السمات الخاصة بالعمر في علاج التسمم الحاد

خصائص العناية المركزة للتسمم الحاد عند الأطفال

ترتبط خصائص الإنعاش والعناية المركزة لدى الأطفال باختلافات كمية ونوعية بين جسم الطفل والبالغ. تتجلى هذه الاختلافات بوضوح في مرحلة الطفولة المبكرة (حتى سن الخامسة)، وتعود إلى سمات هامة في العمليات الأيضية (وخاصةً استقلاب الماء والملح)، وزيادة نفاذية الأغشية (الحاجز الدموي الدماغي وبطانة الأوعية الدموية)، والتنظيم العصبي والخلطي لوظائف الجهاز القلبي الوعائي وأعضاء الإخراج (الكبد والكلى).

إن الاعتقاد السائد بأن "خلل" جسم الطفل وضعف تحمله للسموم سببٌ لمسار سريري أكثر شدة للتسمم في مرحلة الطفولة خاطئٌ جوهريًا. لم يُدرس تأثير عامل العمر على مقاومة الجسم وقدراته التكيفية في حالات التسمم الحاد دراسةً كافيةً حتى الآن. ومع ذلك، واستنادًا إلى بيانات قياس السموم السريرية، وعند مقارنة المعايير الديناميكية الدموية الرئيسية (حجم السكتة الدماغية، والحجم الدقيق، والمقاومة الوعائية المحيطية الكلية) لدى الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 1-3 سنوات والبالغين الذين لديهم نفس تركيز الباربيتورات في الدم، لوحظ أن الأطفال لديهم مقاومة أكبر للجهاز القلبي الوعائي لتأثير المادة السامة مقارنةً بالبالغين. أظهرت دراسة للجهاز العصبي اللاإرادي في نفس مجموعات المرضى أن البالغين والأطفال يعانون من تغيرات أحادية الاتجاه في التوازن اللاإرادي على شكل فرط توتر عصبي ودّي واضح ناتج عن زيادة نشاط القسم الودي من الجهاز العصبي اللاإرادي وكبت القسم نظير الودي. ومع ذلك، كان مستوى توتر الآليات التعويضية التكيفية لدى الأطفال أقل وضوحًا منه لدى البالغين. ويمكن تفسير هذه الظاهرة بالخصائص التشريحية والفسيولوجية للجهازين القلبي الوعائي والعصبي اللاإرادي لدى الأطفال الصغار.

من المعروف أن الجسم يزداد تحمّله في الفترة المبكرة من الولادة لتأثيرات العديد من السموم المنشّطة للجهاز العصبي المركزي (الستركنين)، أو تلك التي تكتسب سميةً نتيجةً لـ"التخليق المميت" نتيجةً لضعف نمو بعض الأنظمة الإنزيمية لدى الأطفال (مثل المواد الفوسفورية العضوية، وكحول الميثيل، وإيثيلين جليكول، وغيرها). ومن المعروف أن تصفية معظم السموم القابلة للذوبان في الماء لدى الأطفال تكون أعلى من معظم السموم القابلة للذوبان في الماء.

يعتمد الرأي حول المسار الأكثر شدة للتسمم لدى الأطفال على عدة عوامل. أولًا، تُسبب الأدوية ما بين 60% و73% من حالات التسمم لدى الأطفال، وأكثر من نصفها مواد نفسية تُؤثر سلبًا على الوظائف اللاإرادية للجهاز العصبي المركزي، ويقل تحمل الأطفال الصغار لها بشكل ملحوظ. عادةً ما يُحرم الأطفال من تحمل المواد المخدرة (الكحول، المخدرات، إلخ) التي يكتسبها البالغون، ولذلك تتطور الصورة السريرية للتسمم بشكل أسرع مع غلبة حالة الذهول والغيبوبة.

ثانياً، من الضروري أن نأخذ في الاعتبار الطبيعة الأكثر كثافة للتفاعلات الجسدية مع "الصدمة الكيميائية"، والتي تعتمد على زيادة تفاعلية جسم الطفل والتطور السريع لبعض المضاعفات، مثل الوذمة الدماغية السامة.

