التهاب المعدة المزمن

التهاب المعدة المزمن هو مجموعة من الأمراض المزمنة التي تتميز مورفولوجيا بالعمليات الالتهابية والضامرة، وضعف التجديد الفسيولوجي، ونتيجة لذلك، ضمور الظهارة الغدية (مع مسار تقدمي)، والتنسج المعوي، واضطرابات الوظائف الإفرازية والحركية والغدد الصماء للمعدة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

علم الأوبئة

ينتشر هذا المرض على نطاق واسع، إذ يصيب أكثر من نصف البالغين، لكن 10-15% فقط من المصابين بالتهاب المعدة المزمن يستشيرون الطبيب. ويمثل التهاب المعدة المزمن 85% من جميع أمراض المعدة.

يُقدَّر انتشار التهاب المعدة المزمن بحوالي 50-80% من إجمالي السكان البالغين؛ ومع التقدم في السن، يزداد معدل الإصابة به. ترتبط الغالبية العظمى من حالات التهاب المعدة المزمن (85-90%) بعدوى بكتيريا الملوية البوابية، والتي ثبت دورها المسبب.

التهاب المعدة المناعي الذاتي المزمن، الذي يتميز بتكوين أجسام مضادة للخلايا الجدارية وعامل كاسل الداخلي، يُلاحظ لدى النساء بنسبة أكبر بثلاث مرات. وهؤلاء المريضات أكثر عرضة للإصابة بفقر الدم الخبيث بشكل ملحوظ.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

الأسباب التهاب المعدة المزمن

تُعدّ عدوى الجرثومة الملوية البوابية السبب الأكثر شيوعًا لالتهاب المعدة المزمن. ووفقًا للدراسات، تُعدّ الجرثومة الملوية البوابية سببًا لالتهاب المعدة في 95% من الحالات.

في عام ١٩٨٣، عزل ب. مارشال ود. وارن كائنًا دقيقًا يُسمى "الملوية البوابية" من خزعة من الغشاء المخاطي المعدي لمريض مصاب بالتهاب المعدة. "الملوية البوابية" بكتيريا محبة للهواء، غير سلبية، ذات شكل منحني على شكل حرف S أو حلزوني قليلًا. يتراوح سمك البكتيريا بين ٠.٥ و١.٠ ميكرومتر، وطولها بين ٢.٥ و٣.٥ ميكرومتر. الخلية البكتيرية مغطاة بغشاء أملس، ويحتوي أحد أقطابها على ما بين ٢ إلى ٦ أسواط أحادية. حاليًا، يُعرف تسعة أنواع من "الملوية البوابية". وقد ثبت أن الجرثومة الملوية تنتج عددا من الإنزيمات: اليورياز، الفوسفاتيز القلوي، الجلوكوز فوسفاتيز، البروتياز، الميوسيناز، الفوسفوليباز، سوبر أكسيد ديسميوتاز، وكذلك الهيموليزين، السموم الخلوية الفجوية، البروتين الذي يثبط إفراز حمض الهيدروكلوريك، والبروتينات الملتصقة.

بفضل تركيبها وإنتاجها للمواد المذكورة أعلاه، فإن بكتيريا الملوية البوابية قادرة على التغلب على الحواجز الوقائية في تجويف المعدة، والالتصاق بخلايا ظهارة المعدة، واستعمار الغشاء المخاطي في المعدة، وإتلافها والتسبب في تطور التهاب المعدة المزمن.

الموطن الطبيعي لبكتيريا الملوية البوابية هو مخاط المعدة، كما أنها غالبًا ما توجد في أعماق المعدة، متركزةً في الوصلات بين الخلايا. كما تلتصق هذه البكتيريا بخلايا الغشاء المخاطي للمعدة.

بفضل الأسواط، تتحرك البكتيريا بحركة تشبه الحلزونية وتتصل بالظهارة المعدية.

الظروف الأكثر ملاءمة لوجود بكتيريا الملوية البوابية هي درجة حرارة 37-42 درجة مئوية ودرجة حموضة محتويات المعدة 4-6، ولكن يمكن للبكتيريا أيضًا البقاء على قيد الحياة في بيئة بدرجة حموضة 2.

هناك حالتان تساهمان في انخفاض استعمار الجرثومة الملوية البوابية: ضمور واسع النطاق في الغدد المعدية مع تنسج معوي للظهارة المعدية ونقص كلوريد الهيدروجين.

حاليًا، يُعتبر دور بكتيريا الملوية البوابية في تطور التهاب المعدة المزمن مُثبتًا. ويُسمى التهاب المعدة المزمن الناتج عن هذه البكتيريا "هيليكوباكتر" أو "المرتبط بعدوى الملوية البوابية". ويُمثل حوالي 80% من جميع أنواع التهاب المعدة المزمن.

وفقا للبحوث العلمية، تسبب بكتيريا هيليكوباكتر بيلوري التهاب المعدة في 95% من الحالات والتهاب المعدة بأكمله في 56%.

لقد تم إثبات وجود علاقة بنسبة 100% تقريبًا بين الإصابة بالبكتيريا الملوية البوابية والتهاب المعدة المزمن وقرحة المعدة.

تنتشر عدوى الملوية البوابية على نطاق واسع بين السكان. وتُكتشف غالبًا لدى كبار السن، وفي سن الستين، قد يُصاب بها أكثر من نصف سكان الدول المتقدمة. أما في الدول النامية، فتنتشر العدوى على نطاق أوسع بكثير، ويكون سن الإصابة أصغر بكثير.

وفقا لمكتشف الجرثومة الملوية البوابية مارشال (1994)، فإن الجرثومة الملوية البوابية في البلدان المتقدمة توجد في 20% من الأشخاص فوق سن الأربعين عاما وفي 50% من الأشخاص فوق سن الستين عاما.

لقد ثبت الآن أن مصدر العدوى هو الشخص - سواءً كان مريضًا أو حاملًا للبكتيريا (ميتشل، ١٩٨٩). يمكن العثور على بكتيريا الملوية البوابية في اللعاب والبراز ولويحات الأسنان. تنتقل عدوى الملوية البوابية عن طريق الفم وعن طريق البراز. كما يمكن أن تحدث عدوى فموية أثناء فحص المعدة وتنظير المعدة الليفي في حال استخدام طرق تعقيم غير كاملة أثناء تعقيم المناظير والمجسات. في ظل ظروف غير مواتية، تتخذ بكتيريا الملوية البوابية شكلًا كرويًا، وتكون خاملة، وتفقد قدرتها على التكاثر نتيجة انخفاض نشاط الإنزيم. ومع ذلك، عندما تدخل بكتيريا الملوية البوابية في ظروف مواتية، فإنها تعود إلى نشاطها.

يتمركز التهاب المعدة المزمن الناتج عن البكتيريا الملوية البوابية في البداية في المنطقة الغارية، ثم مع تقدم المرض، يشارك جسم المعدة أو المعدة بأكملها (التهاب المعدة الشامل) في العملية المرضية.

[ 13 ]، [ 14 ]

عامل المناعة الذاتية

في حوالي 15-18% من الحالات، يحدث التهاب المعدة المزمن بسبب تطور العمليات المناعية الذاتية - تكوين أجسام مضادة ذاتية للخلايا الجدارية (المبطنة) للغشاء المخاطي للمعدة، والتي تنتج حمض الهيدروكلوريك وعامل كاسل الجوهري (العامل المخاطي المعدي).

يحدث التهاب المعدة المناعي الذاتي في قاع المعدة وجسمها، وتتركز الخلايا الجدارية في هذه المناطق.

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]

ارتجاع المريء الاثني عشري

من الأسباب الشائعة لالتهاب المعدة المزمن الارتجاع المعدي الاثني عشري. وينتج عن قصور في وظيفة إغلاق البواب، واحتقان الاثني عشر المزمن، وارتفاع ضغط الدم المصاحب له.

في حالة الارتجاع المعدي المريئي، يتسرب عصير الاثني عشر والبنكرياس المختلط بالعصارة الصفراوية إلى المعدة، مما يؤدي إلى تدمير الحاجز المخاطي (خاصةً في الجزء الغاري من المعدة) وتكوين التهاب المعدة الارتجاعي. غالبًا ما يتطور هذا الالتهاب المعدي نتيجة استئصال المعدة وعمليات إعادة بناء المعدة.

[ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]

العلاج بالأدوية المؤثرة على المعدة

في بعض الحالات، يتطور التهاب المعدة المزمن على خلفية العلاج (خاصةً عن طريق الفم لفترات طويلة) بأدوية تُلحق الضرر بالغشاء المخاطي للمعدة وتُدمر الحاجز المخاطي الواقي. تشمل هذه الأدوية الساليسيلات (وخاصةً حمض أسيتيل الساليسيليك)؛ ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية (إندوميثاسين، بوتادين، إلخ)؛ وكلوريد البوتاسيوم؛ والريزربين والأدوية التي تحتوي عليه؛ وأدوية السل، إلخ.

حساسية الطعام

غالبًا ما ترتبط حساسية الطعام بأمراض الجهاز الهضمي، وخاصةً التهاب المعدة المزمن. غالبًا ما يُلاحظ لدى مرضى حساسية الطعام تغيرات التهابية في الغشاء المخاطي للمعدة، وزيادة في عدد خلايا البلازما التي تُصنّع الغلوبولينات المناعية E وG وM. ويُلاحظ تسلل الخلايا الحمضية والخلايا البدينة في خزعات الغشاء المخاطي للمعدة.

يمكن أن يتطور التهاب المعدة المزمن مع الحساسية الغذائية لمنتجات الألبان والأسماك والبيض والشوكولاتة وما إلى ذلك. يتم إثبات دور الحساسية الغذائية في تطور التهاب المعدة المزمن من خلال اختفاء الصورة السريرية والنسيجية للمرض على خلفية القضاء على المنتج المسبب للحساسية.

[ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]

العامل الغذائي

في السنوات الأخيرة، وبعد ثبوت الدور الرئيسي لبكتيريا الملوية البوابية في تطور التهاب المعدة المزمن، لم يُعطَ العامل الغذائي نفس الأهمية التي كان يُعطى لها سابقًا. ومع ذلك، تشير الملاحظات السريرية إلى أن العوامل التالية قد يكون لها دورٌ مُعين في تطور التهاب المعدة المزمن:

• اضطراب في إيقاع الأكل (تناول الطعام بشكل غير منتظم ومتسرع مع مضغ غير كافٍ للطعام)؛
• استهلاك أغذية ذات نوعية رديئة؛
• الإفراط في تناول الأطعمة شديدة التوابل (الفلفل، الخردل، الخل، الأدجيكا، إلخ)، وخاصةً من قِبل الأشخاص الذين لا يتبعون نظامًا غذائيًا كهذا. وقد ثبت أن المواد المُستخلصة تزيد بشكل ملحوظ من إنتاج العصارة المعدية وحمض الهيدروكلوريك، ومع الاستخدام المطول لسنوات عديدة، فإنها تُضعف القدرات الوظيفية للغدد المعدية. كما أن تناول التتبيلات والأطعمة المدخنة والأطباق المقلية بكثرة، عند تناولها بكثرة، قد يُسبب التهابًا مزمنًا في المعدة. وقد أظهرت التجارب على الكلاب أن إطعامها الفلفل الأحمر المطحون بانتظام يُسبب في البداية التهابًا في المعدة مع زيادة إفراز المعدة، ثم انخفاضه.
• كما أن الإفراط في تناول الأطعمة الساخنة جداً أو الباردة جداً يساهم في تطور التهاب المعدة المزمن.

[ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]

تعاطي الكحول

يؤدي استهلاك الكحول بكثرة ولفترات طويلة إلى التهاب معدة سطحي في البداية، ثم التهاب معدة ضموري لاحقًا. ويزداد احتمال الإصابة بالتهاب معدة مزمن بشكل خاص عند تناول المشروبات القوية وبدائل الكحول.

[ 35 ]، [ 36 ]

تدخين

يُسهم التدخين طويل الأمد لسنوات عديدة في الإصابة بالتهاب المعدة المزمن (ما يُسمى التهاب المعدة لدى المدخنين). يُعيق النيكوتين ومكونات دخان التبغ الأخرى تجديد ظهارة المعدة، ويزيد في البداية ثم يُقلل من وظيفة إفراز المعدة، ويُلحق الضرر بالحاجز المخاطي الواقي.

