التهاب الكبد الوبائي أ - التشخيص

يعتمد تشخيص التهاب الكبد الوبائي أ على البيانات السريرية والوبائية والمخبرية. يختلف محتوى هذه العناصر من المعلومات. يمكن تصنيف العلامات السريرية إلى داعمة، والوبائية إلى مؤشرات، بينما تُعد نتائج الدراسات المخبرية حاسمة في جميع مراحل المرض.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

التشخيص المختبري لالتهاب الكبد أ

تُقسّم طرق التشخيص المختبري لالتهاب الكبد أ إلى طرق تشخيصية نوعية وغير نوعية. تعتمد الطرق التشخيصية النوعية على تحديد العامل الممرض، أو مستضداته، أو أجسامه المضادة.

للكشف عن فيروس التهاب الكبد الوبائي أ، تُستخدم عادةً طريقة المجهر الإلكتروني المناعي (IEM) وتعديلاته المختلفة، بالإضافة إلى طرق الفلورسنت المناعي (IF)، والمقايسة المناعية الإشعاعية (RIA)، ومقايسة الممتز المناعي المرتبط بالإنزيم (ELISA)، وغيرها. يُكشف عن مستضد فيروس التهاب الكبد الوبائي أ في براز المرضى قبل 7-10 أيام من ظهور الأعراض السريرية وفي الأيام الأولى من المرض، مما يُمكّن من التشخيص المبكر. ومع ذلك، نظرًا لكثافة العمل، لم تنتشر طرق الكشف عن الفيروس ومستضده على نطاق واسع في التطبيق العملي.

حاليًا، يعتمد التشخيص الدقيق لالتهاب الكبد الوبائي أ حصريًا على تحديد الأجسام المضادة لفيروس التهاب الكبد الوبائي أ من فئتي IgM (مضاد لفيروس التهاب الكبد الوبائي أ) وIgG (مضاد لفيروس التهاب الكبد الوبائي أ) باستخدام المقايسة المناعية الإشعاعية أو ELISA. كلتا الطريقتين حساستان ومحددتان للغاية.

في بداية المرض، تظهر الأجسام المضادة IgM (anti-HAV IgM) في الدم، ويبدأ تكوينها حتى قبل ظهور الأعراض السريرية الأولى وتزداد في المرحلة الحادة من المرض، ثم ينخفض عيار الأجسام المضادة تدريجيًا، ويختفي IgM المضاد لـ HAV من الدورة الدموية بعد 6-8 أشهر من بداية المرض. توجد فئة IgM المضادة لـ HAV في جميع مرضى التهاب الكبد A، بغض النظر عن شدة المرض، بما في ذلك جميع الأشكال الكامنة واليرقانية وغير الظاهرة. يبدأ تكوين الأجسام المضادة IgG (anti-HAV IgG) في مرحلة لاحقة من المرض، عادةً بعد 2-3 أسابيع من بداية المرض، ويزداد عيارها ببطء أكثر، ليصل إلى ذروته في الشهر 5-6 من فترة النقاهة. ولهذا السبب يتم استخدام فئة IgM المضادة لـ HAV فقط لتشخيص التهاب الكبد A في جميع مراحل المرض. لا يمكن قبول القيمة التشخيصية للأجسام المضادة IgG إلا في حالة زيادة العيار في ديناميكية المرض.

يتم الكشف عن الأجسام المضادة لفيروس التهاب الكبد الوبائي أ من فئة IgG في الدم بعد الإصابة بالتهاب الكبد الوبائي أ الواضح أو الكامن لفترة طويلة غير محددة، مما يسمح لنا بتقييم حالة البنية المناعية للسكان وحمايتهم ضد التهاب الكبد الوبائي أ.

تُعد الطرق غير النوعية بالغة الأهمية لتقييم نشاط العملية، وشدتها، وخصائص مسارها، وتوقعاتها. ومن بين الفحوصات المخبرية العديدة المقترحة لهذه الأغراض، يُعد تحديد نشاط إنزيمات الخلايا الكبدية، ومؤشرات أيض الصبغات، ووظيفة الكبد في تخليق البروتينات، أمرًا بالغ الأهمية.

تحتل مؤشرات نشاط إنزيمات خلايا الكبد مكانةً محوريةً في جميع التشخيصات غير النوعية لالتهاب الكبد الفيروسي. ويمكن اعتبار نتائج تحديد نشاط الإنزيم بمثابة "ثقب إنزيمي" للكبد. ومن بين الاختبارات الإنزيمية العديدة المستخدمة في أمراض الكبد، يُعدّ تحديد نشاط إنزيمات ALT وAST وF-1-FA وسوربيتول ديهيدروجينيز وغلوتامات ديهيدروجينيز ويوروكانيناز، وغيرها، الأكثر استخدامًا.

يُلاحظ ارتفاع نشاط إنزيمات الترانسفيراز في الفترة الحادة من التهاب الكبد الوبائي أ النموذجي في 100% من الحالات، وفي الأشكال اللايرقانية - 94%، وفي الأشكال الكامنة - 80%. يزداد نشاط إنزيم ألانين أمينو ترانسفيراز بدرجة أكبر من إنزيم AST، وبالتالي تكون نسبة AST/ALT في الفترة الحادة من التهاب الكبد الوبائي أ أقل من واحد. ينخفض نشاط إنزيمات الترانسفيراز مع تقدم الشفاء، حيث تقترب نسبة AST/ALT من واحد. خلال نوبة التفاقم، يزداد نشاط إنزيمات الترانسفيراز مرة أخرى قبل عدة أيام من ظهور الأعراض السريرية. في الأشكال المزمنة، يظل نشاط إنزيمات الترانسفيراز مرتفعًا طوال فترة المرض.

نظراً لحساسية اختبار ناقلة الأمين العالية، تجدر الإشارة إلى عدم تحديده لالتهاب الكبد الفيروسي. يُلاحظ ارتفاع نشاط ناقلة الأمين في حالات احتشاء عضلة القلب، وسرطان الكبد، وأمراض البنكرياس. وقد تُلاحظ زيادة طفيفة في النشاط في حالات العدوى الفيروسية التنفسية الحادة، والالتهاب الرئوي، والتهاب المعدة والأمعاء، وداء كثرة الوحيدات المعدية، والتهاب الكبد الصفراوي، وغيرها. ومع ذلك، يُلاحظ ارتفاع النشاط (أعلى بعشرات المرات من القيم الطبيعية) وفرط نقل الدم المستقر فقط في حالات التهاب الكبد الفيروسي (واحتشاء عضلة القلب).

من بين الإنزيمات الكبدية، يُعدّ F-1-FA الأكثر أهمية. يُلاحظ ارتفاع نشاط هذا الإنزيم فقط في التهاب الكبد الفيروسي، ولا يُوجد في الأمراض المُعدية الأخرى؛ وينطبق الأمر نفسه على إنزيمات الكبد الأخرى، مثل GLDG، ويوروكانيناز، وغيرها. كما ترتبط درجة ارتفاع نشاط هذه الإنزيمات بشدة المرض - فكلما زادت شدة المرض، زاد نشاطها.

مع ذلك، تجدر الإشارة إلى أن عودة نشاط إنزيمات الكبد إلى طبيعتها لدى بعض المرضى تحدث أسرع من عودة نشاط إنزيم ALT، مما يقلل من القيمة التنبؤية لتحديد نشاط إنزيمات الكبد. لحل جميع المشاكل السريرية بشكل كامل، من المنطقي استخدام مجموعة من اختبارات الإنزيمات في التطبيق العملي. ويُعتبر تحديد نشاط إنزيمي ALT وF-1-FA هو الحل الأمثل.

