التهاب الزوائد الرحمية (التهاب الزوائد الرحمية) - العلاج

يجب علاج الالتهاب الحاد في الزوائد الرحمية في المستشفى فقط. وتنطبق هذه القاعدة أيضًا على المرضى الذين يعانون من مسار حاد من العملية دون ظهور أعراض سريرية واضحة. كلما أسرعت المريضة في دخول المستشفى، بدأ العلاج المناسب في الوقت المناسب، وزادت فرص تقليل الآثار الجانبية المحتملة المميزة لهذا النوع من المرض. ووفقًا لملاحظاتنا، فإن محاولات علاج المرضى في العيادات الخارجية تزيد بنسبة ثلاثة أضعاف تقريبًا من نسبة المضاعفات المباشرة والبعيدة، مثل انتشار العملية الالتهابية وتكوين بؤر قيحية في الحوض الصغير، واستمرار المرض بشكل مزمن، واضطراب وظائف الدورة الشهرية والإنجابية، وتطور الحمل خارج الرحم.

يحتاج المرضى إلى راحة بدنية ونفسية. وحسب خصائص المرض، يُنصح بالراحة في الفراش لمدة تتراوح بين 3 و5 و7 أيام. ويُستبعد تناول الأطباق الحارة من النظام الغذائي. تعاني النساء المصابات بأمراض التهابية حادة في الأعضاء التناسلية الداخلية، وخاصةً تلك التي تتكرر مع مرور الزمن، من اضطرابات نفسية وعاطفية مختلفة (اضطرابات النوم، وفقدان الشهية، وزيادة التهيج، والتعب السريع، وما إلى ذلك). لذلك، يُنصح بإشراك معالج نفسي في علاج المرضى، ووصف المهدئات والحبوب المنومة.

العلاج المضاد للبكتيريا هو الطريقة الرئيسية لعلاج الالتهاب الحاد في الزوائد الرحمية. يُجرى العلاج بشكل مستقل وبالتزامن مع طرق العلاج الجراحية. يجب البدء بالعلاج المضاد للبكتيريا في أقرب وقت ممكن، أي فور أخذ عينة من المريض لإجراء فحوصات تنظيرية وخلوية وزراعية. يتطلب تحديد طبيعة البكتيريا وحساسيتها للمضادات الحيوية وقتًا معينًا، كما أن وصف العلاج المضاد للبكتيريا، كما ذُكر سابقًا، إجراءً طارئًا، لذا يجب اختيار الأدوية تجريبيًا، مع مراعاة القواعد التالية:

1. يجب أن تؤخذ في الاعتبار الصورة السريرية للمرض، والتي لها خصائصها الخاصة بالنسبة لمسببات الأمراض المختلفة.
2. تذكر أن العملية الالتهابية في الظروف الحديثة غالباً ما تكون ناجمة عن عدوى مختلطة.
3. لا تنسَ المسار المحتمل للمرض المكون من مرحلتين بسبب إضافة عدوى لاهوائية.
4. قم بتغيير نظام المضادات الحيوية إذا لم يكن هناك تأثير سريري بعد 3 أيام من العلاج.

على سبيل المثال، يتميز الالتهاب الحاد للزوائد المسبب لمرض السيلان بالعلامات التالية: بداية المرض مرتبطة بالحيض؛ آفات متعددة؛ إصابة الزوائد من كلا الجانبين؛ انتشار متكرر للعدوى إلى الصفاق الحوضي؛ إفرازات دموية أو قيحية من الجهاز التناسلي. غالبًا ما تتعايش المكورات البنية مع المشعرات والكلاميديا. الدواء الأمثل في هذه الحالة هو البنسلين مع ميترونيدازول أو تينيدازول بجرعات قياسية. بعد التأكد من وجود عدوى الكلاميديا، تُضاف المضادات الحيوية التتراسيكلين أو الماكروليدات.

يتميز التهاب قناة فالوب الحاد بالكلاميديا بمسار خفيف نسبيًا ولكنه طويل الأمد. تتمثل الشكاوى الرئيسية للمرضى في ألم مؤلم في أسفل البطن، ينتشر إلى أسفل الظهر والعجز والمناطق الإربية. مع تطور التهاب الكبد، يضاف ألم في المراق الأيمن. تكون الإفرازات من الجهاز التناسلي غزيرة، إما مصلية-صديدي أو صديدي-مصلي. وكقاعدة عامة، تزداد جميع الأعراض تدريجيًا. في نصف المرضى الذين يعانون من عملية شديدة موضوعيًا، تبقى درجة حرارة الجسم طبيعية أو منخفضة. نادرًا ما تؤدي عدوى الكلاميديا إلى تكوين تكوينات قناة فالوب-مبيضية، ولكن بسبب ميلها إلى تكوين نتوء لاصق، فإنها تسبب العقم البوقي. وحده العلاج المبكر الموجه لسبب المرض يمكن أن يحافظ على صحة المرأة ووظيفتها الإنجابية. تتمتع التتراسيكلينات والماكروليدات بأقوى تأثير ضد الكلاميديا، والتي يجب وصفها بجرعات عالية نسبيًا لفترة طويلة.

يُوصف التتراسيكلين وأوكسيتتراسيكلين ثنائي الهيدرات فمويًا بجرعة 0.5 غرام (500,000 وحدة دولية) كل 6 ساعات لمدة 2-3 أسابيع، بينما يُعطى هيدروكلوريد التتراسيكلين عضليًا بجرعة 0.05-0.1 غرام، مرتين إلى ثلاث مرات يوميًا لمدة 10 أيام. ويمكن استخدام هيدروكلوريد الدوكسيسيكلين (فيبراميسين) وفقًا للمخطط التالي: كبسولتان (0.2 غرام) 3 مرات يوميًا لمدة 3 أيام، وكبسولة واحدة (0.1 غرام) 3 مرات يوميًا لمدة 0 أيام.

