سرج الأنف: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

يمكن تقسيم عيوب وتشوهات الأنف إلى خلقية ومكتسبة. ومن بين العيوب والتشوهات الخلقية، تُصنف الأنواع التالية (جي. في. كروتشينسكي، ١٩٦٤):

1. انكماش جسر الأنف على شكل سرج؛
2. أنف طويل بشكل مفرط؛
3. أنف محدب بشكل مفرط؛
4. مزيج من الطول المفرط للأنف والحدبة المفرطة؛
5. تشوهات في طرف الأنف.

ويميز مؤلفون آخرون أيضًا بين تشوه الحاجز الأنفي، والتشوهات المركبة للأنف، وكذلك الأنف ذو الطرف المتدلي، والطرف العريض، والأنف على شكل برميل، والأنف المعوج.

وفقًا لـ VM Ezrokhin (1996)، يمكن تقسيم جميع التشوهات الأنفية الخلقية والمكتسبة إلى 5 درجات من التعقيد:

• أ- تشوه في أحد أقسام الأنف (على سبيل المثال، بروز وإطالة بعض القسم النهائي)؛
• II - في قسمين (على سبيل المثال، بروز الظهر + الحدبة اللطيفة أو استطالة طرف الأنف)؛
• III - في ثلاثة أقسام (على سبيل المثال، بروز الظهر + الحدبة العظمية الغضروفية + استطالة طرف الأنف + انحناء الجزء الغضروفي من الحاجز إلى اليسار)؛
• الدرجة الرابعة والخامسة - تشوهات مشتركة موضعية في 4-5 أقسام أو أكثر.

يمكن أن يتواجد الاكتئاب على شكل سرج في جسر الأنف فقط في الجزء العظمي أو الغشائي من الحاجز أو في كليهما في وقت واحد.

عادةً ما يتميز انحسار الجزء العظمي من الأنف بتباعد النتوءات الأمامية للفكين العلويين، وتسطيح عظام الأنف، التي تبلغ زاوية اتصالها حوالي 170 درجة. وتكون هذه العظام والجزء الغشائي من الحاجز الأنفي أقصر. ويكون الجلد في منطقة جسر الأنف متحركًا، ثابتًا، ويتجمع بحرية في طية كبيرة.

يُعبّر عن انحسار الجزء الغشائي من الحاجز الأنفي خارجيًا بوجود شقّ سرجي الشكل على حافته مع الجزء العظمي. ويُفسّر ذلك بوجود عيب سرجي الشكل في الحافة الأمامية لغضروف الحاجز الأنفي في هذه المنطقة، والذي يمتد أيضًا إلى الغضاريف الأنفية الإضافية.

يتميز الانحسار المتزامن للأجزاء العظمية والغشائية من الحاجز الأنفي بتسطيح عظام الأنف، ووجود عيب في الحافة الأمامية لغضروف الحاجز الأنفي، وانبعاج كلا الغضروفين الأنفيين الإضافيين، والذي يتجلى في بروز حاد في طرف الأنف، مما يسبب إزعاجًا للمريض.

بالإضافة إلى العيوب التجميلية، قد تُسبب تشوهات الأنف ضعفًا في حاسة الشم، وصعوبة في التنفس، ونزيفًا في الأنف، وفقدانًا للسمع، وصداعًا، وزيادةً في التعب الذهني والجسدي. ويتجنب العديد من مرضى تشوهات الأنف الاختلاط بالآخرين، أو يغيرون وظائفهم، أو يتركونها تمامًا بسبب مظهرهم.

[ 1 ]

علاج اكتئاب الأنف السرجي الخلقي

عند تحديد دواعي تصحيح الأنف واختيار الطريقة، من الضروري مراعاة مدى توافق شكل الأنف المُخطط له مع المظهر العام للمريض. على سبيل المثال، يبدو الأنف ذو الجسر المستقيم تمامًا والطرف المكسور غير جذاب، إذ يُبسط الوجه في هذه الحالة ويفقده طابعه الفردي؛ بينما ينسجم الأنف العريض والمُقصوص مع الوجه المُستدير؛ أما مع الجبهة المائلة وصغر الفك (الخلفي)، فيبدو حتى الأنف الصغير كبيرًا جدًا. يُناسب طرف الأنف المُرتفع قليلًا والمُقلوب المرأة ذات الوجه الروسي، بينما يُناسب الأنف ذو الحدبة الطفيفة، الذي يُضفي على الوجه تعبيرًا ورجولة خاصين، الرجل.

