تخدير العمود الفقري

قد يكون التخدير النخاعي هو الأسلوب المفضل للعديد من العمليات الجراحية أسفل السرة، مثل إصلاح الفتق، والعمليات النسائية والمسالك البولية، والتدخلات العجانية أو التناسلية. يمكن إجراء أي عملية جراحية في الأطراف السفلية تحت التخدير النخاعي. قد يكون الاستثناء الوحيد هو البتر، حيث يُعتبر وجود المريض في مثل هذه العملية صدمة نفسية شديدة. في مثل هذه الحالة، يمكن الجمع بين التخدير النخاعي والتخدير السطحي. يكون التخدير النخاعي مفيدًا بشكل خاص للمرضى المسنين المصابين بأمراض الانسداد القصبي المزمن، وداء السكري، واضطرابات الكبد والكلى والغدد الصماء. قد يكون لتوسع الأوعية الدموية المصاحب للتخدير تأثير إيجابي على العديد من المرضى الذين يعانون من قصور القلب المتوسط، باستثناء المرضى الذين يعانون من تضيق سائد في صمامات القلب أو الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني الشديد. يمكن استخدام التخدير النخاعي في مرضى الصدمات، بشرط استعادة حجم الدم المتداول بشكل كافٍ. في طب التوليد، يُعدّ هذا المخدر وسيلةً مثاليةً للدعم التخديري لإزالة بقايا المشيمة يدويًا، بشرط عدم وجود نقص في حجم الدم. وله فوائدٌ مُعينةٌ في تخفيف الألم أثناء الولادة القيصرية، لكلٍّ من الأم والطفل.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

التخدير الشوكي: المؤشرات

يُستخدم التخدير النخاعي في العمليات الجراحية التي تتم أسفل مستوى السرة (على سبيل المثال، إصلاح الفتق)، والعمليات النسائية والمسالك البولية، وأي تدخلات على العجان والأعضاء التناسلية والأطراف السفلية.

مستوى الثقب

يتضمن التخدير النخاعي حقن جرعة صغيرة من المخدر الموضعي مباشرةً في السائل الدماغي الشوكي. يُجرى البزل على مستوى العمود الفقري القطني أسفل نهاية الفقرة القطنية الثانية (L2).

معلم:

الخط الواصل بين قمم الحرقفة يتوافق مع الحدود القطنية الثالثة والرابعة. يعتمد مستوى التخدير الشوكي على الجرعة والكثافة النوعية للمحلول ووضعية المريض.

تشريح

ينتهي الحبل الشوكي عادةً عند مستوى الفقرة القطنية الثانية (L2) لدى البالغين، والفقرة القطنية الثالثة (L3) لدى الأطفال. يرتبط ثقب الأم الجافية فوق هذا المستوى بخطر ضئيل لإصابة الحبل الشوكي. من المعالم المهمة الخط الواصل بين قمم العرف الحرقفي، والذي يمر عند مستوى الفقرتين القطنيتين الرابعة والخامسة (L4-L5). الهياكل التشريحية التي تمر عبرها الإبرة قبل سحب السائل النخاعي هي الجلد، والأنسجة تحت الجلد، والرباط فوق النخاع، والرباط بين الأشواك، والرباط الأصفر، والأم الجافية، والأم العنكبوتية. يمتزج المخدر الموضعي المحقون في الحيز تحت العنكبوتية بالسائل النخاعي، مما يُسبب انسدادًا سريعًا لجذور الأعصاب التي يمكن أن يصل إليها. يتأثر انتشار المخدر الموضعي داخل الحيز الفقري بعدد من العوامل - الثقل النوعي أو كثافة المخدر الموضعي، وموضع المريض، وتركيز وحجم المحلول المحقون، ومستوى الوخز ومعدل الحقن.

التحضير قبل الجراحة. يُسبب التخدير الشوكي العالي تغيرات فسيولوجية ملحوظة، خاصةً في الجهاز الدوري، مما يستدعي المتابعة الجيدة والتحضير الجيد قبل الجراحة. يجب أن يكون المريض مُلِمًّا بتقنية التخدير الشوكي المُقبل مُسبقًا. من المهم توضيح أن التخدير الشوكي يُعيق توصيل الألم، مع الحفاظ على مستوى مُعين من حساسية اللمس في المنطقة المُستهدفة، دون أن يُسبب أي إزعاج. يجب أن يكون المريض مُستعدًا لأعراض الانسداد الحركي والحسي في الأطراف السفلية. في حال الشعور بالألم، يُمكن الانتقال إلى التخدير العام. عادةً ما لا يكون استخدام مُخدرات مُخصصة قبل الجراحة ضروريًا.

إذا كان المريض قلقًا، فقد يكفي وصف أدوية البنزوديازيبين (ديازيبام بجرعة 5-10 ملغ لكل جرعة) عشية الجراحة. ويمكن استخدام أدوية من مجموعات دوائية أخرى، وخاصةً المسكنات؛ وعادةً ما لا تكون هناك حاجة لوصف مضادات الكولين (الأتروبين، سكوبولامين).