يُستخدم الإريثروميسين فمويًا بجرعة 0.5 غرام (500,000 وحدة دولية) 4 مرات يوميًا لمدة 10-14 يومًا. يُعطى فوسفات الإريثروميسين وريديًا بجرعة 0.2 غرام (200,000 وحدة دولية) كل 8 ساعات لمدة 7-10 أيام؛ ويُخفف الدواء في 20 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر، ويُعطى ببطء على مدى 3-5 دقائق.

تُشير السمات التالية للمسار السريري للعملية الالتهابية في الزوائد إلى الحاجة إلى العلاج بالمضادات الحيوية للقضاء على العدوى اللاهوائية: ظهور حاد للمرض بعد الولادة، أو الإجهاض، أو التدخلات الرحمية الأخرى، أو على خلفية استخدام اللولب الرحمي، مع أعراض مثل ارتفاع درجة الحرارة، والقشعريرة، ومتلازمة الألم الشديد. قد يُشير التلوث بالبكتيريا اللاهوائية إلى التدهور المتكرر لحالة المريضة، على الرغم من العلاج القياسي بالمضادات الحيوية (عملية من مرحلتين). يكشف الفحص الموضوعي للعدوى اللاهوائية عن ارتشاح واضح للأنسجة، وتكوين خراج، ورائحة كريهة كريهة للإفرازات. يصاحب انخفاض عدد كريات الدم البيضاء نسبيًا انخفاض طفيف في مستوى الهيموغلوبين وزيادة ملحوظة في معدل ترسيب كريات الدم الحمراء. في حالات الاشتباه بالعدوى اللاهوائية، فإن الأدوية المفضلة هي ميترونيدازول (فلاجيل، كليون، تريكوبولوم) وتينيدازول (فازيزين، تريكانيكس). يُوصف الميترونيدازول ونظائره فمويًا بجرعة 0.5 غرام 3-5 مرات يوميًا؛ والثييدازول بجرعة 0.5 غرام مرتين يوميًا؛ وتتراوح مدة العلاج بين 7 و10 أيام. في الحالات الشديدة، يُعطى 100 مل من الميتراغول (500 ملغ) عن طريق الوريد مرتين يوميًا.

يُعَدّ كليندامايسين (دالاسين سي) فعالاً للغاية ضد البكتيريا اللاهوائية، بينما يُعَدّ كلٌّ من لينكومايسين وكلورامفينيكول أقل فعاليةً إلى حدٍّ ما. يُمكن إعطاء كليندامايسين وريديًا بجرعة 0.6-0.9 غرام كل 6-8 ساعات أو فمويًا بجرعة 0.45 غرام 3-4 مرات يوميًا. يُعطى هيدروكلوريد لينكومايسين عضليًا بجرعة 0.6 غرام كل 8 ساعات أو فمويًا بجرعة 0.5 غرام 3 مرات يوميًا. يُؤخذ ليفوميسيتين فمويًا بجرعة 0.5 غرام 3-4 مرات يوميًا؛ ويُعطى سكسينات الكلورامفينيكول عضليًا أو وريديًا بجرعة 0.5-1 غرام كل 8-12 ساعة.

إذا لم تظهر أي علامات سريرية واضحة تُميز نوعاً مُعيناً من العدوى، فقبل الحصول على نتائج الفحص المخبري، يُنصح بوصف تركيبة من المضادات الحيوية تُغطي أكثر طيف مُسببات الأمراض شيوعاً: المكورات البنية، والكلاميديا، والهوائيات واللاهوائيات موجبة وسالبة الجرام. بالإضافة إلى ذلك، عند اختيار الدواء، من الضروري مراعاة معدل اختراق المضادات الحيوية للعضو المُصاب ونصف عمر تحللها في بؤرة الالتهاب. تُلبي التركيبات التالية هذه المتطلبات:

• - البنسلينات مع الأمينوغليكوزيدات؛
• - السيفالوسبورينات مع الأمينوغليكوزيدات؛
• - السيفالوسبورينات مع التتراسيكلينات؛
• - لينكومايسين أو كليندامايسين مع أمينوغليكوزيدات.

يجب ألا ننسى أن البنسلينات شبه الاصطناعية، والسيفالوسبورينات، والأمينوغليكوزيدات لها طيف واسع من التأثير على الكائنات الدقيقة الهوائية موجبة وسالبة الجرام، ولكنها ليست فعالة بما يكفي ضد اللاهوائيات غير المطثية، والكلاميديا، والميكوبلازما. ومع ذلك، فإن أحدث أنواع البنسلين (بيبيراسيلين، أيلوسيلين) والسيفالوسبورينات (سيفوتاكسيم، سيفوكسيتين) فعالة ضد العديد من أشكال اللاهوائيات. تتميز المضادات الحيوية التتراسيكلين بنطاق واسع نسبيًا من التأثير المضاد للميكروبات، بما في ذلك ضد الكلاميديا والميكوبلازما، ولكنها لا تؤثر على العدوى اللاهوائية. أما اللينكوميسين والكليندامايسين، فهما فعالان ضد معظم المكورات موجبة الجرام، وبعض البكتيريا موجبة الجرام، والعديد من اللاهوائيات غير المكونة للأبواغ، والميكوبلازما. الأمينوغليكوزيدات مضادات حيوية واسعة الطيف؛ فهي فعالة ضد البكتيريا موجبة الجرام، وخاصةً سالبة الجرام، ولكنها لا تؤثر على الكلاميديا والبكتيريا اللاهوائية. لذلك، يُنصح المرضى الذين يُشتبه بإصابتهم بعدوى لاهوائية، باستكمال تركيبة المضاد الحيوي بميترونيدازول أو تينيدازول.

