الاسترواح الصدري الاصطناعي

الاسترواح الصدري الاصطناعي هو إدخال الهواء إلى التجويف الجنبي، مما يؤدي إلى انهيار الرئة المصابة.

قبل اكتشاف الأدوية الكيميائية العلاجية المحددة، كان يعتبر الاسترواح الصدري الاصطناعي الطريقة الأكثر فعالية لعلاج المرضى المصابين بالأشكال المدمرة من مرض السل الرئوي.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

دواعي استعمال استرواح الصدر الاصطناعي

عند تحديد دواعي إجراء استرواح الصدر الاصطناعي، يلزم اتباع نهج فردي صارم. في كل حالة، لا تُؤخذ في الاعتبار مرحلة العملية ومدى انتشار وطبيعة تلف الرئة فحسب، بل تُؤخذ أيضًا في الاعتبار الحالة العامة للمريض وعمره وعوامل أخرى.

المؤشرات الرئيسية لاستخدام استرواح الصدر الاصطناعي:

• مقاومة الأدوية المتعددة لبكتيريا السل:
• عدم تحمل أو فرط الحساسية لدى المرضى لأدوية السل:
• بعض الأمراض أو الحالات المصاحبة التي تحد من إعطاء العلاج الكيميائي الكافي بشكل كامل وفي الإطار الزمني المحدد.

يُنصح أيضًا باستخدام استرواح الصدر الاصطناعي للمرضى الذين خضعوا لدورة علاج كيميائي لمدة ثلاثة أشهر، في حال وجود تجاويف مفتوحة وتجويفات متحللة في حالات السل الرئوي الارتشاحي، والبؤري، والكهفي، والمحدود الانتشار الدموي في مرحلة الاضمحلال. في حالات الانتشار الواسع، قد يؤدي استخدام استرواح الصدر الاصطناعي إلى تفاقم الحالة وحدوث التهاب الجنب الرئوي.

وفقًا للمعايير المعتمدة حاليًا، يُجرى علاج السل الرئوي على مراحل. وتختلف مهام جهاز استرواح الصدر الاصطناعي في كل مرحلة من مراحل العلاج.

دواعي استعماله في المرحلة الأولى (في المرحلة المكثفة من العلاج الكيميائي لدى المرضى المصابين بمرض السل الرئوي حديث التشخيص):

• استحالة إجراء العلاج الكيميائي الكامل بسبب مقاومة البكتيريا السلية للأدوية أو وجود آثار جانبية تحد من العلاج:
• عدم حدوث تراجع في المرض في نهاية المرحلة المكثفة من العلاج.

الهدف من استخدام استرواح الصدر الاصطناعي في المرحلة الأولى هو شفاء المريض تمامًا في أسرع وقت ممكن دون اللجوء إلى الجراحة. يمكن تطبيق استرواح الصدر خلال شهر إلى ثلاثة أشهر من بدء العلاج الكيميائي. تتراوح مدة العلاج الانهياري بين 3 و6 أشهر.

في المرحلة الثانية (عندما يتم تمديد المرحلة المكثفة من العلاج الكيميائي إلى 4-12 شهرًا)، يمكن استخدام هذا النوع من العلاج الانهياري كطريقة إضافية:

• في المرضى الذين تم تشخيصهم حديثًا بمرض السل المنتشر، والذين لم تكن لديهم مؤشرات لاستخدام استرواح الصدر الاصطناعي أثناء المرحلة المكثفة من العلاج، ولكن بعد العلاج الكيميائي تم تحقيق تأثير إيجابي (انخفاض في شدة العملية، وانخفاض في عدد تجاويف التدمير، والامتصاص الجزئي للتسلل الالتهابي)؛
• في المرضى الذين تم تشخيصهم حديثًا والذين، بسبب العلاج غير الكافي، طوروا مقاومة ثانوية للأدوية المضادة للسل.

يُعد استخدام استرواح الصدر الاصطناعي في المرحلة الثانية محاولةً لتحقيق شفاء تام للمريض أو مرحلةً للتحضير للجراحة. يُطبّق استرواح الصدر بعد 4-12 شهرًا من بدء العلاج الكيميائي. وتصل مدة علاج الانهيار إلى 12 شهرًا.