لا تختلف طبيعة إجراءات علاج التسمم الحاد لدى الأطفال اختلافًا جوهريًا عن الطريقة المعقدة لمكافحة التسمم لدى البالغين. ينصب اهتمام الطبيب الرئيسي، كقاعدة عامة، على إزالة المادة السامة من الجسم بأسرع وأكثر فعالية، باستخدام أساليب تعزيز إزالة السموم الطبيعية والاصطناعية، بالإضافة إلى العلاج النوعي باستخدام الترياقات وعلاج اختلال وظائف الأعضاء والأجهزة الحيوية.

في الأدبيات الأجنبية، تُناقش تفضيل استخدام الإيبيكاك أو الأبومورفين لتحفيز القيء الاصطناعي لدى الأطفال. في بلدنا، لا تُستخدم هذه المواد نظرًا لخطر حدوث مضاعفات الشفط الواضح. بالإضافة إلى ذلك، يُثبّط الأبومورفين مركز التنفس لدى الأطفال الصغار. لذلك، يُعدّ غسل المعدة من أكثر طرق تنظيف الجهاز الهضمي شيوعًا. ويُعتبر غسل المعدة مناسبًا إذا ظهرت على الطفل أعراض تسمم سريرية مميزة للمرحلة التسممية.

يجب تثبيت الأطفال الصغار (تقميطهم) قبل الغسل. أما الأطفال الذين يعانون من ضعف ردود الفعل البلعومية وفي حالة غيبوبة، فيُجرى الإجراء بعد التنبيب الرغامي الأولي.

لغسل المعدة، استخدمي ماء الشرب بدرجة حرارة الغرفة.

في حالة التسمم بالسوائل الكاوية، يكون غسل المعدة عبر أنبوب إلزاميًا في الساعات الأولى بعد تناول السم. لا يُعد وجود الدم في مياه الغسيل موانعًا لهذا الإجراء. في هذه الحالات، يُدهن الأنبوب بسخاء (على طوله بالكامل) بزيت الفازلين قبل إدخاله إلى المعدة، ويُعطى 0.1 مل لكل عام من العمر من محلول 1% من تريمبيريدين أو أومنوبون تحت الجلد. لا يُعد معادلة الحمض في المعدة بمحلول قلوي فعالًا، كما أن استخدام بيكربونات الصوديوم لهذا الغرض يُفاقم حالة الطفل بشكل كبير بسبب التمدد الكبير للمعدة بواسطة ثاني أكسيد الكربون المتكون. لا تُعطى الملينات في حالة التسمم بالسموم الكاوية، ويُعطى الزيت النباتي عن طريق الفم 4-5 مرات يوميًا (الأطفال دون سن 3 سنوات - ملعقة صغيرة، من 3 إلى 7 سنوات - ملعقة حلوى، فوق 7 سنوات - ملعقة كبيرة).

في حالة التسمم ببلورات KMnO4، يتم استخدام محلول 1% من حمض الأسكوربيك لتطهير الأغشية المخاطية للشفاه وتجويف الفم واللسان من البلاك البني الأسود.

في حالة التسمم بالبنزين والكيروسين ومنتجات البترول الأخرى، قبل المضمضة، من الضروري إدخال 20-50 مل من زيت الفازلين (أو 3 مل لكل 1 كجم من وزن جسم الطفل)، ثم المضمضة وفقًا للمخطط المعتاد.

لامتصاص المواد في الجهاز الهضمي قبل وبعد غسل المعدة، يتم استخدام الكربون المنشط (أو المواد الماصة الأخرى) بمعدل 1 غرام / كجم من وزن الجسم للأطفال دون سن 5 سنوات و 0.5 غرام / كجم للأطفال فوق سن 5 سنوات.