تعتمد جرعات الأدوية على مرحلة الالتهاب وشدته. في حالات التهاب قناة فالوب الحاد الناتج عن النزلة والتهاب قناة فالوب والمبيض دون ظهور علامات التهاب الصفاق الحوضي، يكفي وصف جرعات متوسطة من المضادات الحيوية عن طريق الحقن العضلي لمدة 7-10 أيام.

• 1-2 مليون وحدة من ملح البنسلين الصوديوم أو البوتاسيوم كل 6 ساعات؛
• 1 جرام من ملح ميثيسيلين الصوديوم أيضًا كل 3 ساعات؛
• 0.5 غرام من أوكساسيلين أو ملح أمبيسيلين الصوديوم 4-6 مرات يوميًا؛
• 1 جرام أمبيوكس 3-4 مرات يوميا؛
• 0.5 جرام سيفالوريدين (سيبورين) أو سيفازولين (سيفزول) كل 6 ساعات؛
• 0.6 جرام من هيدروكلوريد لينكومايسين بعد 8 ساعات، فوسفات الكليندامايسين (دالاسين سي) بنفس الجرعة؛
• 0.5 جرام كبريتات كاناميسين 2-3 مرات يوميا؛
• 0.04 جرام كبريتات جنتاميسين 3 مرات يوميا.

يتم تناول معظم أدوية التتراسيكلين عن طريق الفم على شكل أقراص أو كبسولات: التتراسيكلين هيدروكلوريد 0.2 جرام 4 مرات في اليوم، الميتاسيكلين هيدروكلوريد 0.3 جرام مرتين في اليوم، الدوكسيسيكلين هيدروكلوريد 0.1 جرام أيضًا مرتين في اليوم.

التهاب الملحقات الحاد، المرتبط بالتدخلات داخل الرحم، والإجهاض الاصطناعي (خاصةً خارج المستشفى)، واللولب الرحمي، والعمليات الجراحية على الأعضاء التناسلية الداخلية، يُشتبه في احتمالية الإصابة بعدوى لاهوائية. لذلك، يُنصح في مثل هذه الحالات بتكملة مجموعة المضادات الحيوية بمستحضرات تينيدازول أو ميترونيدازول. يُوصف ميترونيدازول (فلاجيل، تريكوبولوم، كليون) عن طريق الفم بجرعة 0.5 غرام 3 مرات يوميًا، وتينيدازول (فازيزين، تريكانيكس) بجرعة 0.5 غرام مرتين يوميًا.

في حالات التهاب قناة فالوب القيحي الحاد أو التهاب الملحقات، يجب زيادة شدة العلاج المضاد للبكتيريا، ولذلك يُنصح بإعطاء أحد المضادات الحيوية عن طريق الوريد بزيادة جرعاتها. ويُعتبر الحقن العضلي للأمينوغليكوزيدات مع التسريب الوريدي للكليندامايسين هو التركيبة الأكثر فعالية، والتي توفر نطاقًا واسعًا من التأثير المضاد للبكتيريا وسرعة وعمق اختراق للآفة. ويُعدّ الجمع بين الحقن العضلي للأمينوغليكوزيدات مع التسريب الوريدي للبنسلينات أو السيفالوسبورينات فعالًا للغاية. في هذه الحالة، تُعطى كبريتات الجنتاميسين بجرعة 80 ملغ كل 8-12 ساعة، وكبريتات الكانامايسين بجرعة 0.5 غرام كل 6 ساعات. يُعطى فوسفات كليندامايسين بالتنقيط الوريدي بجرعة 600 ملغ كل 6-8 ساعات، وملح بنزيل بنسلين الصوديوم بجرعة 5-10 مليون وحدة دولية كل 12 ساعة، وملح كاربينيسيلين ثنائي الصوديوم بجرعة 2 غرام كل 4-6 ساعات، وملح أمبيسيلين الصوديوم بجرعة 1 غرام كل 4-6 ساعات، وسيفالوريدين أو سيفازولين بجرعة 1 غرام كل 6-8 ساعات. من المنطقي استكمال تركيبة المضادات الحيوية بجرعة 500 ملغ من الميترونيدازول الوريدي (ميتروجيل) مرتين إلى ثلاث مرات يوميًا، وفي حالة ظهور ردود فعل إيجابية تجاه الكلاميديا، يُعطى الدوكسيسيكلين (100 ملغ كل 12 ساعة أيضًا عن طريق الوريد).

في حال وجود تأثير سريري إيجابي، يُعطى العلاج بالمضادات الحيوية عن طريق الوريد لمدة 4 أيام على الأقل، ثم يُمكن استخدام المضادات الحيوية العضلية والمعوية. يُوقف العلاج بالمضادات الحيوية بعد يومين من عودة درجة حرارة الجسم إلى طبيعتها، على ألا يتجاوز ذلك اليوم العاشر من بدء العلاج. في حال عدم وجود نتائج إيجابية، يجب مراجعة خطة علاج المريض في الوقت المناسب، أي في موعد لا يتجاوز 48 ساعة. تُراقب فعالية العلاج بناءً على تقييم المظاهر السريرية والمخبرية: درجة حرارة الجسم، والألم، والعلامات الصفاقية، وفحوصات الدم السريرية والكيميائية الحيوية التي تُشير إلى المرحلة الحادة من الالتهاب. عند الضرورة، يُستخدم تنظير البطن.