مؤشرات التمثيل الغذائي للصبغة أقل شأنا في محتواها من المعلومات من اختبارات الإنزيم، حيث يتم ملاحظة زيادة مستوى البيليروبين المترافق في مصل الدم في التهاب الكبد الفيروسي في مرحلة متأخرة نسبيا من المرض - عادة في اليوم الثالث إلى الخامس من المرض، وفي الأشكال الخالية من اليرقان، لا يحدث زيادة في محتوى البيليروبين في مصل الدم على الإطلاق.

يمكن أن يكون أحد الاختبارات المعملية المبكرة التي تشير إلى وجود اضطراب في عملية التمثيل الغذائي للصبغة هو تحديد الصبغات اليوروبيلين والصفراوية في البول.

في المراحل المبكرة من المرض، تُوجد أصباغ الصفراء في البول في 80-85% من الحالات. تزداد شدة البيليروبين في البول مع ازدياد شدة المرض، وبشكل عام، يُكرر منحنى البيليروبين في البول مستوى البيليروبين المقترن في الدم.

يمكن الكشف عن عدد قليل جدًا من أجسام اليوروبيلينوجين واليوروبيلين لدى الأشخاص الأصحاء باستخدام الطرق الكمية. عند تلف الكبد، لا تحتفظ خلايا الكبد بأجسام اليوروبيلين، فتنتقل إلى الدم ثم إلى البول. يظهر البول البولي في المراحل المبكرة من المرض، ويبلغ ذروته في بداية اليرقان، ثم يتناقص. في ذروة اليرقان الشديد، لا تُكتشف أجسام اليوروبيلين عادةً في البول. ويفسر ذلك حقيقة أنه خلال هذه الفترة، يدخل معظم البيليروبين المقترن إلى الدم، لكنه لا يدخل الأمعاء، وبالتالي ينخفض عدد أجسام اليوروبيلين في الأمعاء بشكل حاد.

مع انحسار اليرقان، واستعادة إفراز البيليروبين من خلايا الكبد ونفاذية القناة الصفراوية، تزداد كمية أجسام اليوروبيلين في الأمعاء، ثم تعود إلى الكبد بكميات متزايدة. في الوقت نفسه، تبقى وظيفة الكبد ضعيفة، وبالتالي تدخل أجسام اليوروبيلين إلى الدم عن طريق القلس وتُطرح مع البول. تزداد كمية اليوروبيلين في البول بشكل حاد. يشير استمرار وجود اليوروبيلين في البول لفترة طويلة إلى وجود عملية مرضية مستمرة في الكبد.

من بين مؤشرات وظيفة الكبد في تخليق البروتينات، يُعد اختبار الثيمول الرسوبي أهمها لتشخيص التهاب الكبد الوبائي أ. في التهاب الكبد الوبائي أ، ترتفع مؤشراته من 3 إلى 5 مرات، وعادةً ما يبدأ ذلك من الأيام الأولى للمرض. مع انحسار الأعراض السريرية للمرض، تنخفض مؤشرات اختبار الثيمول تدريجيًا. ولا تعود هذه المؤشرات إلى مستواها الطبيعي لدى معظم المرضى حتى مع التعافي السريري. في حالة استمرار المرض لفترة طويلة، تبقى مؤشرات اختبار الثيمول مرتفعة لفترة طويلة. وخلال تفاقم المرض، ترتفع مؤشرات هذا الاختبار مجددًا.

لا توجد قيمة تشخيصية لاختبارات الرواسب الأخرى (اختبار التسامي التآكلي، اختبار فيلتمان، الخ) لتشخيص التهاب الكبد الوبائي أ.

المعايير التشخيصية السريرية لالتهاب الكبد أ

يعتمد تشخيص التهاب الكبد أ في الحالات النموذجية على البداية الحادة للمرض، مصحوبة بارتفاع مؤقت في درجة الحرارة وظهور أعراض تسمم بدرجات متفاوتة (مثل الخمول، وفقدان الشهية، والغثيان، والتقيؤ، وغيرها). في هذه الفترة، يشعر العديد من المرضى بثقل في الربع العلوي الأيمن من الظهر، وزيادة الحساسية، بل وحتى الألم عند النقر على الحافة اليمنى للأضلاع أو جس منطقة الكبد. وعادةً ما يكون اللسان مغلفًا.

يُبسَّط التشخيص بشكل كبير إذا اشتكى المرضى من ألم في البطن من تلقاء أنفسهم، وخاصةً إذا كشف الجس عن تضخم الكبد وألم فيه. يُعد هذا العرض العلامة الرئيسية لالتهاب الكبد الوبائي أ في مرحلة ما قبل اليرقان. في نهاية الفترة الأولى من المرض، وغالبًا قبل يوم أو يومين من ظهور اليرقان، تظهر علامة أخرى ذات دلالة إحصائية عالية - وهي تغير لون البول، ثم تغير لون البراز.

[ 9 ]، [ 10 ]

المعايير الوبائية لالتهاب الكبد أ

يتيح لنا التاريخ الوبائي المفصل إثبات وجود اتصال لدى معظم المرضى بمريض مصاب بالتهاب الكبد في العائلة أو المجموعة قبل أسبوعين إلى أربعة أسابيع من ظهور أولى علامات المرض. لا يوجد اتصال واضح لدى حوالي ثلث المرضى، ولكن في هذه الحالات، لا يمكن استبعاد الاتصال بأشخاص يعانون من أشكال كامنة أو غير ظاهرة من المرض، والتي قد تظهر متخفية تحت ستار أمراض أخرى.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

معايير المختبر لشدة المرض

تم اقتراح عدد كبير من الاختبارات المعملية التي تُميز الحالة الوظيفية للكبد، ويُوصى باستخدامها لتقييم شدة المرض. ومع ذلك، من الضروري، في التطبيق العملي، تحديد مجموعة دنيا من المؤشرات المعملية التي تعكس، أولاً، درجة فشل الكبد الوظيفي على أكمل وجه، وثانياً، تُميز حسب نوعيتها.

في هذا المجمع البسيط، نولي أهمية كبيرة لتحديد البيليروبين الكلي وكسوره في مصل الدم، وتقييم وظيفة تصنيع البروتين في الكبد في المقام الأول عن طريق عوامل تخثر الدم وعيار التسامي، ودراسة نشاط الإنزيمات ذات التوطين الفرعي الخلوي المختلفة.

البيليروبين وجزيئاته

كلما زادت شدة المرض، ارتفعت مستويات البيليروبين في مصل الدم. في الحالات الخفيفة، لا يتجاوز محتوى البيليروبين الكلي في الغالبية العظمى من الحالات (95%) 85 ميكرومول/لتر، بمتوسط 57.7+25.9 ميكرومول/لتر وفقًا لطريقة جيندراسيك-جليغورن؛ وفي الحالات المتوسطة، يتراوح مستوى البيليروبين الكلي في 80% من الحالات بين 85 و170 ميكرومول/لتر، بمتوسط 111.3±47.4 ميكرومول/لتر؛ أما في الحالات الشديدة، فيتراوح مستوى البيليروبين الكلي لدى جميع المرضى تقريبًا بين 140 و250 ميكرومول/لتر. الفرق بين هذه القيم ذو دلالة إحصائية (T>2 عند قيمة p 0.05).