يجب أن يكون لدى جميع المرضى الخاضعين للتخدير الشوكي وصول وريدي جيد. تُستخدم قسطرات وريدية كبيرة لضمان إعطاء سوائل كافية قبل بدء التخدير. تعتمد كمية السوائل المستخدمة على العمر ومدى الانسداد. يمكن استخدام حقنة لا تقل عن 1000 مل لجميع المرضى الخاضعين للتخدير الشوكي الشديد. أما في حالة الولادة القيصرية، فتتطلب حوالي 1500 مل.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

كيف يتم إجراء التخدير الشوكي؟

من الأسهل إجراء البزل القطني بأقصى ثني للعمود الفقري القطني، وذلك بإجلاس المريض على طاولة العمليات ووضع مقعد بالارتفاع المطلوب تحت قدميه. بإسناد ساعديه على فخذيه، يمكن للمريض الحفاظ على هذه الوضعية لفترة طويلة دون إجهاد. لمزيد من الراحة، يمكن وضع وسادة أو مسند مناسب الحجم على ركبتيه. كما يمكن إجراء البزل القطني في وضعية الاستلقاء الجانبي مع أقصى ثني للساقين عند مفصلي الركبة والورك ("الرأس إلى الركبتين")، مما يضمن أقصى تباعد للزوائد الشوكية ويسهل الوصول إلى موضع البزل. لراحة المريض وطبيب التخدير، قد يلزم الاستعانة بمساعد. يُفضل وضع الجلوس للمرضى الذين يعانون من السمنة، ووضع الاستلقاء للمرضى الذين يعانون من اضطرابات نفسية أو يخضعون لتخدير عميق. بالإضافة إلى ذلك، ينبغي مراعاة عواقب التطور السريع لانخفاض ضغط الدم أو ردود الفعل القلبية الخافتة المبهمة لدى المريض في وضعية الجلوس. يتخذ طبيب التخدير الذي يُجري الحصار وضعية جلوس لضمان استقرار الوضع أثناء الحصار.

ما هي المعدات التي يستخدمها التخدير الشوكي؟

• مجموعة من الحفاضات المعقمة ومناديل الشاش؛
• إبرة البزل القطني بقطر 24-29؛
• حقنة 5 مل لتخدير القناة الشوكية؛
• حقنة 2 مل لتسلل الجلد في موقع إدخال الإبرة؛
• مجموعة من الإبر لجمع التخدير وتسلل الجلد؛
• مجموعة من المحاليل المطهرة لعلاج الجلد (الكلورهيكسيدين، الكحول)؛
• كرات الشاش المعقم لعلاج الجلد؛
• ضمادة لاصقة لتثبيت الضمادة في مكان إدخال الإبرة؛
• محلول مخدر موضعي للإعطاء داخل القراب الشوكي.

الشرط الأساسي هو تعبئة محلول تخدير موضعي مناسب للإعطاء داخل النخاع الشوكي في عبوات جرعة واحدة. تُضاف مواد حافظة إلى القوارير التي تحتوي على جرعات متعددة، مما قد يُسبب تلفًا للحبل الشوكي عند حقنه في السائل الدماغي الشوكي.

• مجموعة أدوات السلامة والأدوية للتخدير العام؛
• مجموعة من المعدات والأدوية اللازمة لإجراء الإنعاش القلبي الرئوي.

تقنية البزل القطني

يُعالَج جلد ظهر المريض بمطهر (إيثانول). يُكرَّر الإجراء عدة مرات، مع تغيير كرة الشاش، لتغطية مساحة كافية.

بعد جفاف المطهر، يُوضع حيز مناسب بين الأشواك. في حالة المريض ذي الطبقة الدهنية البارزة، قد يتطلب الأمر جهدًا كبيرًا لجسها. في موضع الحقنة المقترحة، تُحقن كمية صغيرة من المخدر الموضعي تحت الجلد باستخدام حقنة سعة 2 مل وإبرة رفيعة لتسكين الألم. بعد ذلك، باستخدام إبرة مزودة بقلم تخدير، يُجرى ثقب في الجلد المتسلل، وتُدفع الإبرة بدقة على طول خط الوسط بين النتوءات الشوكية مع ميل طفيف للأسفل (5-10 درجات)؛ في منطقة منتصف الصدر، يمكن أن تكون زاوية الإبرة 50-60 درجة. تُدفع الإبرة إلى الرباط الأصفر، حيث يُشعر أثناء مرورها بزيادة في المقاومة؛ بعد الوصول إلى الحيز فوق الجافية، يحدث شعور بالفشل، والذي قد يتكرر لحظة مرور الأم الجافية. إذا كان رأس الإبرة في الوضع الصحيح، فيجب أن يظهر السائل الدماغي الشوكي بعد إزالة القلم. إذا استقرت الإبرة على العظم، فاسحبها لأعلى بمقدار 1 سم، مع التأكد من أنها على خط الوسط، وحاول تمريرها بزيادة زاوية ميلها في المستوى الرأسي. عند استخدام إبرة رفيعة (قياس 24-25)، يجب الانتظار 20-30 ثانية حتى يظهر السائل الدماغي الشوكي. إذا لم يظهر السائل الدماغي الشوكي، فأدخل المندرين في مكانه الأصلي، ثم مرر الإبرة بعمق أكبر قليلاً.