يُعدّ تنظيف الأمعاء بالغ الأهمية في علاج التسمم لدى الأطفال. ولهذا الغرض، تُستخدم الملينات - محلول ملحي بجرعة 0.5 غ/كغ، أو في حالة التسمم بمواد تذوب في الدهون، زيت الفازلين (3 مل/كغ). بالإضافة إلى ذلك، تُستخدم حقن شرجية مُنظفة لتفريغ الأمعاء.

تُستخدم طريقة إدرار البول القسري على نطاق واسع لإزالة المواد السامة من مجرى الدم لدى الأطفال. وكما هو الحال مع البالغين، تُستطب هذه الطريقة في معظم حالات التسمم بالسموم القابلة للذوبان في الماء، حيث تتم عملية التخلص منها بشكل رئيسي عن طريق الكلى.

اعتمادًا على شدة الحالة، يتم تقديم إدرار البول القسري في شكل حمولة ماء عن طريق الفم أو إعطاء المحاليل عن طريق الوريد.

في حالة التسمم الخفيف، يتم إجراء حمولة الماء عن طريق الفم للأطفال بمعدل 5-6 مل/(كجم/ساعة). في حالة التسمم المتوسط، تزداد كمية السائل إلى 7.5 مل/(كجم/ساعة). يتم إجراء حمولة الماء خلال المرحلة السامة للتسمم. لهذا، يتم استخدام محاليل الجلوكوز بنسبة 5-10٪، والشوارد، وكذلك مياه الشرب، والعصير، والمياه المعدنية، وما إلى ذلك. إذا رفض الطفل تناول السوائل، أو كان رد فعله سلبيًا تجاه الموظفين، وما إلى ذلك، يتم إجراء حمولة الماء من خلال أنبوب. للقيام بذلك، يتم إدخال أنبوب رفيع في المعدة، ويتم تثبيته بشريط لاصق ويتم إعطاء الكمية المطلوبة من السائل في أجزاء صغيرة (30-50 مل). إذا تم إدخال المريض في حالة خطيرة، يتم إجراء إدرار البول القسري في شكل تسريب وريدي بمعدل 8-10 (حتى 12) مل/(كجم/ساعة). تُستخدم مُخففات الدم قصيرة المفعول (محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر 0.9%، محلول رينجر، محاليل جلوكوز 5-10%). نسبة المحاليل غير الإلكتروليتية المُعطاة إلى المحاليل الإلكتروليتية المُعطاة للأطفال دون سن عام واحد هي 3:1، ومن سنة إلى 5 سنوات - 2:1، ومن فوق 5 سنوات - 11. إذا لم يُحقق تخفيف الدم المُطبّق زيادةً كافيةً في إدرار البول، تُستخدم مُدرات البول - فوروسيميد 1-3 ملغ/كغ، مانيتول - 1-2 غرام من المادة الجافة لكل 1 كغ من وزن الجسم. في هذه الحالة، من الضروري مراقبة محتوى الإلكتروليتات وإعطاء محلول إلكتروليت وريدي باستمرار بكمية تُعادل إدرار البول كل ساعة.

في علاج التسمم الحاد بالباربيتورات والساليسيلات والمواد الكيميائية الأخرى التي تحتوي محاليلها على تفاعل حمضي، وكذلك في علاج التسمم بالسموم الانحلالية، يشار إلى قلوية البلازما مع إدرار البول القسري.

إن تناول كمية كبيرة من الدواء، والزيادة السريعة في أعراض التسمم، فضلاً عن عدم وجود تأثير إيجابي من طرق تعزيز عمليات إزالة السموم الطبيعية، بمثابة مؤشر لاستخدام طرق إزالة السموم الاصطناعية عند الأطفال.

تعتبر جراحة استبدال الدم (BRS) واحدة من أبسط طرق إزالة السموم المستخدمة في ممارسة طب الأطفال، ولكنها الأقل فعالية.

مؤشرات استخدام OZK عند الأطفال هي بشكل رئيسي التسمم بالمواد التي تسبب أضرارًا سامة للدم - تكوين الميثيموغلوبين وانحلال الدم الشامل ، بالإضافة إلى التسمم الشديد بالأدوية في غياب إمكانية استخدام طرق إزالة السموم الأكثر كثافة - امتصاص الدم و HD.

