السل الرئوي الكهفي الكهفي الليفي والكهفي الليفي

مع مسار مرض السلّ المُواتٍ نسبيًا، قد تختفي التسللات والبؤر الجديدة بسرعة أحيانًا، إلا أن تجويف التحلل في أنسجة الرئة قد يستمر، ويُصبح مُحددًا، ويتحول إلى كهف. في ظل ظروف العلاج الكيميائي المُحدد، ازدادت وتيرة هذه العملية بشكل ملحوظ، وتم عزل السلّ الكهفي كشكل سريري مُنفصل. الكهف السلّي هو تجويف يتشكل في منطقة الضرر السلّي، ويفصله عن أنسجة الرئة المجاورة جدار ثلاثي الطبقات.

بعد تكوّن التجويف، يفقد الشكل الأولي للسل مظاهره النمطية، وتكتسب عملية السل، التي تبقى نشطة، سمات جديدة. من السمات المهمة للسل الكهفي الطبيعة المحدودة والقابلة للعكس للتغيرات المورفولوجية، والتي تتجلى في شكل تجويف رقيق الجدران دون تغيرات تسللية وبؤرية وليفية واضحة في أنسجة الرئة المجاورة.

الكهف مصدرٌ دائمٌ للعدوى، ويُهدد تطور مرض السل بتحوله إلى سل ليفي كهفي في الرئتين. يُمكن الوقاية من تطور السل الليفي الكهفي من خلال تحديد موعدٍ مناسبٍ والالتزام بتطبيق مجموعةٍ من الإجراءات العلاجية المناسبة.

يتميز مرض السل الكهفي الليفي بوجود كهف واحد أو أكثر بطبقة ليفية متشكلة جيدًا في الجدران، وتغيرات بؤرية ليفية ومتعددة الأشكال واضحة في أنسجة الرئة.

يتميز السل الليفي الكهفي عادةً بمسار مزمن، متموج، ومتقدم عادةً. في الوقت نفسه، يحدّ الضرر النوعي الشديد لأنسجة الرئة المصحوب بتليف خشن من إمكانية التأثير العلاجي الفعال على العملية المرضية.

هناك ثلاثة أنواع رئيسية من مرض السل الكهفي الليفي:

• محدودة ومستقرة نسبيا؛
• تقدمي:
• معقد.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

علم الأوبئة لمرض السل الرئوي الكهفي والسل الرئوي الليفي الكهفي

يُصيب السل الرئوي الكهفي والليفي الكهفي البالغين بشكل رئيسي. أما الأطفال المصابون بالأشكال الأولية من السل: السل الأولي، وسل الغدد الليمفاوية داخل الصدر، فنادرًا ما يُلاحظ تكوّن التجاويف.

يُشخَّص السل الكهفي والسل الليفي الكهفي لدى 3% من المرضى المُشخَّصين حديثًا (لا تتجاوز نسبة السل الكهفي 0.4%). ومن بين المرضى الذين يُلاحَظون في الصيدليات بسبب السل النشط، يُصاب حوالي 1% بالسل الكهفي، بينما يُصاب 8-10% بالسل الليفي الكهفي.

يُعدّ السلّ الليفي الكهفي ومضاعفاته السبب الرئيسي للوفاة لدى مرضى السل الرئوي. وقد وُجد السلّ الليفي الكهفي لدى 80% من مرضى السل الذين توفوا بسببه.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

التسبب في مرض السل الرئوي الكهفي والسل الرئوي الليفي الكهفي

من الممكن تفكك أنسجة الرئة، وما يتبعه من تكوّن تجويف، مع تطور أي شكل من أشكال السل الرئوي. ويسهل ذلك انخفاض المقاومة العامة والمناعية على خلفية التحسس الإضافي، والعدوى الإضافية واسعة النطاق، وتفاقم الأمراض المختلفة، ومقاومة المتفطرات للأدوية.

يصاحب ضعف المناعة والزيادة الحتمية في أعداد البكتيريا زيادة في الإفرازات، وتطور اضطرابات الدورة الدموية الدقيقة، وتلف في نظام المواد الفاعلة بالسطح. تُشكل العناصر الخلوية المدمرة كتلاً متجبنة تملأ الحويصلات الهوائية. وتحت تأثير الإنزيمات المحللة للبروتين التي تفرزها كريات الدم البيضاء، تذوب الكتل المتجبنة وتخضع لامتصاص جزئي بواسطة الخلايا البلعمية. وعندما تُرفض الكتل المتجبنة عبر القصبة الهوائية المُصرفة، يتشكل تجويف رئوي مُتحلل. وفي حالات أخرى، قد تبدأ العملية التدميرية بتلف القصبة الهوائية وتطور التهاب الشعب الهوائية الشامل، يليه تدمير أنسجة الرئة المجاورة وتكوين تجويف تحللي قصبي. ومن الطرق الأخرى لتكوين تجويف قصبي اختراق العامل الممرض لتوسع القصبات المُتشكل سابقًا.

