الرحلان الكهربي المناعي لبروتينات الدم

عادةً ما تكون البروتينات البارابروتينية غائبة في مصل الدم.

تشمل اعتلالات الغلوبولين المناعي، أو اعتلالات غاما، مجموعة كبيرة من الحالات المرضية التي تتميز بفرط غاما غلوبولين الدم متعدد النسائل أو وحيد النسيلة. تتكون الغلوبولينات المناعية من سلسلتين ثقيلتين (H) (وزن جزيئي 50,000) وسلسلتين خفيفتين (L) (وزن جزيئي 25,000). ترتبط السلسلتان بجسور ثنائي الكبريتيد، وتتكونان من هياكل تُسمى نطاقات (نطاقات H - 4، نطاقات L - 2). تحت تأثير الإنزيمات المحللة للبروتين، ينقسم Ig إلى شظايا: شظية Fc وشظية Fab. تُمثل سلاسل Ig الثقيلة البشرية بخمسة متغيرات هيكلية، تُرمز لها بأحرف الأبجدية اليونانية: γ، α، μ، δ، ε. تُمثل هذه السلاسل خمس فئات من الغلوبولين المناعي (Ig): G، A، M، D، E. تُمثل السلاسل الخفيفة بنوعين مختلفين هيكليًا: κ (كابا) وλ (لامدا)، واللذان يُمثلان نوعين من الغلوبولين المناعي (Ig) من كل فئة. في كل جزيء من الغلوبولين المناعي، تكون السلسلتان الثقيلة والخفيفة متطابقتين. عادةً ما يمتلك جميع الأشخاص الغلوبولين المناعي (Ig) من جميع الفئات وكلا النوعين، ولكن محتواها النسبي ليس متماثلًا. كما أن نسبة جزيئات κ وλ ضمن فئات الغلوبولين المناعي المختلفة ليست متماثلة. يلعب اكتشاف الاضطرابات في نسب الغلوبولين المناعي أو شظاياه دورًا رئيسيًا في تشخيص اعتلالات الغلوبولين المناعي وحيدة النسيلة.

اعتلال الغلوبولين المناعي وحيد النسيلة (بارابروتين الدم) هو متلازمة تتجلى في تراكم الغلوبولين المناعي أو شظاياه المتجانسة في جميع المعايير الفيزيائية والكيميائية والبيولوجية في مصل الدم و/أو بول المرضى. الغلوبولين المناعي وحيد النسيلة (بارابروتين، بروتينات M) هو نتاج إفراز نسخة واحدة من الخلايا الليمفاوية البائية (خلايا البلازما)، وبالتالي فهو يمثل مجموعة من الجزيئات المتجانسة هيكليًا ذات سلاسل ثقيلة من فئة واحدة (فئة فرعية)، وسلاسل خفيفة من نوع واحد، ومناطق متغيرة من نفس البنية. تنقسم اعتلالات الغلوبولين المناعي وحيد النسيلة عادةً إلى حميدة وخبيثة. في الأشكال الحميدة من اعتلالات غاما وحيدة النسيلة، يتم التحكم في تكاثر خلايا البلازما (ربما بواسطة الجهاز المناعي) بطريقة تغيب فيها الأعراض السريرية. في الأشكال الخبيثة، يحدث تكاثر غير منضبط للخلايا الليمفاوية أو البلازما، مما يحدد الصورة السريرية للمرض.