لاستبدال الدم، يُستخدم دم من فصيلة واحدة ومتوافق مع عامل ريسوس (Rh) من متبرع مُختار فرديًا. يُلاحظ تأثير إيجابي بعد استبدال 25% من خلايا الدم القاعدية (خلايا الدم القاعدية = 70-75 مل × كيلوغرام من وزن الجسم).

في الحالة المثلى، يتم استبدال خلية دموية قاعدية واحدة. يجب أن تكون سرعة العملية ٢٥-٣٠٪ من خلية الدم القاعدية في الساعة. عند استخدام دم متبرع يحتوي على سترات الصوديوم، يُعطى ١٠ مل من محلول بيكربونات الصوديوم ٤٪ و١-٢ مل من محلول غلوكونات الكالسيوم ١٠٪ عن طريق الوريد لكل ١٠٠ مل من الدم المنقول. تُوصف مضادات الهيستامين والهرمونات واستنشاق الأكسجين حسب الحاجة. من بين طرق إزالة السموم الاصطناعية، يُعد امتصاص الدم أكثرها فعالية، وهو يُستخدم على نطاق واسع في علاج العديد من أنواع التسمم لدى الأطفال. موانع استخدام امتصاص الدم الرئيسية لدى الأطفال هي انخفاض ضغط الدم، وخاصةً مع انخفاض المقاومة الطرفية الكلية.

في السنوات الأخيرة، ازداد استخدام جهاز "الكلى الاصطناعية" في علاج التسمم بعوامل غسيل الكلى لدى الأطفال. ولا تختلف دواعي استخدامه عن دواعي استخدامه لدى البالغين. كما أن من دواعي استخدام جهاز "الكلى الاصطناعية" في علاج التسمم بغسيل الكلى المرحلة اللابولية من الفشل الكلوي الحاد الناتج عن التسمم.

ولتعزيز التأثير العام لعملية إزالة السموم، من الممكن استخدام الطرق المذكورة أعلاه معًا.

في نظام علاج التسمم الدوائي الحاد لدى الأطفال، يُطبّق العلاج الدوائي الترياقي المحدد وفقًا لنفس القواعد المُتبعة لدى البالغين، أي باختلاف مرحلة المرض وشدته. في المرحلة التسممية، يعتمد العلاج الترياقي على دواعي الاستعمال المقبولة عمومًا، مع الالتزام الصارم بجرعات الأدوية المناسبة للعمر.

كما أن العلاج بالتسريب وغيره من التدابير العلاجية لا يُظهر أي سمات مميزة، باستثناء بعض التعديلات الواضحة على عمر المريض ووزنه. ينبغي علاج الأطفال المصابين بالتسمم الحاد في وحدات العناية المركزة للأطفال.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

خصائص العناية المركزة للتسمم الحاد لدى كبار السن

في سن الشيخوخة والشيخوخة، بسبب انخفاض قدرة الجسم على التكيف، يكتسب المسار السريري للتسمم سمات معينة لها تأثير ملحوظ على نتائج المرض وطبيعة العلاج المكثف.

يُعدّ التطور البطيء والبطيء للمتلازمات المرضية الرئيسية للتسمم الحاد، والإصابة المتكررة بالأمراض المتداخلة، وتفاقم الأمراض المزمنة، من السمات المميزة للمرضى المسنين والمسنين. على سبيل المثال، يُلاحظ الالتهاب الرئوي لدى هؤلاء المرضى أكثر بمرتين منه لدى المرضى الشباب، بينما يُلاحظ فشل القلب والأوعية الدموية الحاد في المرحلة الجسدية من التسمم ("الانهيار الجسدي الثانوي") أكثر بثلاث مرات. وبالتالي، تكون فترة التعافي أبطأ، ويُلاحظ انتقال المرض إلى مسار مزمن بشكل أكثر شيوعًا (مع حروق كيميائية في المريء والمعدة، وضمور الكبد السام، واعتلال الكلية).