في المرحلة الثالثة (بعد أكثر من ١٢ شهرًا من بدء العلاج الكيميائي)، وبعد عدة دورات علاجية غير فعالة أو غير كافية أو متقطعة، مع تطور مقاومة متعددة للأدوية ووجود تجاويف مُشكَّلة، يكون الغرض الرئيسي من استخدام استرواح الصدر هو تحضير المريض للعلاج الجراحي. يُطبَّق استرواح الصدر الاصطناعي لهؤلاء المرضى بعد ١٢-٢٤ شهرًا من بدء العلاج الكيميائي. تصل مدة علاج الانهيار إلى ١٢ شهرًا.

في بعض الأحيان يتم فرض استرواح الصدر الاصطناعي في حالات الضرورة العاجلة أو الحيوية (في حالات النزيف الرئوي المتكرر الشديد الذي لا يستجيب لطرق العلاج الأخرى).

يُعد تحديد موقع العملية أمرًا بالغ الأهمية. غالبًا ما يُستخدم استرواح الصدر عند تحديد موضع تجاويف التدمير أو الكهوف في الأجزاء القمية والخلفية والأمامية من الرئة. في هذه الحالة، غالبًا ما يُستخدم استرواح الصدر الاصطناعي أحادي الجانب لتحقيق أقصى تأثير.

إن استخدام هذه الطريقة في حالة تلف الرئة الثنائي مبرر. يساعد تطبيق استرواح الصدر على جانب الآفة الأكبر على استقرار عملية السل على الجانب الآخر وعكس التغييرات في الرئة الثانية. في حالة العمليات الثنائية، يتم أحيانًا تطبيق استرواح الصدر الاصطناعي على جانب الآفة الأصغر كجزء من تحضير المريض للجراحة على الرئة المقابلة. في حالة وجود عمليات موضعية في كلتا الرئتين، يتم أحيانًا تطبيق استرواح الصدر على كلا الجانبين في وقت واحد أو بالتتابع لتحقيق أقصى تأثير للعلاج المعقد. يحتاج هؤلاء المرضى إلى فحص شامل لتقييم حالة الجهازين التنفسي والقلب والأوعية الدموية. يوصى بتطبيق استرواح الصدر الثاني بعد 1-2 أسبوع من تطبيق الأول. يتم تحديد مسألة تسلسل تكوين فقاعات الغاز بشكل فردي في كل حالة. في أغلب الأحيان، يبدأ علاج استرواح الصدر على جانب الآفة الأكبر.

عمر المريض له أهمية. عند الحاجة، يُستخدم استرواح الصدر الاصطناعي للمرضى المسنين والمراهقين.

حاليًا، إلى جانب المؤشرات الطبية، هناك مؤشرات اجتماعية ووبائية. ونظرًا لارتفاع تكلفة الأدوية الاحتياطية لعلاج أشكال السل المقاومة للأدوية المتعددة، يُنصح بتوسيع نطاق مؤشرات استخدام استرواح الصدر الاصطناعي. عادةً ما يؤدي تطبيق استرواح الصدر إلى توقف إطلاق المتفطرة السلية في وقت قصير، ويتوقف المريض عن كونه خطرًا على الآخرين.

التحضير لعملية استرواح الصدر الاصطناعي

لا يتطلب الأمر أي تحضير خاص للمريض قبل إجراء استرواح الصدر. في بعض الحالات، يُسمح بإعطاء مسكنات الألم ومزيلات الحساسية.

