التهاب الكبد المزمن - التصنيف

في عام ١٩٦٨، نشر دي غروت وآخرون تصنيفًا لالتهاب الكبد المزمن في مجلة لانسيت، والذي أقرته الجمعية الأوروبية لدراسة الكبد. يعتمد التصنيف على تحديد المتغيرات الشكلية لالتهاب الكبد المزمن. واقترح الباحثون تحديد المتغيرات الشكلية التالية لالتهاب الكبد المزمن.

1. يتميز التهاب الكبد المزمن المستمر بتسلل واضح للخلايا اللمفاوية في الحقول البابية (التهاب الكبد البابي). لا تخترق هذه التسللات فصيص الكبد ولا تُلحق الضرر بسلامة الصفيحة الحدودية (طبقة الخلايا الكبدية التي تفصل الحقل البابي عن فصيص الكبد). قد تُلاحظ تغيرات ضمورية في الخلايا الكبدية. ومن المحتمل تكاثر خلايا كوبفر وتطور تليف بابي.
2. التهاب الكبد العدواني المزمن (لاحقًا تم استبدال المصطلح العدواني بالتهاب الكبد النشط لأسباب أخلاقية).

في هذا النوع من التهاب الكبد المزمن، يتسلل التسلل الالتهابي إلى المسالك البوابية، ثم يُدمر الصفيحة الحدودية ويغزو فصيص الكبد، ويُلاحظ رد فعل التهابي يتراوح بين المتوسط والشديد. وبناءً على ذلك، تم تمييز التهاب الكبد المزمن ذي النشاط المتوسط والشديد.

يتميز التهاب الكبد المزمن ذو النشاط المعتدل بنخر تدريجي صغير في بؤر الخلايا الكبدية في النسيج الحشوي المجاور للحقول البوابية. وكقاعدة عامة، لا يتجاوز اختراق الالتهابات، والنخر التدريجي، منتصف الفصيصات.

في التهاب الكبد المزمن ذي النشاط الواضح، يتطور نخر متعدد الفصيصات، جسري، بابي مركزي (يربط الحقول البوابية بالمنطقة المركزية للخلية الكبدية)، وبابي بابي (يربط الحقول البوابية المجاورة). وتُهيأ جميع الظروف لاختلال بنية فصيصات الكبد، وبالتالي تليف الكبد.

وفي وقت لاحق، حدد العديد من المؤلفين ما يسمى بالشكل النخري من التهاب الكبد المزمن.

في عام ١٩٧١، أثبت بوبر وشارنر وجود شكل فصيصي من التهاب الكبد المزمن. يتميز هذا النوع بنخر صغير في المنطقتين الثانية والثالثة من الأسينيات، وتسلل الخلايا الليمفاوية داخل الفصيصات، والذي يُعبّر عنه بشكل أكبر بكثير من تسلل السبل البابية (هيمنة واضحة للآفات داخل الفصيصات على الآفات البابية والمحيطة بها).

في عام ١٩٧٤، اعتُمد في أكابولكو (المكسيك) تصنيف دولي لأمراض الكبد المزمنة. احتفظ هذا التصنيف بنفس المبدأ الشكلي لتقسيم التهاب الكبد المزمن إلى التهاب مستمر ونشط. ومع ذلك، زُعم أن مسببات التهاب الكبد المزمن هي تاريخ من التهاب الكبد الفيروسي الحاد ب أو أ، بينما اعتُبرت العوامل المسببة الأخرى غير مؤكدة.

في عام ١٩٩٤، اعتمد المؤتمر العالمي لأطباء الجهاز الهضمي في لوس أنجلوس توصيات مجموعة العمل الدولية المعنية بالتسميات والمصطلحات الجديدة لالتهاب الكبد المزمن وتليف الكبد. ويُوصى بإدراج العامل السببي في تشخيص التهاب الكبد المزمن وتليف الكبد في جميع الحالات المحتملة.

