرن بتخفيف حرقة المعدة والارتجاع مقارنةً بمجموعة تعديل نمط الحياة (90% مقابل 43%، قيمة P < 0.05).

حاصرات مستقبلات الهيستامين H2

إذا استمرت الأعراض مع مضادات الحموضة وحدها، يمكن الجمع بين حاصرات مستقبلات الهيستامين 2 ومضادات الحموضة (مستوى التوصية ب). يجب اعتبار حاصرات مستقبلات الهيستامين 2 المُعطاة مع مضادات الحموضة علاجًا من الخط الثالث لمرض الارتجاع المعدي المريئي أثناء الحمل.[ 29 ]

على الرغم من تناقص استخدام حاصرات الهيستامين 2 في السنوات الأخيرة لعلاج ارتجاع المريء (GERD) لدى عامة الناس، إلا أنها تُعدّ الفئة الدوائية الأكثر شيوعًا لعلاج حرقة المعدة لدى النساء الحوامل اللواتي لم يستجبن لتغييرات نمط الحياة ومضادات الحموضة. جميع فئات الأدوية الأربعة (سيميتيدين، رانيتيدين، فاموتيدين، ونيزاتيدين) مُصنّفة من قِبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية ضمن الفئة "ب" للحمل.

سيميتيدين

يُستخدم هذا الدواء في الممارسة السريرية منذ أكثر من 25 عامًا. وخلال هذه الفترة، تراكمت خبرة واسعة في استخدامه لدى فئات مختلفة من المرضى، بمن فيهم النساء الحوامل. في الوقت نفسه، ووفقًا لتصنيف إدارة الغذاء والدواء الأمريكية، يُعدّ هذا الدواء آمنًا تمامًا، إذ لا يزيد من خطر التشوهات الخلقية. ومع ذلك، يرى بعض الخبراء أنه لا ينبغي وصفه للنساء الحوامل، لأن السيميتيدين قد يؤدي إلى تأنيث المواليد الذكور.

رانيتيدين

دُرست فعالية الدواء لدى النساء الحوامل تحديدًا. قارنت دراسة متقاطعة مزدوجة التعمية، مُضبطة بدواء وهمي [10] فعالية رانيتيدين الذي يُؤخذ مرة أو مرتين يوميًا مع دواء وهمي لدى النساء الحوامل المصابات بأعراض ارتجاع المريء (GERD) واللواتي لم يُجدِ نفعًا مع مضادات الحموضة. بعد 20 أسبوعًا من الحمل، أُعطيت 20 امرأة 150 ملغ من رانيتيدين مرتين يوميًا، أو 150 ملغ مرة واحدة يوميًا ليلًا، أو دواء وهمي. كانت الجرعة مرتين يوميًا فعالة، ولم تُلاحظ أي آثار جانبية أو نتائج سلبية للحمل. [ 30 ]

تتوفر أيضًا إحصائيات معينة، منها مواد تستند إلى تعميم حالات فردية لاستخدام رانيتيدين في مراحل مختلفة من الحمل. في الوقت نفسه، لم تُسجل أي آثار جانبية للدواء.

أظهرت الدراسات التجريبية التي أجريت على الفئران والأرانب عدم وجود دليل على ضعف الخصوبة أو سمية الجنين حتى عندما تم إعطاء رانيتيدين بجرعة أعلى بـ 160 مرة من الجرعة الموصى بها للبشر.

أُجريت دراسات عديدة حول سلامة استخدام رانيتيدين في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل. وقد أثبتت دراسة استطلاعية أُجريت عام ١٩٩٦، وشملت ١٧٨ امرأة يتناولن حاصرات H2 (٧١٪ منهن وُصف لهن رانيتيدين، ١٦٪ - سيميتيدين، ٨٪ - فاموتيدين، ٥٪ - نيزاتيدين)، و١٧٨ امرأة من المجموعة الضابطة لم يتناولن أي أدوية (من نفس الفئة العمرية، ولديهن سوابق مرضية متشابهة فيما يتعلق باستهلاك الكحول والتدخين)، سلامة هذه الأدوية. وهكذا، لوحظت تشوهات خلقية في ٢.١٪ من الحالات لدى المريضات اللواتي يتناولن حاصرات H2، مقابل ٣٪ في مجموعة المقارنة.