تأثير المخاطر المهنية

يمكن أن تُسبب العوامل الصناعية التهاب المعدة السام المهني. يحدث هذا عند ابتلاع مكونات ضارة موجودة في الهواء: الفحم، والمعادن، والقطن، وأنواع أخرى من الغبار، وأبخرة الأحماض، والقلويات، وغيرها من المواد السامة والمهيجة للغشاء المخاطي في المعدة.

تأثير العوامل الداخلية

تشمل العوامل الداخلية التي تسبب التهاب المعدة المزمن ما يلي:

• العدوى المزمنة (تجويف الفم، والبلعوم الأنفي، والأمراض الالتهابية غير المحددة في الجهاز التنفسي، والسل، وما إلى ذلك)؛
• أمراض الجهاز الصماء؛
• الاضطرابات الأيضية (السمنة، النقرس)؛
• نقص الحديد في الجسم؛
• الأمراض التي تؤدي إلى نقص الأكسجين في الأنسجة (القصور الرئوي والقلب من أصول مختلفة)؛
• التسمم الذاتي في الفشل الكلوي المزمن (إطلاق المنتجات السامة لعملية التمثيل الغذائي للنيتروجين بواسطة الغشاء المخاطي في المعدة).

من بين العوامل الداخلية، تُعد الأمراض الالتهابية المزمنة في أعضاء البطن الأكثر أهميةً لانتشارها الواسع (التهاب المرارة المزمن، التهاب البنكرياس، التهاب الكبد، التهاب الأمعاء، التهاب القولون). وتصاحب هذه الأمراض اضطراباتٌ عصبيةٌ منعكسةٌ في وظيفة الإفراغ الحركي للمعدة، وارتجاعٌ لمحتويات الاثني عشر مع الأحماض الصفراوية وإنزيمات البنكرياس التي تُلحق الضرر بالغشاء المخاطي للمعدة؛ واضطراباتٌ منعكسةٌ في الدورة الدموية في الغشاء المخاطي للمعدة؛ وانتقالٌ مباشرٌ للعملية الالتهابية إلى المعدة؛ والتسمم والتأثيرات التحسسية على الغشاء المخاطي للمعدة.

وتشكل أمراض الغدد الصماء أيضًا أحد الأسباب الحالية لالتهاب المعدة المزمن.

في قصور الغدة الكظرية المزمن، ينخفض إفراز المعدة ويلاحظ ضمور الغشاء المخاطي في المعدة؛ في تضخم الغدة الدرقية السام المنتشر، يزداد إفراز المعدة في البداية، ثم يتطور التهاب المعدة المزمن مع انخفاض وظيفة الإفراز؛ غالبًا ما يكون مرض السكري مصحوبًا بضمور الغشاء المخاطي في المعدة؛ في قصور الغدة الدرقية، يتطور التهاب المعدة المزمن مع انخفاض وظيفة الإفراز؛ في مرض إيتسينكو كوشينغ وفرط نشاط الغدة جار الدرقية - مع زيادة وظيفة الإفراز.

على الأرجح، مع أمراض الغدد الصماء، تحدث تغيرات ضمور واضحة في الغشاء المخاطي، واضطرابات في وظيفته الإفرازية، وفي وقت لاحق تتطور الالتهابات.

ومن بين كل الأسباب المذكورة أعلاه لالتهاب المعدة المزمن، فإن الأكثر أهمية وموثوقية هي عدوى الجرثومة الملوية والعوامل المناعية الذاتية؛ وبناءً على ذلك، يتم التمييز بين الجرثومة الملوية والتهاب المعدة المناعي الذاتي.

[ 37 ]، [ 38 ]، [ 39 ]، [ 40 ]، [ 41 ]، [ 42 ]

طريقة تطور المرض

مسببات التهاب المعدة بالملوية المعدية

تدخل الجرثومة الملوية البوابية إلى تجويف المعدة من خلال الطعام الملوث، أو من خلال اللعاب المبتلع، أو من خلال سطح منظار المعدة أو أنبوب المعدة غير المعقم بشكل كافٍ.

توجد اليوريا في المعدة، وتتسرب من مجرى الدم عن طريق التعرق عبر جدار الشعيرات الدموية. وبتأثير إنزيم اليورياز، تُكوّن بكتيريا الملوية البوابية الأمونيا من اليوريا. تُعادل الأمونيا حمض الهيدروكلوريك في العصارة المعدية، وتُكوّن بيئة قلوية محلية حول الملوية البوابية، مما يُساعد على تواجدها.

بالإضافة إلى ذلك، تحت تأثير إنزيم الميوسيناز الذي تفرزه بكتيريا الملوية البوابية، يُدمر بروتين الميوسين الموجود في مخاط المعدة. ونتيجةً لذلك، تتشكل منطقة انخفاض موضعي في لزوجة مخاط المعدة حول بكتيريا الملوية البوابية.

بفضل بيئة الأمونيا ومنطقة المخاط المحلية منخفضة اللزوجة، بالإضافة إلى شكلها الحلزوني وحركتها العالية، تخترق بكتيريا الملوية البوابية من تجويف المعدة بسهولة طبقة المخاط الواقية وتلتصق بالظهارة الغشائية للجزء الغاري من المعدة. يخترق بعض بكتيريا الملوية الصفائح المخصوصة عبر الفراغات بين الظهارية.

بعد ذلك، تمر بكتيريا الملوية البوابية عبر طبقة المخاط الواقية وتصل إلى الغشاء المخاطي المبطن بالخلايا الظهارية المنتجة للمخاط، وكذلك الخلايا الصماء التي تنتج الجاسترين والسوماتوستاتين.

توجد مستقبلات لبكتيريا الملوية البوابية على سطح الخلايا المكونة للمخاط في الظهارة العمودية فقط.

هناك 5 فئات من البكتيريا الملتوية اللزجة (لوغان، 1996):

• الفئة 1 - الهيماجلوتينين الخيشومي؛ الهيماجلوتينين الخاص بحمض السياليك (20 كيلو دالتون)؛
• الفئة 2 - الهيماجلوتينينات غير الزغاباتية: الهيماجلوتينينات السطحية غير المحددة الخاصة بحمض السياليك (60 كيلو دالتون)؛
• الفئة 3 - غانغليوتتراأوسيل سيراميدات مرتبطة بالدهون؛
• الفئة 4 - روابط السلفاموسين (كبريتاتيد، كبريتات الهيباران)؛
• الصف الخامس - المواد اللاصقة المتفاعلة مع مستضدات كريات الدم الحمراء من فصيلة الدم O(I) (لويس).

ترتبط ملتويات الملوية البوابية بمستقبلات ظهارة المعدة. هذا الارتباط، بالإضافة إلى وجود الملوية البوابية على سطح الغشاء المخاطي للمعدة، يُلحقان ضررًا بالخلايا الظهارية، ويحدثان تغيرات ضمورية فيها، ويقل نشاطها الوظيفي. تتكاثر الملوية البوابية بكثافة، وتستوطن الغشاء المخاطي للجزء الغاري من المعدة بالكامل، وتُسبب التهابه وتلفه من خلال الآليات الرئيسية التالية:

• تفرز البكتيريا الحلزونية إنزيمات الفسفوليباز والبروتياز والميوسيناز، والتي تعمل على تدمير الحاجز المخاطي الواقي للمعدة؛
• تقوم البكتيريا الحلزونية، بمساعدة إنزيم اليورياز، بتفكيك اليوريا إلى الأمونيا وثاني أكسيد الكربون، مما يؤدي إلى قلوية حادة لأغشية خلايا الظهارة المعدية، مما يعطل توازن الخلايا ويسبب ضمورها وموتها ويسهل اختراق البكتيريا الحلزونية للغشاء المخاطي.
• للأمونيا المتكونة تحت تأثير بكتيريا الملوية البوابية تأثير مزدوج على الخلايا الصماء في الغشاء المخاطي للمعدة: إذ يزيد إفراز الغاسترين ويُثبط السوماتوستاتين، مما يؤدي إلى زيادة إفراز حمض الهيدروكلوريك، وبالتالي زيادة حموضة العصارة المعدية. ويُعتبر هذا العامل الأخير عاملاً عدائيًا في المرحلة الأولى من الإصابة ببكتيريا الملوية البوابية.
• تُحفز بكتيريا الملوية البوابية إنتاج وإطلاق وسطاء التهابيين. تُعد الخلايا البلعمية والكريات البيضاء أول من يتفاعل مع اختراق بكتيريا الملوية البوابية للغشاء المخاطي للمعدة. تندفع هذه الخلايا إلى الغشاء المخاطي للمعدة وتبتلع بكتيريا الملوية البوابية، وبالتالي مستضداتها. ثم تُنشَّط الخلايا الليمفاوية التائية المساعدة (تحت تأثير الإنترلوكين-1 الذي تفرزه الخلايا البلعمية)، مما يضمن التحول السريع للخلايا الليمفاوية البائية إلى خلايا بلازمية. تُنتج هذه الأخيرة أجسامًا مضادة لبكتيريا الملوية البوابية. وجد ماكيا وآخرون (1997) أن بكتيريا الملوية البوابية تُنتج بروتينات الصدمة الحرارية، التي تبدأ تكوين الأجسام المضادة. أثناء عملية بلعمة بكتيريا الملوية البوابية وتكوين الأجسام المضادة لها، يتم إطلاق العديد من السيتوكينات التي تُشارك في تطور العملية الالتهابية في الغشاء المخاطي للمعدة. لا تدخل الأجسام المضادة الناتجة عن الملوية البوابية إلى الدم فحسب، بل تدخل أيضًا الطبقة تحت المخاطية للمعدة، حيث ترتبط بالملهية البوابية وتحيّد سمومها وتساهم في موتها. في الغشاء المخاطي للمعدة، يزداد إنتاج الأجسام المضادة IgA بشكل رئيسي، والتي لديها القدرة على منع التصاق الملوية البوابية عن طريق حجب المستقبلات التي ترتبط بها بالخلايا الظهارية. وبالتالي، فإن الأجسام المضادة IgA هي التي تلعب دورًا وقائيًا في عدوى الملوية البوابية. ومع ذلك، في التهاب المعدة المزمن بالملهية البوابية، تكون الوظيفة الوقائية للأجسام المضادة للملهية البوابية من فئة IgA غير كافية بشكل واضح. إلى جانب IgA، تتشكل أجسام مضادة IgG وIgM، والتي تنشط المتمم وتبدأ في تطوير تفاعل العدلات؛
• استجابةً لتفاعل بكتيريا الملوية البوابية مع ظهارة المعدة، تُنتج الأخيرة كميةً كبيرةً من الإنترلوكين-1 والإنترلوكين-8. تُحفّز هذه العمليةَ السمّ الداخلي لبكتيريا الملوية البوابية. يُسبّب الإنترلوكين-1 والإنترلوكين-8 انجذابًا كيميائيًا للعدلات، ويُحفّزان تكوين الجذور الحرة، مُسببين بذلك تلف ظهارة المعدة. تُسبّب السيتوكينات أيضًا تحلل الخلايا البدينة، وإطلاق الهيستامين منها، مما يزيد بشكلٍ كبيرٍ من نفاذية الأوعية الدموية، ويُعزّز دخول العدلات واللمفاويات والبلعميات إلى موقع الالتهاب.
• تُنتج الأشكال الكاملة من بكتيريا الملوية البوابية على شكل حرف S سمومًا خلوية - سمومًا فجوية وCaGA (بروتين مرتبط)، وتحت تأثيرها، يخضع الغشاء المخاطي للمعدة لتغيرات هيكلية ملحوظة. يمكن أن تكون درجة تلف الغشاء المخاطي للمعدة كبيرة جدًا - تصل إلى تكوّن تآكل أو حتى قرح. يُسهّل ذلك تحفيز السم الفجوي وسم CaGA لإنتاج الإنترلوكين-8، وهو وسيط قوي للتفاعلات الالتهابية. لا توجد بكتيريا الملوية البوابية في القرحة نفسها، لأنها لا تحتوي على خلايا لاصقة أو ظهارية. إذا لم تُنتج بكتيريا الملوية البوابية سمومًا خلوية فجوية، فلن يحدث التآكل والتقرح، وتتوقف عملية تلف الغشاء المخاطي للمعدة عند مرحلة التهاب المعدة المزمن.