يُحاط تجويف الاضمحلال مباشرةً بطبقة واسعة من الكتل المتجبنة النخرية. تجاورها من الخارج حبيبات درنية، تتكون أساسًا من خلايا طلائية وخلايا عملاقة. بمرور الوقت، تتشكل ألياف الكولاجين في الجزء الخارجي من طبقة التحبيب، والتي تُشكل طبقة ليفية رقيقة ذات بنية غير متساوية. ونتيجة لذلك، يظهر حول التجويف جدار ثلاثي الطبقات، وهو سمة مميزة للكهف. تتكون الطبقة الداخلية من الجدار من كتل متجبنة نخرية، وتمثل الطبقة الوسطى نسيجًا حبيبيًا، وتتكون الطبقة الخارجية من ألياف ليفية متحدة المركز. عادةً ما يستغرق تكوين جدار الكهف عدة أشهر. تحدث استثناءات عندما تُرفض الكتل المتجبنة النخرية من بؤرة مُغلفة (الورم السلي). في هذه الحالة، يظهر تجويف بجدار ثلاثي الطبقات، حيث توجد بالفعل طبقة ليفية مُشكلة مسبقًا.

التجويف الطازج (المبكر، الحاد) له شكل دائري أو بيضاوي، محاط بأنسجة رئوية متغيرة قليلاً دون تغيرات التهابية أو ليفية ملحوظة. هذا التجويف نموذجي لمرض السل الرئوي الكهفي.

بناءً على طبيعة وآلية التكوين المحددة، تُميّز الكهوف البروتينية، والمنعزلة، والمتغيرة، والتصلبية. في الحالات التي يبدأ فيها ذوبان الكتل الجبنية في مركز البؤرة الرئوية وينتشر تدريجيًا إلى محيطها، يُشخّص كهف بروتيني. يُعدّ ذوبان الكتل الجبنية في المناطق الهامشية مع تحركها نحو مركز البؤرة الجبنية علامة على وجود كهف منعزل. عندما تذوب الكتل الجبنية في بؤر مُغلّفة، تتكون كهوف تصلبية. أحيانًا يكون السبب الرئيسي للتحلل هو ضعف الدورة الدموية الدقيقة وتغذية الأنسجة في منطقة الآفات السلية، مع نخر لاحق في مناطق فردية. تُعد آلية التكوين هذه سمة مميزة للكهف البديل.

بسبب تكوّن تجويف، ينتشر الالتهاب السلّي عادةً إلى الغشاء المخاطي للقصبة الهوائية المُصرّفة. تُضيّق الحبيبات السلّية تجويفها وتُعيق حركة الهواء من التجويف. نتيجةً لذلك، قد يزداد حجمها بشكلٍ ملحوظ، ويُصبح التجويف "متورمًا". يُصعّب تدهور التصريف القصبي تفريغ محتويات التجويف، ويزيد من التفاعل الالتهابي والتسمم العام.

أثناء العلاج، من الممكن حدوث المتغيرات التالية لتراجع الكهف الطازج:

• رفض الكتل المتجبنة النخرية، وتحويل طبقة التحبيب إلى طبقة ليفية، وشفاء التجويف مع تكوين ندبة. هذه هي الطريقة الأمثل لشفاء التجويف.
• ملء التجويف بنسيج حبيبي وليمفاوي، يُمتص جزئيًا ثم ينمو ليُصبح نسيجًا ضامًا. ونتيجةً لذلك، تتشكل آفة أو بؤرة.
• عند إزالة التهاب السل في القصبة الهوائية التصريفية وسدها الندبيّ، يُسحب الهواء من الكهف وينهار. تُهيأ الظروف لعمليات ترميمية وتكوين آفة أو بؤرة في موقع الكهف؛
• مع الحفاظ على البنية والوظيفة الطبيعية للقصبة الهوائية المُصرِّفة، يحدث تكوين ظهاري تدريجي للجدار الداخلي للكهف. ومع ذلك، فإن الظهارة التي تنمو من القصبة الهوائية لا تُبطِّن الكهف بالكامل دائمًا. هذا الخيار العلاجي ليس موثوقًا تمامًا؛
• من الممكن الجمع بين مسارات مختلفة لضم الكهف.