تم الحصول على بيانات مماثلة في دراسة سجل القوة الطبية السويدية عام ١٩٩٨: سُجِّلت ٦ حالات (٣.٨٪) من التشوهات الخلقية لدى ١٥٦ مولودًا جديدًا تناولت أمهاتهم رانيتيدين أثناء الحمل. وتشير الأرقام المجمعة لبريطانيا العظمى وإيطاليا إلى مستوى خطر للتشوهات الخلقية المرتبطة بتناول الدواء يعادل ١.٥.

إن غياب التأثيرات المسخية أو السامة في الظروف التجريبية والبيانات التي تم الحصول عليها في العيادة تظهر أن الرانيتيدين آمن أثناء الحمل، حتى خلال الأشهر الثلاثة الأولى، وهو حاصرات H2 الوحيدة ذات الفعالية المثبتة لدى النساء الحوامل.

فاموتيدين

هناك دراسات قليلة حول استخدام فاموتيدين أثناء الحمل. تشير الدراسات التجريبية على الجرذان والأرانب إلى عدم وجود آثار سامة أو مشوهة للأجنة. في دراسة ميشيغان ميديكيد المذكورة سابقًا، وُجدت تشوهات خلقية لدى طفلين (6.1%) من أصل 33 مولودًا جديدًا تناولت أمهاتهم فاموتيدين في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل (مقارنةً بالحالة المتوقعة). ومع ذلك، فإن عدد الملاحظات المتاحة حاليًا محدود جدًا بحيث لا يسمح باستخلاص أي استنتاجات قاطعة.

نيزاتيدين

بيانات سلامة النيزاتيدين أثناء الحمل محدودة أيضًا. لا تدعم الدراسات التجريبية احتمال وجود تأثير سام للجنين أو الجنين، والتقرير الوحيد في الأدبيات يتعلق بحمل ناجح لامرأة تناولت النيزاتيدين من الأسبوع الرابع عشر إلى السادس عشر من الحمل. تجدر الإشارة إلى أنه بينما صنفت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية النيزاتيدين في البداية ضمن الفئة ج، فقد أُعيد تصنيفه مؤخرًا إلى الفئة ب.

علم الحركة الحركية

تُوفر مُحفِّزات الحركة (ميتوكلوبراميد، دومبيريدون، سيسابريد) تخفيفًا ملحوظًا للأعراض يُضاهي استخدام حاصرات مستقبلات الهيستامين 2 في الحالات الخفيفة من ارتجاع المريء (GERD)، إلا أنها أقل فعالية بشكل ملحوظ في شفاء الآفات التآكلية والتقرحية في الغشاء المخاطي للمريء. تُصنِّف إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) ميتوكلوبراميد ضمن الفئة (ب)، وسيسابريد ضمن الفئة (ج). يُستخدم ميتوكلوبراميد فقط لدى النساء الحوامل.

ميتوكلوبراميد

ميتوكلوبراميد، كونه مانعًا لمستقبلات الدوبامين، يزيد من توتر العضلة العاصرة المريئية السفلية، وبالتالي يقلل من الارتجاع المعدي المريئي، ويحسن حركية المريء وبالتالي التنظيف الذاتي له، ويحسن وظيفة إفراغ المعدة. أما بالنسبة للنساء الحوامل، فإن المؤشر الرئيسي لاستخدامه هو الغثيان والقيء المصاحب للحمل. وقد أظهرت الدراسات التجريبية سلامة استخدامه أثناء الحمل على حيوانات المختبر. ولم تُسجل أي تشوهات خلقية أو آفات سامة لدى حديثي الولادة نتيجة استخدام ميتوكلوبراميد لدى البشر. وفي الوقت نفسه، سجلت دراسة أجرتها ميشيغان ميديكيد 10 حالات من التشوهات الخلقية (8 منها متوقعة) (5.2%) لدى 192 مولودًا جديدًا تناولت أمهاتهم ميتوكلوبراميد في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل. وتصنف إدارة الغذاء والدواء الأمريكية ميتوكلوبراميد ضمن الفئة ب.