لزيادة فعالية العلاج المضاد للبكتيريا، بدأنا في السنوات الأخيرة بنجاح استخدام حقن المضادات الحيوية داخل الرحم وفقًا لطريقة بي آي ميدفيديف وآخرون (1986). نستخدم مجموعة متنوعة من الأدوية واسعة الطيف، ولكن غالبًا ما تكون الأمينوغليكوزيدات: كبريتات كاناميسين، كبريتات جنتاميسين، توبراميسين، أميكاسين. عبر عنق الرحم، ودون توسيع قناة عنق الرحم، تُدخل إبرة طويلة في دليل إلى منطقة الزاوية الأنبوبية؛ ويُمدد طرف الإبرة بمقدار 1.5-2 مم؛ ويُحقن 2-3 مل من محلول يحتوي على جرعة يومية أو جرعة واحدة من المضاد الحيوي تحت الغشاء المخاطي وجزئيًا في الطبقة العضلية. يُستخدم حقن الجرعة الواحدة فقط في الحالات التي يتطلب فيها مسار المرض استخدام أقصى كميات من الدواء. نظراً لاستحالة إذابة المضادات الحيوية في كمية محدودة من السائل (2-3 مل)، أُعطي جزء فقط من الجرعة اليومية عن طريق الحقن الرحمي، وأُكمل الباقي بحقن عضلية تقليدية. يتكون مسار العلاج من 6-8 حقن رحمية مرة واحدة يومياً، بالتناوب على الجانبين الأيمن والأيسر.

لا تحتل أدوية السلفانيلاميد ومشتقات النتروفوران حاليًا مكانة رائدة في علاج الالتهاب الحاد للزوائد الرحمية؛ إذ تُستخدم في الحالات التي تُثبت فيها الفحوص المخبرية مقاومة مسببات الأمراض للمضادات الحيوية. عادةً ما تُوصف السلفوناميدات ممتدة المفعول، والتي يُقلل استخدامها من الآثار الجانبية. يُؤخذ السلفابيريدازين عن طريق الفم مرة واحدة يوميًا: 2 غرام في اليوم الأول من العلاج، و1 غرام في الأيام التالية. مدة العلاج 7 أيام. يُستخدم السلفامونوميثوكسين والسلفاديميثوكسين في الحالات الشديدة من المرض بنفس الجرعات؛ أما في الحالات الخفيفة والمتوسطة من المرض، فتُخفض جرعات الأدوية إلى النصف: 1 غرام في اليوم الأول من العلاج، و0.5 غرام في الأيام التالية. يُستخدم دواء باكتريم (بيسبتول) المركب، ويحتوي قرص واحد أو أمبولة واحدة (5 مل) على 400 ملغ من سلفاميثوكسازول و80 ملغ من تريميثوبريم. في الحالات الخفيفة إلى المتوسطة من الالتهاب، يتناول المرضى قرصين مرتين يوميًا؛ وفي الحالات الشديدة، تُخفف أمبولتان من بيسيبتول (10 مل) في 250 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر أو محلول جلوكوز 5%، ويُعطى عن طريق الوريد بالتنقيط كل 12 ساعة. مدة العلاج من 5 إلى 7 أيام. تُوصف أدوية النيتروفوران (فوراجين، فيورادونين، فيورازولدون) بجرعة 0.1 غرام 4 مرات يوميًا. يُمكن إعطاء ملح الفوراجين البوتاسيوم (سولافور) عن طريق الوريد بالتنقيط كمحلول 0.1% بجرعة 300-500 مل يوميًا. مدة العلاج بالنيتروفوران من 7 إلى 10 أيام.

تتطلب مدة العلاج بالمضادات الحيوية، وخاصةً لدى المرضى المُصابين بالضعف، استخدامًا وقائيًا لمضادات الفطريات. ولهذا الغرض، تُوصف أقراص نيستاتين (مليون وحدة) وليفورين (500 ألف وحدة) عن طريق الفم، 3-4 مرات يوميًا.

من المنطقي إدراج مشتقات البيرازولون ضمن مجموعة العوامل العلاجية ذات الخصائص المسكنة والخافضة للحرارة والمضادة للالتهابات. وتشمل هذه الأدوية خافضات الحرارة والأميدوبيرين، الموصوفة على شكل أقراص بجرعة 0.25 غرام مرتين إلى ثلاث مرات يوميًا، والبيوتاديون بجرعة 0.05 غرام أربع مرات يوميًا، والأنجين بجرعة 0.5 غرام أو حقن 1-2 مل من محلول 50%.

استخدام مضادات الهيستامين ذات التأثير المضاد للالتهابات مبررٌ من الناحية المرضية. يتلقى المرضى، مرتين إلى ثلاث مرات يوميًا، أقراص ديفينهيدرامين، 0.05 غرام، أو 1-2 مل من محلول 1%، وديبرولازين (بيبولفين) 0.025 غرام، أو 1 مل من محلول 2.5%، وسوبراستين 0.025 غرام، أو 1 مل من محلول 2%، وحقن تافيجيل 0.001 غرام، أو حقن 2 مل، أو كلوريد الكالسيوم 0.002 غرام. يُعزز تأثير مضادات الهيستامين بكلوريد الكالسيوم والجلوكونات، حيث يُعطى 5-10 مل من محلول 10% عن طريق الوريد. يُوصي جي إم سافيليفا وإل في أنتونوفا (1987) بشدة باستخدام الهستاغلوبولين، وهو مزيج من كلوريد الهيستامين وجلوبولين واي، مما يزيد من قدرة الجسم على إبطال مفعول الجنيتامين الحر، ويعزز الخصائص الوقائية للدم. يُعطى الهستاغلوبولين تحت الجلد كل يومين إلى أربعة أيام بجرعة 1-2-3 مل، وتتراوح مدة العلاج بين 3-6 حقن.

يُنصح بإدراج المهدئات ضمن مجموعة العوامل العلاجية التي تُنظّم وظائف الجهاز العصبي المركزي، وتُعزّز تأثير المسكنات، وتتمتّع بخصائص مضادة للتشنج. ويُستخدَم على نطاق واسع منقوع وصبغة جذر حشيشة الهر، ومنقوع وصبغة عشبة الأم، وصبغة الفاوانيا.