بعد الحصول على السائل الدماغي الشوكي، ودون تحريك الإبرة، ثبّت حقنة بمخدر موضعي. يُفضل تثبيت الإبرة بإمساك جناحها بين إبهام وسبابة اليد الحرة، مع إسناد ظهر اليد بإحكام على ظهر المريض. ثبّت جناح الإبرة بالمحقنة بإحكام؛ فمحلول الضغط العالي ذو لزوجة عالية، ويتطلب حقنه عبر إبرة رفيعة ضغطًا عاليًا. اسحب كمية صغيرة من السائل الدماغي الشوكي للتأكد من وضع الإبرة في الوضع الصحيح، ثم احقن محلول التخدير الموضعي ببطء. بعد انتهاء الحقن، أزل الإبرة والسلك التوجيهي والحقنة كوحدة واحدة، وثبّت ضمادة معقمة على موضع الحقن باستخدام شريط لاصق.

من الممكن إجراء البزل القطني بطريقتين: الوسطى والوسطى.

النهج الإنسي الموصوف أعلاه هو الأسلوب الأمثل، إذ يتضمن تقييم بروز الإبرة في مستويين تشريحيين فقط. في هذه الحالة، تقع هياكل تشريحية وعائية ضعيفة نسبيًا على مسارها. في الحالات التي يصعب فيها تحريك الإبرة على طول خط الوسط، يُنصح باستخدام النهج شبه الإنسي. لا يتطلب هذا النهج نفس مستوى التعاون مع المريض وثني العمود الفقري بعمق في منطقة أسفل الظهر.

تتضمن طريقة المسعف إدخال الإبرة في نقطة تبعد حوالي 1 سم جانبيًا عن خط الوسط و1 سم أسفل الهامش السفلي الملموس لقمة الناتئ الشوكي للفقرة العلوية. قبل إدخال الإبرة أو السلك التوجيهي، يتم تخدير الجلد والأنسجة الكامنة بالتسلل. يتم إدخال الإبرة بزاوية 10-15 درجة تقريبًا بالنسبة للمستويين السهمي والأفقي كما هو موضح في الشكل 17. الأخطاء الأكثر شيوعًا هي إدخال الإبرة بعيدًا جدًا عن خط الوسط وإمالتها بشكل مفرط في اتجاه الجمجمة. ومع ذلك، عند مواجهة العظام، يُنصح بسحب الإبرة قليلاً للخلف وزيادة زاويتها قليلاً في اتجاه الجمجمة. إذا تم ملامسة العظام مرة أخرى على مستوى أعمق، تزداد زاوية الإبرة قليلاً مرة أخرى لتجاوز الهامش العلوي لقوس الفقرة الكامنة.

كما هو الحال في الطريقة الوسطى، قد يُشعَر بإحساس مميز عند مرور الإبرة عبر الرباط الأصفر والأم الجافية. ومع ذلك، نظرًا لميل الإبرة، فإنها تحدث على عمق أكبر. بعد الحصول على السائل الدماغي الشوكي، يُجرى التخدير الشوكي بنفس طريقة الطريقة الوسطى.

اختيار التخدير الموضعي

نظريًا، يُمكن استخدام أي مُخدّر موضعي لإجراء عملية جراحية كالتخدير النخاعي. وفقًا لمدّة مفعوله بعد إدخاله في القناة الشوكية، يُمكن تقسيم جميع المُخدّرات إلى مجموعتين: ذات مُدّة مفعول قصيرة (1-1.5 ساعة) (ليدوكايين، ميبيفاكين، كلوروبروكايين) ومتوسطة (1.5-3 ساعات) (بوبيفاكين، روبيفاكين). تعتمد مُدّة المفعول على الجرعة الكلية. بالإضافة إلى ذلك، تُصنّف الأدوية المُستخدمة في التخدير النخاعي بناءً على كثافتها النوعية بالنسبة للسائل النخاعي. يمكن أن تكون مُفرطة الضغط، أي ذات كثافة نوعيّة أعلى من السائل النخاعي، أو مُتساوية الضغط، أو ناقصة الضغط. بما أن الكثافة النوعية للسائل النخاعي ليست عالية - حوالي 1.003 عند 37 درجة مئوية، فمن المُستحيل تحضير مُحلول أخفّ بكثير منها. لذلك، عمليًا، تُستخدم المحاليل المُتساوية الضغط ومُفرطة الضغط بشكل أكثر شيوعًا. تُحضّر محاليل الضغط العالي بإضافة ٥-٩٪ جلوكوز، مما يُعطي كثافة نوعية تتراوح بين ١٫٠٢٠ و١٫٠٣٠. تخضع هذه المحاليل للجاذبية، كما أنها أقل امتزاجًا بالسائل الدماغي الشوكي. تُنتج محاليل الضغط المتساوي ومحاليل الضغط العالي تخديرًا فعالًا وقابلًا للتكرار. يُسهّل استخدام محلول الضغط العالي، متبوعًا بتغيير وضعية المريض، التحكم في التخدير الشوكي. عمليًا، تُستخدم الأدوية التالية غالبًا:

يتوفر الليدوكايين كمحلول ٥٪، ويُحضّر محلول ضغط عالٍ بتركيز ٧.٥٪ جلوكوز، بجرعة تتراوح بين ١ و٣ مل. كما يُستخدم محلول ضغط عالٍ بتركيز ٢/٤ بحجم ٣-٦ مل. إضافة ٠.٢ مل من الأدرينالين ١:١٠٠٠ إلى الليدوكايين يمكن أن تزيد من مدة مفعوله. وقد أُثيرت مؤخرًا مخاوف بشأن سلامة الليدوكايين ٥٪، وخاصةً سميته العصبية. يُستخدم البوبيفاكين كمحلول ضغط عالٍ بتركيز ٠.٥٪ في تركيز ٨٪ جلوكوز (جرعة تتراوح بين ٢ و٤ مل) ومحلول ضغط عالٍ بتركيز ٠.٥٪، بالإضافة إلى محلول ضغط عالٍ بتركيز ٠.٧٥٪ في تركيز ٨.٢٥٪ جلوكوز (جرعة تتراوح بين ١ و٣ مل).

بما أن المخدر يُعطى فقط على مستوى أسفل الظهر أثناء التخدير النخاعي، فإن انتشار الانسداد يتحدد بكمية المحلول المحقون، وتركيزه، وكثافته النوعية، ووضع المريض بعد الحقن، أكثر من مستوى الفراغ بين الفقرات الذي يُجرى فيه البزل. تُسبب الكميات الكبيرة من المخدر المركز انسدادًا عميقًا على مساحة واسعة. بعد حقن كمية صغيرة من محلول الضغط العالي، شريطة أن يبقى المريض في وضعية الجلوس لبعض الوقت، يُمكن الحصول على "انسداد عرق النسا" التقليدي الذي ينتشر فقط إلى الفقرات العجزية.

معدل الحقن له تأثير ضئيل على التوزيع النهائي للتخدير. يرتبط الحقن البطيء بانتشار أكثر قابلية للتنبؤ للمخدر، بينما يُحدث الحقن السريع تيارات إضافية في السائل النخاعي قد تُسبب نتائج غير متوقعة. بالإضافة إلى ذلك، فإن زيادة الضغط داخل البطن لأي سبب (الحمل، الاستسقاء، إلخ) تُسبب تمدد الأوردة فوق الجافية، وضغط كيس الجافية، وانخفاض حجم السائل النخاعي، بينما تُنتج نفس الكمية من المخدر الموضعي مستوى أعلى من التخدير النخاعي. بغض النظر عن وضع المريض وقت البزل والمستوى الأولي للتخدير، قد يتغير توزيع التخدير مع وضع جسم المريض خلال العشرين دقيقة التالية لحقن محلول الضغط العالي.

[ 10 ]

ديناميكيات الحصار

في كثير من الحالات، لا يستطيع المرضى وصف أحاسيسهم بدقة، لذا يُنصح بالاعتماد على العلامات الموضوعية. فإذا لم يستطع المريض رفع ساقه عن سطح السرير، يمتد الانسداد إلى منتصف فقرات أسفل الظهر على الأقل. لا ينبغي فحص الحساسية بإبرة حادة، تاركًا سلسلة من الجروح النازفة. يُفضل تحديد فقدان حساسية درجة الحرارة بمسحة مبللة بالكحول أو الأثير. قيّم الإحساس بالبرودة على الذراع وسطح الصدر، حيث لا تتأثر الحساسية. ثم افحص سطح جلد الساق والبطن. دع المريض يُحدد مستوى شعوره بالبرودة عند اللمس. إذا وجد المريض صعوبة في إعطاء إجابة قاطعة، يُمكن اختبار حساسية الألم عن طريق قرص الجلد برفق بمشبك وعائي. تُسهّل هذه الطريقة تقييم درجة الانسداد. لا ينبغي تقييم حساسية اللمس. يجب تحذير المريض والجراحين من أنه في حالة الانسداد الناجح، قد يبقى الشعور باللمس، ولكن لن تكون هناك حساسية للألم.

إذا استمر المريض باستعادة كامل قوة عضلات الطرف السفلي وإحساسه الطبيعي بعد مرور عشر دقائق على حقن محلول التخدير الموضعي، فقد فشل التخدير، على الأرجح لأن محلول التخدير لم يُحقن داخل القراب الشوكي. حاول مرة أخرى.

في حالة وجود انسداد أحادي الجانب أو ارتفاع غير كافٍ للانسداد على أحد الجانبين، أثناء استخدام محلول الضغط العالي، يُوضع المريض على جانبه الذي لا يكون فيه الانسداد كافيًا لعدة دقائق، ثم يُخفض طرف الطاولة. في حالة استخدام محلول متساوي الضغط، يُوضع المريض على جانبه الذي يجب أن يكون فيه الانسداد (أي دوران للمريض خلال أول 10-20 دقيقة بعد إعطاء المخدر الموضعي يُساعد على زيادة مستوى الانسداد).

إذا لم يكن مستوى الكتلة مرتفعًا بما يكفي (عند استخدام محلول مفرط التوتر)، ضع المريض على ظهره واخفض طرف رأس الطاولة بحيث يتجاوز محلول التخدير انحناء العمود الفقري القطني. يمكنك جعل انحناء العمود الفقري القطني أكثر تسطحًا بطلب المريض ثني ساقيه عند الركبتين. عند استخدام محلول متساوي الضغط، أدر المريض 360 درجة (على جانبه، ثم على بطنه، ثم على جانبه الآخر، ثم على ظهره مرة أخرى).