آلية التأثير العلاجي للانسداد الرئوي الاصطناعي

يُمكن استخدام استرواح الصدر الاصطناعي في علاج السل الرئوي بفضل خصائص الرئة المرنة. يؤدي انخفاض قوة السحب المرنة والانهيار الجزئي للرئة إلى انهيار الجدران وإغلاق الكهوف أو التجاويف المدمِّرة. في حالة استرواح الصدر الاصطناعي منخفض الضغط، مع انهيار الرئة بمقدار ثلث الحجم وضغط داخل الجنبة سلبي، تنخفض سعة الحركات التنفسية، وتكون المنطقة المصابة من الرئة في حالة راحة نسبية، بينما تشارك في الوقت نفسه في تبادل الغازات. يؤدي ارتفاع الضغط في التجويف الجنبي إلى إعادة توزيع تدفق الدم وانتقال منطقة التروية النشطة من الأجزاء السفلية من الرئتين إلى الأجزاء العلوية. هذا يُساعد على تحسين توصيل الأدوية إلى المناطق الأكثر تضررًا في الرئة. يؤدي استرواح الصدر الاصطناعي إلى تطور ركود لمفي، ويُبطئ امتصاص السموم، ويُعزز البلعمة، ويُحفز التليف وتغليف البؤر، كما يُحفز عمليات الإصلاح، وامتصاص التغيرات الالتهابية التسللية، وشفاء تجاويف التسوس مع تكوين ندوب خطية أو نجمية مكانها. ويعتمد التأثير العلاجي لاسترواح الصدر أيضًا على آليات عصبية منعكسة وخلطية أخرى.

تقنية استرواح الصدر الاصطناعي

هناك أكثر من 200 تعديل مختلف لأجهزة استرواح الصدر الاصطناعي. يعتمد مبدأ تشغيل معظمها على قانون الأوعية المتصلة: يدخل السائل من أحد الأوعية إلى وعاء آخر، ويدفع الهواء للخارج، الذي يدخل التجويف الجنبي، مُشكِّلاً فقاعة غازية.

للاستخدام اليومي، يُنصح باستخدام جهاز APP-01. يتكون الجهاز من حاويتين متصلتين (سعة كل منهما 500 مل) مزودتين بفواصل لتحديد حجم الهواء (عداد الغاز). تتصل الحاويتان ببعضهما البعض وبالتجويف الجنبي عبر صمام ثلاثي الاتجاهات. يؤدي نقل السائل من حاوية إلى أخرى إلى إزاحة الهواء إلى التجويف الجنبي.

يُعدّ مقياس ضغط الماء جزءًا أساسيًا من أي جهاز يُستخدم في عملية استرواح الصدر الاصطناعي. فهو يُمكّن الطبيب من تحديد موقع الإبرة (في التجويف الجنبي، أو الرئة، أو الأوعية الدموية) والضغط في التجويف الجنبي قبل إدخال الغاز، وأثناء إدخاله، وبعد انتهاء المعالجة.

يتراوح الضغط في التجويف الجنبي عادةً أثناء الشهيق بين -6 و-9 سم مكعب من الماء، وأثناء الزفير بين -6 و-4 سم مكعب من الماء. بعد حدوث استرواح الصدر وتكوين فقاعة غازية، يجب أن تتقلص الرئة بمقدار أقل من ثلث حجمها، بينما يمكنها المشاركة في عملية التنفس. بعد دخول الهواء، يرتفع الضغط في التجويف الجنبي، ولكنه يجب أن يبقى سالبًا: من -4 إلى -5 سم مكعب من الماء أثناء الشهيق، ومن -2 إلى -3 سم مكعب من الماء أثناء الزفير.

إذا أُدخلت الإبرة في الرئة أو في تجويف القصبة الهوائية أثناء عملية استرواح الصدر، فإن جهاز قياس الضغط يُسجل ضغطًا إيجابيًا. عند ثقب الوعاء، يتدفق الدم إلى الإبرة. أما إذا أُدخلت الإبرة في الأنسجة الرخوة لجدار الصدر، فلا تحدث أي تقلبات في الضغط.

تتكون عملية علاج مرض السل باستخدام استرواح الصدر الاصطناعي من عدة مراحل:

• تكوين فقاعة غازية؛
• الحفاظ على استرواح الصدر الاصطناعي بمساعدة النفخ المستمر؛
• وقف النفخ وإزالة استرواح الصدر الاصطناعي.

لتطبيق استرواح الصدر، يُوضع المريض على جانبه السليم، ويُعالج الجلد بمحلول كحولي من اليود بتركيز 5% أو محلول كحول إيثيلي بتركيز 70%. يُثقب جدار الصدر في الفراغ الوربي الثالث أو الرابع أو الخامس على طول خط منتصف الإبط بإبرة خاصة مزودة بقضيب. بعد ثقب اللفافة داخل الصدر والجنبة الجدارية، يُزال القضيب، وتُربط الإبرة بمقياس ضغط، ويُحدد موقعها.