وهكذا، لا يقتصر تأثير عدوى الملوية البوابية على الغشاء المخاطي في المعدة (عملية التهابية مناعية تشمل هجرة الخلايا المناعية وتسللها إلى موقع الالتهاب، وتنشيطها، وتخليق وسطاء الالتهاب، وتدميرها)، بل تُسبب أيضًا استجابة مناعية خلوية وخلطية جهازية محددة، مع تطور آليات التهاب المعدة المزمن المعتمدة على الأجسام المضادة والخلايا. يتمركز التهاب المعدة المزمن بالملوية البوابية في البداية في الجزء الغاري (المرحلة المبكرة). مع استمرار العدوى وتطور المرض، تنتشر العملية الالتهابية من الجزء الغاري إلى جسم المعدة، وتبدأ التغيرات الضامرة في الغشاء المخاطي في المعدة بالسيطرة بشكل واضح، ويتطور التهاب المعدة الشامل الضموري المنتشر (المرحلة المتأخرة من المرض).

في هذه المرحلة، لا تُكتشف بكتيريا الملوية البوابية. ويرجع ذلك على الأرجح إلى ضمور الغشاء المخاطي للمعدة، مما يؤدي إلى ضمور الغدد وتحول ظهارة المعدة إلى ظهارة معوية (التنسج المعوي)، التي تفتقر إلى مستقبلات التصاق بكتيريا الملوية البوابية.

تُسبب عدوى الغشاء المخاطي المعدي المزمنة ببكتيريا الملوية البوابية تلفًا دائمًا في ظهارة المعدة. ونتيجةً لهذا التلف طويل الأمد، يزداد تكاثر خلايا ظهارة المعدة بشكل حاد، ويصبح هذا التكاثر دائمًا. وتخضع الظهارة المتكاثرة بكثافة لنضج كامل، حيث تتغلب عمليات التكاثر على عمليات نضج (تمايز) الخلايا.

يتعزز التكاثر بإضعاف وظيفة الكالونات (هذه الهرمونات داخل الخلايا تمنع انقسام الخلايا)، وكذلك بتلف الوصلات بين الخلايا بفعل بكتيريا الملوية البوابية. يُعدّ إضعاف هذه الوصلات سببًا معروفًا لتحفيز انقسام الخلايا.

عندما يتمركز التهاب المعدة الناتج عن بكتيريا الملوية البوابية في الجزء الغاري (التهاب المعدة الغاري)، تزداد وظيفة المعدة الإفرازية أو تعود إلى طبيعتها. يرتبط ارتفاع وظيفة إفراز الحمض والبيبسين في المعدة بحماية الغدد الرئيسية (في جسم المعدة وقاعها)، بالإضافة إلى توقف آلية تنظيم وظيفة تكوين الحمض في الجزء الغاري المصاب. عادةً، عندما يصل تركيز أيونات الهيدروجين إلى الرقم الهيدروجيني <2 في الجزء الغاري، يبدأ تثبيط إفراز الغاسترين، مما يقلل بالتالي من النشاط الإفرازي للغدد الرئيسية في المعدة. مع التهاب المعدة الغاري، تتعطل هذه العملية التنظيمية، مما يؤدي إلى فرط مستمر في وظائف الغدد الرئيسية في المعدة وفرط إنتاج حمض الهيدروكلوريك والبيبسين.

[ 43 ]، [ 44 ]، [ 45 ]

مسببات التهاب المعدة المناعي الذاتي

يُلاحظ التهاب المعدة المناعي الذاتي بشكل أقل بكثير من التهاب المعدة بالملوية. يتميز هذا النوع من التهاب المعدة بمزيج من فقر الدم الناجم عن نقص فيتامين ب12 وحمض الفوليك، بينما يُعدّ أقل شيوعًا مزيجًا من مرض أدسيسون (قصور قشرة الغدة الكظرية الأولي المزمن)، وقصور الغدة جارة الدرقية، والتهاب الغدة الدرقية المناعي الذاتي. في التهاب المعدة المناعي الذاتي، يُلاحظ منذ البداية تلف الغدد الرئيسية للمعدة، الموجودة في جسم المعدة وقاعها. السمة الأكثر تميزًا لالتهاب المعدة المناعي الذاتي هي التطور السريع للضمور المنتشر للغشاء المخاطي المعدي، والذي ينتج عن إنتاج أجسام مضادة ذاتية للخلايا الجدارية والعامل الداخلي - بروتين جاسترومو-كوبروتين.

ترتبط الأجسام المضادة بالزغيبات الدقيقة للنظام الأنبوبي داخل الخلايا الجدارية.

هناك عدة أنواع من الأجسام المضادة الذاتية ضد الخلايا الجدارية في التهاب المعدة المناعي الذاتي المزمن:

• "الأجسام المضادة الذاتية "الكلاسيكية" ضد مستضدات الميكروسومات الخلوية الجدارية؛
• الأجسام المضادة السامة للخلايا (المحددة لالتهاب المعدة المناعي الذاتي، آير، 1990)؛
• الأجسام المضادة لبروتينات ربط الجاسترين، تمنع مستقبلات الجاسترين؛
• أجسام مضادة ضد H+-K+-ATPase، الذي يوفر وظيفة مضخة البروتون أثناء إفراز حمض الهيدروكلوريك.

توجد هذه الأجسام المضادة في 30% من المرضى المصابين بالتهاب المعدة المناعي الذاتي، وهي تعيق وظيفة مضخة البروتون وتكون مسؤولة عن تطور نقص التروية وضعف الهضم.

الأجسام المضادة للعامل الداخلي (البروتين المخاطي المعدي) هي من نوعين:

• منع ارتباط فيتامين ب12 بالعامل الداخلي؛
• تكوين مركب مع فيتامين ب12.

تُلحق الأجسام المضادة المنتشرة الضرر بالغدد القاعدية. وتختلف آلية هذا التأثير الضار.

ثبت أن الأجسام المضادة الذاتية قد يكون لها تأثير سامّ خلوي محدد على الخلايا الجدارية بمساعدة المتمم، وبعض أجسامها المضادة قادرة على الارتباط بالمتمم، ما يُسهم في تدمير الغشاء المخاطي المعدي. إضافةً إلى ذلك، يظهر تأثير سام خلوي يعتمد على الأجسام المضادة ووسيط خلوي.

تلعب آليات المناعة الخلطية والخلوية الموضعية دورًا رئيسيًا في تلف ظهارة المعدة في التهاب المعدة المناعي الذاتي المزمن. وقد ثبتت خصائص التسلل الخلوي للغشاء المخاطي في التهاب المعدة المناعي الذاتي. وُجدت زيادة بمقدار ستة أضعاف في محتوى الخلايا الليمفاوية البائية والخلايا الليمفاوية التائية المساعدة في قاع المعدة. وفي الوقت نفسه، ينخفض عدد خلايا البلازما IgA بشكل حاد، بينما يزداد عدد خلايا البلازما IgG. ويُعتبر الغلبة الموضعية لـ IgG حاليًا انتهاكًا للمناعة الخلطية الموضعية، مما يُلحق الضرر بالغشاء المخاطي في المعدة.

أسباب الأجسام المضادة الذاتية وتطور التهاب المعدة المناعي الذاتي المزمن غير معروفة. يعتقد معظم الباحثين أن الاستعداد الوراثي ضروري لتطور عمليات المناعة الذاتية في الغشاء المخاطي للمعدة. في هذه الظروف، يؤدي أي تأثير ضار، حتى لو كان طفيفًا، على الغشاء المخاطي للمعدة إلى تحول الخلايا الجدارية المصابة إلى مستضدات ذاتية، والتي تتكون لها الأجسام المضادة. عند وجود مستوى عالٍ بما فيه الكفاية من هذه الأجسام المضادة (بمعدل فردي لكل مريض)، فإنها تتفاعل مع الخلايا الجدارية، مما يؤدي إلى تلف وضمور الغشاء المخاطي للمعدة.

يتمركز التهاب المعدة المناعي الذاتي في المقام الأول وبشكل كبير في منطقة قاع المعدة وجسمها؛ في هذه المناطق، يتطور ضمور الغشاء المخاطي مع فقدان تدريجي للغدد المتخصصة واستبدالها بالغدد الكاذبة البوابية والظهارة المعوية (التنسج المعوي للغشاء المخاطي).

يحتفظ الجزء الغاري ببنيته، ولا يُلاحظ فيه سوى التهاب معدي سطحي، والذي قد يتطور عكسيًا. ومع ذلك، في 36% من مرضى فقر الدم الناجم عن نقص فيتامين ب12، إلى جانب التهاب قاع المعدة الضموري، قد يُلاحظ التهاب معدة بوابي ضموري سطحي أيضًا.

ربما تكون هذه سمة من سمات التهاب المعدة المناعي الذاتي المزمن. من المحتمل أن تُسهم آليات المناعة الذاتية في تلف الجزء الغاري من المعدة في التهاب المعدة المناعي الذاتي المزمن، ولكن لم يتم تحديد الأجسام المضادة للغدد البوابية بعد.

في التهاب المعدة المناعي الذاتي المزمن، تُعد الإصابة ببكتيريا الملوية البوابية نادرة جدًا، بل وأكثر ندرة من الإصابة بها لدى الأشخاص الأصحاء. ويعود ذلك إلى الحالات التالية:

• في حالة التهاب المعدة المناعي الذاتي، يحدث تنسج معوي للظهارة المعدية؛ ولا تتطور بكتيريا الملوية البوابية في مناطق هذا التنسج؛
• في التهاب المعدة المناعي الذاتي، تتطور مقاومة الغشاء المخاطي في المعدة للبكتيريا الملوية البوابية.

من السمات المميزة للغدد البوابية عند المرضى المصابين بالتهاب المعدة المناعي الذاتي هو فرط تنسج الخلايا المنتجة للغاسترين (ثانوي)، وبطبيعة الحال، فرط غاسترين الدم.

يتميز التهاب المعدة المناعي الذاتي في جسم المعدة وقاعها بتطور متسارع، خاصةً لدى الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا، وكذلك في مرحلة الضرر الشديد للغشاء المخاطي. في الجزء الغاري، يُلاحظ استقرار أو حتى تراجع في تطور العملية الالتهابية المزمنة.

التسبب في التهاب المعدة المزمن الناجم عن مضادات الالتهاب غير الستيرويدية

غالبًا ما يتطور التهاب المعدة المزمن الناتج عن تناول مضادات الالتهاب غير الستيرويدية لدى الأشخاص الذين لديهم عوامل خطر معينة. وتشمل هذه العوامل التقدم في السن وتاريخ الإصابة بأمراض الجهاز الهضمي، مثل التهاب الكبد المزمن، والتهاب المرارة المزمن غير الحصوي والحصوي، والتهاب البنكرياس.

آلية تطور التهاب المعدة المزمن تحت تأثير مضادات الالتهاب غير الستيرويدية هي أنها تثبط إنزيم سيكلوأكسجيناز-1، الذي يشارك في إنتاج البروستاجلاندينات الواقية من حمض الأراكيدونيك، مما يُثبّت غشاء الخلية ويُحافظ على سلامة خلايا المعدة والكلى. عند العلاج بمضادات الالتهاب غير الستيرويدية، يُعطّل نشاط إنزيم سيكلوأكسجيناز-1، مما يُعطّل تخليق البروستاجلاندينات الواقية ويُهيئ جميع الظروف اللازمة لتطور التهاب المعدة المزمن.

مسببات التهاب المعدة الارتجاعي المزمن

يحدث التهاب المعدة الارتجاعي المزمن نتيجة الارتجاع المعدي الاثني عشري ويلاحظ عند المرضى الذين خضعوا لاستئصال المعدة (التهاب المعدة في الجزء المقطوع من المعدة)، وكذلك عند المرضى الذين يعانون من انسداد الاثني عشر المزمن مع تطور ارتفاع ضغط الدم والركود في الاثني عشر.

في ظل هذه الظروف، تدخل كمية كبيرة من العصارة الصفراوية إلى المعدة. للأحماض الصفراوية تأثير ضار على الغشاء المخاطي للمعدة. ويسهل ذلك أيضًا التفاعل القلوي لمحتويات المعدة، والذي يُلاحظ عادةً في جذع المعدة بعد استئصاله.