إذا كانت الكتلة مرتفعة جدًا، فقد يشكو المريض من صعوبة في التنفس و/أو وخز في اليدين. لا ترفع طرف الطاولة.

إذا حدث غثيان أو قيء، والذي قد يكون أحد أعراض ارتفاع ضغط الدم أو انخفاض ضغط الدم الشرياني، قم بقياس ضغط دمك وتصرف وفقًا للنتيجة.

يجب مراقبة التنفس ومعدل النبض وضغط الدم بعناية. بمجرد حدوث الانسداد، قد ينخفض ضغط الدم إلى مستوى حرج، خاصةً لدى كبار السن ومن يعانون من نقص حجم الدم.

تشمل العلامات السريرية لانخفاض ضغط الدم الشحوب، والتعرق البارد، والغثيان، والتقيؤ، والقلق، والضعف العام. يُعد انخفاض ضغط الدم الخفيف مقبولاً تماماً عندما ينخفض ضغط الدم الانقباضي إلى 80-90 ملم زئبق لدى الشباب الأصحاء، و100 ملم زئبق لدى كبار السن، وإذا كان المريض يبدو ويشعر بصحة جيدة ويتنفس بشكل كافٍ. قد يحدث أيضاً بطء في القلب، خاصةً عند إجراء الجراح عمليات جراحية في الأمعاء أو الرحم. إذا كان المريض يشعر بصحة جيدة - أي أن ضغط الدم يبقى ضمن الحدود المقبولة - فلا حاجة لاستخدام الأتروبين. إذا انخفض معدل ضربات القلب إلى أقل من 50 نبضة في الدقيقة أو حدث انخفاض في ضغط الدم، يُعطى المريض 300-600 ميكروغرام من الأتروبين عن طريق الوريد. إذا لم تكن هذه الجرعة كافية، يمكن استخدام الإيفيدرين.

في بعض الحالات، قد يحدث ارتعاش، وفي هذه الحالة يُنصح بطمأنة المريض وإعطائه الأكسجين عبر قناع. يُعد استنشاق الأكسجين عبر قناع الوجه بمعدل ٢-٤ لترات/دقيقة إجراءً شائعًا للتخدير الشوكي، خاصةً مع استخدام التخدير المهدئ.

تُسبب الجراحة دائمًا استجابةً إجهادية لدى المريض، حتى لو تم حجب الإحساس بالألم تمامًا بالتخدير الشوكي الناجح. يحتاج معظم المرضى إلى تخدير إضافي. ليس من السهل تحديد المستوى الأمثل، إذ قد يُسبب التخدير العميق جدًا نقصًا في التهوية، أو نقصًا في الأكسجين، أو ارتجاعًا غير مُكتشف لمحتويات المعدة. كقاعدة عامة، يجب أن يكون المريض المُخدّر سهل الإيقاظ وأن يحتفظ بالقدرة على التواصل اللفظي. في الحالات التي يكون فيها التخدير الشوكي غير كافٍ، يُفضل استخدام التخدير العام بشكل انتقائي ومراقبة مجرى الهواء بدلًا من اللجوء إلى جرعات عالية من البنزوديازيبينات والمواد الأفيونية.

في فترة ما بعد الجراحة المبكرة، كما هو الحال في التخدير العام، يحتاج المريض إلى مراقبة دقيقة ومستمرة للوظائف الحيوية. يجب نقله إلى وحدة تتوفر فيها المراقبة ويتواجد فيها طاقم طبي مدرب لتقديم الرعاية الطارئة في حال حدوث مضاعفات. قد تكون هذه الوحدة غرفة الإفاقة أو وحدة العناية المركزة. في حالة انخفاض ضغط الدم، يجب على الممرضة رفع طرف السرير، وإعطاء الأكسجين، وزيادة معدل التسريب الوريدي، واستدعاء الطبيب المسؤول. قد يلزم إدخال نوابض وعائية إضافية وزيادة كمية السوائل المُعطاة. يجب تعريف المريض بمدة التخدير، ويجب توجيهه بوضوح بعدم محاولة النهوض حتى تستعيد عضلاته قوتها بالكامل.