غالبًا ما تتطور الأمراض الالتهابية في الزوائد الرحمية لدى النساء، مع انخفاض ملحوظ في الاستجابة المناعية النوعية وضعف في دفاعات الجسم غير النوعية. يؤدي العلاج بالمضادات الحيوية الموجهة للسبب إلى مزيد من اختلال العمليات التي تضمن تحمّل الكائن الحي الكبير لآثار العدوى. وبالتالي، تُعدّ زيادة مقاومة المريضة للعدوى عنصرًا مهمًا في العلاج المعقد. ويمكن استخدام مجموعة واسعة نسبيًا من الأدوية لهذا الغرض:

• الجلوبولين المناعي المضاد للمكورات العنقودية: 5 مل في العضل كل 1-2 يوم، لمدة 3-5 حقن؛
• الجلوبولين المناعي البشري الطبيعي، أو البوليجلوبيولين: 3 مل في العضل كل 1-2 يوم، لمدة 3-5 حقن؛
• يتم حقن سم المكورات العنقودية الممتص 0.5-1 مل تحت الجلد في منطقة الزاوية السفلية للكتف كل 3-4 أيام، لدورة من 3 حقن؛ كما يوصى بالمخطط التالي لإعطاء سم المكورات العنقودية المركّز والمنقّى: تحت جلد الطية الإربية للفخذ مرة كل 3 أيام بجرعات متزايدة (0.1، 0.3، 0.5، 0.7، 0.9، و1.2 مل)، يتم استخدام الدواء بعد اختفاء الأعراض الحادة لالتهاب الملحقات؛
• إذا تم تأكيد نشأة المرض بالمكورات العنقودية، فإن إعطاء 200 مل من بلازما مضادة للمكورات العنقودية عن طريق الوريد يعطي تأثيرًا ممتازًا، والذي يتكرر بعد 1-2-3 أيام اعتمادًا على شدة المرض؛
• مشتقات البيريميدين والبيورين التي تزيد من فعالية المضادات الحيوية، وتحفز البلعمة وإنتاج الأجسام المضادة، ولها خصائص مضادة للالتهابات وبناء العضلات: من مشتقات البيريميدين، الأكثر استخدامًا هي البنتوكسيل في أقراص 0.4 جرام 3 مرات في اليوم وميثيل يوراسيل في أقراص 0.5 جرام 3 مرات في اليوم، ومن بين مشتقات البيورين، أوروتات البوتاسيوم بجرعة 0.5 جرام مرتين في اليوم؛
• إنزيم البروتين الليزوزيم، الذي بالإضافة إلى قدرته على تحفيز التفاعل غير النوعي للجسم، له خصائص مضادة للبكتيريا ومضادة للالتهابات، يتم إعطاؤه عن طريق العضل بجرعة 100 ملغ 2-3 مرات في اليوم، لمدة 7-10 أيام؛
• فيتامينات ب12، ج، وحمض الفوليك، التي تعزز تأثير المواد المساعدة، أي العوامل التي تزيد من دفاعات الجسم غير المحددة؛
• الليبوبوليساكاريد من أصل بكتيري، والذي يعتبر البروديجيوسان الأكثر دراسة، والذي ينشط المناعة الخلوية، ويزيد من مستوى الغلوبولينات غاما، وله تأثير مساعد في تخليق الأجسام المضادة: يتم إعطاء محلول 0.005٪ من البروديجيوسان بكمية 0.5-1 مل عن طريق العضل على فترات 4 أيام، مسار العلاج هو 3-4 حقن؛
• الأدوية الأخرى التي تحفز العمليات المناعية، وخاصة ليفاميزول (ديكاريس)، والثيمالين، والتاكتيفين.

يؤثر الليفاميزول بشكل رئيسي على عوامل المناعة الخلوية، مما يُعيد وظائف الخلايا اللمفاوية التائية والبلعمية إلى طبيعتها. هناك طرق عديدة لإعطاء الدواء، منها:

• 50 ملغ مرة واحدة يوميا لمدة 3 أيام متتالية مع استراحة لمدة 4 أيام، 450 ملغ لكل دورة؛
• 150 ملغ مرة واحدة في الأسبوع، وأيضا 450 ملغ لكل دورة.

يُمنع استخدام الليفاميزول في حالة وجود تاريخ تحسسي غير مرغوب فيه، وأمراض الكبد والكلى الشديدة، ومحتوى الكريات البيض في الدم المحيطي أقل من 4 • 10 ⁹ / لتر.

ينظم الثيمالين عدد ونسبة الخلايا الليمفاوية التائية والبائية، ويحفز الاستجابات المناعية الخلوية، ويعزز البلعمة، ويُسرّع عمليات التجديد. يُعطى عن طريق الحقن العضلي بجرعة 10 ملغ مرتين إلى ثلاث مرات يوميًا لمدة 7-10 أيام.

يُنظّم تاكتيفين المؤشرات الكمية والوظيفية لنظام المناعة T. يُعطى تحت الجلد بجرعة 1 مل مرة واحدة يوميًا لمدة 7-14 يومًا.

يمكن تحفيز عوامل الدفاع والمناعة غير النوعية عن طريق النقل الذاتي للدم المُشعع بالأشعة فوق البنفسجية (AUFOK). إلى جانب تنشيط نشاط المُتمم والبلعم للعدلات، وتطبيع الليزوزيم، وزيادة الخصائص الكمية والوظيفية للخلايا الليمفاوية التائية والبائية، يُحدث AUFOK تأثيرات متنوعة على جسم المريض. يُعدّ تأثيره القوي المُبيد للجراثيم والمُؤكسج، وتأثيره المُحفز على عمليات تكون الدم وتجديده، وتأثيره الإيجابي على الخصائص الريولوجية للدم والدورة الدموية الدقيقة، أساس الاستخدام الواسع النطاق لـ AUFOK لغرض إيقاف الأمراض الالتهابية الحادة في الأعضاء التناسلية الأنثوية. يُحدد حجم الدم المُشعع بمعدل 1-2 مل لكل 1 كجم من وزن جسم المريض. معدل الضخ والتسريب هو 20 مل/دقيقة. مدة العلاج من 5 إلى 10 جلسات.