لا تُعدّ الإصابة ببكتيريا الملوية البوابية (Helicobacter pylori) من الحالات الشائعة في التهاب المعدة الارتجاعي المزمن. ويعود ذلك إلى وجود العصارة الصفراوية في محتويات المعدة، بالإضافة إلى انخفاض كمية المخاط الذي يُنتجه الغشاء المخاطي، وهو أمر ضروري لوظيفة هذه البكتيريا.

العوامل المسببة الشائعة لالتهاب المعدة المزمن

من الأمور المشتركة بين المتغيرات السببية المختلفة لالتهاب المعدة المزمن اضطرابات في تركيب البروستاجلاندين في الغشاء المخاطي في المعدة ووظيفة الجهاز الغدد الصماء في الجهاز الهضمي.

اضطرابات في تركيب الوسطاء الوقائيين

يقوم الغشاء المخاطي في المعدة بتصنيع ما يسمى بالوسطاء الواقيين - البروستاجلاندين وعوامل النمو (عامل النمو البشروي وعامل النمو المحول-α).

ثبت أن الغشاء المخاطي للمعدة والاثني عشر يتعافى بسرعة كبيرة بعد التلف (خلال 15-30 دقيقة) بفضل انتقال الخلايا من تجاويف الغدد المعدية على طول الغشاء القاعدي، مما يُغلق الخلل في المنطقة المتضررة من الظهارة. تُنتج الخلايا الرئيسية والإضافية والجدارية البروستاجلاندين E2، الذي يحمي الغشاء المخاطي للمعدة عن طريق تقليل نشاط الخلايا الجدارية، وبالتالي تقليل إنتاج حمض الهيدروكلوريك، وتحفيز إفراز المخاط والبيكربونات، وزيادة تدفق الدم في الغشاء المخاطي، وتقليل الانتشار العكسي لأيونات الهيدروجين، وتسريع تجديد الخلايا.

في التهاب المعدة المزمن، ينخفض عمل هذه الآليات الوقائية، مما يساهم بشكل طبيعي في تطور المرض.

خلل في الجهاز الغدد الصماء في الجهاز الهضمي

يحتوي الغشاء المخاطي للمعدة والأمعاء على خلايا صماء تنتج هرمونات ومواد شبيهة بالهرمونات لها تأثير واضح على وظيفة المعدة والأمعاء.

تؤثر هرمونات الجهاز الهضمي على بعض روابط الجهاز المناعي. وهكذا، يُحفّز النيوروتنسين إطلاق الهيستامين من الخلايا البدينة، والانجذاب الكيميائي، والبلعمة. يُحفّز VIP نشاط أدينيلات سيكليز في الخلايا اللمفاوية التائية، ويُثبّط الاستجابة الانقسامية، وهجرة الخلايا اللمفاوية، ورابطة الخلايا التائية المناعية، والتحول اللمفاوي. يُنشّط بومبيسين هجرة الخلايا اللمفاوية. يُحفّز ألفا-إندورفين نشاط الخلايا اللمفاوية القاتلة الطبيعية.

دُرست حالة الجهاز الهضمي بشكل رئيسي في التهاب المعدة المناعي الذاتي. وُجد فرط تنسج خلايا G البوابية، والذي يرتبط بارتفاع مستويات الغاسترين في الدم، ولكن ليس في الغشاء المخاطي للمعدة.

يرتبط تضخم الخلايا G بغياب التأثير المثبط العكسي لحمض الهيدروكلوريك (يُلاحظ خلل في تنسج الخلايا D في التهاب المعدة المناعي الذاتي الضموري). ينخفض عدد الخلايا D البوابية، ويصاحب ذلك انخفاض في إنتاج السوماتوستاتين وحمض الهيدروكلوريك.

بسبب التأثير المتعدد الأوجه لنظام الغدد الصماء في الجهاز الهضمي على الحالة الوظيفية للمعدة والجهاز المناعي، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه يلعب دورًا رئيسيًا في التسبب في التهاب المعدة المزمن.

الشكل المرضي لالتهاب المعدة المزمن

المظهر الأكثر تميزًا لالتهاب المعدة المزمن هو تسلل الطبقة المناسبة من الغشاء المخاطي في المعدة بواسطة الخلايا الوحيدة النواة - الخلايا الليمفاوية والخلايا البلازمية، وكذلك الكريات البيض المتعادلة والخلايا الحمضية.

كلما زاد نشاط التهاب الغشاء المخاطي في المعدة، كلما كان التسلل الخلوي أكثر وضوحا.

السمة المميزة التالية لالتهاب المعدة المزمن هي الضمور، وهو انخفاض تدريجي واختفاء للخلايا الرئيسية (المُكَوِّنة للببسين) والجدارية (المُكَوِّنة للأحماض). تُستبدل هذه الخلايا عالية التخصص بخلايا تُنتج كميات كبيرة من المخاط (التنسج المعوي). في الوقت نفسه، تُعطَّل عملية تجديد الغشاء المخاطي المعدي، وخاصةً تمايز ونضج خلايا المعدة المتخصصة (الرئيسية والجدارية). لا يحدث استعمار للبكتيريا الملوية البوابية في مناطق التنسج المعوي.

الأعراض التهاب المعدة المزمن

التهاب المعدة المزمن الناتج عن عدوى الملوية البوابية لا يُسبب أعراضًا. ينبغي اعتبار متلازمة عسر الهضم المرتبطة بالتهاب المعدة المزمن الناتج عن الملوية البوابية مظهرًا من مظاهر عسر الهضم الوظيفي.

يُلاحظ التهاب المعدة المناعي الذاتي المزمن بشكل رئيسي في منتصف العمر وكبار السن. وغالبًا ما يترافق مع فقر الدم الخبيث، والتهاب الغدة الدرقية، والتسمم الدرقي، وقصور الغدة جارة الدرقية الأولي. وتُعزى الأعراض التي تُكتشف أثناء الفحص بشكل رئيسي إلى هذه الأمراض.

عادةً ما يتميز التهاب المعدة المناعي الذاتي بشعور بثقل في المنطقة فوق المعدة بعد تناول الطعام، وشعور بالإفراط في الأكل، وامتلاء المعدة. ينزعج المرضى من تجشؤ الطعام والهواء، وطعم غير مستساغ في الفم. تقل الشهية، ومن المحتمل حدوث انتفاخ البطن وعدم استقرار البراز.

أعراض التهاب المعدة المزمن الناتج عن البكتيريا الملوية البوابية

تعتمد أعراض التهاب المعدة المزمن الناتج عن البكتيريا الملوية البوابية على مرحلة المرض. في المرحلة المبكرة من المرض (التي تُلاحظ غالبًا لدى الأشخاص، وخاصةً الشباب)، يكون التمركز في الجزء الغاري من المعدة سمةً مميزة، ويتطور التهاب معدة غاري غير ضموري دون قصور إفرازي.

يتميز بأعراض تشبه أعراض القرحة:

• ألم دوري في المنطقة فوق المعدة لمدة 1.5-2 ساعة بعد تناول الطعام؛
• آلام الجوع في كثير من الأحيان (في الصباح الباكر، على معدة فارغة)؛
• حرقة المعدة؛ التجشؤ الحامض؛
• شهية طبيعية؛
• الميل إلى الإمساك.

مع تطور المرض، تنتشر العملية الالتهابية إلى باقي أجزاء المعدة، وتصبح منتشرة، مصحوبة بضمور الغشاء المخاطي المعدي وقصور إفرازي. في هذه الحالة، لا تُكتشف بكتيريا الملوية البوابية بنفس الوتيرة، ولا بكميات كبيرة كما هو الحال في الشكل الغاري المبكر من التهاب المعدة المزمن.

في المرحلة المتأخرة، تتوافق الأعراض الذاتية لالتهاب المعدة المزمن الناتج عن البكتيريا الملوية البوابية مع الصورة السريرية المعروفة لالتهاب المعدة المزمن مع قصور إفرازي:

• فقدان الشهية، الغثيان في بعض الأحيان؛
• الشعور بطعم معدني وجفاف الفم؛
• تجشؤ الهواء والطعام، وأحيانا يكون فاسدا؛
• الشعور بثقل في المنطقة فوق المعدة والامتلاء بعد تناول الطعام؛
• ألم خفيف غير شديد في المنطقة فوق المعدة بعد تناول الطعام؛
• قرقرة وانتفاخ؛
• الميل إلى التبرز المتكرر واللين.

[ 46 ]

التهاب المعدة المناعي الذاتي المزمن

يتميز التهاب المعدة المناعي المزمن بضمور الغشاء المخاطي في المعدة وقصور الإفراز.

هذا المرض نادر جدًا، إذ يصيب أقل من 1% من السكان. يتميز بتواجده في قاع المعدة، بينما يبقى الجزء البوابي سليمًا تقريبًا أو لا يتغير إلا بشكل طفيف. يؤدي هذا إلى انخفاض حاد في إفراز حمض الهيدروكلوريك، والبيبسينوجين، والعامل الداخلي (البروتين المعدي المخاطي). يؤدي نقص البروتين المعدي المخاطي إلى ضعف امتصاص فيتامين ب12، والإصابة بفقر الدم الناجم عن نقص فيتامين ب12.

[ 47 ]، [ 48 ]، [ 49 ]، [ 50 ]

التهاب المعدة الحبيبي

يتطور التهاب المعدة الحبيبي مع داء كرون، والساركويد، والسل، وفطريات المعدة. وقد وُصفت صورته المورفولوجية آنفًا. تهيمن أعراض المرض الكامن على الصورة السريرية. وتتجلى أعراض التهاب المعدة نفسه في عسر الهضم، وأحيانًا القيء، وفي بعض المرضى - دموي.

التهاب المعدة اليوزيني

التهاب المعدة اليوزيني مرض نادر. يُلاحظ غالبًا في التهاب الأوعية الدموية الجهازية، وأحيانًا في حساسية الطعام، والربو القصبي، والأكزيما.

من السمات المرضية المميزة لهذا المرض تسلل عدد كبير من الحمضات إلى الغشاء المخاطي للمعدة، وأحيانًا إلى طبقات أخرى من جدار المعدة. قد تتطور حالة فرط الحمضات. لا توجد أعراض محددة تتعلق بالجهاز الهضمي.

تتوافق الصورة السريرية لالتهاب المعدة اليوزيني مع الصورة السريرية لالتهاب المعدة المزمن مع الوظيفة الإفرازية الطبيعية للمعدة.

[ 51 ]، [ 52 ]، [ 53 ]، [ 54 ]، [ 55 ]

التهاب المعدة الليمفاوي

يتميز التهاب المعدة الليمفاوي بالتسلل الليمفاوي الواضح للظهارة المعدية، والطيات السميكة، والعقيدات والتآكلات.

يتميز التهاب المعدة الليمفاوي بموقع مميز. في 76% من الحالات، يكون التهاب المعدة الشامل، وفي 18% من الحالات يكون التهاب قاع المعدة، وفي 6% يكون التهاب المعدة الغارية.

وفقا لوايت هيد (1990)، هناك نوعان من التهاب المعدة الليمفاوي المزمن - مع التآكلات الحادة والمزمنة.

يعتقد العديد من أطباء الجهاز الهضمي أن عدوى بكتيريا الملوية البوابية تلعب دورًا في نشوء التهاب المعدة اللمفاوي. إلا أن هذا الرأي ليس مقبولًا بشكل عام.

يتشابه المسار السريري لالتهاب المعدة الليمفاوي مع المرحلة المبكرة من التهاب المعدة المزمن بسبب البكتيريا الملوية البوابية (مع وظيفة إفرازية طبيعية أو متزايدة).

التهاب المعدة الضخامي (مرض مينيتر)

العلامة المورفولوجية المميزة الرئيسية لالتهاب المعدة الضخامي هي تضخم واضح في الغشاء المخاطي في المعدة في شكل طيات عملاقة مغطاة بكمية كبيرة من المخاط اللزج.

يكشف الفحص النسيجي لخزعات الغشاء المخاطي للمعدة عن سماكة وطول واتساع حادين في حُفر المعدة. في الطبقة الظهارية، تُلاحظ علامات تحول إلى ظهارة معوية، بالإضافة إلى أكياس. قد يُكتشف تآكلات ونزيف.