مثبطات مضخة البروتون

إذا فشلت حاصرات الهيستامين 2 مع مضادات الحموضة في السيطرة على شدة الأعراض بشكل كافٍ، فمن المستحسن استخدام مثبطات مضخة البروتون مع إضافة مضادات الحموضة كأدوية إنقاذ لمرض الارتجاع المعدي المريئي (مستوى التوصية C). [ 31 ]

تُعد مثبطات مضخة البروتون (PPIs) الفئة الأكثر فعالية من الأدوية المستخدمة لعلاج داء الارتجاع المعدي المريئي (GERD) سواءً كان سلبيًا أو إيجابيًا بالتنظير الداخلي. على الرغم من أن مثبطات مضخة البروتون أكثر فعالية من حاصرات مستقبلات الهيستامين H2 في علاج ارتجاع المريء، إلا أنها لا تُستخدم بكثرة لدى النساء الحوامل. لذلك، فإن بيانات السلامة الخاصة بهذه الفئة من الأدوية العلاجية أثناء الحمل محدودة للغاية. الرأي السائد هو أنه ينبغي استخدام مثبطات مضخة البروتون أثناء الحمل فقط لدى المرضى الذين يعانون من ارتجاع معدي مريئي شديد أو معقد، والذين لا يستجيبون لحاصرات الهيستامين H2، والذين تم تأكيد إصابتهم بالتنظير الداخلي.

تشمل أدوية مثبطات مضخة البروتون المتوفرة أوميبرازول، وإيزوميبرازول، ولانسوبرازول، وديكسلانسوبرازول، ورابيبرازول، وبانتوبرازول. من منظور السلامة، تُصنّف إدارة الغذاء والدواء الأمريكية أوميبرازول كدواء من الفئة ج (C) نظرًا لاحتمالية سميته للجنين (بناءً على دراسات أجريت على الحيوانات)، بينما تُصنّف مثبطات مضخة البروتون الأخرى ضمن الفئة ب (B).[ 32 ]

أوميبرازول

تم تصنيف أوميبرازول من قبل إدارة الغذاء والدواء في فئة الدواء C لأنه، عند الجرعات البشرية، يسبب موت الجنين/الجنين المعتمد على الجرعة في الفئران والأرانب دون تأثيرات مشوهة.

ومن ناحية أخرى، هناك معلومات في الأدبيات حول سلامة أوميبرازول.

هناك أيضًا العديد من الدراسات المستقبلية التي تؤكد سلامة مثبطات مضخة البروتون، وخاصة أوميبرازول، لدى النساء الحوامل.

وقد أتاحت التجربة العالمية الشاملة لشركة أسترازينيكا السماح باستخدام الدواء الأصلي أوميبرازول (Losec MAPS) أثناء الحمل، حيث ذكرت في تعليمات استخدامه الطبي أن "نتائج الدراسات أظهرت عدم وجود آثار جانبية لأوميبرازول على صحة المرأة الحامل أو الجنين أو المولود الجديد. ويمكن استخدام Losek MAPS أثناء الحمل".

لانسوبرازول

أظهرت الدراسات التجريبية التي أجريت على الفئران والأرانب الحوامل أن لانسوبرازول بجرعات أعلى بمقدار 40 و16 مرة على التوالي من تلك الموصى بها للبشر، ليس له تأثير سلبي على الخصوبة وليس سامًا للجنين.

البيانات المتعلقة بسلامة الاستخدام السريري للدواء لدى النساء خلال فترة الحمل محدودة. الحل الأمثل لهذه المشكلة هو تجنب استخدام الدواء أثناء الحمل، وخاصةً في الأشهر الثلاثة الأولى، ولكن إذا دعت الحاجة إلى علاج لانسوبرازول أو تم إجراؤه في المراحل المبكرة من الحمل، فإن خطره على الجنين يبدو ضئيلاً للغاية.