التخدير الشوكي للولادة القيصرية

حاليًا، يُعد التخدير النخاعي الخيار الأمثل عالميًا للولادة القيصرية. يتميز التخدير النخاعي بمزايا كبيرة مقارنةً بالتخدير العام في الولادة القيصرية، فهو يجمع بين البساطة وسرعة التنفيذ والموثوقية. كما أنه يخلو من المضاعفات الخطيرة، التي تُعدّ من الأسباب الرئيسية للوفيات الناتجة عن التخدير في طب التوليد، مثل شفط محتويات المعدة مع تطور متلازمة مندلسون وصعوبة التنبيب الرغامي المصحوب بنقص الأكسجين. ويُفسر هذا الاستخدام الواسع للتخدير الناحي أيضًا بحقيقة أن نسبة المخاطر المحسوبة للمضاعفات المميتة مع التخدير العام والناحي هي 17:1. في بريطانيا العظمى، وعلى خلفية زيادة معدل الوفيات من 20 حالة لكل مليون عملية قيصرية في الفترة 1979-1984 إلى 32 حالة في الفترة 1985-1990، لوحظ انخفاض بين أولئك الذين خضعوا للجراحة تحت التخدير الناحي من 8.6 إلى 1.9 حالة. بالإضافة إلى ذلك، فإن التخدير النخاعي له تأثير أكثر إيجابية على حالة المواليد الجدد مقارنةً بالتخدير العام. لا يتلقى الأطفال المولودون تحت التخدير النخاعي مهدئات من خلال المشيمة ويكونون أقل عرضة للاكتئاب التنفسي. يكون تقييم حالة المواليد الجدد على مقياس أبغار بعد الولادة القيصرية تحت التخدير الإقليمي أعلى بكثير منه بعد العمليات الجراحية تحت التخدير العام. في الوقت نفسه، هناك عدد من الصعوبات الموضوعية. يُعد التخدير النخاعي أكثر صعوبة من الناحية الفنية في إجرائه للمرأة الحامل نظرًا لأن الرحم المتضخم يمنع ثني العمود الفقري القطني. إذا بدأ المخاض بالفعل، فلن تتمكن المرأة من الجلوس بشكل مستقيم أثناء الانقباضات. إلى أن بدأ التخدير النخاعي باستخدام إبر رفيعة بما يكفي (قياس 25)، كان معدل حدوث الصداع بعد الوخز مرتفعًا بشكل غير مقبول. لا ينبغي إجراء التخدير النخاعي أثناء الولادة القيصرية إلا إذا كان لدى طبيب التخدير خبرة كافية.

في حالة عدم وجود نقص حجم الدم بسبب النزيف، يمكن أن يكون التخدير النخاعي طريقة بسيطة وآمنة لتسكين الألم لإزالة بقايا المشيمة يدويًا من تجويف الرحم دون التسبب في استرخاء الرحم.

اختيار التخدير الموضعي

على الرغم من أن مخدر الليدوكايين الموضعي لا يزال يستخدم بشكل نشط في الجمهورية، إلا أنه يفسح المجال تدريجياً للبوبيفاكين والروبيفاكين بسبب الدرجة العالية من التمايز للكتلة، أي عندما ينخفض تركيز الأخير، ينخفض الكتلة الحركية، مع الحفاظ على مستوى عالٍ من التسكين.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

تقنية الحصار

من الناحية التقنية، لا يختلف التخدير الشوكي لدى المرأة الحامل عن التخدير في الممارسة الجراحية العامة، ولكنه يتطلب مراعاة عدة عوامل. عادةً، يُنصح الحوامل، قبل هذا التخدير، بإجراء حقن مسبق بمحاليل بلورية بحجم لا يقل عن 1500 مل أو 500-1000 مل من مستحضرات نشا هيدروكسي إيثيل. بعد حقن هذا الأخير، يرتفع حجم الدم الدائر والنتاج القلبي، وتنخفض نسبة حدوث انخفاض ضغط الدم الشرياني، ويقل وقت تكوين الحقن المسبق بشكل ملحوظ، وهو أمر مهم في حالات الطوارئ.

مع أن التخدير الشوكي ليس موانعًا في حالات تسمم الحمل المعتدل، إلا أنه غالبًا ما يرتبط بضعف تخثر الدم ونقص حجم الدم النسبي. بالإضافة إلى ذلك، هناك دائمًا خطر حدوث نوبات مفاجئة، مما يستدعي تحضير مجموعة من مضادات الاختلاج (ديازيبام، ثيوبنتال) مسبقًا.

الفترات الزمنية المُفضّلة للوخز هي بين الفقرتين القطنيتين الثانية والثالثة. لضمان إجراء عملية قيصرية، يجب أن يصل ارتفاع الكتلة إلى مستوى Th6 (مستوى قاعدة القص). في معظم الحالات، يكفي إعطاء التخدير الموضعي بالكميات التالية؛ ويُفضّل استخدام محاليل الضغط العالي: 2.0-2.5 مل من محلول بوبيفاكين عالي الضغط بتركيز 0.5%، أو 2.0-2.5 مل من محلول بوبيفاكين متساوي الضغط بتركيز 0.5%، أو 1.4-1.6 مل من محلول ليدوكايين عالي الضغط بتركيز 5%، أو 2.0-2.5 مل من محلول ليدوكايين متساوي الضغط مع إضافة الأدرينالين (0.2 مل من المحلول المُخفّف بنسبة 1:1000).

مراقبة إلزامية للمعايير التالية: BPsys، BPdias، معدل ضربات القلب، معدل التنفس، Sa02، نشاط قلب الجنين وانقباضات الرحم.

وضع المريضة الحامل

يجب على الحامل تجنّب الاستلقاء على ظهرها، إذ قد يضغط الرحم الكبير، تحت تأثير الجاذبية، على الوريد الأجوف السفلي، وبدرجة أقل على الشريان الأورطي، مما يؤدي إلى انخفاض ضغط الدم بشكل خطير. من الضروري ضمان إمالة جانبية كافية، ويمكن تحقيق ذلك بإمالة طاولة العمليات أو وضع وسادة أسفل الجانب الأيمن. هذا يُميل الرحم إلى اليسار ولا يضغط على الوريد الأجوف السفلي.