المظاهر السريرية الرئيسية لالتهاب المعدة الضخامي هي:

• ألم في المنطقة فوق المعدة، غالبًا ما يكون شديدًا جدًا، ويحدث بعد تناول الطعام بفترة وجيزة؛
• حرقة في المعدة؛
• تجشؤ الهواء والطعام؛
• القيء المتكرر مع الدم؛
• فقدان الشهية؛
• فقدان الوزن؛
• تورم القدمين واليدين؛
• إسهال؛
• نقص بروتين الدم؛
• زيادة أو نقصان في إفراز حمض الهيدروكلوريك؛
• من الممكن الجمع مع قرحة الاثني عشر.

يجب التمييز بين طيات تضخم الغشاء المخاطي والليمفوما المعدية.

التهاب المعدة المزمن

الاورام الحميدة هي نتيجة لتضخم غير متجدد في الغشاء المخاطي في المعدة.

يتميز التهاب المعدة المزمن بالسلائل بنفس الأعراض السريرية لالتهاب المعدة المزمن المصحوب بقصور إفرازي. ويُلاحظ أحيانًا نزيف معدي. يكشف فحص المعدة بالأشعة السينية عن عيوب صغيرة متجانسة في الحشو، مع ثبات ارتياح الغشاء المخاطي؛ بينما يكشف فحص تنظير المعدة عن وجود سلائل صغيرة متعددة، تقع بشكل رئيسي في الجزء الغاري من المعدة.

[ 56 ]، [ 57 ]، [ 58 ]، [ 59 ]، [ 60 ]، [ 61 ]

إستمارات

هناك نوعان رئيسيان من التهاب المعدة المزمن:

1. يرتبط التهاب المعدة المناعي الذاتي المزمن (5% من جميع حالات التهاب المعدة المزمن) بتكوين أجسام مضادة للخلايا الجدارية للمعدة والعامل الداخلي للقلعة. وتتمثل سمته المميزة في ظهور تغيرات ضمورية (التهاب مصحوب بترقق الغشاء المخاطي، وفقدان الغدد، وخلل تنسج الظهارة) في الغشاء المخاطي لقاع المعدة.
2. التهاب المعدة المزمن الناتج عن عدوى بكتيريا الملوية البوابية (95% من حالات التهاب المعدة المزمن). تحدث تغيرات هيكلية في الغشاء المخاطي للمعدة لدى جميع المصابين.

يمكن أن يكون التهاب المعدة المزمن نشطًا (يحتوي التسلل الالتهابي على خلايا وحيدة النواة وخلايا متعادلة) وغير نشط (لا يوجد سوى خلايا وحيدة النواة - الخلايا الليمفاوية وخلايا البلازما والبلعميات)، ويصاحبه أيضًا تنسج معوي (يتطور في جميع أجزاء المعدة) أو تنسج كاذب البواب، وهو استبدال غدد قاع المعدة بالغدد المكونة للمخاط في قسم البواب.

في عام ١٩٩٠، طُرح تصنيف سيدني لالتهاب المعدة المزمن. يأخذ هذا التصنيف في الاعتبار التغيرات المورفولوجية في الغشاء المخاطي للمعدة (درجة نشاط الالتهاب، وشدة ضمور الخلايا الظهارية وتحولها، ووجود بذر بكتيريا الملوية البوابية في الغشاء المخاطي للمعدة)، وتضاريس الآفة (انتشارها) (التهاب المعدة الغاري، التهاب المعدة في جسم المعدة، التهاب المعدة الشامل)، ومسببات المرض (التهاب المعدة المرتبط ببكتيريا الملوية البوابية، التهاب المعدة المناعي الذاتي، التهاب المعدة مجهول السبب)، بالإضافة إلى ذلك، يقترح تصنيف أشكال خاصة من التهاب المعدة المزمن (الحبيبي، والحمضي، واللمفاوي، والتفاعلي). يتضمن تصنيف سيدني لالتهاب المعدة المزمن أيضًا مقطعًا بالمنظار، يعكس، إلى جانب خصائص أخرى، وجود تآكلات في الغشاء المخاطي للمعدة ونزيف تحت الظهارة.

قُدِّم أحدث تصنيف لالتهاب المعدة المزمن عام ١٩٩٤، وسُمِّيَ تصنيف هيوستن. يُحدِّد هذا التصنيف الأنواع التالية من المرض:

• التهاب المعدة غير الضموري (المرادفات: سطحي، منتشر في المعدة، خلالي، مفرط الإفراز، النوع ب)؛
• التهاب المعدة الضموري:
  • المناعة الذاتية (المرادفات: النوع أ، الجسم المنتشر للمعدة،
  • المرتبطة بفقر الدم الخبيث،
  • متعدد البؤر (يحدث في البلدان ذات معدل الإصابة المرتفع بسرطان المعدة)؛
• أشكال خاصة من التهاب المعدة المزمن:
  • كيميائي (مرادفات: التهاب المعدة الارتجاعي التفاعلي، النوع ج)،
  • إشعاع،
  • لمفاوي (مرادفات: جدري الشكل، مرتبط بمرض الاضطرابات الهضمية)،
  • حبيبي غير معدي (مرادف - حبيبي معزول)،
  • الحمضية (مرادف - حساسية)،
  • الأشكال المعدية الأخرى التي تسببها الكائنات الحية الدقيقة المختلفة، باستثناء الجرثومة الملوية البوابية.

ويشير أعضاء فريق العمل إلى أن تشخيص التهاب المعدة المزمن يجب أن يكون وصفيًا في المقام الأول، ثم تتم إضافة العوامل المسببة إليه إذا أمكن.

يحدد التصنيف المتغيرات المورفولوجية التالية للتغيرات في الغشاء المخاطي:

1. الغشاء المخاطي الطبيعي.
2. التهاب المعدة الحاد.
3. التهاب المعدة المزمن - مع تخصيص 4 درجات اعتمادًا على شدة التسلل بالخلايا الليمفاوية والخلايا البلازمية (بسيط، طفيف، متوسط وشديد).
4. أنواع التنسج المعوي 3.
   1. النوع الأول - الأمعاء الكاملة أو الدقيقة.
   2. النوع الثاني - غير مكتمل: خلايا كأسية بين الظهارة السطحية للمعدة.
   3. النوع الثالث - التنسج غير الكامل للنوع المعوي الدقيق مع إفراز السلفموسينات.

ويتم التمييز أيضًا بين التنسج البؤري والتنسج المنتشر.

المظاهر المورفولوجية لأشكال خاصة من التهاب المعدة المزمن هي كما يلي:

• يتميز التهاب المعدة الحبيبي بوجود حبيبات خلوية ظهارية، مصحوبة أحيانًا بخليط من خلايا عملاقة متعددة النوى في الصفيحة المحيطة بالغشاء المخاطي. يُلاحظ التهاب المعدة الحبيبي في حالات الساركويد، وداء كرون، والفطريات، والسل، والأجسام الغريبة. قد يكون التهاب المعدة الحبيبي حالة معزولة، مجهولة السبب (مجهولة السبب).
• يتميز التهاب المعدة اليوزيني بتسلل يوزيني واضح ليس فقط في الغشاء المخاطي للمعدة، بل أيضًا في طبقات أخرى من جدارها. ويصاحب التسلل اليوزيني وذمة وكثرة. ولا يُعرف سبب هذا النوع من التهاب المعدة. وتشير الدراسات إلى أن 25% من المرضى لديهم تاريخ من الحساسية، والربو القصبي، والأكزيما، وفرط الحساسية لبروتينات الطعام. وفي بعض الأحيان، يكون المرض مظهرًا من مظاهر التهاب المعدة والأمعاء اليوزيني، الذي يمكن أن يتطور في أي عمر، مع تلف الغشاء المخاطي للأمعاء الدقيقة مصحوبًا بمتلازمة سوء الامتصاص، وتلف طبقات العضلات - تليف وانسداد معوي، وتلف الغشاء المصلي - استسقاء.

في التهاب المعدة الحمضي، تتأثر المنطقة الغارية بشكل رئيسي؛ إلى جانب الحمضات، توجد كريات الدم البيضاء متعددة الأشكال، واللمفاويات، والبلعميات، وIgE، وخلايا البلازما.

• يتميز التهاب المعدة الليمفاوي بتسلل ليمفاوي انتقائي وواضح للظهارة المعدية؛ حيث يوجد عدد قليل نسبيًا من الخلايا الليمفاوية والخلايا البلازمية في الصفيحة المخصوصة. يمكن اعتبار التهاب المعدة الليمفاوي حالةً عندما يتجاوز عدد الخلايا الليمفاوية 30:100 خلية ظهارية.

يكشف الفحص بالمنظار عن وجود عقيدات وطيات سميكة وتآكلات.

إن السبب والمرض لهذا الشكل من التهاب المعدة غير معروف.

يُفترض أن الاستجابة المناعية للتأثير الموضعي لبعض المستضدات على الغشاء المخاطي للمعدة تلعب الدور الرئيسي في تطور التهاب المعدة الليمفاوي المزمن (مع عدم استبعاد تأثير عدوى الملوية البوابية، ويُفترض أيضًا عدم تحمل الغلوتين). ومن السمات المميزة لالتهاب المعدة الليمفاوي المزمن تآكل الغشاء المخاطي للمعدة.

عند وصف التغيرات المورفولوجية في الغشاء المخاطي المعدي في حالات التهاب المعدة المزمن، يُقيّم شدة الالتهاب، ونشاط العملية، والضمور، والتنسج المعوي، وشدة استعمار بكتيريا الملوية البوابية. تُقيّم هذه التغيرات المورفولوجية الرئيسية بشكل شبه كمي على أنها ضعيفة، ومتوسطة، وشديدة. كما يُميّز بين التغيرات غير النوعية والتغيرات النوعية غير المتغيرة (يُوصف كل منها ببساطة، دون مراعاة درجة التعبير عنها).

تشمل التغيرات غير النوعية محتوى المخاط، وخلل النسيج الظهاري، والوذمة، والتآكل، والتليف، وتكوين الأوعية الدموية. تشير التغيرات غير المتغيرة النوعية إلى أحد أنواع التهاب المعدة المحددة (الخاصة) (الحبيبي، اللمفاوي، الحمضي، التفاعلي).

[ 62 ]، [ 63 ]، [ 64 ]، [ 65 ]، [ 66 ]

قسم التصنيف التنظيري

يعكس القسم التنظيري من التصنيف أيضًا موضع التغيرات في الغشاء المخاطي للمعدة (التهاب المعدة الداخلي، التهاب المعدة الجسمي، التهاب المعدة الشامل)، ويُقدم المصطلحات التالية لوصف هذه التغيرات: الوذمة؛ احتقان الدم (احمرار)؛ ارتخاء؛ إفرازات؛ تآكل (مسطح، بارز)؛ عُقيدات؛ تضخم الطيات؛ ظهور تفاعل وعائي؛ نزيف داخل الجدار؛ ارتجاع معدي اثني عشري. جميع هذه العلامات الوصفية لالتهاب المعدة المزمن التي يكشف عنها التنظير الداخلي يمكن تقييمها بشكل شبه كمي (شدتها - خفيفة، متوسطة، شديدة).

وبناءً على هذه السمات الوصفية، يتم تعريف الفئات التالية من التهاب المعدة بالمنظار:

• التهاب المعدة الحمامي النضحي (يُعرف عادةً باسم التهاب المعدة "السطحي") ؛
• التهاب المعدة الضموري؛
• التهاب المعدة النزفي؛
• التهاب المعدة التضخمي.

يقدم مؤلفو التصنيف صيغًا تقريبية للاستنتاجات النسيجية: "التهاب المعدة المزمن المناعي الذاتي مع انتشار ضمور شديد في قاع المعدة"؛ "التهاب المعدة المزمن المرتبط بعدوى هيليكوباكتر ذو النشاط المعتدل"، "التهاب المعدة التفاعلي المرتبط بالصفراء"، "التهاب المعدة التفاعلي مع التآكل المرتبط بأدوية مضادة للالتهابات غير الستيرويدية".

لا تتضمن تصنيفات سيدني وهيوستن لالتهاب المعدة المزمن القسم "حالة الوظيفة الإفرازية للمعدة"، وهو أمر مهم للغاية من الناحية العملية.