تسمية وتعريف التهاب الكبد المزمن
(المؤتمر العالمي لأمراض الجهاز الهضمي، لوس أنجلوس، 1994)

1. التهاب الكبد المزمن ب هو مرض التهابي في الكبد يسببه فيروس التهاب الكبد ب (HBV) والذي يستمر لمدة 6 أشهر أو أكثر وقد يؤدي إلى تليف الكبد أو يرتبط بتليف الكبد.

من المرجح أن يشير التعبير المرتبط بتليف الكبد إلى الاحتمالات التالية:

• ينضم التهاب الكبد المزمن ب إلى تليف الكبد الموجود بسبب سبب آخر؛
• يحدث التهاب الكبد المزمن من النوع B بالتوازي مع تليف الكبد من نفس الطبيعة ويحدد درجة نشاط العملية.

2. التهاب الكبد المزمن د هو مرض التهابي في الكبد يسببه فيروس التهاب الكبد د (HDV) بالاشتراك مع عدوى فيروس التهاب الكبد ب، ويستمر لمدة 6 أشهر أو أكثر وقد يؤدي إلى تليف الكبد أو يرتبط بتليف الكبد.
3. التهاب الكبد الوبائي سي المزمن هو مرض التهابي في الكبد يسببه فيروس التهاب الكبد الوبائي سي والذي يستمر لمدة 6 أشهر أو أكثر ويمكن أن يؤدي إلى تليف الكبد أو يرتبط بتليف الكبد.
4. التهاب الكبد الفيروسي المزمن، غير المحدد بطريقة أخرى، هو مرض التهابي في الكبد يستمر لمدة 6 أشهر أو أكثر ويحدث بسبب فيروس غير محدد أو غير معروف.
5. التهاب الكبد المناعي الذاتي هو التهاب كبد غير قابل للشفاء، ويصيب بشكل رئيسي المنطقة حول الكبد (عادة مع فرط غاما غلوبولين الدم والأجسام المضادة الذاتية في الأنسجة) ويستجيب في معظم الحالات للعلاج المثبط للمناعة.
6. التهاب الكبد المزمن غير المصنف على أنه فيروسي أو مناعي ذاتي هو مرض التهابي في الكبد يستمر لمدة 6 أشهر أو أكثر وله سمات التهاب الكبد الفيروسي و/أو المناعي الذاتي، ولكن لا يمكن تحديد العامل السببي الفيروسي أو المناعي الذاتي بشكل واضح.
7. التهاب الكبد المزمن الناتج عن الأدوية هو مرض التهابي في الكبد يستمر لستة أشهر أو أكثر، وينتج عن أحد الآثار الجانبية للأدوية. قد يكون هذا الأثر الجانبي ناتجًا عن:

• التأثير السام المباشر للدواء أو مستقلباته؛
• رد فعل غير طبيعي تجاه دواء أو مستقلِبه.

8. مرض الكبد الناجم عن نقص ألفا2-أنتيتريبسين هو مرض كبدي مزمن، يرتبط أو ينجم عن اضطراب وراثي جسمي متنحي في استقلاب البروتين، ويتميز عادةً بانخفاض غير طبيعي في مستويات ألفا-أنتيتريبسين (مثبط ألفا-بروتياز) في المصل. قد يؤدي مرض الكبد إلى التهاب الكبد المزمن أو تليف الكبد، أو يرتبط بهما.
9. تليف الكبد الصفراوي الأولي.
10. التهاب القناة الصفراوية المصلب الأولي.
11. مرض الكبد ويلسون كونوفالوف.

المصطلحات التي عفا عليها الزمن والتي لا ينصح باستخدامها هي:

• التهاب الكبد المزمن المستمر؛
• التهاب الكبد المزمن النشط؛
• التهاب القناة الصفراوية المدمر غير القيحي المزمن؛
• التهاب القناة الصفراوية؛
• تليف الكبد البابي؛
• تليف الكبد ما بعد النخر؛
• تليف الكبد بعد التهاب الكبد؛
• تليف الكبد لينيك؛
• تليف الكبد التغذوي.

