التهاب المرارة المزمن - التسبب في الإصابة بالتهاب المرارة المزمن

يُكتشف وجود البكتيريا الدقيقة في المرارة في التهاب المرارة المزمن بنسبة 33-35% فقط. في معظم الحالات (50-70%)، تكون عصارة المرارة معقمة. يُفسر ذلك بخصائص العصارة الصفراوية الكابتة للجراثيم (حيث لا تتطور إلا عصيات التيفوئيد عادةً في العصارة الصفراوية)، بالإضافة إلى قدرة الكبد على قتل البكتيريا (مع أنسجة الكبد السليمة، تموت الميكروبات التي تدخل الكبد عن طريق الدم أو اللمف). لا يُمثل وجود البكتيريا في المرارة دليلاً قاطعًا حتى الآن على دورها في مسببات التهاب المرارة المزمن (من الممكن وجود جرثومة بسيطة). الأهم من ذلك هو اختراق البكتيريا الدقيقة لجدار المرارة، وهذا ما يشير إلى الدور المؤكد للعدوى في تطور التهاب المرارة المزمن.

لذلك، فإن اختراق العدوى للمرارة وحده لا يكفي لتطور التهاب المرارة المزمن. يتطور الالتهاب الميكروبي للمرارة فقط عند حدوث عدوى في الصفراء على خلفية ركود الصفراء، وتغيرات في خصائصها (خلل التنسج الصفراوي)، وتلف جدار المرارة، وانخفاض في الخصائص الوقائية للجهاز المناعي.

وبناء على ما سبق، يمكن اعتبار العوامل التالية أهم العوامل المسببة لالتهاب المرارة المزمن:

• التغيرات العصبية في جدار المرارة

يُسهّل خلل الحركة الصفراوية، الذي يُصاحب تقريبًا كل حالة من حالات التهاب المرارة المزمن، تطور التغيرات العصبية الضمورية في جدار المرارة. ووفقًا لبعض الباحثين، تظهر التغيرات المورفولوجية في جدار المرارة مع خلل الحركة الصفراوي: أولًا، في جهاز استقبال الخلايا العصبية والعصبونات نفسها، ثم في الغشاء المخاطي وطبقة العضلات في المرارة، أي ما يُشير إلى وجود حالة من الضموري العصبي. بدورها، تُشكّل التغيرات العصبية الضمورية، من جهة، أساسًا لتطور "الالتهاب العقيم"، ومن جهة أخرى، تُهيئ ظروفًا مواتية لاختراق العدوى إلى جدار المثانة وتطور الالتهاب المعدي.

• اضطرابات الغدد الصماء العصبية

تشمل اضطرابات الغدد الصماء العصبية اختلالات في الجهاز العصبي اللاإرادي والجهاز الصماء، بما في ذلك الجهاز الهضمي. تُسبب هذه الاضطرابات، من جهة، خلل الحركة الصفراوية، ومن جهة أخرى، تُسهم في ركود الصفراء وتغيرات ضمورية في جدار المرارة.

في ظل الظروف الفسيولوجية، يكون للتعصب المتعاطف واللاودي تأثير تآزري على الوظيفة الحركية للمرارة، مما يعزز تدفق الصفراء من المرارة إلى الأمعاء.

يؤدي ازدياد توتر العصب المبهم إلى انقباض تشنجي في المرارة، واسترخاء عضلة أودي العاصرة، أي إفراغ المرارة. أما الجهاز العصبي الودي، فيؤدي إلى استرخاء المرارة وزيادة توتر عضلة أودي العاصرة، مما يؤدي إلى تراكم العصارة الصفراوية في المثانة.

مع خلل في الجهاز العصبي اللاإرادي، يُنتهك مبدأ التآزر، ويتطور خلل حركة المرارة، ويُعيق تدفق الصفراء. يُسهم فرط نشاط الجهاز العصبي الودي في تطور خلل حركة المرارة المفرط التوتر، بينما يُؤدي فرط توتر العصب المبهم إلى خلل حركة المرارة المفرط التوتر.

ويتم أيضًا انقباض وتفريغ المرارة بمساعدة العصب الحجابي.

• ركود الصفراء وخلل التنسج الصفراوي

يؤدي خلل حركة القناة الصفراوية، وخاصةً خلل الحركة الخفيف، والاضطراب المزمن في سالكية الاثني عشر وارتفاع ضغط الدم الاثني عشري، بالإضافة إلى عوامل أخرى، إلى ركود الصفراء، وهو أمرٌ ذو أهميةٍ مرضيةٍ كبيرة. مع ركود الصفراء، تنخفض خصائصها المضادة للبكتيريا ومقاومة الغشاء المخاطي للمرارة للبكتيريا الممرضة، وتتفاقم التغيرات العصبية في جدار المرارة، مما يُقلل من مقاومتها. في التهاب المرارة المزمن، تتغير أيضًا الخصائص الفيزيائية والكيميائية للصفراء وتركيبها (خلل التنسج الصفراوي): يختل التوازن الغرواني للصفراء في المثانة، وينخفض محتوى الدهون الفوسفورية، ومركب الدهون، والبروتين، والأحماض الصفراوية، ويرتفع محتوى البيليروبين، ويتغير الرقم الهيدروجيني.