[ 67 ]، [ 68 ]، [ 69 ]، [ 70 ]

التشخيص التهاب المعدة المزمن

في حالة التهاب المعدة الناتج عن جرثومة الملوية البوابية (المرحلة المبكرة)، يتم الكشف عن الأعراض المميزة التالية:

• اللسان نظيف أو مغطى قليلاً عند الجذر؛
• ألم موضعي في منطقة البواب والاثني عشر (في المنطقة فوق المعدة، وخاصة على الجانب الأيمن)؛
• الحد السفلي للمعدة، والذي يتم تحديده من خلال صوت الرش، يقع بشكل طبيعي (3-4 سم فوق السرة)؛
• في حالة التفاقم الشديد لالتهاب المعدة، من الممكن حدوث فقدان طفيف في الوزن.

في الشكل المنتشر من التهاب المعدة المزمن بالبكتيريا الملوية البوابية (المرحلة المتأخرة)، يكشف الفحص الموضوعي عن الأعراض التالية (صورة التهاب المعدة المزمن مع قصور إفرازي):

• فقدان الوزن (عادة مع استمرار المرض، وتطور متلازمة الأمعاء الثانوية وانخفاض وظيفة الغدد الصماء في البنكرياس)؛
• اللسان مغطى بطبقة سميكة؛
• شقوق في زوايا الفم؛
• ألم منتشر معتدل في منطقة فوق المعدة؛
• الحد السفلي للمعدة، والذي يتم تحديده من خلال صوت الرش، يقع أسفل المستوى الطبيعي (عند مستوى السرة أو أسفلها)؛
• في كثير من الأحيان، يتم الكشف عن قرقرة أثناء جس الأمعاء الغليظة، وقد يتم الكشف عن انتفاخ البطن بشكل كبير.

التشخيصات المختبرية

كجزء من الفحص السريري العام: فحص دم سريري، فحص بول سريري، فحص براز سريري، فحص دم خفي في البراز، تحديد فصيلة الدم وعامل الريزوس (Rh). لا تُعدّ التغيرات في المعايير المخبرية من السمات المميزة لالتهاب المعدة المزمن. في حالة التهاب المعدة الضموري المصحوب بفقر الدم الناجم عن نقص فيتامين ب12، من المحتمل حدوث انخفاض في محتوى الهيموغلوبين، وزيادة في مؤشر لون كريات الدم الحمراء، وظهور طفرات في كريات الدم الحمراء.

فحوصات الدم الكيميائية: البروتين الكلي، الألبومين، الكوليسترول، الجلوكوز، البيليروبين، الترانساميناز، الأميليز، الحديد في المصل.

يتم الكشف عن الإصابة بالبكتيريا الحلزونية البوابية باستخدام طرق جراحية (اختبار اليورياز السريع، الطرق المورفولوجية) أو غير جراحية [اختبار التنفس، تحديد الأجسام المضادة (AT) للبكتيريا الحلزونية البوابية].

[ 71 ]، [ 72 ]، [ 73 ]، [ 74 ]، [ 75 ]، [ 76 ]

اختبارات معملية إضافية

• دراسة الأجسام المضادة للخلايا الجدارية المعدية - يعد اكتشاف الأجسام المضادة أمرًا طبيعيًا في التهاب المعدة المناعي الذاتي المزمن، ومع ذلك، في بعض المرضى المصابين بالجرثومة الملوية البوابية، يتم أيضًا اكتشاف الأجسام المضادة للخلايا الجدارية المعدية في مصل الدم.
• دراسة مستوى البيبسينوجين الأول - انخفاضه عن القيمة العتبية يشير إلى ضمور جسم المعدة.

[ 77 ]، [ 78 ]، [ 79 ]، [ 80 ]

البحث الآلي

• الدراسات الآلية الإلزامية

يُعد فحص FEGDS الطريقة الرئيسية لتأكيد التشخيص، إذ يسمح بإجراء فحص نسيجي للخزعة. يُجرى الفحص النسيجي لعينات خزعة الغشاء المخاطي لقاع المعدة وجوفها لتحديد نوع التغيرات المرضية الشكلية وتوضيح نوع التهاب المعدة. وفي حال استحالة إجراء فحوصات غير جراحية للكشف عن بكتيريا الملوية البوابية، يُجرى فحص عينات الخزعة بحثًا عن وجودها.

فحص الموجات فوق الصوتية للكبد والبنكرياس والمرارة - لتشخيص الأمراض المصاحبة لأعضاء الجهاز الكبدي الصفراوي والبنكرياس.

فحوصات الأشعة السينية والتنظيرية والنسيجية

تشخيص عدوى الجرثومة الملوية البوابية

• الفحص الخلوي

للفحص الخلوي، تُستخدم لطاخات-بصمات عينات خزعة من الغشاء المخاطي للمعدة (مقطع من الجزء الغاري) أثناء تنظير المعدة. يجب أخذ عينة الخزعة من المناطق ذات الاحتقان والوذمة الأكثر شدة، ولكن ليس من أسفل التآكلات أو القرحات. ثم تُجفف اللطاخات وتُصبغ باستخدام طريقة رومانوفسكي-جيمسا. توجد بكتيريا الملوية البوابية في المخاط، ولها شكل حلزوني منحني، وقد تكون على شكل حرف S.

هناك ثلاث درجات من التلوث بالبكتيريا الملوية البوابية:

• ضعيف (+) - ما يصل إلى 20 جسمًا ميكروبيًا في مجال الرؤية؛
• متوسط (++) - ما يصل إلى 50 جسمًا ميكروبيًا في مجال الرؤية؛
• عالي (+++) - أكثر من 50 جسمًا ميكروبيًا في مجال الرؤية.

يتم استخدام تكبير المجهر x360.

[ 81 ]، [ 82 ]، [ 83 ]، [ 84 ]

اختبار اليورياز

يعتمد اختبار اليورياز للكشف عن الجرثومة الملوية البوابية على المبدأ التالي.

تفرز البكتيريا الحلزونية إنزيم اليورياز، والذي تحت تأثيره تتحلل اليوريا الموجودة في المعدة مع إطلاق الأمونيوم:

يؤدي أيون الأمونيوم المتكون نتيجة للتفاعل إلى زيادة كبيرة في درجة حموضة الوسط، ويمكن تحديد ذلك باستخدام مؤشر، وبالتالي يمكن ملاحظته بصريًا من خلال تغيير لونه.

للكشف عن عدوى بكتيريا الهليكوباكتر، تُستخدم طريقة اليورياز المُعَبَّر. تحتوي مجموعة العَبْر على اليوريا، وهي عامل مُثبِّط للبكتيريا، وفينول-روت كمؤشر لدرجة الحموضة (يتغير لون المؤشر من الأصفر إلى القرمزي عند انتقال التفاعل إلى الجانب القلوي).

يتم وضع خزعة من الغشاء المخاطي للمعدة التي تم الحصول عليها أثناء تنظير المعدة في وسط المجموعة السريعة.

في حال وجود جرثومة الملوية البوابية في الخزعة، يكتسب الوسط لونًا قرمزيًا. ويشير وقت ظهور اللون القرمزي بشكل غير مباشر إلى عدد جرثومة الملوية البوابية.

• (+) - عدوى بسيطة (تلون قرمزي بنهاية اليوم)؛
• (++) - عدوى متوسطة (تلون قرمزي خلال ساعتين)؛
• (+++) - عدوى كبيرة (يظهر اللون القرمزي خلال الساعة الأولى)؛
• (-) - النتيجة سلبية (يحدث اللون القرمزي بعد مرور 24 ساعة).

تنتج الشركات الأجنبية أنظمة اختبار للكشف عن بكتيريا الملوية البوابية بطريقة اليورياز (اختبار دي نول من يامانوتشي، اختبار CLO - أستراليا، إلخ).

اختبار تنفس اليوريا C

تعتمد هذه الطريقة على أن اليوريا المُعَلَّمة بالكربون 13، والمُؤخَّرة عن طريق الفم، تتحلل تحت تأثير إنزيم يورياز الملوية البوابية لتكوين الأمونيا وثاني أكسيد الكربون. يُحدَّد محتوى الكربون 13 في ثاني أكسيد الكربون المُزَفَّر، ويُستخدم مستواه لاستخلاص استنتاجات حول الإصابة بالملوية البوابية.

أُجريت الدراسة على معدة فارغة. أولًا، أُخذت عينتان خلفيتان من هواء الزفير في أنابيب بلاستيكية بفاصل دقيقة واحدة. ثم تناول المريض وجبة إفطار خفيفة (حليب، عصير) وركيزة اختبار (محلول مائي من اليوريا مُعَلَّم بـ 13C). بعد ذلك، وعلى مدار ساعة واحدة، أُخذت أربع عينات من هواء الزفير بفاصل 15 دقيقة.

يُحدَّد محتوى الكربون-13 في هواء الزفير باستخدام مطياف الكتلة. وحسب نسبة نظير الكربون-13 في هواء الزفير، تُصنّف عدوى الملوية البوابية إلى أربع درجات:

• أقل من 3.5% - ضوء؛
• 3.5-6.4% - متوسط؛
• 6.5-9.4% - ثقيل؛
• أكثر من 9.5% - شديد للغاية.

في العادة، لا يتجاوز محتوى الكربون 13 في الهواء الزفير 1% من إجمالي كمية ثاني أكسيد الكربون.

إن هذه الطريقة مكلفة للغاية ولا تتوفر على نطاق واسع بعد.

[ 85 ]، [ 86 ]، [ 87 ]، [ 88 ]، [ 89 ]، [ 90 ]، [ 91 ]

الطريقة الميكروبيولوجية

تُحضّر مزارع بكتيريا الملوية البوابية من خزعات من الغشاء المخاطي للمعدة. تُحضّن المزارع في ظروف مُحبّة للهواء، بحيث لا يتجاوز محتوى الأكسجين 5%. تُستخدم عبوات كيميائية خاصة مُولّدة للغاز لتهيئة هذه البيئة. تُستخدم أوساط دموية مُغذّية خاصة لنمو بكتيريا الملوية البوابية. بعد 3-5 أيام، تظهر مستعمرات صغيرة، مستديرة، شفافة، على شكل قطرة ندى من بكتيريا الملوية البوابية على الوسط الغذائي. ثم يُحدّد نوع المزرعة المعزولة.

الطريقة النسيجية

المواد المستخدمة هي عينات خزعة من الغشاء المخاطي في المعدة في مناطق الالتهاب الأكثر شدة.

تُحضّر مقاطع رقيقة وتُصبغ المستحضرات بالهيماتوكسيلين والإيوزين أو بطريقة رومانوفسكي-جيمسا. تُكتشف بكتيريا الهليكوباكتريا على شكل حلزوني على شكل حرف S.

في السنوات الأخيرة، ظهرت طرق أكثر دقة لتشخيص بكتيريا الملوية البوابية. وتشمل هذه الطرق الطريقة الكيميائية المناعية باستخدام الأجسام المضادة وحيدة النسيلة. تتوفر حاليًا أطقم تجارية تسمح باستخدام مواد الخزعة التقليدية المثبتة في الفورمالين والمغموسة في البارافين. تعمل الأجسام المضادة وحيدة النسيلة المضمنة في هذه الأطقم بتخفيف 1:200,000، وتصبغ بكتيريا الملوية البوابية فقط بشكل انتقائي.

في الآونة الأخيرة، بدأت تستخدم طرق الكشف عن جرثومة الملوية البوابية باستخدام تهجين الحمض النووي في أقسام البارافين التقليدية.

الأساليب المناعية

بعد مرور ثلاثة إلى أربعة أسابيع على إصابة الغشاء المخاطي للمعدة والاثني عشر ببكتيريا الملوية البوابية، تظهر أجسام مضادة لهذه البكتيريا في دم المرضى. تُحدَّد هذه الأجسام المضادة بطريقة المقايسة المناعية الإنزيمية.

تقوم هذه الطريقة باكتشاف الأجسام المضادة من فئة IgG، IgA، IgM في الدم والأجسام المضادة الإفرازية من فئة IgA، IgM في اللعاب وعصارة المعدة.

يظل الاختبار إيجابيا لمدة شهر واحد بعد القضاء الناجح على الجرثومة الملوية البوابية.