يُفسَّر عدم استخدام مصطلحات التهاب الكبد المزمن المستمر، والتهاب الكبد المزمن النشط، والتهاب الكبد الفصيصي المزمن، بكون هذه الفئات تُمثل أساسًا نظامًا لتقييم درجة نشاط العملية الالتهابية في الكبد. وترتبط المتغيرات الشكلية لالتهاب الكبد المزمن بدرجة نشاطه.

في عام ١٩٩٥، اقترح ديسميت، جيربر، هوفياجل، ومانوس، شنوير تصنيفًا لالتهاب الكبد المزمن، والذي، في رأيهم، يسمح بتطبيق جميع المعلومات السريرية والسببية والنسيجية المتاحة. ينقسم التصنيف إلى ثلاثة أقسام رئيسية: المسببات، ودرجة النشاط، ومرحلة المرض.

قام المؤلفون بتحديد الأشكال السببية التالية لالتهاب الكبد المزمن: التهاب الكبد المزمن ب، التهاب الكبد المزمن ج، التهاب الكبد المزمن د، التهاب الكبد المناعي الذاتي (الأنواع 1، 2، 3)، التهاب الكبد المزمن الناجم عن الأدوية، التهاب الكبد المزمن ذو السبب غير المعروف (التهاب الكبد الخفي).

يتم تحديد درجة نشاط التهاب الكبد المزمن من خلال شدة وتعبير وعمق العمليات النخرية والالتهابية.

لتحديد درجة نشاط التهاب الكبد المزمن، يقترح المؤلفون استخدام مؤشر Knodell النسيجي (مؤشر HAI).

مسببات التهاب الكبد المزمن

• التهاب الكبد المزمن ب
• التهاب الكبد المزمن د
• التهاب الكبد المزمن E
• التهاب الكبد المزمن ج
• التهاب الكبد المناعي الذاتي
  • النوع الأول
  • النوع الثاني
  • النوع Z
• التهاب الكبد الناجم عن المخدرات
• التهاب الكبد الخبيث

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

مكونات مؤشر النشاط النسيجي (Knodell، 1981)

عناصر	نطاق التصنيف الرقمي
1. نخر حول البوابة مع أو بدون نخر جسري	0-10
2. التنكس داخل الفصيصات والنخر البؤري	0-4
3. نخر البوابة	0-4
4. التليف	0-4

ملحوظة:

1. درجة النشاط تنعكس في المكونات الثلاثة الأولى، الرابع - مرحلة العملية.
2. يتم الحصول على مؤشر النشاط النسيجي عن طريق جمع الأرقام للمكونات الثلاثة الأولى.

اعتمادًا على المؤشر النسيجي، يمكن التمييز بين 4 درجات من النشاط: الحد الأدنى، الخفيف، المتوسط، الشديد، ويمكن إجراء ارتباط مع أشكال التهاب الكبد المزمن وفقًا للمصطلحات القديمة.

لتقييم درجة نشاط التهاب الكبد المزمن، يتم أيضًا استخدام مستوى ALT في الدم والبيانات السريرية.

• مسار خفيف للعملية - نشاط ALT أقل من 3 مستويات.
• دورة متوسطة - نشاط ALT من 3 إلى 10 معايير.
• دورة شديدة - أكثر من 10 معايير.

يتم تقييم المسار السريري بناءً على ثلاث طرق رئيسية:

• باستخدام استبيان يحتوي على قائمة من الأعراض (التعب، الغثيان، آلام البطن، فقدان الشهية)، يشير المريض إلى درجة تأثير هذه الأعراض عليه: لا يوجد تأثير (0) أو تأثير طفيف (1)، متوسط (2)، كبير جدًا (3)، شديد للغاية (4)؛
• استخدام مقياس تناظري بطول 10 سم، يتدرج من "غائب" إلى "لم أعاني من حالة أكثر خطورة"، حيث يضع المريض علامة عند النقطة المقابلة لشدة كل عرض؛
• استخدام مقياس كارنوفسكي، الذي يطلب من المرضى تقييم أعراضهم على أساس كيفية تعاملهم مع تحديات الحياة اليومية، أي يتم تقييم تأثير أعراض المرض على نوعية الحياة.