رابيبرازول، بانتوبرازول، إيزوميبرازول

وفقًا للمعلومات المقدمة من الشركات المصنعة، تشير البيانات التجريبية التي أُجريت على الفئران والأرانب إلى سلامة استخدام هذه الأدوية أثناء الحمل. مع ذلك، لا توجد معلومات في الأدبيات الطبية حول استخدام هذه الأدوية لدى البشر، لذا يُنصح بتجنب استخدام رابيبرازول وبانتوبرازول وإيزوميبرازول في علاج مرض الارتجاع المعدي المريئي (GERD) لدى النساء الحوامل.

لم تتم دراسة استخدام الرابيبرازول أثناء الحمل لدى البشر؛ ومع ذلك، بناءً على بيانات الحيوانات للرابيبرازول والبيانات البشرية لمثبطات مضخة البروتون الأخرى، فمن المتوقع أن يكون الرابيبرازول آمنًا للاستخدام أثناء الحمل.[ 33 ]

الوقاية من متلازمة الشفط أثناء الولادة

تتعرض النساء الحوامل لخطر كبير من شفط المعدة أثناء المخاض، خاصةً إذا أُجريت الولادة تحت التخدير. تُعدّ متلازمة مندلسون أو متلازمة شفط الحمض السبب الأكثر شيوعًا للأمراض والوفيات التوليدية الناتجة عن التخدير. ولذلك، تُعد الوقاية من هذه المضاعفات بالغة الأهمية أثناء المخاض. وبتلخيص البيانات التي جمعها باحثون مختلفون، يمكننا أن نستنتج أنه من منظور سلامة الطفل، فإن الطريقة الأكثر مبررًا للوقاية من متلازمة شفط الحمض أثناء المخاض أو الحل الجراحي هي إعطاء حاصرات مستقبلات الهيستامين H2، وخاصةً رانيتيدين. وتشير مجموعة كاملة من الدراسات، التي تُثبت هذه الحقيقة، إلى أنه عند وصف الدواء للنساء أثناء المخاض، لم يُسجل أي تأثير سلبي على وتيرة وقوة الانقباضات أو معدل ضربات قلب الجنين أو درجة أبغار. بالإضافة إلى ذلك، لم يُلاحظ أي تأثير سلبي على حموضة العصارة المعدية لدى الأطفال حديثي الولادة خلال 24 ساعة بعد الولادة. ولمنع متلازمة شفط الحمض أثناء الولادة أو الولادة القيصرية، من المقبول أيضًا وصف مثبطات مضخة البروتون، كما يتضح من الاستنتاجات التي توصل إليها خبراء إدارة الغذاء والدواء.

خاتمة

بناءً على جميع المعلومات الواردة في هذا الفصل، يُمكن اقتراح الخوارزمية التالية لعلاج ارتجاع المريء (GERD) لدى النساء الحوامل. في الحالات الخفيفة، قد يكفي وصف نظام غذائي والالتزام بتوصيات نمط الحياة.

إذا لم يكن هناك تأثير، يجب البدء بالعلاج الدوائي مع إعطاء مضادات الحموضة (جرعة علاجية واحدة 3 مرات في اليوم بعد ساعة من تناول الطعام والمرة الرابعة في الليل) أو السكرالفات (1 غرام 3 مرات في اليوم).

إذا لم يُجدِ هذا النهج العلاجي نفعًا، فبعد مناقشة شاملة للمشكلة مع المريض، بما في ذلك ملف سلامة الأدوية المُوصى بها، يُمكن وصف مُثبِّطات مُستقبلات الهيستامين H2 (مرة واحدة يوميًا مساءً بعد العشاء). ووفقًا لمعظم الباحثين، يُعدُّ رانيتيدين بجرعة 150 ملغ يوميًا (مرة واحدة مساءً بعد الوجبات) آمنًا.