دراسة وظيفة إفراز المعدة

في التهاب المعدة المزمن الناتج عن الملوية البوابية، قد تتغير وظيفة إفراز المعدة، إلا أن شدة هذه التغيرات تعتمد على مرحلة التهاب المعدة. في التهاب المعدة الغاري (المرحلة المبكرة من التهاب المعدة الناتج عن الملوية البوابية)، تكون وظائف تكوين الحمض والبيبسين طبيعية أو غالبًا ما تكون مرتفعة، وفي التهاب المعدة الشامل (المرحلة المتأخرة) تكون منخفضة، ولكن لا يحدث نقص في إفراز الكلورهيدريا عادةً.

في الوقت الحاضر، هناك ثلاث طرق رئيسية لتحديد وظيفة المعدة في تكوين الأحماض:

• قياس درجة الحموضة داخل المعدة؛
• الفحص الجزئي لعصير المعدة باستخدام مسبار رفيع مع استخدام منبهات إفراز المعدة؛
• الطرق غير المسبارية - تحديد الحموضة باستخدام راتنجات التبادل الأيوني (Acidotest). هذه الطرق غير المسبارية غير مفيدة، ونادرًا ما تُستخدم حاليًا.

دراسة جزئية لعصير المعدة

تتيح هذه الطريقة دراسة إفرازات المعدة على مدى فترة زمنية طويلة، بالإضافة إلى فهم طبيعتها في المرحلة المنعكسة المعقدة (الاستجابة لمحفز ميكانيكي في المعدة - الأنبوب المعدي) والمرحلة العصبية الهرمونية (الاستجابة لمحفز معوي أو حقني). وفي هذا الصدد، تُميز مرحلتان من الفحص المعدي الجزئي:

• تحديد الإفرازات القاعدية؛
• تحديد الإفراز المتسلسل (المحفز).

المرحلة الأولى - تحديد الإفرازات القاعدية - تُجرى على النحو التالي: في الصباح، على معدة فارغة، يُدخل مسبار رفيع إلى معدة المريض، ويُسحب منه جميع محتويات المعدة، ثم يُسحب عصير المعدة كل 15 دقيقة لمدة ساعة.

يمثل الحجم الكلي لهذه الحصص (بالمل) حجم الإفراز القاعدي لعصير المعدة. كما يُحدَّد محتوى حمض الهيدروكلوريك الكلي والحر والبيبسين في كل حصة.

المرحلة الثانية - الإفراز المُحفَّز بالتتابع - هي تحديد الوظيفة الإفرازية للمعدة كل 15 دقيقة بعد إعطاء الهيستامين تحت الجلد (الذي يُحفِّز إفراز المعدة). لتجنب الآثار الجانبية للهيستامين، يُعطى المريض مبدئيًا 2 مل من محلول سوبراستين 2% (بعد تلقي الجرعة الثالثة من الإفراز القاعدي، أي قبل 30 دقيقة من بدء المرحلة الثانية من دراسة إفراز المعدة). بعد إعطاء الهيستامين، يُجمع عصير المعدة كل 15 دقيقة لمدة ساعة.

يُفرّق بين اختبارات الهيستامين دون الحد الأقصى واختبارات الهيستامين القصوى. في حالة التحفيز دون الحد الأقصى، يُعطى الهيستامين بجرعة 0.008 ملغم/كغم من وزن الجسم، وفي حالة التحفيز الأقصى، يُعطى 0.025 ملغم/كغم من وزن الجسم. نادرًا ما يُستخدم اختبار الهيستامين الأقصى نظرًا لآثاره الجانبية الواضحة.

يُستخدم البنتاغاسترين أو التتراغاسترين على نطاق واسع كمحفز لإفراز المعدة بجرعة 6 ملغ/كغ من وزن الجسم. تُتحمل مستحضرات الجاسترين جيدًا، وهي أفضل من الهيستامين. نادرًا ما تُستخدم محفزات أخرى لإفراز المعدة، مثل ما يُسمى بوجبات الإفطار قبل الفموية (وجبة الإفطار وفقًا لـ ليبورسكي: 200 مل من عصير الملفوف؛ وفقًا لـ بيتروفا: 300 مل من مرق الملفوف بنسبة 7%؛ وفقًا لـ زيمنيتسكي: 300 مل من مرق اللحم؛ وفقًا لـ إيرمان: 300 مل من محلول كحولي بنسبة 5%؛ وفقًا لـ كاخ وكالك: 0.5 غرام من الكافيين لكل 300 مل من الماء).

يتم تحديد المؤشرات التالية لإفراز المعدة:

• حجم العصير على معدة فارغة؛
• حجم العصير خلال الساعة التي تسبق التحفيز (الإفراز الأساسي)؛
• حجم العصير خلال ساعة بعد التحفيز بالهيستامين أو البنتاجاسترين؛
• الحموضة الكلية وحمض الهيدروكلوريك الحر ومحتوى البيبسين؛
• درجة حموضة العصارة المعدية.

يتم حساب إنتاج حمض الهيدروكلوريك لكل ساعة (معدل التدفق) ويتم التعبير عنه بوحدة meq/h أو mg/h.

بعد استخدام الهيستامين، يبدأ مفعوله الإفرازي بعد ٧-١٠ دقائق، ويبلغ ذروته بعد ٢٠-٣٠ دقيقة، ويستمر لحوالي ساعة إلى ساعة ونصف. يعمل البنتاغاسترين بنفس الطريقة تقريبًا.

قياس درجة الحموضة داخل المعدة

تعتمد طريقة قياس درجة الحموضة داخل المعدة على تحديد تركيز أيونات الهيدروجين الحرة في محتوياتها، مما يسمح باستنتاج وظيفة المعدة في تكوين الأحماض. وتتميز طريقة قياس درجة الحموضة داخل المعدة بعدد من المزايا مقارنةً بطريقة الشفط الجزئي والمعايرة المذكورة أعلاه:

• عند دراسة حموضة العصارة المعدية، تُستخدم كواشف كاشفة منخفضة الحساسية للاختبار، ولذلك، قد لا تتوافق الحالة التي تُقيّم على أنها حمضية مع هذه الحالة. تخلو طريقة قياس الرقم الهيدروجيني من هذا العيب؛
• على عكس طريقة الاستنشاق والمعايرة، تسمح قياسات الرقم الهيدروجيني بالحكم على وظيفة تكوين الحمض لدى المرضى الذين أجريت لهم عملية استئصال للمعدة، كما تسمح أيضًا بتشخيص ارتجاع محتويات المعدة الحمضية إلى المريء (الارتجاع المعدي المريئي).

يتم إجراء قياس درجة الحموضة داخل المعدة باستخدام مجمع Gastroscan-24 (RF)، والذي يسمح بتحديد درجة الحموضة في المريء والمعدة والاثني عشر أثناء النهار، ودراسة تأثير الأدوية المختلفة على وظيفة تكوين الحمض في المعدة.

وفقا لـ AS Loginov (1986)، فإن الرقم الهيدروجيني للمحتويات المعدية في جسم المعدة هو 1.3-1.7 (normaciditas)؛ الرقم الهيدروجيني في حدود 1.7-3.0 يشير إلى حالة نقص الحموضة؛ الرقم الهيدروجيني فوق 3.0 يشير إلى حالة غير حامضية؛ قيم الرقم الهيدروجيني <1.3 هي سمة من سمات حالة فرط الحموضة.

في منطقة البواب، مع وظيفة تكوين الحمض الطبيعية للمعدة، درجة الحموضة < 2.5.

عند تحديد حالة الحموضة، من المهم تحديد طبيعتها - سواء كانت لاكلوريدريا حقيقية (ناتجة عن ضمور الغشاء المخاطي في المعدة) أو كاذبة (ناتجة عن تثبيط تكوين الحمض). للقيام بذلك، يجب تحديد درجة حموضة محتويات المعدة بعد أقصى تحفيز باستخدام الهيستامين أو البنتاغاسترين. يشير الحفاظ على الحالة الحمضية بعد أقصى تحفيز إلى وجود لاكلوريدريا حقيقية.

طرق غير سبرية لدراسة الوظيفة الإفرازية للمعدة

الطرق غير السبرية لدراسة الوظيفة الإفرازية للمعدة لا تُقدم معلومات كافية، ولا تُتيح سوى تقدير تقريبي لها. تُستخدم هذه الطرق في الحالات التي يُمنع فيها سبر المعدة: العيوب الخلقية غير المُعاوضة، وأمراض القلب التاجية، وارتفاع ضغط الدم، وتمدد الأوعية الدموية الأبهري، وتضيق المريء، وأمراض الرئة المُصاحبة لفشل الجهاز التنفسي، وغيرها.

اختبار دسموئيد. يعتمد تحديد الأملاح على قدرة العصارة المعدية على هضم أمعاء القطط. يبتلع المريض كيسًا من أزرق الميثيلين مغطى بأمعاء القطط على معدة فارغة. بعد ذلك، يُجمع البول بعد 3، 5، و20 ساعة. يشير اللون الكثيف للأجزاء الثلاثة إلى حالة حموضة مفرطة، بينما يشير اللونان الثاني والثالث إلى حموضة طبيعية؛ ويشير لون جزء واحد فقط من البول إلى نقص الكلورهيدريا.

تعتمد طريقة راتنج التبادل الأيوني على قدرة أيونات المؤشر (مركب منخفض الوزن الجزيئي مرتبط براتنج التبادل الأيوني) على تبادل الكمية نفسها من أيونات حمض الهيدروكلوريك في المعدة. في هذه الحالة، يُطلق المؤشر من الراتنج، ويُمتص في الأمعاء، ويُطرح في البول، حيث يتم اكتشافه.

يتيح تحديد مستوى اليوروبسين في البول، بشكل غير مباشر، تقييم وظيفة المعدة في تكوين الإنزيمات (النشاط الهضمي لعصير المعدة). عادةً، يُطرح من البول يوميًا ما بين 0.4 و1.0 ملغ من اليوروبسين.

فحوصات الدم العامة والكيميائية الحيوية والمناعية

لم يتم ملاحظة أي تغييرات كبيرة في اختبارات الدم العامة أو الكيميائية الحيوية أو المناعية لدى المرضى الذين يعانون من التهاب المعدة المزمن بسبب البكتيريا الملوية البوابية.

تشخيص التهاب المعدة المناعي الذاتي المزمن

يحدث التهاب المعدة المزمن، الذي يكون أساسه المورفولوجي التهاب الغشاء المخاطي للمعدة، دون أي أعراض سريرية. ينبغي أن يعتمد تشخيص التهاب المعدة المزمن على نتائج الفحوص المخبرية والأدوات (وخاصةً الفحص المورفولوجي للغشاء المخاطي للمعدة)، وليس على الصورة السريرية.

[ 92 ]، [ 93 ]

الفحص الموضوعي للمرضى

الحالة العامة مرضية، ولكن مع ضمور واضح في الغشاء المخاطي في المعدة ونقص الكلورهيدريا، يضعف الهضم في الأمعاء الدقيقة بشكل كبير وتظهر الأعراض المميزة التالية:

• فقدان الوزن؛
• جفاف الجلد، واسوداده في بعض الأحيان بسبب تطور نقص قشر الكظر (يكون الجلد مصطبغًا في منطقة الحلمات والوجه وطيات راحة اليد والرقبة والأعضاء التناسلية)؛
• شحوب الجلد (بسبب فقر الدم)؛
• علامات نقص الفيتامينات (نقص فيتامين أ - جفاف الجلد، تدهور الرؤية؛ نقص فيتامين ج - نزيف وتآكل اللثة؛ نقص فيتامين ب2 - تشققات في زوايا الفم؛ نقص فيتامين ب ب - التهاب الجلد؛ الإسهال)؛
• تساقط الشعر وهشاشة الأظافر؛
• من الممكن حدوث انخفاض في ضغط الدم (بسبب نقص إفراز قشر الكظر)، وقد تظهر تغيرات ضمورية في عضلة القلب؛
• اللسان المغلفة؛
• ألم منتشر في منطقة فوق المعدة؛
• مع تطور عسر الهضم المعوي، والألم والهدير عند جس منطقة السرة واللفائفي الأعوري؛
• قد يتم تحديد تدلي الانحناء الأكبر للمعدة.