مراحل التهاب الكبد المزمن

تُصنف مراحل التهاب الكبد المزمن بناءً على درجة ظهور التليف وانتشاره وتطوره. في التهاب الكبد المزمن، تتكون أنسجة ليفية داخل وحول السبل البوابية، مصحوبة بعملية نخر حولها. يمكن أن ينتشر النخر تدريجيًا إلى السبل البوابية المجاورة (الحواجز البوابية-البوابية) أو يخترق فصيصات الكبد ويصل إلى الأوردة الكبدية المركزية (الحواجز البوابية-المركزية).

يتميز تليف الكبد بوجود عقيدات متجددة في الأنسجة المحيطة بالحواجز الليفية، مما يؤدي إلى اضطرابات معمارية وضعف تدفق الدم وارتفاع ضغط الدم البابي.

وبناء على ذلك، ومع الأخذ في الاعتبار التوصيات المذكورة أعلاه الصادرة عن المؤتمر العالمي لأطباء الجهاز الهضمي في لوس أنجلوس (1994)، ومقترحات ديسميت وآخرون (1995)، يمكن تقديم التصنيف الحديث لالتهاب الكبد المزمن على النحو التالي:

العلامات والمتغيرات المصلية لالتهاب الكبد المزمن

التهاب الكبد المزمن ب

• مرحلة التضاعف (التهاب الكبد المزمن الإيجابي لـ HBeAg) - العلامات المصلية: HBeAg، HBcAbIgM، مستضدات ما قبل S، بوليميراز الحمض النووي، DNA-HBV
• مرحلة التكامل (التهاب الكبد المزمن السلبي لـ HBeAg) - العلامات المصلية: HBsAg، HBcAblgG، HBeAb
• التهاب الكبد المزمن السلبي لـ HBeAg مع تكاثر فيروسي محفوظ (متغير HBVe المتحور) - العلامات المصلية:
  بوليميراز الحمض النووي، DNA-HBV، HBcAgM، مستضدات ما قبل S، HBeAb

التهاب الكبد المزمن د

• العلامات المصلية لمرحلة التضاعف. RNA الفيروسي عالي الكثافة، والأجسام المضادة لمستضد D IgM وIgG

التهاب الكبد الوبائي المزمن سي

• العلامات المصلية لمرحلة التضاعف: HCV-RNA وHCVcoreAblgM وIgG

التهاب الكبد المزمن ج

• HGV-PHK

التهاب الكبد المناعي الذاتي (النوع الأول)

• الأجسام المضادة للمستضدات النووية أو العضلات الملساء

التهاب الكبد المناعي الذاتي (النوع 2)

• أجسام مضادة للميكروسوم الكبدي الكلوي من النوع الأول، موجهة ضد السيتوكروم P-450 11 D6

التهاب الكبد المناعي الذاتي (النوع 3)

• الأجسام المضادة لمستضد الكبد المذاب

التهاب الكبد الناجم عن المخدرات

• في بعض الحالات، الأجسام المضادة للنواة والأجسام المضادة للميكروسومات الكبدية الكلوية

درجة نشاط التهاب الكبد المزمن

• التهاب الكبد المزمن مع الحد الأدنى من النشاط
• التهاب الكبد المزمن الخفيف
• التهاب الكبد المزمن المعتدل
• التهاب الكبد المزمن الشديد

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

درجة (مرحلة) التليف

• لا يوجد تليف
• تم التعبير عنها بشكل ضعيف
• تليف معتدل
• تليف شديد
• تليف الكبد

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]