مثبطات مضخة البروتون (PPIs) هي أدوية احتياطية لعلاج الحالات الشديدة والمعقدة من مرض الارتجاع المعدي المريئي (GERD) بعد إجراء فحص EGDS الأولي. يبدو أنه ينبغي إعطاء الأفضلية للأوميبرازول الأصلي، الذي يتمتع بأفضل سجل أمان بين جميع مثبطات مضخة البروتون. وبطبيعة الحال، يُفضل عدم وصف الأدوية المضادة للإفرازات في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل.

لا يتم إجراء العلاج الجراحي لمرض الارتجاع المعدي المريئي أثناء الحمل.

علاج ارتجاع المريء أثناء الرضاعة الطبيعية

على الرغم من أن الأعراض الرئيسية لمرض الارتجاع المعدي المريئي عادة ما تختفي بعد الولادة بفترة وجيزة، إلا أن بعض النساء يستمرن في الشعور بأعراض الارتجاع، وخاصة حرقة المعدة، في فترة ما بعد الولادة ويحتاجن إلى علاج طبي.

ثبت أن معظم الأدوية الجهازية المستخدمة في علاج ارتجاع المريء (GERD) تُفرز في حليب الأم، وقد تؤثر سلبًا على نمو الطفل. وتستند سلامة استخدام الأدوية أثناء الرضاعة، وكذلك لدى النساء الحوامل، إلى بيانات تجريبية ودراسات حول استخدامها من قبل الأمهات المرضعات.

لا تتراكم مضادات الحموضة غير القابلة للامتصاص (هيدروكسيد الألومنيوم، ثلاثي سيليكات المغنيسيوم) في حليب الثدي، وبالتالي تعتبر آمنة.

تُفرز جميع حاصرات الهيستامين 2 في حليب الأم، لذا من الناحية النظرية، قد تؤثر سلبًا على حموضة معدة الأطفال حديثي الولادة، وتُثبط أيض الدواء، وتُحفز الجهاز العصبي المركزي. في عام ١٩٩٤، صنّفت الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال رانيتيدين وفاموتيدين كأدوية آمنة للرضاعة الطبيعية، ويُفضّل فاموتيدين نظرًا لانخفاض قدرته على التراكم في حليب الأم. يُنصح بعدم وصف النيزاتيدين للنساء أثناء الرضاعة، نظرًا لضعف دراسات تأثيره.

وبالمثل، لا يُعرف الكثير عن إفراز مثبطات مضخة البروتون في حليب الأم وسلامتها للرضيع. يبدو أن مثبطات مضخة البروتون تدخل الحليب نظرًا لانخفاض وزنها الجزيئي نسبيًا. تشير الدراسة المنشورة الوحيدة حول استخدام أوميبرازول أثناء الرضاعة إلى أنه آمن للاستخدام البشري. أظهرت دراسة تجريبية على الفئران أن الدواء أدى إلى تباطؤ في زيادة وزن صغار الفئران. لذلك، ونظرًا لمحدودية عدد الملاحظات، لا يُنصح باستخدام مثبطات مضخة البروتون أثناء الرضاعة. يجب على النساء المصابات بارتجاع المريء الشديد واللواتي يحتجن إلى علاج مزمن بمضادات الإفراز إما التوقف عن الرضاعة الطبيعية ومواصلة العلاج أو استخدام أدوية من فئات أخرى.

لذلك، خلال فترة الحمل والرضاعة، لعلاج ارتجاع المريء، يُفضّل استخدام الأدوية التي دُرست فعاليتها جيدًا لسنوات طويلة بدلًا من الأدوية الحديثة. الرقابة الطبية الصارمة على تناول الأدوية من قِبَل المرأة الحامل، والعلاج الحكيم، يُقلّلان من خطر الآثار الجانبية المحتملة إلى أدنى حد.

الوقاية

يتكون من اتباع "النظام" العام والتدابير الغذائية التي تم تطويرها للمرضى الذين يعانون من مرض الارتجاع المعدي المريئي.