في الوقت نفسه، لدى كبار السن والمُصابين بالخرف، تقلّ وتيرة حدوث حالات الإجهاد الحادّ استجابةً للصدمات الكيميائية، وتظهر في وقتٍ لاحق. على سبيل المثال، لا يُلاحَظ حدوث صدمةٍ سُمّيةٍ خارجيةٍ في حالة التسمم بالسوائل الكاوية إلا لدى 10.2% من المرضى المسنين (مقارنةً بـ 17.6% لدى المرضى الشباب).

يجب إيلاء اهتمام خاص لخفض تحمل المرضى المسنين لمختلف المواد السامة، كما يتضح من الانخفاض الحاد في المستويات الحرجة وغير القابلة للعكس للمواد السامة في الدم، إلى حد أنها في سن أكثر من 70 عامًا تنخفض بمقدار 10 مرات أو أكثر، ومستويات عتبة التركيز في دم العديد من السموم لا تختلف بالفعل عن الحرجة.

لذلك، يتطلب اختيار طرق العلاج لهؤلاء المرضى نهجًا فرديًا بحتًا. ويتعلق هذا في المقام الأول بحجم العلاج بالتسريب. يُعدّ فرط السوائل في الجهاز القلبي الوعائي لدى المرضى المسنين خطيرًا للغاية نظرًا للتطور السريع لفرط الترطيب، واحتقان الأنف، والوذمة الجوفية والطرفية، وغيرها من علامات قصور الدورة الدموية. ويحدث هذا نتيجةً لانخفاض انقباض عضلة القلب، وانخفاض وظيفة الترشيح الكلوي، وما إلى ذلك. ونتيجةً لذلك، يجب إجراء مراقبة أكثر دقة للمؤشرات الرئيسية لديناميكية الدم المركزية والطرفية، والحالة الحمضية القاعدية والتناضحية، ومحتوى الإلكتروليتات الأساسية في البلازما، وإدرار البول كل ساعة، ووزن الجسم.

يتم إجراء العلاج بالتسريب في أول 2-3 ساعات بعد التسمم بمعدل 5-6 مل / دقيقة، ثم مع زيادة إدرار البول وانخفاض CVP، يمكن زيادته إلى 15-20 مل / دقيقة بحيث يبقى CVP ضمن 80-90 مم H2O.

عند اختيار مُدرّات البول، يُفضّل استخدام فوروسيميد، الذي يُعطى بجرعات جزئية تتراوح بين 50 و80 ملغ، 3-4 مرات بفاصل ساعة واحدة، مما يسمح بالحفاظ على إدرار بول ثابت كل ساعة (300-500 مل/ساعة) ويوميًا (4-5 لترات). يجب أن يحتوي محلول الإلكتروليت المُستخدم على خليط من الجلوكوز والبوتاسيوم وأسبارتات البوتاسيوم والمغنيسيوم.

من بين طرق تطهير الجسم خارج الكلى لدى كبار السن، يُعدّ غسل الأمعاء، وحقن الغلوتامات الوريدية الوريدية، وغسيل الكلى البريتوني من أكثر الطرق قبولاً، وهي لا تُسبب اضطرابات هيموديناميكية ملحوظة إذا أُجريت بشكل صحيح. يجب ألا يتجاوز حجم محلول الغسيل الكلوي المُدخل إلى تجويف البطن 1.0-1.5 لتر، ويجب أن يخضع المرضى في حالة غيبوبة للتنفس الاصطناعي طوال فترة العملية. ولمنع احتباس السوائل في تجويف البطن، يُزاد محتوى الجلوكوز في محلول الغسيل الكلوي (بنسبة 20-30%).

يتم استخدام جميع أنواع إزالة السموم الاصطناعية الأخرى كطرق اختيارية عندما يكون تركيز السموم في الدم أقل بكثير (أقل بحوالي 10 مرات).

يتطلب إجراء العلاج الدوائي للمرضى المسنين عناية خاصة والنظر في تحمل الفرد للدواء.

[ 8 ]، [ 9 ]