في حالات التسمم الحاد المصحوب بتطور التهابات حادة، يُنصح بالعلاج بالتسريب الوريدي مع مراقبة دقيقة لنسبة كمية المحاليل المُدخلة إلى الجسم والسوائل المُفرزة (البول، العرق، بخار السائل من الرئتين). إذا لم تُعانِ الكلى من خلل في وظيفة الإخراج، تُعطى أقصى كمية من المحاليل بمعدل 30 مل/كجم/يوم. مع ارتفاع درجة حرارة الجسم بمقدار درجة مئوية واحدة، تزداد كمية السوائل المُستخلصة بمقدار 5 مل/كجم/يوم. بمتوسط وزن يتراوح بين 60 و70 كجم، تُعطى حوالي 2000 مل من السوائل عن طريق الوريد يوميًا.

تجدر الإشارة إلى أنه يمكن تحقيق التأثير المزيل للسموم باستخدام 3 مبادئ:

• تخفيف الدم، مما يقلل من تركيز السموم؛ ويمكن استخدام أي بدائل للبلازما لهذا الغرض، بما في ذلك المحاليل الملحية والجلوكوز؛
• جذب السموم من الدم والفضاء الخلالي وارتباطها من خلال تكوين معقدات (هيموديز، نيوهيموديز، بوليديز، نيوكومبينسان) أو الامتزاز على سطح الجزيئات (ريولوليجلوسين، جيلاتينول، ألبومين)؛
• إزالة السموم في البول عن طريق زيادة إدرار البول (مانيتول، لاسيكس).

لنجاح العلاج المعقد لالتهاب الملحقات الحاد، من الضروري اتباع نهج فردي لكل حالة مرضية على حدة. ولا يقتصر هذا على العلاج بالمضادات الحيوية العقلانية، كما ذُكر سابقًا، بل يجب أن تُصمَّم جميع مكونات العلاج بشكل فردي.

في 60% من الحالات، على سبيل المثال، لا يرتبط تفاقم الالتهاب المزمن للزوائد بتنشيط العامل المُعدي أو إعادة العدوى. بل يُستثار بعوامل غير محددة: التعب الشديد، وانخفاض حرارة الجسم، والمواقف العصيبة، والأمراض التناسلية الخارجية، على خلفية انخفاض التفاعل المناعي لجسم المرأة. في التسبب في انتكاس التهاب الملحقات المزمن، تلعب عمليات التحسس الذاتي والتحسس الذاتي، واختلال وظائف الجهاز العصبي، واضطراب الدورة الدموية في الحوض الوعائي للحوض الصغير، وضعف تخليق الهرمونات الستيرويدية بواسطة المبايض، دورًا مهمًا. كل هذا يحدد الاختيار الفردي للعلاج المركب. في مثل هذه الحالات، ليست هناك حاجة للعلاج بالمضادات الحيوية طويلة الأمد وواسعة النطاق. ينصب التركيز على استخدام عوامل مضادة للالتهابات غير محددة ومزيلة للتحسس، وفعالة من الناحية الروماتيزمية، مع التصحيح المناعي المتزامن وتناول المواد المتكيّفة. ومن المنطقي وصف جرعات قليلة من الهرمونات الجنسية والفيتامينات والبدء المبكر بالعلاج الطبيعي مع الأخذ في الاعتبار مرحلة الدورة الشهرية.

في حالات التهاب قناة فالوب الحاد الزُكامي أو التهاب قناة فالوب والمبيض المصحوب بمظاهر سريرية خفيفة، يكفي، بالإضافة إلى العلاج المضاد للبكتيريا المناسب، وصف المهدئات ومضادات الهيستامين، ومشتقات البيريميدين أو البيورين، والفيتامينات. إذا كانت العملية الالتهابية ذات مسار سريري متوسط، فمن الضروري، مع العلاج بالمضادات الحيوية المناسبة، اللجوء إلى إعطاء مضادات الهيستامين عن طريق الحقن وتعزيز المناعة. ويُنصح بإجراء جلسات AUFO وحقن إزالة السموم.

يتطلب مسار حاد أو تفاقم مزمن في الزوائد الرحمية استخدامًا شاملًا لجميع العوامل العلاجية. يُجرى علاج مكثف مضاد للبكتيريا، ومزيل للسموم، ومزيل للحساسية، ومصحح للمناعة تحت مراقبة سريرية دقيقة، وتحت إشراف فحوصات مخبرية. يعتمد اختيار العلاج الإضافي على أي من الخيارات الثلاثة ستتطور العملية المرضية:

1. الديناميكيات الإيجابية للمظاهر السريرية والمخبرية؛
2. مزيد من تطور المرض؛
3. عدم حدوث تغيرات كبيرة في حالة المريض خلال 48 ساعة.

في الحالة الأولى، يجب الاستمرار في العلاج الذي بدأ، لأنه أثبت أنه كافٍ.

في الحالة الثانية، يشير تدهور حالة المريضة إلى وجود خطر أو ثقب في قناة فالوب أو القناة الصفراوية أو قناة فالوب المبيضية. ومن أعراض هذه المضاعفات: زيادة حادة في الألم أسفل البطن مصحوبة بالتقيؤ؛ ارتفاع حاد في درجة حرارة الجسم مع قشعريرة؛ ظهور أعراض التهاب الصفاق؛ تضخم تدريجي في الزوائد مع فقدان وضوح حدودها؛ تدهور حاد في تركيبة كريات الدم البيضاء في الدم المحيطي؛ زيادة في معدل ترسيب كرات الدم الحمراء. في مثل هذه الحالة، يُنصح بالتدخل الجراحي العاجل.