يجب أيضًا أن يؤخذ في الاعتبار أنه بعد 6-8 أشهر من العملية (أثناء عملية التندب) سيحدث بعض التشوه في أنسجة طرف الأنف وسوف ينخفض قليلاً، لذلك في بعض الحالات ينصح بـ "التصحيح المفرط".

يُنصح بإجراء عملية تصحيح الأنف للفتيات في سن الثامنة عشرة على الأكثر، أي بعد اكتمال نمو الجمجمة، وللرجال في سن الحادية والعشرين إلى الثالثة والعشرين. أما من تجاوزوا الأربعين، فلا يُنصح بإجراء عملية تصحيح الأنف، إذ يصعب على المرضى التأقلم مع تغير مظهرهم، بل قد يندمون عليه أحيانًا.

عادةً ما يُجرى علاج انحسار الأنف عن طريق إدخال غضروف مُستخلَص، أو تفلون، أو سيليكون. المادة المثالية هي الغضروف الذاتي أو الغضروف المُستخلَص، المحفوظ جيدًا، على سبيل المثال بالتجفيف. عند استخدام الغضروف المُجَفَّد، كانت المضاعفات، مثل تقيحه بعد الجراحة، أو انكشاف الطُعم، أو نخر ظهر الأنف بسبب عدم كفاية إعادة ترطيبه قبل الجراحة، نادرة جدًا.

يجب استخدام الكتل البلاستيكية فقط في الحالات القصوى، عندما يتعذر الحصول على غضروف بديل أو عندما يرفض المريض ارتداء "مادة من الجثة". إذا اضطر الجراح لاستخدام البلاستيك، فعليه اختيار مطاط السيليكون (بولي دايميثيل سيلوكسان)، الذي أشاد أو دي نيمسالزي (1991) بنتائجه.

يمكن القضاء على عيب جناح الأنف والجزء المجاور له عن طريق الساق مع طلائها باستخدام طعم الجلد المغمور وفقًا لـ OP Chudakov (1971-1976)، والذي قطعه AI Pantyukhin et al. (1992) على الجزء الأمامي أو المشعر من الرأس.

تقنية التشغيل (وفقًا لـ GI Pakovich)

بعد تخدير الأنسجة بمحلول تخدير، يُجرى شقٌّ جراحيّ (وفقًا لـ AE Rauer). ولمنع تكوّن ندبةٍ منكمشةٍ بعد الجراحة، يجب فصل الحافة السفلية للجلد في منطقة الجرح بمسافة 1-1.5 مم. يُفصل الجلد في منطقة طرف الأنف وجسره بعمق 1.5 سم أولًا باستخدام مشرط، ثم باستخدام مشرطٍ ضيقٍ غير حادّ أو مقصّ كوبر. في هذه الحالة، يجب الحرص على التقدم في طبقةٍ واحدةٍ وفصل الجلد "بهامش": بحيث يكون أوسع قليلًا من الغضروف المزروع، وبكميةٍ كافيةٍ من الدهون تحت الجلد بحيث لا تظهر معالم الغضروف المزروع تحت الجلد لاحقًا.

في الحالات التي يتم فيها فصل طبقة رقيقة جدًا من الأنسجة، فإن الجلد فوق الغضروف سيكون شاحبًا في البداية ثم مزرقًا بسبب عدم كفاية الدورة الدموية.

تُقطع الشتلة الغضروفية من غضروف الضلع على لوح خشبي معقم (للدعم). ونظرًا لأن المقطع العرضي للضلع بيضاوي الشكل، فإن موضع الغضروف المُعالج يجب أن يختلف باختلاف الشكل المطلوب صنعه.

لتسهيل نمذجة الشكل المطلوب لعملية الزرع، يوصي جي آي باكوفيتش الأطباء الشباب باستخدام قالب شمع مُجهز مسبقًا، يتم وضعه في كحول بنسبة 95% لمدة 25-30 دقيقة قبل العملية، ثم تجفيفه ومعالجته بمحلول مضاد حيوي وتخزينه على طاولة معقمة.

في حال عدم وجود قالب، يُقاس طول تجويف السرج قبل العملية باستخدام عصا معقمة مزودة بشق. تُغني هذه التقنية الجراح عن وضع قطعة من الغضروف المُعالَج على سطح الأنف لتحديد طول وشكل الطُعم، وتُقلل من خطر العدوى.

