مضاعفات ما بعد الزرع

موانع عملية الزرع

تشمل موانع الاستطباب المطلقة لعملية الزرع العدوى النشطة، والأورام (باستثناء سرطان الخلايا الكبدية المقتصر على الكبد)، والحمل. أما موانع الاستطباب النسبية، فتشمل العمر فوق 65 عامًا، والضعف الوظيفي والتغذوي الشديد (بما في ذلك السمنة المفرطة)، والإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية (HIV)، وفشل الأعضاء المتعددة، والاضطرابات الأيضية، وارتفاع خطر فشل الطعم. يختلف قرار إجراء عملية زرع للمرضى الذين يعانون من موانع استطباب نسبية من مركز لآخر؛ فبالنسبة للمرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية الذين خضعوا لعملية زرع، تُعد مثبطات المناعة آمنة وفعالة.

[ 1 ]، [ 2 ]

الرفض بعد عملية الزرع

يمكن أن يكون رفض الأعضاء الصلبة مفاجئًا، أو متسارعًا، أو حادًا، أو مزمنًا (متأخرًا). تتداخل هذه الأنواع من الرفض إلى حد ما في الزمن، ولكنها تختلف في الصورة النسيجية. وتختلف أعراض الرفض باختلاف العضو.

يبدأ الرفض المفاجئ خلال 48 ساعة من الزرع، وينتج عن وجود أجسام مضادة مثبتة للمتممات لمستضدات الطعم (التحسس المسبق). بمجرد إجراء فحص ما قبل الزرع، يكون هذا الرفض نادرًا جدًا (1%). يتميز الرفض الحاد جدًا بتخثر الأوعية الدموية الصغيرة واحتشاء الطعم. لا يوجد علاج فعال سوى إزالة الطعم.

يبدأ الرفض المُعجّل بعد 3-5 أيام من الزرع، وينتج عن وجود أجسام مضادة سابقة غير مُثبّتة للمُتمم لمستضدات الطعم. كما أن الرفض المُعجّل نادر جدًا. من الناحية النسيجية، يتميز بتسللات خلوية مع أو بدون تغيرات وعائية. يتكون العلاج من العلاج بالجلوكوكورتيكويد النبضي بجرعات عالية، أو في حال وجود تغيرات وعائية، باستخدام أدوية مضادة للخلايا الليمفاوية. يُستخدم فصل البلازما للمساعدة في إزالة الأجسام المضادة المنتشرة بسرعة أكبر.

الرفض الحاد هو تدمير الطعم من اليوم السادس إلى الشهر الثالث بعد الزرع، وهو نتيجة لتفاعل فرط الحساسية المتأخر بوساطة T لمستضدات التوافق النسيجي للطعم. يمثل هذا التعقيد نصف حالات الرفض التي تحدث خلال 10 سنوات. يتميز الرفض الحاد بتسلل الخلايا وحيدة النواة بدرجات متفاوتة من النزيف والوذمة والنخر. عادةً ما يتم الحفاظ على سلامة الأوعية الدموية، على الرغم من أن الهدف الأساسي هو بطانة الأوعية الدموية. غالبًا ما يتم عكس الرفض الحاد عن طريق العلاج المكثف المثبط للمناعة (مثل العلاج بالجلوكوكورتيكويد النبضي وALG). بعد تثبيط رد فعل الرفض، يتم استبدال الأجزاء التالفة بشكل كبير من الطعم بمناطق تليف، وتعمل بقايا الطعم بشكل طبيعي، ويمكن تقليل جرعات مثبطات المناعة إلى مستويات منخفضة، ويمكن أن يبقى الطعم حيًا لفترة طويلة.

الرفض المزمن هو خلل في وظيفة الطعم المزروع، غالبًا دون حمى، ويبدأ عادةً بعد أشهر أو سنوات من الزرع، ولكن أحيانًا في غضون بضعة أسابيع. تتنوع الأسباب، وتشمل الرفض المبكر بوساطة الأجسام المضادة، ونقص التروية حول موقع الزرع، وإصابة إعادة التروية، وسمية الدواء، والالتهابات، واضطرابات الأوعية الدموية (ارتفاع ضغط الدم، وفرط شحميات الدم). يُشكل الرفض المزمن النصف الآخر من جميع حالات الرفض. يُغلق الغشاء الداخلي الجديد المتكاثر، المكون من خلايا العضلات الملساء والمصفوفة خارج الخلية (تصلب الشرايين الناتج عن الزرع)، تجويف الأوعية الدموية تدريجيًا مع مرور الوقت، مما يؤدي إلى نقص تروية متقطع وتليف الطعم المزروع. يتطور الرفض المزمن تدريجيًا على الرغم من العلاج المثبط للمناعة؛ ولا يوجد علاج فعال مُثبت.