مع تطور السل الكهفي، ينتشر الالتهاب المتجبن-النخري خارج جدار الكهف، ويتطور التهاب الأوعية اللمفاوية المتجبن والتهاب القصبات الهوائية، وتتشكل بؤر التهابية جديدة في المنطقة المحيطة بالتجويف. يؤدي الانتشار القصبي للمتفطرات إلى تكوين بؤر سلية وبؤر أخرى في أجزاء الرئة غير المصابة سابقًا. تزداد الطبقة الليفية لجدار الكهف سمكًا وكثافة تدريجيًا، وتتطور تغيرات ليفية في أنسجة الرئة المجاورة. يتشوه جدار الكهف، ويصبح شكل التجويف غير منتظم.

بمرور الوقت، تصبح الطبقة الليفية الخارجية لجدار الكهف سميكة ومتصلة. غالبًا ما يكون السطح الداخلي لجدار الكهف غير مستوٍ، وقد يحتوي التجويف على كمية صغيرة من محتويات مخاطية قيحية مع فتات من الكتل الجبنية. يُطلق على هذا التجويف اسم "ليفي" أو "قديم". يشير تكوينه إلى تحول السل الكهفي إلى سل ليفي-كهفي في الرئتين.

في البداية، قد يكون للسل الليفي الكهفي مدى محدود نسبيًا ولا يُظهر أي ميل واضح للتقدم (سل ليفي كهفي محدود ومستقر نسبيًا). لاحقًا، يزداد حجم الكهف الليفي، وتُدمر الحواجز بين الكهوف المتقاربة وتتشكل كهوف سلية متعددة الحجرات، وغالبًا ما تكون عملاقة. توجد الأوعية الدموية في الحواجز التي تقسم الكهف، وغالبًا ما يؤدي تدميرها إلى نزيف رئوي. تميل بؤر البذر القصبي في الرئة إلى الاندماج في بؤر مع التكوين التدريجي لكهوف جديدة. بمرور الوقت، تتشكل تغيرات مدمرة وليفية وتنكسية جسيمة ذات طبيعة لا رجعة فيها في جدران الكهوف وأنسجة الرئة والجنبة. نتيجة لتشوه وتدمير القصبات الهوائية، يتشكل توسع قصبي أسطواني وكيسي، والذي غالبًا ما يكون مليئًا بمحتويات قيحية. تضيق فروع الشريان الرئوي وتنسد جزئيًا، وتتمدد الشرايين القصبية، خاصةً بالقرب من جدران الكهوف. يُصنف هذا الشكل السريري على أنه سل رئوي ليفي كهفي متفشٍ ومتقدم. في هذا الشكل، غالبًا ما يُكتشف وجود خراج في غشاء الجنب وآفات درنية في أعضاء أخرى، وخاصةً السل الكهفي البلغمي في الحنجرة أو الأمعاء. قد يصاحب السل الكهفي الليفي داء نشواني في الكلى والكبد والطحال. غالبًا ما يؤدي المسار المعقد للسل الكهفي الليفي مع تطور الالتهاب الرئوي الجبني إلى الوفاة.

أعراض السل الرئوي الكهفي والسل الرئوي الليفي الكهفي

غالبًا ما يتطور السل الكهفي الرئوي على خلفية عدم نجاح علاج أنواع أخرى من السل. قد يُزعج المرضى السعال المصحوب بكمية قليلة من البلغم المخاطي، وقد يُلاحظون أحيانًا زيادة في التعب، وفقدان الشهية، وتقلب المزاج. غالبًا ما تتجدد هذه الشكاوى مع استمرار العلاج السابق لفترة طويلة وتناول جرعة كبيرة من الأدوية. في المرضى الذين شُخِّصوا حديثًا بالسل الكهفي، عادةً ما تكون الشكاوى غائبة. يُمكن أن يُشير قرع الصدر فوق منطقة التجويف إلى انخفاض في صوت القرع بسبب ضغط غشاء الجنب وأنسجة الرئة المحيطة بالتجويف. بعد السعال والاستنشاق العميق، يُسمع أحيانًا أزيز رطب وجاف معزول فوق المنطقة المصابة. في معظم المرضى، تكون الكهوف "صامتة"، أي لا تُكتشف بالفحص السريري.

يتميز مرضى السل الرئوي الليفي الكهفي بأعراض التسمم، والسعال المصحوب بالبلغم، والذي قد يكون مصحوبًا أحيانًا بمزيج من الدم، وضيق التنفس. قد يعانون من تشوه في الصدر، وانحراف في أعضاء المنصف نحو مكان الإصابة، وأعراض صوتية واضحة ومتنوعة. تتغير شدة المظاهر السريرية للسل الرئوي الليفي الكهفي بشكل موجي تبعًا لمرحلة تطور المرض: كثرة الشكاوى خلال التفاقم، وحالة مرضية نسبيًا خلال فترات الهدأة قصيرة الأمد.