يُحظر إعطاء الغاز إذا لم تكن هناك تقلبات في الضغط متزامنة مع حركات التنفس أو إذا لم يكن هناك يقين من أن الإبرة في تجويف جنبي حر. قد يكون سبب عدم وجود تقلبات في الضغط هو انسداد الإبرة بالأنسجة أو الدم. في مثل هذه الحالات، يجب تنظيف الإبرة باستخدام قلم ويجب تغيير موضع الإبرة. يشير الضغط السلبي المستقر في التجويف الجنبي، والذي يتغير اعتمادًا على مرحلة التنفس، إلى الموضع الصحيح للإبرة في التجويف الجنبي. أثناء التكوين الأولي للفقاعة الغازية، يتم إعطاء 200-300 مل من الهواء، مع تكرار - 400-500 مل. يتم تسجيل القراءات الأولية والنهائية لجهاز قياس الضغط، بالإضافة إلى كمية الهواء المُعطاة، في البروتوكول. يتم الإدخال ككسر: يشير البسط إلى الضغط أثناء الاستنشاق، والمقام - الضغط أثناء الزفير. مثال: IP dex (-12) / (-8)؛ 300 مل (-6) / (-4).

خلال الأيام العشرة الأولى بعد فرض استرواح الصدر الاصطناعي، يتم إجراء النفخات على فترات تتراوح من 2 إلى 3 أيام؛ بعد تكوين فقاعة الغاز وانهيار الرئة، يتم زيادة الفواصل بين النفخات إلى 5 إلى 7 أيام، ويتم زيادة كمية الغاز المقدمة إلى 400-500 مل.

بعد تطبيق استرواح الصدر، يجب تقييم فعاليته، وإمكانية استمرار العلاج، وإمكانية تصحيحه. تُحل هذه المشكلات في غضون 4-8 أسابيع من لحظة تطبيق استرواح الصدر. يُعتبر الانهيار الرئوي الأمثل هو أدنى انخفاض في حجم الرئة يُحقق عنده استرواح الصدر التأثير العلاجي اللازم.

أشكال مختلفة من استرواح الصدر الاصطناعي

استرواح صدري كامل منخفض الضغط - الرئة منكمشة بشكل موحد بمقدار ثلث حجمها، والضغط داخل الجنبة عند الشهيق (-4)-(-3) سم مكعب من الماء، وعند الزفير (-3)-(-2) سم مكعب من الماء. المؤشرات الوظيفية محفوظة.

استرواح صدري كامل ناتج عن ارتفاع ضغط الدم - ينكمش الرئة بالتساوي بمقدار نصف حجمها أو أكثر، ويكون الضغط داخل الجنبة إيجابيًا، ولا تشارك الرئة في التنفس. يُستخدم لوقف النزيف.

استرواح الصدر الإيجابي الانتقائي - انهيار المناطق المصابة من الرئة، الضغط داخل الجنبة (-4)-(-3) سم H2O أثناء الاستنشاق. (-3)-(-2) سم H2O أثناء الزفير، يتم تقويم المناطق المصابة من الرئة وتشارك في التنفس.

استرواح الصدر السلبي الانتقائي - انهيار أجزاء سليمة من الرئة دون انهيار المناطق المصابة، وتمدد التجويف بسبب الالتصاقات، وخطر التمزق. يتطلب تصحيحًا جراحيًا.

العوامل المؤثرة على نتائج استرواح الصدر الاصطناعي

السبب الرئيسي لعدم فعالية استرواح الصدر الاصطناعي هو الالتصاقات والالتحامات الجنبية التي تمنع الانهيار الكامل للمناطق المصابة من الرئة وشفاء التجاويف. تتشكل الالتصاقات لدى غالبية مرضى السل الرئوي (حتى 80%). وتتميز أنواع الالتصاقات الجنبية التالية: الشريطية، والمروحية، والقمعية، والمستوية. تتيح التقنيات الجراحية الحديثة باستخدام تنظير الصدر بالفيديو فصل هذه الالتصاقات بفعالية وأمان. أما موانع تنظير الصدر بالفيديو فهي الالتصاقات الكثيفة الممتدة (أكثر من جزأين) في الرئة ذات الجدار الصعب (حيث يصعب فصل الالتصاقات تقنيًا).