في الحالة الثالثة، يلزم توضيح حالة الزوائد لتصحيح العلاج اللاحق. في ظل الظروف الحديثة، في مثل هذه الحالة، يكون تنظير البطن العلاجي والتشخيصي هو الخيار الأمثل. في حال تأكيد الإصابة بالتهاب حاد في قناة فالوب، سواءً كان التهابًا نزفيًا أو صديديًا، يُجرى تصريف منطقة الزائدة مع إعطاء المضادات الحيوية لمدة 3-5 أيام.

إذا تم اكتشاف خراج صديدي أو صديدي أو خراج قناتي فالوب مبيضي متطور أثناء تنظير البطن، فيجب مراعاة عمر المريضة، ورغبتها في الحفاظ على الوظيفة الإنجابية، والأمراض المصاحبة للأعضاء التناسلية الأنثوية (الأورام الليفية الرحمية، وبطانة الرحم المهاجرة، وأكياس المبيض، إلخ) عند اختيار أساليب العلاج. بالنسبة للنساء فوق سن 35 عامًا، وكذلك لدى المرضى من جميع الأعمار الذين يعانون من أمراض مصاحبة للأعضاء التناسلية، يمكن الاقتصار على تصريف موقع الالتهاب لمزيد من العلاج بالمضادات الحيوية. دون تقليل شدة العلاج العام المضاد للالتهابات، من الضروري مراقبة ديناميكية العملية بعناية. إذا ساءت حالة المريضة، فقد يُطرح سؤال التدخل الجراحي العاجل. إذا أمكن القضاء على العملية الالتهابية النشطة، ولكن بقي تكوين الزائدة، تصبح المريضة مرشحة للتدخل الجراحي المخطط له. بالنسبة للنساء الشابات اللواتي لا يعانين من أمراض مصاحبة في الأعضاء التناسلية، ويرغبن في الحفاظ على الوظيفة الإنجابية، يُنصح بثقب التكوين القيحي أثناء تنظير البطن، وإخراج الإفرازات، وغسل وتصريف التجويف، مما يتيح إمكانية إعطاء مضادات البكتيريا مباشرةً على الآفة لمدة 3-5 أيام. الخيار الأمثل لهذا العلاج هو إجراؤه تحت إشراف تنظير البطن الديناميكي.

يمكن ثقب التكوينات الالتهابية من خلال القبو المهبلي الخلفي تحت إشراف الموجات فوق الصوتية (ويفضل عبر المهبل) أو التصوير المقطعي المحوسب. بعد شفط الإفرازات القيحية، يُصرف التجويف باستخدام قسطرة خاصة، أو تُعطى المضادات الحيوية. في الحالة الأخيرة، يمكن ثقب التكوين القيحي مرتين إلى ثلاث مرات بفاصل يومين إلى ثلاثة أيام. يُصرّ بعض الباحثين على عدم ملاءمة هذه الطريقة العلاجية، مشيرين إلى اتساع نطاق التغيرات المدمرة في الزوائد الرحمية مع آفاتها القيحية. يبدو لنا أن هذا الرأي معقول فقط في حالات الالتهاب المزمن المتكرر مع تكوين خراجات ثنائية في قناة فالوب أو قناة فالوب والمبيض: ومع ذلك، إذا حدث التهاب حاد في الزوائد مع تكوين خراج أحادي الجانب في قناة فالوب أو المبيض لأول مرة، إذا لم يكن نتيجة لالتهاب بطانة الرحم ولم يكن مصحوبًا بالتهاب الصفاق الحوضي، فيمكن توقع تأثير إيجابي. توفر طرق التشخيص الحديثة (تنظير البطن، والتصوير بالموجات فوق الصوتية عبر المهبل، والتصوير المقطعي المحوسب) تشخيصًا دقيقًا وثقبًا لطيفًا، كما أن أحدث العوامل المضادة للبكتيريا تقضي بنجاح على العدوى. أفاد بعض الباحثين بالحفاظ على سالكية قناة فالوب لدى 41.8٪ من النساء اللائي خضعن لعلاج معقد باستخدام تنظير البطن العلاجي والتشخيصي الديناميكي، والتصريف عبر البطن أو المهبل.

في الغالبية العظمى من الحالات، يُمكن القضاء على الالتهابات الحادة في الزوائد الرحمية بالطرق العلاجية المُحافظة: وفقًا لبياناتنا، في 96.5% من الحالات. يُمكن تحديد دواعي إجراء عملية فتح البطن على النحو التالي:

• الاشتباه في وجود ثقب في تكوين صديدي في الزوائد؛
• وجود خراج قناة فالوب أو خراج المبيض أو خراج قناة فالوب على خلفية اللولب الرحمي؛
• مضاعفات التهاب حاد في الزوائد الرحمية مع التهاب بطانة الرحم القيحي؛
• عدم فعالية العلاج المعقد باستخدام الصرف بالمنظار والذي يتم تنفيذه على مدى 2-3 أيام.

العمليات الجراحية المُجراة لالتهاب الزوائد الرحمية ليست موحدة من حيث العدد أو التقنية. تعتمد طبيعة التدخل الجراحي على:

• انتشار العملية في الزوائد (التهاب قناة فالوب، التهاب قناة فالوب، تكوين قناة فالوب والمبيض؛ آفة أحادية الجانب، ثنائية الجانب؛ إصابة أنسجة محيط الرحم)؛
• شدة عملية الالتصاق في تجويف البطن؛
• ارتباط المرض بالولادة والإجهاض والحيض داخل الرحم؛
• وجود أمراض مصاحبة في الجهاز التناسلي؛
• عمر المريض.