وبالتالي، فإن درجة فرط بيليروبين الدم تتوافق مع شدة تلف الكبد. ومع ذلك، فإنه غالبا ما يكون من الصعب تقييم شدة المرض فقط من خلال مستوى البيليروبين الكلي في مصل الدم، حيث أن هناك حالات من التهاب الكبد الحاد حيث لا يزيد مستوى البيليروبين الكلي في مصل الدم عن 85 ميكرومول / لتر، والعكس صحيح، هناك حالات ذات مستويات بيليروبين كلي مرتفعة بشكل مفرط (تصل إلى 400 ميكرومول / لتر) مع تلف معتدل في أنسجة الكبد. في مثل هؤلاء المرضى، يهيمن المكون الصفراوي في آلية اضطراب التمثيل الغذائي للصبغة. وهذا هو السبب في إعطاء أهمية كبيرة بشكل خاص في تقييم شدة التهاب الكبد الفيروسي للبيليروبين غير المقترن (غير المباشر)، الذي يزيد محتواه في الأشكال الشديدة في المتوسط بمقدار 5-10 مرات مقارنة بالمعيار، بينما في الأشكال الخفيفة والمتوسطة لا يُلاحظ سوى زيادة بمقدار 1.5-2 ضعف. تتجلى شدة المرض بشكل أفضل في نسبة أحادي الجلوكورونيد، التي تتجاوز القيم الطبيعية بخمسة أضعاف في الحالات الخفيفة، وبعشرة أضعاف أو أكثر في الحالات المتوسطة. ومع ذلك، لا يمكن اعتبار زيادة نسبة أحادي الجلوكورونيد مؤشرًا وحيدًا على تلف شديد في خلايا الكبد، إذ تُلاحظ زيادتها باستمرار في حالات الركود الصفراوي وحتى اليرقان الميكانيكي. لذلك، عند تقييم شدة المرض، يُفضل التركيز على محتوى البيليروبين غير المقترن باستخدام طريقة جيندراسيك-جليغورن. تشير زيادة نسبة أحادي الجلوكورونيد إلى خلل في اقتران الصبغة في خلايا الكبد، وبالتالي، تُعتبر مؤشرًا على انتشار عمليات النخر الحيوي في أنسجة الكبد.

[ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]

مؤشرات وظيفة تصنيع البروتين في الكبد

أثبتت العديد من الدراسات التي أجراها باحثون محليون وأجانب الدور الرائد للكبد في تخليق البروتينات. وقد ثبت أن الألبومينات، والفيبرينوجين، والبروثرومبين، والبروكونفيرتين، والجزء الرئيسي من الجلوبيولينات ألفا وواي، بالإضافة إلى مركبات البروتين المعقدة (الجليكوبروتينات والليبوبروتينات، والسيرولوبلازمين، والترانسفيرين، وغيرها) تُصنع بشكل رئيسي في ريبوسومات خلايا الكبد. تجدر الإشارة إلى أن تحديد البروتين الكلي في مصل الدم لا يمكن استخدامه لتقييم شدة المرض، لأن القيم الرقمية للأشكال الخفيفة والمتوسطة والشديدة من خلايا الكبد الفيروسية لدى المرضى لا تختلف اختلافًا كبيرًا. وينطبق الأمر نفسه على طيف بروتين الدم، والذي على الرغم من أنه يتميز ببعض خلل بروتين الدم في التهاب الكبد أ بسبب انخفاض مستوى الألبومينات وزيادة الجلوبيولينات واي، إلا أن درجة التعبير عن هذه التغيرات لا تعتمد كثيرًا على شدة المرض.

من بين المعايير المخبرية التي تُميز وظيفة الكبد في تخليق البروتينات، يُعد تحديد عوامل تخثر الدم في مصل الدم أهمها لتقييم شدة التهاب الكبد الفيروسي. كلما زادت شدة التهاب الكبد، انخفض محتوى البروثرومبين في مصل الدم. وينطبق الأمر نفسه على الفيبرينوجين، وخاصةً البروكونفيرتين. تُصنع عوامل تخثر الدم هذه حصريًا في الكبد، ويتراوح عمرها النصفي بين عدة ساعات (البروكونفيرتين) و3 أيام (الفيبرينوجين)، مما يُحدد مسبقًا انخفاضًا سريعًا وغير قابل للإصلاح في مستوى الفيبرينوجين والبروكونفيرتين حتى في الحالات الخفيفة من التهاب الكبد الفيروسي. ويُلاحظ انخفاض في مستوى البروكونفيرتين حتى في الحالات التي يحدث فيها المرض بمستوى طبيعي من البيليروبين. تم إثبات اعتماد محتوى الفيبرينوجين والبروكونفيرتين على مسار المرض: مع مسار دوري سلس، يتم تطبيع محتواهما بسرعة، وانخفاض طويل الأمد في المستوى يتوافق مع مسار طويل الأمد للمرض، والذي يمكن استخدامه للتشخيص.

في التهاب الكبد الوبائي أ، يرتفع تركيز جميع الأحماض الأمينية تقريبًا في مصل الدم. كما يزداد إفراز معظمها مع البول. تعتمد درجة فرط حمض أمين الدم وفرط حمض أمين البول بشكل مباشر على شدة المرض. في ذروة المظاهر السريرية في الحالات الخفيفة من المرض، يتجاوز إجمالي محتوى الأحماض الأمينية في مصل الدم القيم المرجعية بمرتين في المتوسط، وفي البول اليومي بـ 1.4 مرة، وفي الحالات المتوسطة بـ 3 و1.7 مرة، وفي الحالات الشديدة بـ 4 و2.2 مرة على التوالي.

يمكن أيضًا تقييم حالة وظيفة الكبد في تخليق البروتينات بشكل غير مباشر من خلال تغيرات تفاعلات الغرويات - اختبارا التسامي والثيمول. مع ذلك، لا تعتمد قيمة اختبار الثيمول إلا قليلاً على شدة تلف الكبد، ولا يمكن استخدامها لتقييم شدة التهاب الكبد الفيروسي. يُعد اختبار التسامي أكثر أهمية لتقييم شدة التهاب الكبد الفيروسي، حيث تنخفض قيمته دائمًا تقريبًا في الحالات الشديدة، بينما تبقى ضمن النطاق الطبيعي في الحالات الخفيفة.

نشاط الإنزيمات ذات التوضعات الفرعية الخلوية المختلفة. أظهرت التجربة أنه عند تلف خلايا الكبد بفعل رابع كلوريد الكربون، فإن أول ما يدخل الدم هو الإنزيمات السيتوبلازمية غير المرتبطة بالعضيات الخلوية - الألدولازات، وناقلات الأمين، ونازعات هيدروجين اللاكتات، ومواد أخرى. أما في حالة التلف الأعمق، فتُطلق إنزيمات ذات تمركزات داخل الميتوكوندريا والليزوزومات وغيرها. تُثبت هذه البيانات نظريًا تعريف نشاط الإنزيمات ذات التمركزات الفرعية الخلوية المختلفة لتقييم شدة تلف الكبد.

الإنزيمات السيتوبلازمية

مع ازدياد شدة التهاب الكبد الفيروسي، يزداد نشاط الإنزيمات السيتوبلازمية: ففي الحالات الخفيفة من المرض، تتجاوز مستويات إنزيم F-1-FA الكبدي في الدم مستوياتها لدى الأفراد الأصحاء بمقدار 11 مرة، وفي الحالات المتوسطة - بمقدار 18 مرة، وفي الحالات الشديدة - بمقدار 24 مرة. ويتجاوز نشاط إنزيم LDH الكبدي المعدل الطبيعي بمقدار 3 و6 و8 مرات على التوالي. ومع ذلك، فإن مستويات الإنزيمات السيتوبلازمية الأخرى - ALT وAST وF-1-6-FA - تعتمد بشكل أقل على شدة المرض. وهكذا، في الحالات الخفيفة، زاد نشاط إنزيم ALT بمقدار 6 مرات، وفي الحالات المتوسطة - بمقدار 6.4 مرات، وفي الحالات الشديدة - بمقدار 8 مرات. كما أن نشاط إنزيم F-1-6-FA، ولاكتات ديهيدروجينيز، وما إلى ذلك، لا يرتبط ارتباطًا وثيقًا بشدة المرض.