بعد إنشاء إدخال بالشكل المطلوب، تتم إزالة مسحة الشاش من الجرح ويتم إدخال الزرع في الجيب تحت الجلد.

إذا لم يكن انخفاض الجزء العظمي من الحاجز الأنفي حادًا، يتم قطع السمحاق فوق عظام الأنف، وتقشيره بالمبشرة، لتشكيل جيب، ويتم إدخال الطرف المدبب العلوي من الإدخال فيه، مما يجعله مثبتًا جيدًا في الجرح.

إذا كان الانخفاض السرجي في الجزء العظمي من الحاجز الأنفي بارزًا جدًا، يستحيل رفع السمحاق منخفض التمدد إلى الارتفاع المطلوب ووضع طرف الحشوة تحته. في هذه الحالات، توضع نهايتها فوق السمحاق.

عند إزالة الاكتئاب في الجزء الغشائي من الحاجز، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن أدنى عدم دقة في تركيب البطانة سيظهر على أنه عدم تساوي في جسر الأنف فور اختفاء الوذمة بعد الجراحة. إذا كانت البطانة أكبر من اللازم، يتم وضع طرفها العلوي على الحافة السفلية لعظام الأنف وتشكل نتوءًا ملحوظًا. إذا كانت البطانة أصغر من اللازم، ترتفع عظام الأنف فوقها. لذلك، يوصي جي آي باكوفيتش بإنشاء مسمار وحافة في منطقة الطرف العلوي للغضروف المزروع، مما يؤدي إلى تكوين جيب أعمى صغير تحت الحافة الأمامية لعظام الأنف. للقيام بذلك، يتم أولاً قطع جزء من غضروف الحاجز الأنفي بمشرط، ويتم قطع السمحاق بشكل عرضي وتقشيره باستخدام مبشرة. نتيجةً لذلك، يدخل طرف البطانة تحت الحافة السفلية لعظام الأنف، الواقعة على السمحاق المتقشر، ويصل أحيانًا إلى الحافة السفلية للجزء العظمي من الحاجز الأنفي؛ تُوضع الحافة الأمامية لغضروف الحاجز الأنفي، مع غضاريف أنفية إضافية متصلة به، في أخدود الحشوة. يجاور الجزء السفلي من الحشوة الحواف العلوية للساقين الجانبيتين للغضاريف الكبيرة لأجنحة الأنف، وتُشكل الحافة السفلية لعظام الأنف مفصلًا مؤخرةً مع الحشوة على شكل قفل.

عند إزالة انخفاض الأجزاء العظمية والغشائية من الحاجز الأنفي، من الضروري، أولاً، عمل غضروف أطول وأرق، والذي، للأسف، يصعب عمل شقوق فيه لأنه يمكن قطعه. لذلك، من الأفضل أخذ مثل هذا الإدخال الضيق من الجزء المركزي لقطعة غضروفية، على مسافة متساوية من سمحاق الغضروف. ونتيجة لذلك، ستكون قوة شد الألياف الغضروفية الفردية للإدخال هي نفسها على جميع الجوانب، وبالتالي لن يتشوه بعد العملية. ثانياً، يجب مراعاة أنه في انخفاضات على شكل سرج في ظهر الأنف، غالبًا ما يُلاحظ تخلف خلقي في غضروف الحاجز الأنفي في الجزء الأمامي السفلي. لذلك، فإن الإدخال، الموجود تحت جلد ظهر الأنف بهذا التشوه، يرتكز فقط على عظام الأنف من الأسفل على شكل غضروف الحاجز الأنفي ويسقط بسبب نقص الدعم. يتم تسهيل ذلك من خلال ضغط الجلد في منطقة الجزء الغشائي من الحاجز الأنفي، وخاصة طرفه، حيث يكون الجلد سميكًا ومرنًا. ونتيجة لخفض الطرف السفلي من البطانة، يرتفع طرفها العلوي، ويكسر السمحاق ويبرز بشكل ملحوظ فوق سطح جسر الأنف. لذلك، يجب دعم الطرف السفلي من البطانة على شكل رافدة من قطعة مستطيلة من الغضروف بسمك 2.5-3 مم، ويجب أن يتوافق طولها مع ارتفاع الغضروف المفقود من الحاجز الأنفي، أي المسافة من قمة الأنف للفك العلوي إلى انتقال الأرجل الإنسية للغضاريف الكبيرة لأجنحة الأنف إلى الغضاريف الجانبية. في نهاية الرافدة المواجهة للعمود الفقري الأنفي الأمامي، يتم إنشاء أخدود للراحة على العمود الفقري (ب) بعمق 4-5 مم. بحيث يتم تثبيته بإحكام ولا ينزلق.