يُجرى تصحيح استرواح الصدر الاصطناعي باستخدام منظار الصدر بالفيديو تحت التخدير العام. الشرط الضروري لإجراء العملية هو تنبيب القصبات الهوائية بشكل منفصل مع فصل الرئة المُشغّلة عن التهوية. في بعض الحالات، يمكن استخدام التهوية الاصطناعية بدلاً من فصل الرئة. يُدخل منظار الصدر بالفيديو في التجويف الجنبي، ويُجرى فحص شامل للرئة. تُفصل الالتصاقات باستخدام أدوات خاصة (مخثرات، مشرحات، مقصات). تُستكمل العملية بتركيب تصريف (لمدة 24 ساعة) للتحكم في وقف النزيف واسترخاء الرئة. تُراقب فعالية تصحيح استرواح الصدر الاصطناعي باستخدام التصوير المقطعي المحوسب أو الأشعة السينية.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

علاج الانهيار

تُستخدم أربع طرق رئيسية لعلاج السل الرئوي: العلاج الكيميائي المضاد للسل، وتصحيح التوازن الداخلي (النظام الغذائي، والنظام الغذائي، وعلاج الأعراض)، وعلاج الانهيار، والعلاج الجراحي. يُقصد بعلاج الانهيار إنشاء استرواح صدري اصطناعي أو استرواح صفاقي اصطناعي.

في السنوات الأخيرة، انخفضت فعالية العلاج بالأدوية الكيميائية الحديثة نتيجةً لظهور سلالات من المتفطرات المقاومة للأدوية المتعددة، مما يستدعي في بعض الحالات مراجعة استراتيجية العلاج. في حالة عدم تحمل أدوية السل ومقاومة مسببات مرض السل للأدوية المتعددة، يزداد دور العلاج الانهياري. في بعض الحالات، يكون العلاج الانهياري هو الطريقة الوحيدة للعلاج، وفي بعض الأحيان يُمكّن من تحضير المريض للجراحة. في ظل الظروف الحديثة، يجب أيضًا مراعاة العامل الاقتصادي: فطرق العلاج الانهياري متاحة وغير مكلفة وفعالة.

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

موانع استعمال استرواح الصدر الاصطناعي

هناك موانع عامة ومحددة لفرض استرواح الصدر الاصطناعي.

موانع عامة:

• العمر فوق 60 سنة وأقل من 10 سنوات.
• فشل الجهاز التنفسي من الدرجة الثانية والثالثة؛
• أمراض الرئة المزمنة (مرض الانسداد الرئوي المزمن، الربو القصبي)؛
• أضرار جسيمة في الجهاز القلبي الوعائي، واضطرابات الدورة الدموية؛
• بعض الأمراض العصبية والنفسية (الصرع، الفصام، الإدمان على المخدرات).

الشكل السريري للمرض، وانتشاره وموقعه، ووجود مضاعفات، كلها عوامل تُحدد موانع الاستعمال. من المستحيل تقنيًا أو غير فعال إجراء استرواح الصدر الاصطناعي في ظل وجود التصاقات جنبية رئوية واضحة وعدم وجود تجويف جنبي حر، مع فقدان مرونة أنسجة الرئة نتيجة الالتهاب مع تطور التليف أو تليف الكبد. تُكتشف هذه التغيرات في:

• الالتهاب الرئوي الجبني؛
• مرض السل الرئوي المنتشر على نطاق واسع؛
• السل الليفي الكهفي:
• مرض السل التليفي؛
• التهاب الجنبة السلي النضحي أو اللاصق؛
• التهاب الجنب السلي؛
• مرض السل القصبي؛
• السل.

إن وجود الكهوف ذات الجدران الليفية الكثيفة، وتوطين الكهوف في الأجزاء القاعدية من الرئة، والكهوف الكبيرة (قطرها أكثر من 6 سم) المسدودة والموجودة تحت الجنبة هي موانع لفرض استرواح الصدر الاصطناعي.