لذلك، من بين العديد من الإنزيمات السيتوبلازمية لتقييم شدة التهاب الكبد الفيروسي، يوصى بتحديد نشاط إنزيمات الكبد الخاصة بالأعضاء F-1-FA والجزء الخامس من لاكتات ديهيدروجينيز في مصل الدم، في حين لا يمكن التوصية بإنزيمات الكبد غير المحددة ALT وAST وF-1-6-FA والإنزيمات السيتوبلازمية الأخرى لهذه الأغراض.

[ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]

إنزيمات الميتوكوندريا

وفقا لمعظم المؤلفين، فإن نشاط إنزيمات الميتوكوندريا في مصل الدم يزداد بشكل رئيسي في حالات تلف الكبد الشديد.

يزداد نشاط إنزيمات الميتوكوندريا لدى جميع مرضى التهاب الكبد الفيروسي، وكلما زادت شدة المرض، زاد نشاطه. في المرحلة الحادة من المرض، يُلاحظ وجود MDG-4 في مصل دم نصف مرضى الأشكال المتوسطة وجميع مرضى الأشكال الشديدة، وهو ما لا يُلاحظ في الأشكال الخفيفة. يتجاوز نشاط غلوتامات ديهيدروجينيز في الأشكال الخفيفة القيم المرجعية بخمسة أضعاف، وفي الأشكال المتوسطة بتسعة أضعاف، وفي الأشكال الشديدة بثماني عشرة ضعفًا. ويُلاحظ اعتماد مماثل في إنزيمات أخرى متمركزة في الميتوكوندريا. تتيح لنا هذه البيانات التوصية بتحديد نشاط إنزيمات الميتوكوندريا لتقييم شدة التهاب الكبد الفيروسي.

إنزيمات الليزوزومات

في التهاب الكبد الفيروسي، تشارك الليزوزومات الموجودة في الخلايا الكبدية بشكل طبيعي في العملية المرضية، ويتوافق وقت مشاركتها مع التغيرات المورفولوجية الواضحة في أنسجة الكبد.

في المرحلة الحادة من التهاب الكبد الفيروسي، يزداد نشاط إنزيم الريبونوكلياز، وأمينوببتيداز الليوسين، والكاثيبسين د، وسي لدى جميع المرضى، ويزداد كلما اشتدت شدة تلف الكبد. ولوحظت علاقة عكسية بين نشاط الكاثيبسين ب، وخاصةً أ، حيث يميل نشاطه بوضوح إلى الانخفاض مع ازدياد شدة المرض.

مثبطات التحلل البروتيني

حاليًا، هناك ستة مثبطات معروفة ومدروسة جيدًا للتحلل البروتيني: ألفا-1-أنتيتريبسين (a1-AT)، ألفا-2-ماكروغلوبولين (a-MG)، مضاد الثرومبين الثالث، مثبط C2 _، ألفا-أنتيموتريبسين، وإنتر-ألفا-أنتيتريبسين. تُصنع جميع مثبطات البروتيناز بشكل شبه حصري في الكبد، مما يُحدد أهميتها في تقييم شدة التهاب الكبد الفيروسي. من بين جميع مثبطات التحلل البروتيني، يتمتع ألفا-2-ماكروغلوبولين وألفا-1-AT بأكبر أهمية سريرية. من المعروف أن ألفا-1-AT يُمثل حوالي 90% من إجمالي نشاط جميع المثبطات. يُثبِّط نشاط التربسين، والبلازمين، والكيموتريلسين، والإيلاستاز، وغيرها. على الرغم من أن ألفا-2-MG يُشكِّل حوالي 10% من إجمالي النشاط المُضاد للبروتين في مصل الدم، إلا أنه يجذب انتباه الأطباء السريريين في المقام الأول لأنه لا يُثبِّط فقط التربسين، والكيموتربسين، والبلازمين، والثرومبين، والإيلاستاز، بل يُثبِّط أيضًا نشاط مُعظم بروتينات الكاثيبسين في أنسجة الكبد، المُرتبطة بمتلازمة التحلل الذاتي في التهاب الكبد الفيروسي. ويُفترَض أيضًا أن ألفا-2-MG يُنظِّم أنظمة التخثر والكينين، وهما أمران بالغا الأهمية في التسبب في التهاب الكبد الفيروسي.

يزداد محتوى a1AT في الدم في حالات التهاب الكبد الفيروسي الخفيفة والمتوسطة والشديدة بشكل متناسب مع شدة المرض، بينما ينخفض مستوى a2-MG، على العكس من ذلك. مع ذلك، تجدر الإشارة إلى أن اختلافات محتوى هذه المثبطات تبعًا لشدة المرض ليست دائمًا موثوقة.

مؤشرات الدهون في الدم

في حالات التهاب الكبد الفيروسي لدى الأطفال، تُلاحظ تغيرات ملحوظة في طيف الدهون في مصل الدم. في المرحلة الحادة، وفي جميع أشكال المرض، يرتفع محتوى الدهون الثلاثية، والفوسفوليبيدات، والأحماض الدهنية غير المؤسترة (NEFA)، والأحادي، والثنائي، والكوليسترول الحر. وتعتمد درجة ظهور هذه الاضطرابات بشكل مباشر على شدة المرض. فإذا ارتفع محتوى الدهون الثلاثية، والفوسفوليبيدات، والأحادي، والثنائي، والكوليسترول الحر، والدهون الكلية بنسبة 50% في الحالات الخفيفة، فإنه يرتفع بأكثر من الضعف في الحالات المتوسطة والشديدة.

يزداد محتوى NEFA بشكل ملحوظ. في الأشكال الخفيفة، تتجاوز كميتها القيم الطبيعية بمقدار 2-3 مرات، وفي الأشكال الشديدة - بمقدار 4-5 مرات. يميز اعتماد آخر ديناميكيات إسترات الكوليسترول: في الأشكال الخفيفة، يكون محتواها ضمن النطاق الطبيعي، في الأشكال الشديدة - أقل من المعدل الطبيعي بنسبة 40-50٪. لا يعتمد مستوى الكوليسترول الكلي على شدة المرض. في جميع أشكال التهاب الكبد الفيروسي، تميل كمية الكوليسترول الكلي إلى الزيادة، ويرجع ذلك أساسًا إلى زيادة الجزء الحر. ينخفض معامل استرة الكوليسترول أكثر كلما زادت شدة شكل المرض. في الشكل الخفيف، يبلغ متوسطه 0.53 ± 0.009، في الشكل المعتدل - 0.49 ± 0.015، في الشكل الشديد - 0.41 ± 0.013 (طبيعي - 0.69 ± 0.01).

[ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]

بعض مؤشرات التمثيل الغذائي الخلالي

تلعب عمليات الأستلة البيولوجية دورًا أساسيًا في عملية التمثيل الغذائي الوسيط للبروتينات والدهون والكربوهيدرات، ويرتبط نشاطها بشكل رئيسي بنشاط الإنزيم المساعد أ (CoA) ويعتمد على الحالة الوظيفية للكبد. يُنشّط الإنزيم المساعد أ الأحماض العضوية تحت تأثير الإنزيمات المقابلة، مُكوّنًا معها ثيوإسترات - وهي مركبات غنية بالطاقة يُمكنها المشاركة في تفاعلات مع مجموعة متنوعة من المركبات في الخلية. من خلال CoA، يتم ربط عملية التمثيل الغذائي للكربوهيدرات والدهون بدورة الأحماض الثلاثية الكربوكسيلية (دورة كريبس). يشارك CoA في تخليق مجموعة واسعة من المركبات: الكوليسترول، والهرمونات الستيرويدية، وأكسدة الأحماض الدهنية الحرة، وإزالة الكربوكسيل التأكسدي للبيروفات، وغيرها.