في نهاية العارضة المواجهة لطرف الأنف، يُصنع لسان مربع، على جانبيه نتوءات (أكتاف). وفقًا لحجم المقطع العرضي لهذا اللسان، يُصنع ثقب في الطرف السفلي للحشوة الغضروفية، مُجهزًا لإزالة انخفاض جسر الأنف. بهذه الطريقة، يتم وصل الحشوتين الغضروفيتين.

لتحديد ارتفاع العارضة وتثبيتها في المكان المناسب، يُجرى شقّ AE Rauer عند طرف الأنف نزولاً على طول الحاجز الأنفي وصولاً إلى الشفة السفلية. يُشقّ جلد الحاجز الأنفي حتى قمة الأنف، ويُقاس ارتفاع العارضة المطلوبة (باستخدام مسطرة فولاذية أو أداة خطية)، ثم تُبدأ عملية نمذجتها. ثم تُوضع بين الجزئين الأيمن والأيسر من جلد الحاجز الأنفي المشقوق، ويُتحقق من ثباتها، ويُوصل، كما ذُكر سابقاً، بطرف القطعة الرئيسية.

إذا كان السن الموجود على العارضة أطول من اللازم ويبرز فوق سطح الفتحة الموجودة في الإدخال الرئيسي، يتم قطع نهايته إلى مستوى السطح العلوي للإدخال الرئيسي.

يمكن تشكيل الطرف السفلي للملحق الرئيسي ليناسب الشكل المطلوب لطرف الأنف.

إذا تم تطوير الغضاريف الكبيرة للزوايا الأنفية بشكل طبيعي وكان طرف الأنف له الشكل الصحيح (على خلفية تراجع جسر الأنف وفي غياب الجزء الغشائي من الحاجز الأنفي)، يمكن تصميم نهاية الإدخال بشكل ضيق ووضعها في الأخدود بين الغضاريف الكبيرة للزوايا الأنفية.

إذا كان طرف الأنف عريضًا ومسطحًا، يُمكنك (قبل تركيب البطانة) قطع غضاريف الفك السفلي عند نقطة الانتقال إلى عظمة الفخذ الوسطى، ثم خياطتها فوق البطانة. سيؤدي ذلك إلى رفع طرف الأنف وجعله مستديرًا.

وأخيرًا، عندما تكون الغضاريف الكبيرة للأجنحة الأنفية ضعيفة التطور أو مشوهة بشكل حاد، فيجب أن يكون الجزء النهائي من البطانة الرئيسية سميكًا ومستديرًا، مما يوفر الشكل اللازم للأنف.

بعد إدخال الحشوة الغضروفية، المعالجة مسبقًا بمحلول كحول اليود بنسبة 5٪، يتم وضع الغرز على طول خط الشق، ويتم سداد كل من الممرات الأنفية السفلية لمدة 1-2 يوم (لتجنب تكوين الورم الدموي)، ويتم وضع ضمادة الكولوديون، وهي مناسبة أيضًا لجراحات التجميل الأخرى، على الأنف. لصنع الضمادة، يتم طي مناديل الشاش المربعة (15 × 15 سم) في 4-8 طبقات وتنعيمها بعناية. للتأكد من أن كلا نصفي الضمادة متماثلان في الشكل، يتم طي طبقات الشاش المأخوذة على طول خط الوسط. من قطع الشاش المطوية إلى نصفين، يتم قص شكل بالمقص، يشبه إلى حد ما شكل القبعة. بعد فتح الشاش، يتم الحصول على ضمادة على شكل فراشة (ب)، حيث يتم تمييز قسمين من الخد وقسم أمامي وقسم من طرف الأنف. تُغمس طبقات الشاش المقطوعة في كوب مع الكولوديون، وتُعصر برفق، ثم تُوضع على السطح الجاف لجلد الأنف والخدين. استخدم أصابعك لتشكيل الضمادة على شكل أنفك، مع إعادة تشكيلها (ب). في الوقت نفسه، اعصر الدم المتبقي في الجرح، والذي يتسرب بين الغرز.