العدوى

مثبطات المناعة، وحالات نقص المناعة الثانوي المصاحبة لتلف الأعضاء، والتدخل الجراحي، تجعل المرضى أكثر عرضة للإصابة بالعدوى. وفي حالات أقل شيوعًا، تُعدّ الأعضاء المزروعة مصدرًا للعدوى (مثل الفيروس المضخم للخلايا).

تشمل العلامات العامة الحمى، وغالبًا ما تكون غير موضعية. قد تكون الحمى عرضًا للرفض الحاد، ولكنها عادةً ما تكون مصحوبة بعلامات خلل في عملية الطعم. في حال غياب هذه العلامات، يُتبع النهج نفسه المُتبع في حالات الحمى الأخرى مجهولة المصدر؛ إذ يُساعد وقت ظهور الأعراض والعلامات الموضوعية بعد الزرع في التشخيص التفريقي.

في الشهر الأول بعد عملية الزرع، تُسبب معظم العدوى بكتيريا وفطريات المستشفيات التي تُصيب مرضى جراحيين آخرين (مثل الزائفة الزنجارية، التي تُسبب الالتهاب الرئوي، والبكتيريا موجبة الجرام، التي تُسبب التهابات الجروح). وأكثر ما يُثير القلق فيما يتعلق بالعدوى المبكرة هو تلك الكائنات الدقيقة التي قد تُصيب الطعم أو نظامه الوعائي في موضع الخياطة، مما يؤدي إلى تطور تمدد الأوعية الدموية الفطري أو انفتاق الخياطة.

تحدث العدوى الانتهازية بعد مرور شهر إلى ستة أشهر من عملية الزرع (راجع الدليل المرجعي للعلاج). قد تكون العدوى بكتيرية (مثل داء الليستريات وداء النوكارديا)، أو فيروسية (بسبب الإصابة بفيروس مضخم الخلايا، وفيروس إبشتاين بار، وفيروس الحماق النطاقي، وفيروسي التهاب الكبد الوبائي ب وج)، أو فطرية (مثل داء الرشاشيات، وداء الكريبتوكوكس، وعدوى المتكيسة الرئوية الجيروفيسية)، أو طفيلية (مثل داء الأسطوانيات، وداء المقوسات، وداء المثقبيات، وداء الليشمانيات).

ينخفض خطر العدوى إلى مستوى خطر الإصابة العامة بعد ستة أشهر لدى حوالي 80% من المرضى. يعاني حوالي 10% من المرضى من مضاعفات العدوى المبكرة، مثل العدوى الفيروسية للطُعم، أو العدوى النقيلية (التهاب الشبكية الفيروسي المضخم للخلايا، التهاب القولون)، أو الأورام الناتجة عن الفيروسات (التهاب الكبد وسرطان الخلايا الكبدية، فيروس الورم الحليمي البشري، سرطان الخلايا القاعدية). أما باقي المرضى، فيُصابون برفض مزمن يتطلب جرعات عالية من مثبطات المناعة (5 إلى 10%)، ويظل خطر الإصابة بالعدوى الانتهازية مرتفعًا باستمرار.

بعد عملية الزرع، يتلقى معظم المرضى مضادات حيوية لتقليل خطر العدوى. يعتمد اختيار الدواء على مستوى الخطر ونوع الزرع؛ ويشمل النظام العلاجي تناول تريميثوبريم-سلفاميثوكسازول بتركيز 80/400 ملغ فمويًا مرة واحدة يوميًا لمدة تتراوح بين 4 و12 شهرًا للوقاية من عدوى المتكيسة الرئوية الجيروفيسية أو التهابات المسالك البولية لدى مرضى زراعة الكلى. أما المرضى الذين يعانون من قلة العدلات، فيُعطى لهم مضادات حيوية من مجموعة الكينولون (ليفوفلوكساسين بتركيز 500 ملغ فمويًا أو وريديًا مرة واحدة يوميًا) للوقاية من عدوى البكتيريا سالبة الجرام. يُعد إعطاء اللقاحات المعطلة في فترة ما بعد الزرع آمنًا؛ ويجب موازنة مخاطر إعطاء اللقاحات الحية المضعفة بالفوائد المحتملة، خاصةً لدى المرضى الذين يتلقون جرعات منخفضة من مثبطات المناعة.