يمكن تقييم قدرة الجسم على الأسيتيل من خلال نسبة السلفوناميدات المؤستلة التي تُطرح في البول يوميًا بعد تناول جرعة من الستربتوسيد الأبيض بجرعة تتراوح بين 0.1 و0.3 غرام لكل جرعة. تعتمد شدة عمليات الأسيتيل للسلفوناميدات بشكل مباشر على النشاط البيولوجي لها في الجسم. لذلك، من خلال تحديد نسبة السلفوناميدات المؤستلة، يُمكن الحكم بشكل غير مباشر على العمليات الكيميائية الحيوية الخلوية التي تحدث في خلايا الكبد.

لدى الأشخاص الأصحاء، تبلغ القدرة على الأسيتيل في المتوسط 52.5±0.93%. أما في التهاب الكبد الفيروسي، فتنخفض القدرة على الأسيتيل في ذروة المرض بشكل ملحوظ: في الحالة الخفيفة - إلى 44±1.38%، وفي الحالة المتوسطة - إلى 38±1.25%، وفي الحالة الشديدة - إلى 30.6±3.33%.

من بين مؤشرات الأيض الخلالي الأخرى المتعلقة بتقييم الحالة الوظيفية للكبد، وبالتالي بتقييم شدة المرض، ينبغي الاهتمام بتحديد محتوى حمضي البيروفيك واللاكتيك، اللذين، كما هو معروف، يلعبان دورًا رئيسيًا في عمليات تحلل الكربوهيدرات وتخليقها. ترتبط ديناميكيات متوسط قيم البيروفات عكسيًا بقدرتها على أسيتلة السلفوناميدات. في الحالة الخفيفة، يتجاوز تركيز البيروفات القيم الطبيعية بمرتين، وفي الحالة المتوسطة - بمرتين ونصف، وفي الحالة الشديدة - بأربع مرات.

وبالتالي، يمكن القول أن الحالة الوظيفية للكبد تنعكس من خلال مؤشرات كيميائية حيوية مختلفة، ولكن لا يوجد أي منها في القيم الفردية، حيث يتجاوز نشاط إنزيمات خلايا الكبد المحددة (F-1-FA، GLDG، إلخ) المعايير بمقدار 5-10 مرات.

مسار المرض دوري. تتراوح مدة المرحلة اليرقانيّة في المتوسط بين 7 و10 أيام. يعود حجم الكبد إلى طبيعته بين اليومين 25 و35. وفي نفس الوقت تقريبًا، يستعيد وظائفه بالكامل. في 5% فقط من المرضى، يستمر المرض لفترة طويلة.

التشخيص التفريقي لالتهاب الكبد أ

في فترة ما قبل اليرقان من التهاب الكبد A، في 70-90٪ من الحالات، يتم تشخيص ARVI بشكل خاطئ. صعوبات التشخيص هي أنه في الفترة الأولية من التهاب الكبد A، يتم أحيانًا اكتشاف احتقان طفيف في الغشاء المخاطي للبلعوم الفموي أو احتقان الأنف. ومع ذلك، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن الظواهر الزكامية (السعال وسيلان الأنف) ليست نموذجية لالتهاب الكبد A، وإذا حدثت، فإنها عادة ما تكون ناجمة عن الآثار المتبقية من ARVI أو هي نتيجة للمسار المشترك لالتهاب الكبد A و ARVI. ديناميكيات المرض مهمة للتشخيص التفريقي. في مرضى التهاب الكبد A، عندما تنخفض درجة حرارة الجسم، قد تستمر أعراض التسمم. تستمر اضطرابات عسر الهضم (الغثيان والقيء) وغالبًا ما يظهر ألم البطن ويتضخم الكبد، وهو أمر غير نموذجي للعدوى الفيروسية التنفسية.

قد تحدث أخطاء تشخيصية عند التمييز بين التهاب الكبد الوبائي أ والالتهابات المعوية، والتهاب الزائدة الدودية الحاد، وغزو الديدان الطفيلية، والتهاب الغدد اللمفاوية، وغيرها. يُثبت تحليل الأخطاء التشخيصية أن الصعوبات الموضوعية لا تظهر إلا في اليوم الأول والثاني من بداية المرض، عندما لا تظهر أي علامات مميزة للأمراض المذكورة أعلاه والتهاب الكبد الوبائي أ. على عكس العدوى المعوية، لا يتكرر القيء المصاحب لالتهاب الكبد الوبائي أ، كما أن البراز الرخو في فترة ما قبل اليرقان نادر للغاية، بينما تتميز العدوى المعوية الحادة بظهور براز رخو متكرر مع شوائب مرضية بعد القيء. يكشف الفحص الموضوعي عن قرقرة وألم على طول الأمعاء؛ وإذا لوحظ ألم مع التهاب الكبد الوبائي أ، فإنه يرتبط حصريًا بمنطقة الكبد.

مع الغزو الدودي، كما هو الحال مع التهاب الكبد A، قد تكون هناك شكاوى من ضعف الشهية، والخمول، والضعف، وآلام البطن، والغثيان وحتى القيء، ولكن هذه الشكاوى تستمر لعدة أسابيع وحتى أشهر، في حين أن فترة ما قبل اليرقان مع التهاب الكبد A لا تستمر أبدًا أكثر من 7 أيام، وفي أغلب الأحيان تستمر من 3 إلى 5 أيام.

قد يعاني بعض مرضى التهاب الكبد الوبائي أ من ألم شديد في الفترة الباكرة، وفي بعض الحالات يُجرى فحصهم لتشخيص التهاب الزائدة الدودية الحاد أو التهاب البنكرياس الحاد أو أمراض أخرى في أعضاء البطن. في حالة التهاب الكبد الوبائي أ، عادةً ما يكون جس البطن غير مؤلم، ويكون البطن رخوًا، ويوجد ألم في منطقة الكبد. لا يوجد توتر في عضلات البطن المستقيمة أو أعراض تهيج الصفاق، حتى في حالات آلام البطن الشديدة. من المهم مراعاة أن متلازمة الألم في التهاب الكبد الوبائي أ تحدث بسبب تورم حاد في الكبد، ومن الممكن دائمًا اكتشاف تضخمه الحاد والألم أثناء الجس، بينما في حالة التهاب الزائدة الدودية الحاد، يكون الألم عادةً موضعيًا في منطقة الحرقفة اليمنى، وفي حالة التهاب البنكرياس الحاد، يتم تحديد الألم في بروز البنكرياس. في التشخيص التفريقي لالتهاب الكبد أ مع الأمراض الجراحية في أعضاء البطن، من المهم مراعاة طبيعة رد الفعل تجاه درجة الحرارة، ومعدل النبض، وحالة اللسان، وخاصة طبيعة التغيرات في الدم المحيطي - مع التهاب الكبد أ، هناك ميل إلى نقص الكريات البيض وزيادة الخلايا الليمفاوية، بينما في التهاب الزائدة الدودية الحاد والتهاب البنكرياس والأمراض الجراحية الأخرى، يُلاحظ زيادة في الكريات البيضاء ذات طبيعة العدلات. بالإضافة إلى ذلك، في حالة التهاب الكبد أ، في حالة جمع التاريخ المرضي بشكل صحيح، من الممكن دائمًا تقريبًا تحديد اضطرابات في حالة المريض قبل عدة أيام من ظهور ألم البطن - ارتفاع في درجة حرارة الجسم، وفقدان الشهية، والشعور بالضيق - على عكس البطن الحاد، حيث يحدث المرض بشكل حاد ويكون ألم البطن بمثابة العلامات الأولى للمرض.