عند الشابات، من الضروري استغلال أدنى فرصة للحفاظ على الوظيفة الإنجابية. تقتصر العملية على إزالة الأعضاء المتغيرة: قناة فالوب أو الزوائد على الجانب المصاب. ومع ذلك، إذا أُجريت عملية الالتهاب القيحي للزوائد لدى الشابات المصابات بالتهاب بطانة الرحم بعد الولادة أو الإجهاض أو على خلفية اللولب الرحمي، فيجب توسيع نطاقها ليشمل استئصال الرحم مع كلتا القناتين. لا يُزال المبيض إلا في حالة وجود تغيرات مرضية فيه. يسمح التسلل الشديد للأنسجة البارامترية، بدلاً من استئصال الرحم، بالاقتصار على بترها، على الرغم من أن هذا الرأي لا يشترك فيه الجميع. تتطلب آفات الأورام في المبيضين وجسم الرحم وعنق الرحم توسعًا كافيًا للعملية.

تزداد أهمية التدخل الجراحي مع تقدم المرأة في السن. بالنسبة للنساء فوق سن 35 عامًا، ممن يعانين من تلف أحادي الجانب في الزائدة الدودية، يُنصح بإزالة قناة فالوب الثانية. أما بالنسبة للنساء فوق سن 45 عامًا، فإذا كان العلاج الجراحي للأمراض الالتهابية الحادة في الزائدة الدودية ضروريًا، فمن المنطقي إجراء استئصال كامل للرحم.

للوقاية من مضاعفات ما بعد الجراحة، يُجرى تصريف إلزامي للحوض أو تجويف البطن، مع مراعاة مبدأ النهج الفردي. في حال عدم وجود التصاقات كبيرة، وعدم وجود تسلل لأنسجة الأعضاء المجاورة، وتحقق وقف نزيف فعال، يكفي إدخال أنبوب تصريف رفيع للمضادات الحيوية في الحوض، وعادةً ما يُزال هذا الأنبوب في اليوم الرابع من فترة ما بعد الجراحة.

في حالة الالتصاقات الواضحة، والتسلل الواسع، وزيادة نزيف الأنسجة، يلزم تصريف كافٍ لضمان خروج إفرازات الجرح. يمكن تحقيق نتيجة جيدة بتصريف الحوض الصغير عبر القبو المهبلي الخلفي (بضع المهبل الخلفي أثناء بتر الرحم فوق المهبل) أو من خلال فتحة في قبة المهبل (أثناء استئصال الرحم). في الوقت نفسه، تُدخل أنابيب رفيعة عبر فتحات مضادة في منطقة تحت المعدة لإعطاء المضادات الحيوية، وإذا لزم الأمر، محلول مُحلل.

يُنصح باستخدام طريقة الشفط والغسل المستمر، والتي تتضمن التفريغ القسري لإفرازات الجرح السائلة والقيح والفيبرين عبر أنابيب سيليكون مزدوجة التجويف في فترة ما بعد الجراحة. يُستخدم التجويف الضيق للأنبوب لإدخال المحاليل التحليلية، بينما يُستخدم التجويف الواسع لتفريغ الإفرازات السائلة. يتم الشفط تلقائيًا باستخدام جهاز OP-1 لمدة 5-7 أيام. يمكن إدخال أنابيب التصريف إلى مكان الخراج المُزال من خلال القبو المهبلي أو جدار البطن.

في حالة وجود تسلل واسع النطاق للأنسجة المحيطة بالتكوين القيحي للزوائد الرحمية، يتم إجراء التصريف بنجاح باستخدام ضمادات الشاش الموضوعة في قفاز مطاطي. في القفاز الجراحي العادي، يتم قطع الأصابع تقريبًا عند قواعدها، ويتم قطع عدة ثقوب يبلغ قطرها حوالي 1 سم في راحة اليد وظهر القفاز. يتم وضع عدة شرائط شاش بعرض 2-3 سم وأنبوب سيليكون رفيع داخل القفاز. يتم إحضار شرائط الشاش إلى كل قاعدة من الإصبع، دون تجاوزها؛ يتم سحب الأنبوب من القفاز على مسافة 5-6 سم. يتم إحضار تصريف القفاز والشاش المجهز من خلال فتحة مضادة في منطقة تحت المعدة من جدار البطن إلى فراش الخراج ويتم تقويمه بعناية على كامل منطقته. تبقى كفة القفاز ونهايات شرائط الشاش وأنبوب السيليكون المخصص لإدخال المضادات الحيوية على سطح جدار البطن. أنابيب الشاش المُغلَّفة بقفاز مطاطي تعمل بكفاءة دون أن تصبح لزجة لمدة 7 أيام أو أكثر، ولا تُسبِّب تقرحات ضغط على جدار الأمعاء، ويمكن إزالتها بسهولة مع القفاز. عادةً ما يعمل أنبوب إعطاء المضادات الحيوية لمدة 4 أيام ثم يُزال.

في فترة ما بعد الجراحة، من الضروري مواصلة العلاج المكثف في المجالات الرئيسية التالية:

• مكافحة العدوى مع الأخذ بعين الاعتبار نتائج الدراسات البكتريولوجية والمضادات الحيوية؛
• العلاج بالتسريب ونقل الدم بهدف إزالة السموم وتطبيع توازن البروتين والكهارل وتحسين الخصائص الرومولوجية للدم؛
• تطبيق العلاج المضاد للالتهابات غير النوعية، واستخدام عوامل إزالة التحسس؛
• التأثير على الحالة المناعية للمريض؛
• العلاج بالفيتامينات واستخدام المواد الابتنائية؛
• التحفيز الكافي لوظيفة الأمعاء.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]