اضطرابات الكلى

ينخفض معدل الترشيح الكبيبي من 30% إلى 50% خلال الأشهر الستة الأولى بعد زراعة الأعضاء الصلبة لدى 15% إلى 20% من المرضى. كما يُصابون عادةً بارتفاع ضغط الدم. تُعد هذه التشوهات أكثر شيوعًا لدى متلقي عمليات زراعة الأمعاء (21%) وأقل شيوعًا لدى عمليات زراعة القلب والرئة (7%). لا شك أن التأثيرات السامة للكلى والمسببة لمرض السكري لمثبطات الكالسينيورين، بالإضافة إلى إصابة الكلى حول موقع الطعم، والفشل الكلوي قبل الزراعة أو التهاب الكبد الوبائي سي، واستخدام الأدوية السامة للكلى، تُسهم في ذلك. بعد الانخفاض الأولي، عادةً ما يستقر معدل الترشيح الكبيبي أو ينخفض ببطء أكبر؛ ومع ذلك، يزداد خطر الوفاة أربعة أضعاف ما لم تُجرَ عملية زراعة كلية لاحقة. يمكن الوقاية من الفشل الكلوي بعد الزراعة عن طريق التوقف المبكر عن استخدام مثبطات الكالسينيورين، ولكن الجرعة الدنيا الآمنة غير معروفة.

الأمراض الأورامية

يزيد العلاج المثبط للمناعة طويل الأمد من احتمالية الإصابة بالأورام الناتجة عن الفيروسات، وخاصةً سرطان الخلايا الحرشفية والقاعدية، وأمراض التكاثر اللمفي (خاصةً ليمفوما الخلايا البائية اللاهودجكينية)، وسرطان الشرج والتناسلي (بما في ذلك سرطان عنق الرحم)، وساركوما كابوزي. يُطبّق العلاج نفسه على المرضى الذين لم يخضعوا لعملية زرع؛ وعادةً ما لا يُشترط تخفيض أو إيقاف العلاج المثبط للمناعة في حالة الأورام منخفضة الدرجة، ولكنه يُوصى به في حالة الأورام العدوانية أو الليمفوما. ويجري حاليًا البحث في إمكانية نقل الخلايا الليمفاوية التائية السامة المتطابقة جزئيًا مع مستضد الكريات البيضاء البشرية (HLA) كعلاج محتمل لبعض أشكال أمراض التكاثر اللمفي. ويُنصح بإجراء خزعة من نخاع العظم لهؤلاء المرضى.

المضاعفات الأخرى لعملية الزرع

تزيد مثبطات المناعة (وخاصةً الجلوكوكورتيكويدات ومثبطات الكالسينيورين) من امتصاص العظام وخطر الإصابة بهشاشة العظام لدى المرضى المعرضين للخطر قبل عملية الزرع (مثلًا، بسبب قلة النشاط البدني، أو تعاطي التبغ والكحول، أو وجود قصور كلوي سابق). على الرغم من عدم وصفها بشكل روتيني، إلا أن فيتامين د، والبيسفوسفونات، ومضادات الامتصاص الأخرى قد تلعب دورًا في الوقاية من هذه المضاعفات.

تكمن المشكلة لدى الأطفال في قصور النمو، ويعود ذلك أساسًا إلى العلاج المطول بالجلوكوكورتيكويد. يمكن السيطرة على هذه المضاعفة بتقليل جرعة الجلوكوكورتيكويد تدريجيًا إلى الحد الأدنى الذي يمنع رفض العضو المزروع.

قد يحدث تصلب الشرايين الجهازي نتيجة لارتفاع نسبة الدهون في الدم بسبب استخدام مثبطات الكالسينيورين والجلوكوكورتيكويدات؛ وعادة ما يظهر بعد أكثر من 15 عامًا من زراعة الكلى.

يحدث داء الطعم ضد المضيف (GVHD) عندما تُنشَّط الخلايا التائية للمتبرع ضد مستضدات المتلقي نفسه. يؤثر داء الطعم ضد المضيف بشكل أساسي على الخلايا الجذعية المكونة للدم لدى المتلقي، ولكنه قد يؤثر أيضًا على طُعم الكبد والأمعاء الدقيقة لدى المتلقي.