من بين الطرق المخبرية في فترة ما قبل اليرقان، تُعد الاختبارات الكيميائية الحيوية، وفي مقدمتها الاختبارات الأنزيمية، ذات أهمية بالغة. يُلاحظ ارتفاع في نشاط إنزيمات ALT وF-1-FA وغيرها من المؤشرات حتى قبل ظهور الأعراض السريرية الأولى لالتهاب الكبد الوبائي أ، بينما في جميع الأمراض الأخرى التي يُجرى لها تشخيص تفريقي، لا يزداد نشاط هذه الإنزيمات بشكل ملحوظ. ينبغي اعتبار ارتفاع مؤشر اختبار الثيمول، بالإضافة إلى ارتفاع مستوى البيليروبين المترافق في مصل الدم، اختبارًا تشخيصيًا موثوقًا به في الفترة الباكرة من التهاب الكبد الوبائي أ. لتشخيص التهاب الكبد الوبائي أ بدقة، يُستخدم تحديد علامات محددة للمرض - الكشف عن IgM المضاد لفيروس التهاب الكبد الوبائي أ في مصل الدم.

في التشخيص التفريقي لالتهاب الكبد أ في فترة اليرقان، يبدو من المهم الإجابة على السؤال في المرحلة الأولى: ما نوع اليرقان (فوق الكبد، الكبدي، تحت الكبدي) الذي يجب التعامل معه في كل حالة على حدة. يُعد تحديد نوع اليرقان بناءً على موقع الاضطراب الأساسي في استقلاب الصبغة أمرًا عشوائيًا للغاية، ولكن هذا النهج يُسهّل بشكل كبير إجراء فحص مُحدد للمريض، ويُبرر الحاجة إلى علاج مُتمايز.

[ 37 ]، [ 38 ]، [ 39 ]، [ 40 ]، [ 41 ]، [ 42 ]، [ 43 ]، [ 44 ]

اليرقان فوق الكبدي

تنشأ نتيجة لزيادة انحلال الدم في كريات الدم الحمراء والتكوين المفرط للبيليروبين غير المقترن في ظل ظروف انخفاض النشاط الوظيفي للكبد. يحدث هذا النوع من اليرقان في فقر الدم الانحلالي الوراثي والمكتسب، والتسممات المختلفة، والنزيف الهائل، وما إلى ذلك. فقر الدم الانحلالي الكروي، واعتلال إنزيمات كريات الدم الحمراء، وأشكال نادرة أخرى من فقر الدم الناجم عن أمراض الهيموغلوبين، يتم الخلط بينها وبين التهاب الكبد الفيروسي في بعض الأحيان. ترتبط الأخطاء التشخيصية في هذه الحالات في المقام الأول بالتقليل من تقدير البيانات السيكولوجية التي تشير إلى الطبيعة العائلية للمرض، وكذلك بالتفسير غير الصحيح للمظاهر السريرية ومسار المرض. في التشخيص التفريقي، يجب على المرء أن يضع في اعتباره المسار الموجي طويل المدى لفقر الدم الانحلالي منذ سن مبكرة، ويكشف الفحص الموضوعي دائمًا عن فقر دم أكثر أو أقل وضوحًا، والأهم من ذلك، زيادة كبيرة في حجم الطحال؛ قد يتضخم الكبد أيضًا، ولكن بدرجة متوسطة، وقد يكون اليرقان ضعيفًا حتى في حالات الأزمات. غالبًا ما يظل البول فاتحًا أو يتغير قليلاً بسبب زيادة كمية اليوروبيلين، ولا يُكتشف البيليروبين فيه. في مصل الدم، يرتفع محتوى البيليروبين غير المقترن حصريًا. لا تتغير المعايير الكيميائية الحيوية الأخرى (نشاط الإنزيم، مستوى اختبار الثيمول). يكون لون البراز في فقر الدم الانحلالي، على عكس التهاب الكبد الفيروسي، بنيًا داكنًا بسبب وجود كمية كبيرة من ستيركوبيلينوجين. يتم تأكيد تشخيص فقر الدم الانحلالي من خلال تغيرات في الدم: انخفاض الهيموغلوبين ومحتوى كريات الدم الحمراء، وكريات الدم الكروية الدقيقة، وشبكيات الدم، وانخفاض المقاومة التناضحية لكريات الدم الحمراء لمحاليل كلوريد الصوديوم منخفضة التوتر.

في الحالات النموذجية، لا يُمثل التشخيص التفريقي لفقر الدم الكروي الوراثي المصاحب لالتهاب الكبد أ صعوبات كبيرة. قد تنشأ صعوبات في الحالات التي يبدأ فيها مستوى البيليروبين المترافق في الدم بالارتفاع مع ظهور ألم في البطن، وذلك في حالة فقر الدم الانحلالي طويل الأمد، بينما قد تتشكل حصوات صبغية في القنوات الصفراوية أو المرارة بسبب زيادة البيليروبين، مما يُسبب أعراضًا سريرية لليرقان الميكانيكي والتهاب المرارة الحصوي.

قد يُشبه التهاب الكبد الوبائي (أ) إلى حد كبير اليرقان الانحلالي المناعي الذاتي، مصحوبًا بارتفاع في درجة الحرارة، وصداع، ويرقان متوسط، وفرط بيليروبين الدم. يعتمد التشخيص في هذه الحالات على وجود فقر دم سريع التطور، وهو ليس من سمات التهاب الكبد الوبائي (أ)، بالإضافة إلى التباين بين اليرقان الخفيف والتسمم الحاد. من بين المؤشرات المخبرية، يتميز فقر الدم المناعي الذاتي بزيادة عدد كريات الدم البيضاء، وزيادة الشبكيات، وزيادة سرعة ترسيب كريات الدم الحمراء، بينما تتغير مؤشرات اختبارات وظائف الكبد بشكل طفيف. يُؤكد تشخيص فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي من خلال الكشف عن الأجسام المضادة لكريات الدم الحمراء باستخدام تفاعل كومبس المباشر وغير المباشر، ويُؤكد تشخيص التهاب الكبد الوبائي (أ) من خلال وجود أجسام مضادة محددة - IgM من فئة HAV.

يمكن أيضًا تشخيص الأشكال النادرة من فقر الدم الانحلالي، المرتبطة بأمراض الهيموغلوبين واعتلال تخمر كريات الدم الحمراء، خطأً على أنها التهاب كبد فيروسي، لأن اليرقان هو المظهر السريري الرئيسي للمرض. لتشخيص هذه الحالات، يلزم إجراء دراسة دموية خاصة: تحديد طبيعة الهيموغلوبين ومحتوى الإنزيمات في كريات الدم الحمراء.

يرقان الكبد

تتنوع آليات نشأة يرقان الكبد؛ فقد ينشأ نتيجة خلل في امتصاص البيليروبين أو اقترانه أو إفرازه من خلايا الكبد. في الحالات التي يغلب فيها خلل امتصاص البيليروبين، يتراكم البيليروبين غير المقترن في مصل الدم، وتظهر صورة مميزة لمتلازمة جيلبرت؛ ومع خلل اقتران البيليروبين (غلوكورونيدات)، تحدث متلازمة كريغلر-باجار، ومع خلل إفراز البيليروبين المقترن، تظهر صورة مميزة لمتلازمة دوبين-جونسون أو روتور.