تتصلب هذه الضمادة في غضون 5-8 دقائق، وهي صلبة بما يكفي لتثبيت الغضروف المزروع في الوضع المحدد له ومنع تكون الورم الدموي. كما تضمن حالة معقمة للجلد تحتها، ولا تغطي العينين، ولا تؤثر على تناول الطعام ونظافة الوجه.

يُزال ضماد الكولوديون بعد 6-10 أيام من العملية، بنقعه في الأثير أو الكحول (أيهما أسهل على المريض تحمّله). يُسهّل تراكم إفرازات الغدد الدهنية والعرقية في الأنف والخدين تحته عملية الإزالة.

طريقة إدخال بطانة غضروفية عبر الأنف

تُعدّ طريقة إدخال البطانة الغضروفية داخل الأنف أكثر فعالية من طريقة إدخالها خارج الأنف لأسباب تجميلية. وتُستخدم هذه الطريقة عندما يكون ظهر الأنف غائرًا فوق غضاريف جناحيه الكبيرة. أما إذا كان السرج في مستوى أدنى، فلا يُنصح باستخدام طريقة الجراحة داخل الأنف، لأنها عادةً ما تُسبب تشوهًا ندبيًا في جناح الأنف.

التقنية الجراحية (وفقًا لـ جي. آي. باكوفيتش): إجراء شق عرضي (بطول 1.5-2 سم) في الغشاء المخاطي عند حدود الغضروفين المذكورين؛ استخدام مقص صغير مقوس ذي طرف حاد لتقشير الجلد فوق الغضروف الأنفي الإضافي، ثم في منطقة انحسار جسر الأنف، وطرفه، ومنطقة جناحيه. إذا كانت منطقة الجلد المنفصل أطول وأعرض قليلًا من منطقة الزرع، فسيسمح ذلك بتثبيته في الموضع الصحيح.

في الحالات التي تقع فيها الحافة السفلية للسرج أسفل شق الغشاء المخاطي، يجب تقشير الجلد لأعلى لإدخال الطُعم بالكامل تحت الجلد فوق الشق. فقط بعد اجتياز الطرف السفلي للطُعم شق الغشاء المخاطي، يُوضع في المنطقة الغائرة بحركة عكسية، متجاوزًا الشق.

يتم إدخال الطرف العلوي من الغضروف تحت غشاء عظام الأنف، كما في العمليات التي تتم بشق خارجي.

تُخاط حواف الجرح على الغشاء المخاطي الأنفي بخيوط قطنية، وتُسد الممرات الأنفية بشرائط شاش لمدة يومين إلى ثلاثة أيام. يُوضع ضمادة كولوديون مثبتة خارجيًا.

عند تصحيح عيوب جسر الأنف باستخدام الحشوات البلاستيكية، يُنصح بتجنب زراعة حشوات متجانسة، لأن ذلك غالبًا ما يؤدي إلى ركود الجلد الذي يغطي الغرسة (يصبح مزرقًا، خاصةً مع انخفاض درجة الحرارة المحيطة). كما يُلاحظ انحشار هذه الحشوات، خاصةً بعد التعرض لصدمة عرضية للأنف.

تُظهر بيانات الدراسات التجريبية والملاحظات السريرية أن أفضل مادة لاستخراج الغرسات هي غُراس إطارية مصنوعة من شبكة تفلون بسمك 0.6-0.8 مم. لا يلزم إجراء شق راور خارجي عند إدخال هذه الغُراس إلا عند وصولها إلى أحجام كبيرة؛ أما في حالة الانحناءات الواضحة والتشوهات المصاحبة للأنف، فيتم إجراء شقوق خارجية وداخلية للأنف (بين الغضروف الجناحي والغضروف المثلثي) باستخدام مشرط حاد للعين.

يتم إجراء شق أنفي سفلي أو شق هامشي داخلي على طول الجناح الأنفي في حالات انخفاض الأجزاء الغشائية والعظمية الغشائية من الحاجز الأنفي، وكذلك في حالات بعض التشوهات في الجناح الأنفي.

علاج التشوهات الخلقية وعدم اتحاد طرف الأنف (وفقًا لـ جي آي باكوفيتش)

يمكن أن تكون تشوهات طرف الأنف على شكل سماكة طرف الأنف، أو ترهل الحاجز الأنفي أو تغيرات في شكله.