فحوصات الأشعة السينية والتنظيرية والنسيجية

يكشف الفحص بالأشعة السينية للمعدة عن انخفاض شدة طيات الغشاء المخاطي في المعدة.

يكشف تنظير المعدة عن التغيرات المميزة التالية:

• تكون طيات الغشاء المخاطي أقل بكثير من المعدل الطبيعي، وفي الحالات المتقدمة من الضمور، قد تكون غائبة تمامًا؛
• يصبح الغشاء المخاطي في المعدة رقيقًا وضامرًا وشاحبًا، ويظهر النمط الوعائي بوضوح من خلاله؛
• في كثير من الأحيان يمكنك رؤية كمية زائدة من المخاط، والتي ترتبط بزيادة في عدد الخلايا المكونة للمخاط؛
• تتسع فتحة البواب، ويتم تفريغ محتويات المعدة في الاثني عشر، وتصبح الحركة الدودية للمعدة بطيئة، ويظل المخاط متجمعًا على جدران المعدة؛
• الجزء الغاري من المعدة لا يتغير عمليًا في التهاب المعدة المناعي الذاتي؛
• في حالات نادرة جدًا، مع التهاب المعدة المناعي الذاتي، يمكن رؤية تآكلات في الغشاء المخاطي؛ في هذه الحالة، يمكن افتراض وجود مزيج من الجرثومة الملوية والتهاب المعدة المناعي الذاتي، ومن الضروري إجراء دراسة خزعة لوجود الجرثومة الملوية.

يكشف الفحص النسيجي لقاع المعدة عن ضمور في الغشاء المخاطي للمعدة، مع فقدان تدريجي للغدد المتخصصة واستبدالها بغدد شبه بوابية وظهارة معوية. يحتفظ الجزء الغاري، على عكس التهاب المعدة المزمن بالملوية البوابية، ببنيته، ولكن الصورة النسيجية لالتهاب المعدة السطحي محددة، وهو يميل إلى عكس مساره. ووفقًا لبيانات البحث، يترافق التهاب المعدة الغاري مع التهاب قاع المعدة الضموري لدى 36% من مرضى فقر الدم الناجم عن نقص فيتامين ب12، وقد يكون ضموريًا لدى بعض المرضى. ربما يعود ذلك إلى الطبيعة المناعية الذاتية لآفة البواب، حيث أن غشائها المخاطي مقاوم جدًا لاستعمار الملوية البوابية.

من السمات المميزة لالتهاب المعدة المناعي الذاتي المزمن هو فرط تنسج الخلايا المنتجة للغاسترين في الغدد البوابية.

يشير لي أروين إلى السمات المحددة للتسلل الأحادي النواة لالتهاب المعدة المناعي الذاتي المزمن:

• زيادة ستة أضعاف في محتوى الخلايا الليمفاوية البائية والخلايا التائية المساعدة؛
• انخفاض حاد في عدد خلايا البلازما IgA وزيادة كبيرة في عدد خلايا البلازما IgG.

تشير الغلبة المحلية لـ IgG إلى المشاركة الغالبة لآليات المناعة الخلطية المحلية.

يميل التهاب المعدة المناعي الذاتي في قاع المعدة، المصحوب بتلف شديد في الغشاء المخاطي للمعدة، لدى المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا، إلى التطور السريع. على العكس، يُلاحظ استقرار في الجزء الغاري، بل ويُحتمل حدوث تطور عكسي للعملية الالتهابية مع اختفاء التسلل الالتهابي ذي الخلايا المستديرة.

تشير الدراسات إلى أنه في جسم المعدة المصاب بالتهاب المعدة المناعي الذاتي، مع مرور الوقت، ينخفض أيضًا التسلل الالتهابي ويبدأ ضمور الغشاء المخاطي في المعدة في اكتساب دور مهيمن.

حالة وظيفة إفراز المعدة

تُستخدم نفس الطرق المذكورة أعلاه (في قسم التهاب المعدة المزمن الناتج عن بكتيريا الملوية البوابية) لدراسة الوظيفة الإفرازية للمعدة لدى مرضى التهاب المعدة المناعي الذاتي المزمن. يتميز التهاب المعدة المناعي الذاتي المزمن بانخفاض حاد في وظيفة تكوين الحمض والبيبسين، ونقص في إفراز حمض الهيدروكلوريك في أشد حالات المرض.

فحص الدم المناعي

لدى مرضى التهاب المعدة المناعي الذاتي، تُكتشف بانتظام في الدم أجسام مضادة ذاتية للخلايا الجدارية والبروتين المخاطي المعدي. تُعدّ الأجسام المضادة الذاتية للجزء الميكروسومي من الخلايا الجدارية خاصة بالتهاب المعدة المزمن المناعي الذاتي. تمنع أجسام مضادة للبروتين المخاطي المعدي ارتباط فيتامين ب12 بالبروتين المخاطي المعدي، ومن الممكن أيضًا تكوين أجسام مضادة لفيتامين ب12.

كما تُكتشف أجسام مضادة لبروتينات ربط الغاسترين، وهي تمنع مستقبلات الغاسترين. في ثلث مرضى التهاب المعدة المناعي الذاتي، تُكتشف أجسام مضادة لإنزيم H+K-ATPase، الذي يُوفر وظيفة مضخة البروتون أثناء إفراز حمض الهيدروكلوريك. تلعب هذه الأجسام المضادة دورًا رئيسيًا في حدوث نقص الكلورهيدريا ونقص الكلورهيدريا.

في بعض حالات التهاب المعدة المناعي الذاتي المزمن، يحدث انخفاض في محتوى الخلايا التائية الكابتة في الدم، وزيادة في الخلايا التائية المساعدة والغلوبولينات المناعية، وظهور المجمعات المناعية الدائرية في الدم.

تحليل الدم العام والكيميائي الحيوي

مع تطور فقر الدم الناجم عن نقص فيتامين ب12، يلاحظ انخفاض في محتوى الهيموجلوبين وخلايا الدم الحمراء، وزيادة في مؤشر اللون، ونقص الكريات البيض، وقلة الصفائح الدموية.

يتميز فحص الدم الكيميائي الحيوي بفرط بيليروبين الدم، مع التعبير عنه بشكل معتدل (مع تطور انحلال الدم في المرضى الذين يعانون من فقر الدم الناجم عن نقص فيتامين ب12)، وزيادة محتوى الغلوبولينات جاما في الدم.

تشخيص متباين

بالإضافة إلى التهاب المعدة المزمن، يتم أيضًا تمييز ما يسمى بالاضطرابات الوظيفية للمعدة (التشخيص التفريقي صعب للغاية، لأنه يتطلب خزعات متعددة ومجموعة كاملة من الدراسات المعملية والأدوات الأخرى).

يجب التمييز بين التهاب المعدة الضموري المزمن وقرحة المعدة المصحوبة بانخفاض في وظيفة الإفراز، وأورام المعدة الحميدة والخبيثة. وتتمثل المهمة الأهم في التشخيص التفريقي لسرطان المعدة. تنشأ صعوبات مع نمو الورم داخل المعدة. ولتشخيص دقيق، يُستخدم فحص تنظيري شامل بالأشعة السينية مع خزعة متعددة الأهداف من أكثر مناطق الغشاء المخاطي تضررًا. في الحالات غير الواضحة، تُجرى مراقبة ديناميكية مع تكرار فحص FEGDS مع خزعة. وفي هذه الحالات، يُعدّ التصوير بالموجات فوق الصوتية بالمنظار فعالًا.

مؤشرات لاستشارة أخصائي

• طبيب الأورام - إذا تم اكتشاف سرطان المعدة.
• طبيب أمراض الدم - إذا كان من الضروري توضيح تشخيص فقر الدم المصاحب في سياق التهاب المعدة المناعي الذاتي المزمن.

علاج او معاملة التهاب المعدة المزمن

أهداف علاج التهاب المعدة المزمن هي منع تطور التغيرات السرطانية في الغشاء المخاطي في المعدة - التنسج المعوي وخلل التنسج المخاطي.

معايير تقييم فعالية العلاج: القضاء على الجرثومة الملوية البوابية، انخفاض علامات نشاط التهاب المعدة، غياب تطور التغيرات الضامرة.

دواعي الاستشفاء

التهاب المعدة المزمن ليس مُستلزمًا لدخول المستشفى. يُستطب دخول المستشفى فقط في حال ضرورة إجراء فحص مُعقد وصعوبة التشخيص التفريقي. في التهاب المعدة المناعي الذاتي، يلزم دخول المستشفى بسبب فقر الدم الناجم عن نقص فيتامين ب12.

وضع

يُنصح بالإقلاع عن التدخين، إذ وُجدت علاقة بين التدخين وشدة التنسج المعوي للغشاء المخاطي للمعدة. يجب التوقف عن تناول الأدوية التي تؤثر سلبًا على الغشاء المخاطي للمعدة (مثل مضادات الالتهاب غير الستيرويدية).

نظام عذائي

ليس لها قيمة مستقلة كإجراء علاجي لالتهاب المعدة المزمن.

[ 94 ]، [ 95 ]، [ 96 ]

العلاج الدوائي لالتهاب المعدة المزمن

[ 97 ]، [ 98 ]، [ 99 ]، [ 100 ]، [ 101 ]

التهاب المعدة المزمن غير الضموري

القضاء على بكتيريا الملوية البوابية عند اكتشافها. يُنصح بالقضاء على هذه البكتيريا للمرضى الذين لديهم استعداد وراثي للإصابة بسرطان المعدة أو الذين يحتاجون إلى مضادات الالتهاب غير الستيرويدية. يُنصح باستخدام الأدوية المضادة للإفراز، ومحفزات حركية المعدة، والأدوية ذات التأثير الواقي للخلايا (مثل السكرالفات، وسبسترات البزموت الغرواني) في حالة متلازمة عسر الهضم الوظيفي المصاحبة لالتهاب المعدة المزمن.

[ 102 ]، [ 103 ]، [ 104 ]، [ 105 ]

التهاب المعدة الضموري المزمن

• إذا تم تحديد الدور المسبب لـ H. pylori، يتم استخدام العلاج الاستئصالي.
• علاج فقر الدم الناتج عن نقص فيتامين ب12.

[ 106 ]، [ 107 ]، [ 108 ]

مزيد من إدارة المريض

يُعد تشخيص نتائج العلاج الاستئصالي لجرثومة الملوية البوابية أمرًا بالغ الأهمية، ولذلك، بعد 4-8 أسابيع من هذا العلاج، من الضروري إجراء فحص للكشف عن وجود جرثومة الملوية البوابية. يخضع المرضى الذين يعانون من ضمور في جسم المعدة أو جسم المعدة والجوف، وخاصةً مع وجود تغيرات سرطانية سابقة في الغشاء المخاطي، للمراقبة في العيادة مع الفحص بالمنظار مع التقييم النسيجي لعينات خزعة من الغشاء المخاطي مرة كل سنة أو سنتين.

تثقيف المريض

ينبغي نصح المريض بتجنب تناول مضادات الالتهاب غير الستيرويدية. ويجب إقناعه بضرورة الالتزام الصارم بالجرعة الموصى بها، مع أن جرعة الدواء قد تبدو مفرطة في بعض الحالات.

يجب إطلاع المريض على المضاعفات المحتملة لالتهاب المعدة المزمن وأعراضها السريرية (مثل قرحة المعدة وسرطان المعدة). في حال احتمال الإصابة بفقر الدم الخبيث، يجب على المريض (أو أقاربه، خاصةً كبار السن والشيخوخة) معرفة أعراضه السريرية الرئيسية لاستشارة الطبيب في الوقت المناسب.

الوقاية

لم يتم تطوير الوقاية من التهاب المعدة المزمن.

[ 109 ]، [ 110 ]، [ 111 ]

توقعات

عادةً ما يكون تشخيص التهاب المعدة المزمن إيجابيًا. تُعدّ التغيرات ما قبل السرطانية في الغشاء المخاطي (التنسج المعوي وخلل التنسج) على خلفية التهاب المعدة الضموري خطيرة. يُمكّن العلاج في الوقت المناسب لفقر الدم الخبيث المصاحب لالتهاب المعدة المناعي الذاتي الضموري المزمن، في الغالبية العظمى من الحالات، من منع تطور المضاعفات غير المرغوب فيها للمريض.

[ 112 ]