غالبًا ما يتم إدخال مرضى متلازمة جيلبرت إلى قسم التهاب الكبد عن طريق الخطأ، ومن الممكن أن تكون هناك صعوبات في التشخيص التفريقي عندما يحدث اليرقان كأحد مظاهر فرط بيليروبين الدم الوظيفي على خلفية بعض الأمراض: العدوى الفيروسية التنفسية الحادة، والعدوى المعوية الحادة، وما إلى ذلك. في هذه الحالة، تُشكل أعراض مثل الحمى والغثيان والقيء، التي تسبق ظهور اليرقان، صورة لفترة ما قبل اليرقان من التهاب الكبد الفيروسي ويبدو أنها تُظهر الطبيعة الدورية للمرض. يُعقّد الاتصال بمريض مصاب بالتهاب الكبد أ التشخيص بشكل خاص. لتشخيص فرط بيليروبين الدم الوظيفي، تُعد بيانات التاريخ المرضي المتعلقة بالطبيعة العائلية لليرقان ذات أهمية كبيرة. يتميز فرط بيليروبين الدم بمسار يشبه الموجة، حيث تتزامن فترات زيادة اليرقان مع ظروف إجهاد مختلفة: المجهود البدني، والعدوى الفيروسية التنفسية الحادة، وما إلى ذلك. يتم إجراء التشخيص النهائي بعد إجراء فحص معملي. في حالة فرط بيليروبين الدم الوظيفي، يرتفع محتوى البيليروبين غير المقترن في مصل الدم، بينما يبقى نشاط إنزيمات الخلايا الكبدية ضمن القيم الطبيعية. يصعب تحديد التشخيص الصحيح في الحالات التي يرتفع فيها مستوى الجزء المقترن مع فرط بيليروبين الدم الوظيفي. من بين المرضى الذين رُصدوا بفرط بيليروبين الدم الوظيفي، لوحظ ارتفاع في محتوى الجزء المقترن لدى نصفهم تقريبًا، إلا أن مؤشر البيليروبين لم يتجاوز 25% (في التهاب الكبد الفيروسي، يكون أعلى من 3 إلى 5 مرات)، ولم يتغير نشاط إنزيمات الخلايا الكبدية (APT، AST، F-1-FA، إلخ) بشكل ملحوظ.

في حالات نادرة، تنشأ صعوبات موضوعية في التشخيص التفريقي لالتهاب الكبد الوبائي أ مع متلازمتي دوبين جونسون وروتور، حيث يحدث اضطراب في استقلاب الصبغة في مرحلة إفراز البيليروبين بواسطة خلايا الكبد، وبالتالي، كما هو الحال في التهاب الكبد الوبائي أ، يرتفع مستوى الجزء المقترن من البيليروبين بشكل كبير في مصل الدم، ويُلاحظ تغير لون البول وتغير لون البراز. ومع ذلك، على عكس التهاب الكبد الوبائي أ، في هذه الحالات الكبدية الصبغية، يظهر اليرقان على خلفية درجة حرارة طبيعية، ولا يصاحبه أعراض تسمم. لا يتضخم الكبد بشكل ملحوظ. يبقى نشاط إنزيمات الكبد ومؤشرات اختبار الثيمول ضمن المعدل الطبيعي.

التهاب المرارة الوعائي والتهاب الكبد الوعائي المراري

أحيانًا يكون من الضروري التمييز بين التهاب الكبد الوبائي أ والتهاب المرارة الوعائي أو التهاب المرارة الوعائي، الذي قد يكون مصحوبًا بيرقان خفيف وتغير قصير المدى في لون البول. على عكس التهاب الكبد الوبائي أ، فإن الشكاوى الأكثر شيوعًا في التهاب المرارة الوعائي هي ألم البطن الانتيابي أو المؤلم، وخاصة في المراق الأيمن، والغثيان، والقيء المتكرر بشكل دوري، وفقدان الشهية، وعدم تحمل أنواع معينة من الطعام، وخاصة الأطعمة الدهنية. غالبًا ما يعاني هؤلاء المرضى من ارتفاع درجة الحرارة لفترة طويلة، وآلام المفاصل المؤقتة، وغالبًا ما يكون لديهم ميل للإمساك، وأحيانًا براز رخو دوري. قد يكون لالتهاب المرارة الوعائي بداية حادة، مع ارتفاع في درجة حرارة الجسم، وقيء، وألم بطني انتيابى. غالبًا ما يكشف الفحص الموضوعي عن تضخم طفيف في الكبد، وألم وتوتر عضلي عند جس المراق الأيمن. قد يكون هناك يرقان خفيف أو تحت يرقان في الصلبة. لا يوجد يرقان واضح للجلد في التهاب المرارة الوعائي والتهاب الكبد الوعائي، وعادةً ما يكون الطحال غير ملموس. تكون التغيرات في لون البول والبراز غير ثابتة وقصيرة الأجل. أثناء الاختبارات المعملية، لا يرتفع مستوى البيليروبين في الدم عادةً أو يرتفع قليلاً بسبب الكسر المترافق. قد يرتفع نشاط الإنزيمات الخاصة بالكبد قليلاً فقط في المرضى الأفراد. في هذه الحالات النادرة، من المهم بشكل خاص تقييم المسار السريري للمرض بشكل صحيح: عدم وجود فترة ما قبل اليرقان، ومدة الشكاوى الذاتية دون ديناميكيات كبيرة للأعراض السريرية، والألم في إسقاط المرارة، ومدة الحمى، وما إلى ذلك. يوجد مخاط أو بكتيريا أو صفائح دموية في الصفراء التي تم الحصول عليها أثناء التنبيب الاثني عشري، ويكشف الموجات فوق الصوتية عن علامات الالتهاب: جدران سميكة للمرارة، وركود وضعف إفراغ الصفراء. في الدم المحيطي؛ زيادة معتدلة في عدد الكريات البيضاء، العدلات، زيادة في معدل ترسيب كريات الدم الحمراء، والتي تساعد، بالتزامن مع المظاهر السريرية، في تشخيص التهاب المرارة الوعائي.

تُلاحظ أيضًا العديد من الأعراض المميزة لالتهاب الكبد A في أمراض معدية أخرى (داء اليرسينيا، داء البريميات النزفي اليرقان، داء الوحيدات المعدية، إلخ) وغير معدية (سرطان الدم الحاد، حصوات المرارة، ورم الكبد، إلخ).

[ 45 ]، [ 46 ]، [ 47 ]، [ 48 ]

داء اليرسينيا

من الصعب للغاية التمييز بين التهاب الكبد الوبائي أ وداء اليرسينيا، الذي يحدث مع تلف الكبد. في هذه الحالات، يمكن أن يتجلى المرض، كما هو الحال مع التهاب الكبد الوبائي أ، بارتفاع درجة حرارة الجسم، وأعراض التسمم، وآلام البطن، وزيادة حجم الكبد والطحال، وتغيرات في لون البول والبراز. في مصل الدم مع داء اليرسينيا، يُلاحظ ارتفاع في مستوى البيليروبين وارتفاع نشاط إنزيمات الخلايا الكبدية، مما يجعل هذه الأمراض متشابهة سريريًا إلى حد كبير. ومع ذلك، على عكس التهاب الكبد الوبائي أ، في الشكل الكبدي من داء اليرسينيا، غالبًا ما تُلاحظ حمى مطولة، ويظهر لدى بعض المرضى طفح جلدي صغير على خلفية احتقان، وخاصة في طيات الفخذ، وحول المفاصل، وعلى اليدين والقدمين. من السمات المميزة للداء الجلدي الأبيض، وأحيانًا ألم المفاصل، وظواهر الزكام، واحتقان الأوعية الصلبة، واضطراب الأمعاء قصير المدى. تُعد طرق البحث المختبرية ذات أهمية حاسمة في التشخيص. في داء اليرسينيا، يتم الكشف باستمرار عن زيادة معتدلة في عدد الكريات البيضاء، وزيادة العدلات، وارتفاع معدل ترسيب كريات الدم الحمراء في الدم المحيطي، كما يتم العثور على قيمة منخفضة نسبيًا لاختبار الثيمول في دراسة كيميائية حيوية، وهو أمر غير مميز تمامًا لالتهاب الكبد الوبائي أ. في حالات نادرة، لا يمكن إجراء التشخيص التفريقي إلا بناءً على نتائج دراسة محددة لالتهاب الكبد الوبائي أ وداء اليرسينيا.