تساهم هذه التغيرات في الحفاظ على العملية الالتهابية في المرارة وتزيد من احتمالية تكون الحصوات.

• انتهاك حالة جدار المرارة

في التسبب في التهاب المرارة المزمن، تلعب العوامل التي تغير حالة جدار المرارة دورًا رئيسيًا:

• اضطرابات الدورة الدموية في ارتفاع ضغط الدم، وتصلب الشرايين في الأوعية البطنية، والتهاب الشرايين العقدي والتهاب الأوعية الدموية الجهازية الأخرى؛
• تهيج جدران المرارة لفترة طويلة بسبب الصفراء السميكة للغاية والمتغيرة فيزيائيًا وكيميائيًا؛
• وذمة مصلية في الجدار بسبب تأثير السموم والمواد الشبيهة بالهيستامين والتي تتكون في البؤر الالتهابية والمعدية.

العوامل المذكورة تعمل على تقليل مقاومة جدار المرارة، وتساهم في إدخال العدوى وتطور العملية الالتهابية.

التفاعلات التحسسية والالتهابية المناعية

تلعب العوامل التحسسية والتفاعلات المناعية الالتهابية دورًا هامًا في استمرار العملية الالتهابية في المرارة وتطورها. تعمل مسببات الحساسية البكتيرية والغذائية كعوامل مسببة للحساسية في المراحل الأولى من المرض. يؤدي إدخال مكون تحسسي، وإطلاق الهيستامين وغيره من وسطاء التفاعل التحسسي، إلى وذمة مصلية والتهاب غير معدي في جدار المرارة. بعد ذلك، يستمر الالتهاب غير الميكروبي ("المعقم") من خلال عمليات مناعية ذاتية تتطور نتيجة للتلف المتكرر لجدار المرارة. بعد ذلك، تتطور تحسسات نوعية وغير نوعية، وتتشكل حلقة مفرغة ممرضة: يعزز التهاب المرارة دخول المستضدات الميكروبية والمواد المستضدية من جدار المرارة إلى الدم، ونتيجة لذلك، تتطور تفاعلات مناعية ومناعية ذاتية في جدار المثانة، مما يؤدي إلى تفاقم الالتهاب واستمراره.

يكشف الفحص المرضي للمرارة عن التغيرات التالية في التهاب المرارة المزمن:

• تورم ودرجات متفاوتة من تسلل الكريات البيض إلى الغشاء المخاطي وطبقات أخرى من الجدار؛
• سماكة، تصلب، ضغط الجدار؛
• في التهاب المرارة المزمن طويل الأمد، يتم التعبير عن سماكة وتصلب جدار المرارة بشكل حاد، وتنكمش المثانة، ويتطور التهاب محيط المرارة، وتضعف وظيفتها الانقباضية بشكل كبير.

في أغلب الأحيان، يتميز التهاب المرارة المزمن بالتهاب نزفي، ومع ذلك، في الالتهاب الشديد، قد تُلاحظ عملية فلغمونية، وفي حالات نادرة جدًا قد تُسبب غرغرينا. قد يؤدي الالتهاب طويل الأمد إلى اضطراب تدفق الصفراء (خاصةً في التهاب المرارة العنقي) وتكوين "سدادات التهابية" قد تُسبب استسقاء المرارة.

يمكن أن يؤدي التهاب المرارة المزمن إلى تطور التهاب الكبد المزمن الثانوي (التفاعلي) (الاسم القديم: التهاب المرارة المزمن)، والتهاب القناة الصفراوية، والتهاب البنكرياس، والتهاب المعدة، والتهاب الاثني عشر. ويُهيئ التهاب المرارة المزمن غير الحصوي الظروف المناسبة لتكوين حصوات المرارة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

مسببات التهاب المرارة المزمن

التهاب المرارة المزمن وخلل الحركة الصفراوية ناتجان عن انسداد الاثني عشر المزمن. يتطور خلل الحركة المفرط الحركي مع انسداد الاثني عشر المزمن المُعوَّض؛ يسمح هذا النوع من خلل الحركة بالتغلب على عائق تدفق الصفراء المتمثل في ارتفاع الضغط في الاثني عشر مع انسداد الاثني عشر المزمن. يتطور خلل الحركة ناقص الحركة مع انسداد الاثني عشر المزمن غير المُعوَّض.

يعاني مرضى انسداد الاثني عشر المزمن من قصور في الصمام البوابي وكبر حجم الحليمة الاثني عشرية، مما يؤدي إلى ارتجاع محتويات الاثني عشر إلى القنوات الصفراوية، والتهاب الصفراء، والتهاب المرارة البكتيري. أثناء ارتجاع محتويات الاثني عشر إلى القنوات الصفراوية، يُنشّط إنتيروكيناز العصارة المعوية إنزيم التريبسينوجين، فيُدفع عصير البنكرياس المحمل بالتريبسين النشط إلى القناة الصفراوية، ويتطور التهاب المرارة الإنزيمي.