[ 18 ]، [ 19 ]

مضاعفات استرواح الصدر الاصطناعي

[ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]

المضاعفات المرتبطة بفرض استرواح الصدر الاصطناعي

• إصابة الرئة الرضحية (2-4٪):
• انتفاخ تحت الجلد أو المنصف (1-2٪)؛
• الانسداد الهوائي (أقل من 0.1%).

يُعد ثقب الرئة أثناء إجراء استرواح الصدر الاصطناعي من المضاعفات الشائعة. أخطر عواقب هذا الضرر هو استرواح الصدر الرضحي الضاغط، والذي يحدث غالبًا لدى المرضى المصابين بانتفاخ رئوي حاد، وقد يتطلب في بعض الحالات تصريف التجويف الجنبي. بعد ثقب الرئة بإبرة، يُلاحظ المرضى نفث دم، والذي يزول عادةً دون علاج خاص.

من المضاعفات الأخرى انتفاخ الرئة تحت الجلد أو المنصف، والذي يتطور نتيجةً لتحرك الإبرة ودخول الغاز إلى الطبقات العميقة من جدار الصدر، أو النسيج الخلالي للرئة، أو المنصف. عادةً ما تزول كمية صغيرة من الهواء في الأنسجة الرخوة من تلقاء نفسها. في بعض الحالات، يُطلق على استرواح الصدر اسم "الاسترواح الصدري غير القابل للنهم": فرغم ضخ كميات كبيرة من الهواء بشكل متكرر، فإنه يزول بسرعة. ومع ذلك، في معظم الحالات، يتمكن هؤلاء المرضى من تكوين فقاعة غازية ذات حجم كافٍ.

أخطر المضاعفات هو الانسداد الهوائي الناتج عن دخول الغاز إلى الأوعية الدموية، والذي يتطلب مجموعة من إجراءات الإنعاش. يفقد المريض وعيه فجأة، ويصبح تنفسه أجشًا أو يتوقف. مع تدفق الهواء بغزارة إلى الدورة الدموية الجهازية، وخاصةً إلى الشرايين التاجية أو أوعية الدماغ، قد تحدث نتيجة مميتة. الطريقة الأكثر فعالية لعلاج الانسداد الهوائي الهائل هي العلاج بالأكسجين عالي الضغط.

[ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]

المضاعفات الناجمة عن الحفاظ على استرواح الصدر الاصطناعي

• التهاب الجنبة الرئوي (10-12٪)؛
• استرواح الصدر الصلب (5-7٪)؛
• انخماص الرئة (3-5%).

يتطور التهاب الجنبة الرئوي نتيجةً للإفراط في تناول الغازات أو نتيجةً لدخول الكائنات الدقيقة المسببة للأمراض إلى التجويف الجنبي. وللتخلص من التهاب الجنبة الرئوي، يُفرّغ السائل من التجويف الجنبي، وتُستخدم المضادات الحيوية مع الجلوكوكورتيكويدات، ويُقلّل من وتيرة النفخات وحجمها. في حالة استمرار الإفرازات لفترة طويلة (أكثر من شهرين إلى ثلاثة أشهر)، أو تفاقم عملية الالتصاق مع تكوّن التهاب الجنبة المغلف أو الخراج الرئوي، يجب إيقاف علاج استرواح الصدر.

يؤدي الانهيار طويل الأمد لأنسجة الرئة، مصحوبًا بتهيج غشاء الجنب بالغاز، إلى فقدان تدريجي لمرونة أنسجة الرئة وتطور تصلب الجنب والرئة. من العلامات المبكرة لاسترواح الصدر الصلب: التهاب الجنبة الجيبي، وضعف حركة الرئة المنهارة، وسماكة غشاء الجنب الحشوي. عند إدخال كمية صغيرة من الهواء إلى التجويف الجنبي، يسجل جهاز قياس الضغط تقلبات كبيرة في الضغط. في هذه الحالات، يجب إطالة الفترات الفاصلة بين النفخات وتقليل حجم الغاز المُدخل.

يرتبط تطور الانخماص إما بـ "النفخ الزائد" أو بتلف القصبة الهوائية؛ ومن الضروري تقليل حجم فقاعة الغاز.

[ 31 ]، [ 32 ]