يُسهم العلاج الكافي لمرض السل الليفي الكهفي لدى معظم المرضى في استقرار الآفة وتخفيف حدتها. ونتيجةً للعلاج طويل الأمد، يخفّ التهاب المنطقة المحيطة بالتجويف، وتُعقّم طبقة التحبيب جزئيًا، وتُمتصّ بؤر السل. وتُلاحظ هذه الديناميكيات غالبًا في حالات السل الليفي الكهفي المحدودة.

صورة الأشعة السينية للسل الكهفي والسل الليفي الكهفي في الرئتين

في فحص الأشعة السينية، غالبًا ما تُكتشف التجاويف السلية في الأجزاء العلوية من الرئتين، حيث تتمركز التجاويف المتحللة في العديد من الأشكال السريرية التي تسبق تطور السل الكهفي. ويُعتبر التصوير المقطعي المحوسب الطريقة الأكثر إفادة لتشخيص التجويف والتغيرات الرئوية المصاحبة له.

في حالات السل الكهفي، عادةً ما يُكتشف تجويف مستدير لا يتجاوز قطره 4 سم. يتراوح سمك جدار التجويف بين 2 و3 مم. يكون محيط الجدار الداخلي واضحًا، بينما يكون المحيط الخارجي غالبًا غير متساوٍ وغامض، خاصةً مع استمرار الالتهاب حول البؤرة. عندما يتشكل تجويف نتيجةً لسل بؤري أو ورم سل، تكون التغيرات في أنسجة الرئة المحيطة ضئيلة. غالبًا ما تُكتشف ظلال من الندبات الليفية والبؤر حول التجاويف الناتجة عن السل الرئوي المتسلل أو المنتشر. يتميز التجويف الندبي بشكل غير منتظم مع خيوط تمتد إلى جذر الرئة والجنبة.

في حالة السل الرئوي الليفي الكهفي، تتنوع الصورة الشعاعية وتعتمد على الشكل الأولي للسل، ومدة المرض، وانتشار الآفة، وخصائصها. يُكشف عن ظلال حلقية واحدة أو أكثر، وتقلص ليفي في الأجزاء المصابة من الرئة، وظلال بؤرية متعددة الأشكال للانبثاث القصبي. يتراوح قطر الظلال الحلقية من 2 إلى 4 سم، ويتراوح حجمها بين فص رئة، وقد يكون شكلها مستديرًا، ولكنه غالبًا ما يكون غير منتظم أو متعدد الحلقات (مع مزيج من عدة تجاويف). تكون الخطوط العريضة للمحيط الداخلي لجدار الكهف حادة، بينما يكون المحيط الخارجي أقل وضوحًا على خلفية أنسجة الرئة المضغوطة. في بعض الأحيان، يتم تحديد مستوى السائل أو الشظية في تجويف الكهف.

في موقع الفص العلوي من التجويف، توجد بؤر متعددة الأشكال وبؤر بذرية قصبية في الأجزاء السفلية من الرئتين. في المنطقة المصابة، توجد تجعدات ليفية موضعية أو منتشرة مع مناطق ذات شفافية متزايدة. يؤدي انخفاض حجم الرئة المصابة إلى تحرك أعضاء المنصف نحو الجانب المصاب. تضيق المسافات بين الأضلاع، وترتفع قبة الحجاب الحاجز. في الأجزاء الوسطى والسفلى من كلتا الرئتين، تظهر بؤر بذرية قصبية، والتي تتحول مع تقدمها إلى بؤر وتجويفات انحلال.

في مرض السل الليفي الكهفي الثنائي، المتكون من كهوف دموية منتشرة، تتوضع الكهوف والتغيرات الليفية في الأجزاء العلوية من الرئتين بشكل متماثل تمامًا. أما في الأجزاء السفلية، فتزداد شفافية حقول الرئة.

في عملية علاج السل الليفي الكهفي، تُعتبر التغيرات الإيجابية هي امتصاص التغيرات التسللية والبؤرية في الرئتين، وانخفاض سمك جدار الكهف. ومع ذلك، عادةً ما تبقى الكهوف، ويمكن رؤيتها بوضوح في الأشعة السينية والتصوير المقطعي المحوسب.

علاج مرض السل

• العلاج الكيميائي لمرض السل
• أدوية مضادة للسل
• استرواح الصدر الاصطناعي
• استرواح الصفاق
• الطرق الجراحية لعلاج مرض السل
• علاج السل خارج الرئة
• العلاج المرضي لمرض السل
• العلاج المناعي في علاج مرض السل
• الطرق الفيزيائية لعلاج مرض السل
• طرق تصحيح الدم خارج الجسم في مرض السل
• الوقاية من مرض السل (لقاح BCG)
• الوقاية الكيميائية من مرض السل
• الوقاية الصحية والاجتماعية من مرض السل