كما هو الحال في أي حالة أخرى، أثناء الجراحة تحت التخدير الشوكي، يجب استنشاق الأكسجين للمريضة عبر قناع وجه. في حال حدوث انخفاض في ضغط الدم رغم الحقن المسبق، يمكن استخدام قابضات الأوعية الدموية، ومن بينها الإيفيدرين الدواء الأمثل، لأنه لا يسبب تشنجًا في الأوعية الدموية الرحمية. في حال عدم توفره، يمكن استخدام قابضات أخرى للأوعية الدموية، لأن انخفاض ضغط الدم قد يُلحق ضررًا بالغًا بالجنين. بعد الولادة، يُفضل استخدام السينتوسينون بين أدوية الأوكسيتوسين، لأنه يُسبب قيءً أقل من الإرغومترين.

المضاعفات بعد التخدير الشوكي

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

عدوى

يحدث هذا نادرًا جدًا، بشرط مراعاة قواعد التعقيم بدقة.

انخفاض ضغط الدم

يحدث هذا نتيجة توسع الأوعية الدموية وانخفاض حجم الدم المتداول. قد يؤدي انخفاض ضغط الدم لدى الأم إلى تدهور إمداد عضلة الرحم بالدم، وضعف عملية الولادة، ونقص الأكسجين داخل الرحم لدى الجنين، مما يتطلب اتخاذ عدد من الإجراءات فورًا:

1. التحقق من ملاءمة إزاحة الرحم إلى اليسار (إمالة طاولة العمليات إلى اليسار أو وضع وسادة تحت الأرداف اليمنى، ويجب أن يكون الحد الأدنى للإمالة الجانبية 12-15 درجة على الأقل).
2. يجب إعطاء جميع المرضى الذين يعانون من انخفاض ضغط الدم الأكسجين عبر قناع وجه حتى يعود ضغط الدم إلى طبيعته. ارفع ساقيك لزيادة العائد الوريدي برفع الجزء السفلي من طاولة العمليات. قد يؤدي إمالة طاولة العمليات بأكملها إلى زيادة العائد الوريدي، ولكن هذا سيؤدي إلى انتشار المخدر الموضعي عالي الضغط عبر القناة الشوكية، مما يؤدي إلى زيادة مستوى الكتلة، وتفاقم انخفاض ضغط الدم. في حال استخدام محلول متساوي الضغط، لن يؤثر إمالة الطاولة بشكل كبير على ارتفاع الكتلة.
3. زيادة معدل إعطاء السوائل الوريدية إلى الحد الأقصى حتى يعود ضغط الدم إلى مستوى مقبول.
4. في حال حدوث انخفاض حاد في ضغط الدم وعدم استجابة للحقن الوريدي، يُعطى الإيفيدرين وريديًا، مما يُسبب انقباض الأوعية الدموية الطرفية ويزيد من النتاج القلبي بسبب تواتر وقوة انقباض عضلة القلب، دون التأثير على تدفق الدم المشيمي. يُخفف محتوى الأمبولة (25 ملغ) إلى 10 مل بمحلول ملحي، ويُعطى على دفعات بمقدار 1-2 مل (2.5-5 ملغ)، مع التركيز على تأثيره على ضغط الدم. يمكن إضافته إلى زجاجة مع وسط للحقن، مع مراعاة تنظيم معدل الحقن، أو إعطائه عضليًا، إلا أن هذا يُبطئ من تطور التأثير التحسسي. يُمكن إعطاء الأدرينالين (50 ميكروغرام) أو النورإبينفرين بجرعات مناسبة على دفعات. في حال استمرار انخفاض ضغط الدم، يجب استخدام مُضادات التقلص الوعائي فورًا؛ وفي حال بطء القلب، يُعطى الأتروبين.

الصداع بعد التخدير الشوكي

من المضاعفات الشائعة للتخدير الشوكي الصداع التالي للوخز. يتطور هذا الصداع في غضون ساعات قليلة بعد العملية، وقد يستمر لأكثر من أسبوع، وعادةً ما يكون موضعيًا في المنطقة القذالية، وقد يصاحبه تصلب في عضلات الرقبة. غالبًا ما يرتبط بالغثيان والقيء والدوار ورهاب الضوء. يُعتقد أن سببه مرتبط بتسرب السائل النخاعي عبر فتحة الوخز في الأم الجافية، مما يؤدي إلى توتر السحايا والألم. يُعتقد أن الإبر ذات القطر الصغير (25 G أو أكثر) وشكل طرفها يشبه قلم الرصاص المبراة تُحدث ثقبًا في الأم الجافية بقطر أصغر، وهي قادرة على تقليل تكرار الصداع مقارنةً بالإبر التقليدية ذات الطرف القاطع.

يُفضّل المرضى الذين يعانون من الصداع بعد إجراءٍ جراحي، كالتخدير الشوكي، البقاء مستلقين. كان يُعتقد سابقًا أنه للوقاية من الصداع، يجب على المريض البقاء في السرير لمدة 24 ساعة بعد التخدير الشوكي. أما مؤخرًا، فقد أصبح يُعتقد أن هذا ليس ضروريًا، إذ يُمكن للمريض النهوض إذا لم تكن هناك عوائق جراحية.