داء البريميات

يختلف الشكل اليرقي من داء البريميات (داء البريميات النزفي اليرقي) عن التهاب الكبد أ بموسميته الصيفية، وظهوره السريع مع ارتفاع حاد في درجة حرارة الجسم، وقشعريرة، وصداع شديد. يتميز بآلام عضلية، وخاصة في عضلات الساق والقذالي، وتورم واحتقان في الوجه، وتورم في الأوعية الصلبة، وطفح جلدي ونزيف، وطفح جلدي هربسي. في ذروة التسمم، يُكتشف تلف كلوي، يتجلى بانخفاض إدرار البول، ووجود بروتين في البول، ووجود دم في البول، وظهور أسطوانات في البول. يظهر يرقان الأغشية المخاطية والجلد عادةً في اليوم الثالث إلى الخامس من المرض، وقد يكون خفيفًا أو متوسطًا. مع ظهور اليرقان، تستمر أعراض التسمم، وهو أمر غير شائع في التهاب الكبد الوبائي أ. يتميز المرض بأعراض تلف الجهاز العصبي المركزي: ارتباك، هذيان، هياج، ظواهر سحائية، وهي أعراض غير شائعة في التهاب الكبد الوبائي أ. في داء البريميات، يُكتشف ارتفاع في عدد الكريات البيضاء، قلة العدلات، وزيادة في سرعة ترسيب كرات الدم الحمراء في الدم المحيطي، ومن الممكن حدوث فقر دم، قلة الصفيحات الدموية، وقلة الحمضات. تُظهر الدراسات الكيميائية الحيوية في الدم زيادة في نسبة البيليروبين المقترن وغير المقترن، ولا يرتفع نشاط إنزيمات خلايا الكبد بشكل حاد، وغالبًا ما تبقى مؤشرات اختبار الثيمول ضمن المعدل الطبيعي.

داء وحيدات النوى المعدي

يمكن أن يُشبه التهابُ كثرة الوحيدات المعدية التهابَ الكبد أ فقط إذا كان مصحوبًا باليرقان. هذه الأشكال من التهابُ كثرة الوحيدات المعدية نادرة - 2.7% من الحالات. يظهر اليرقان في ذروة التهابُ كثرة الوحيدات المعدية ويختفي بالتوازي مع اختفاء أعراض المرض الأخرى.

لا يعتمد ظهور اليرقان على درجة تضخم الكبد. عادةً ما يكون اليرقان خفيفًا في شدته ولا يهيمن على الصورة السريرية للمرض. يتميز داء كثرة الوحيدات المعدية بشكل خاص بتلف الحلقة اللمفاوية للبلعوم الفموي، وتضخم الغدد الليمفاوية العنقية، وتضخم الطحال. للتغيرات المميزة في الدم المحيطي أهمية تشخيصية كبيرة: زيادة عدد الكريات البيضاء، وزيادة الخلايا الليمفاوية، وكثرة الوحيدات، وخاصة ظهور عدد كبير من الخلايا وحيدة النواة غير النمطية. غالبًا ما يتم الكشف عن هذه الخلايا في الأيام الأولى من المرض أو في ذروته، وتظهر في بعض المرضى فقط بعد 1-1.5 أسبوع. في معظم المرضى، يمكن الكشف عن الخلايا وحيدة النواة غير النمطية في غضون 2-3 أسابيع من بداية المرض، وأحيانًا تختفي بحلول نهاية الأسبوع الأول - بداية الأسبوع الثاني. في 40٪ من الحالات، يتم الكشف عنها في الدم لمدة شهر أو أكثر. في الاختبارات الكيميائية الحيوية لداء كثرة الوحيدات المعدية، تُلاحظ زيادة معتدلة في نشاط إنزيمات ALT وAST وF-1-FA. ومع ذلك، على عكس التهاب الكبد الوبائي أ، تكون هذه التغيرات غير ثابتة وتعبيرها ضعيفًا، وأكثر ما يميزها هو زيادة مستوى إنزيمات الإخراج - ALT وALP وGGT، بالإضافة إلى خلل بروتين الدم. في الحالات المشكوك فيها، تُستخدم أساليب بحثية محددة لتشخيص الحالة.

اليرقان تحت الكبدي

قد تنشأ صعوبات موضوعية في التشخيص التفريقي لالتهاب الكبد أ مع اليرقان تحت الكبدي، والذي يحدث بسبب انسداد ميكانيكي للتدفق الطبيعي للصفراء. قد يُعيق تدفق الصفراء بسبب أورام منطقة الكبد والبنكرياس والاثني عشر، وأكياس القناة الصفراوية المشتركة، وحصوات في القناة الصفراوية، وما إلى ذلك. عادةً ما تحدث أخطاء التشخيص في هذه الحالات فقط في المراحل المبكرة من المرض، وغالبًا ما تكون بسبب التقليل من تقدير البيانات السريرية (ظهور اليرقان كأول أعراض المرض في غياب أعراض التسمم، وآلام البطن الانتيابية، واليرقان المتقطع). يكون الألم شديدًا بشكل خاص في حالات اليرقان ذات التكوين الحصوي. في المرضى الذين يعانون من اليرقان الميكانيكي ذي التكوين الورمي، قد تكون متلازمة الألم غائبة تمامًا. قد يكون التشخيص التفريقي في هذه الحالات صعبًا، خاصةً إذا ظهر اليرقان بعد ارتفاع قصير المدى في درجة حرارة الجسم. تتميز جميع حالات اليرقان تحت الكبدي بمسار طويل الأمد وتحدث مع أعراض ركود صفراوي أكثر أو أقل وضوحًا؛ طبيعة اليرقان الاحتقاني، وحكة الجلد، وآثار الخدش. أثناء الفحص الموضوعي لهؤلاء المرضى، يمكن للمرء أن يكتشف أعراض أورتنر، وأعراض مورفي (في حصوات المرارة)، وأعراض كورفوازييه (في عملية الورم). ليس لدرجة تضخم الكبد قيمة تشخيصية تفاضلية، ولكن مع ذلك، مع اليرقان المرتبط بعملية الورم، لاحظنا أحيانًا تضخمًا غير متماثل للكبد والحدبة عند الجس. مع انسداد القناة الصفراوية المشتركة بواسطة حصوة، يتم تحديد متلازمة الألم دائمًا تقريبًا في بروز المرارة، ولكن ليس في بروز حافة الكبد. زيادة حجم الطحال ليست سمة مميزة لليرقان الميكانيكي بشكل عام.

من البيانات المخبرية، يُعدّ ارتفاع نشاط الإنزيمات التي يُفرزها الكبد في مصل الدم سمةً مميزةً لليرقان تحت الكبدي: SF، LAP، GGT، 5-نوكليوتيداز، بينما يبقى نشاط إنزيمات خلايا الكبد (ALT، AST، F-1-FA، إلخ) طبيعيًا أو مرتفعًا قليلاً في الأيام الأولى من المرض. في اليرقان الميكانيكي، يرتفع مستوى البيليروبين المترافق (المباشر) في الدم لفترة طويلة، وتُكتشف مستويات عالية من الكوليسترول الكلي وبيتا ليبوبروتين، مما يُشير أيضًا إلى شيوع متلازمة ركود الصفراء في بداية اليرقان.

تكون التغيرات في الدم المحيطي غير ثابتة، ولكن مع اليرقان الميكانيكي، غالبًا ما يتم ملاحظة زيادة معتدلة في عدد الكريات البيضاء، وكثرة العدلات، وتحول النطاق، وزيادة معدل ترسيب كريات الدم الحمراء، وهو ما لا يتم ملاحظته في التهاب الكبد الفيروسي.

في كثير من الأحيان، تكون طرق البحث الخاصة ذات أهمية حاسمة في تشخيص التهاب الكبد أ: الموجات فوق الصوتية، والتنظير الداخلي، والتصوير الشعاعي، والتصوير الومضاني، والتنظير البطني، وما إلى ذلك، فضلاً عن نتائج الاختبار السلبية للعلامات المحددة لالتهاب الكبد الفيروسي.