لا ينبغي تقييد السوائل، ويمكن إضافتها وريديًا عند الحاجة للحفاظ على ترطيب كافٍ. قد تكون المسكنات البسيطة مثل الباراسيتامول والأسبرين والكودايين مفيدة، بالإضافة إلى جميع التدابير التي تزيد الضغط داخل البطن، وبالتالي الضغط فوق الجافية (الضغط على المعدة). قد تكون علاجات الصداع النصفي فعالة، وكذلك المشروبات التي تحتوي على الكافيين (القهوة والكولا، إلخ).

قد يحدث احتباس البول لأن ألياف العصب العجزي اللاإرادي هي من آخر الألياف التي تستعيد وظيفتها بعد التخدير الشوكي. قد يتطلب امتلاء المثانة وتمددها المؤلم قسطرة المثانة.

يتطور الانسداد التام بسرعة، وقد يؤدي إلى الوفاة إذا لم يُكتشف في الوقت المناسب ولم تُتخذ إجراءات الإنعاش. نادرًا ما يُعقّد التخدير الشوكي هذه الحالة، وغالبًا ما يكون نتيجةً للإعطاء الخاطئ للمخدر داخل النخاع الشوكي. تشمل الأعراض السريرية للاحصار التام فقدان الإحساس أو ضعف الذراعين، وصعوبة التنفس، وفقدان الوعي. تشمل خوارزمية تقديم الرعاية الطارئة ما يلي:

1. إجراءات الإنعاش القلبي الرئوي.
2. التنبيب الرغامي والتهوية الميكانيكية باستخدام الأكسجين بنسبة 100%.
3. علاج انخفاض ضغط الدم وبطء القلب بحقن السوائل الوريدية والأتروبين وموسعات الأوعية الدموية. إذا لم يُعالج في الوقت المناسب، فإن تضافر نقص الأكسجين وبطء القلب وانخفاض ضغط الدم قد يؤدي سريعًا إلى توقف القلب.
4. التهوية الاصطناعية، والتي يجب أن تستمر حتى يزول الانسداد ويتمكن المريض من توفير حجم التهوية الدقيق المطلوب دون مساعدة. يعتمد الوقت اللازم لذلك على نوع المخدر الموضعي المُعطى وجرعته.

التخدير الشوكي: العواقب

يبدو أن الإبرة في الوضع الصحيح، ولكن لا يظهر أي سائل دماغي. انتظر 30 ثانية على الأقل، ثم حاول تدوير الإبرة 90 درجة وإعادة تركيبها. إذا لم يظهر أي سائل دماغي، فأدخل محقنة فارغة سعة 2 مل واحقن 0.5-1 مل من الهواء للتأكد من عدم انسداد الإبرة، ثم اسحب الإبرة ببطء مع الاستمرار في شفط محتوياتها بالمحقنة. توقف فور ظهور السائل الدماغي الشوكي في المحقنة.

يتم سحب الدم من الإبرة. انتظر قليلاً، إذا كان الدم مخففًا وظهر السائل الدماغي الشوكي، فكل شيء على ما يرام. إذا خرج دم نقي، فمن المرجح أن يكون رأس الإبرة في الوريد فوق الجافية، ويجب دفعها قليلاً للوصول إلى الأم الجافية.

يشكو المريض من ألم حادّ في الساق. يستقرّ رأس الإبرة على جذر العصب بسبب انزلاقها جانبًا.

اسحب الإبرة وقم بتغيير اتجاهها إلى الوسط بالنسبة للجانب التالف.

أينما وُجِّهت الإبرة، فإنها تلامس العظم. تأكد من أن المريض في الوضع الصحيح، وأن عموده الفقري منحني إلى أقصى حد في منطقة أسفل الظهر، وأن نقطة إدخال الإبرة تقع في خط الوسط. إذا لم تكن متأكدًا من الوضع الصحيح للإبرة، فاسأل المريض عن الجانب الذي يشعر فيه بالوخز. إذا كان عليك التعامل مع مريض مسن لا يستطيع ثني ظهره بشكل كافٍ أو يعاني من تكلس شديد في الرباط بين الشوكين، فيمكن استخدام أسلوب الإبرة المتوسطة كبديل. للقيام بذلك، أدخل الإبرة على بُعد 0.5-1 سم جانبيًا من خط الوسط عند مستوى الحافة العلوية للناتئ الشوكي الأساسي، ووجهها نحو الجمجمة والوسط. إذا، أثناء تحريك الإبرة، تلامست العظم، فمن المرجح أنها قوس الفقرة. حاول الوصول إلى الحيز فوق الجافية، بالتحرك تدريجيًا على طول العظم، واثقب الأم الجافية من خلاله. عند استخدام هذه التقنية، يُنصح أولًا بتخدير العضلات التي تُدخل الإبرة من خلالها.

يشكو المريض من ألم بعد التخدير الشوكي وأثناء إدخال الإبرة. غالبًا ما تمر الإبرة عبر عضلات أحد جانبي الرباط الشوكي. اسحب الإبرة وغيّر اتجاهها نحو الوسط بالنسبة للجانب الذي شعرت فيه بالألم، بحيث تكون الإبرة في خط الوسط، أو احقن كمية صغيرة من المخدر الموضعي لتخفيف الألم.