تصنيف اعتلالات الغلوبولين المناعي وحيدة النسيلة

فئة الاعتلالات الغامائية النسيلية	طبيعة علم الأمراض	تركيز الغلوبولين المناعي المرضي في مصل الدم، جم/ل
الأورام الخبيثة في الخلايا البائية	الورم النقوي المتعدد، داء والدنشتروم الماكروغلوبولين في الدم	أكثر من 25
	ورم البلازما (الوحيد - العظمي والنخاعي)، الليمفوما، سرطان الدم الليمفاوي المزمن، مرض السلسلة الثقيلة	أقل بكثير من 25
الخلايا البائية الحميدة	اعتلالات غاما أحادية النسيلة ذات أصل غير معروف	أقل من 25
حالات نقص المناعة مع اختلال التوازن بين الروابط التائية والبائية في الجهاز المناعي	الأولية (متلازمات نقص المناعة المشترك الشديد، ويسكوت-ألدريتش، دي جورج، نيسيليف)	أقل من 25
	ثانوية (مرتبطة بالعمر، ناجمة عن استخدام مثبطات المناعة، مرتبطة بأمراض الأورام غير الليمفاوية (على سبيل المثال، سرطان القولون، سرطان الثدي، سرطان البروستاتا، إلخ.)	أقل من 2.5
حالات نقص المناعة مع اختلال التوازن بين الروابط التائية والبائية في الجهاز المناعي	إعادة هيكلة الجهاز المناعي بعد زراعة نخاع العظم الأحمر	أقل من 25
	التحفيز المستضدي في مرحلة التكوين الجنيني المبكر (العدوى داخل الرحم)	أقل من 25
الاستجابة المناعية المتجانسة	العدوى البكتيرية	أقل من 25
	الأمراض المناعية الذاتية مثل فرط غلوبولين الدم، الذئبة الحمامية الجهازية، التهاب المفاصل الروماتويدي، وغيرها.	أقل من 25

يسمح التحليل الكهربائي المناعي لبروتينات مصل الدم بكشف سلاسل IgA وIgM وIgG وH وL، بالإضافة إلى البروتينات البارابروتينية وحيدة النسيلة (المرضية). خلال التحليل الكهربائي التقليدي، تتواجد Ig طبيعية، متباينة الخصائص، في منطقة غاما، مشكلةً هضبة أو نطاقًا عريضًا. ونظرًا لتجانسها، تهاجر Ig وحيدة النسيلة بشكل رئيسي إلى منطقة غاما، وأحيانًا إلى منطقة بيتا، وحتى إلى منطقة ألفا، حيث تشكل ذروة عالية أو نطاقًا محددًا بوضوح (التدرج M).

الورم النقوي المتعدد (داء روستيتسكي-كاهلر) هو أكثر أنواع داء الكريات الدموية نظير البروتين شيوعًا؛ ويُكتشف بمعدل لا يقل عن سرطان الدم النقوي المزمن والليمفاوي، وسرطان الدم الحبيبي اللمفاوي، وسرطان الدم الحاد. تُحدد فئة ونوع الغلوبولين المناعي المرضي الذي يفرزه الورم النقوي المتغير المناعي الكيميائي للمرض. ويرتبط تواتر فئات وأنواع الغلوبولين المناعي المرضي في الورم النقوي عمومًا بنسبة فئات وأنواع الغلوبولين المناعي الطبيعي لدى الأشخاص الأصحاء.

إلى جانب زيادة محتوى الغلوبولين المناعي المرضي في مصل مرضى المايلوما المتعددة، يُحدَّد الغلوبولين المناعي الطبيعي بتركيز منخفض. ويرتفع محتوى البروتين الكلي بشكل حاد - حتى 100 غ/ل. ويُقيَّم نشاط العملية في المايلوما G من خلال عدد خلايا البلازما في ثقب القص، وتركيز الكرياتينين والكالسيوم في مصل الدم (زيادة الكالسيوم تشير إلى تطور المرض). ويُعَدُّ تركيز بروتين M (يُسمى في البول بروتين بنس جونز) معيارًا لتقييم تطور المرض في المايلوما A. ويتغير تركيز البارابروتينات في المصل والبول أثناء مسار المرض تحت تأثير العلاج.

لتشخيص الإصابة بالورم النقوي المتعدد، يجب استيفاء المعايير التالية.

الكبيرةمعايير

1. ورم البلازما بناءً على نتائج الخزعة.
2. - تكاثر البلازما في نخاع العظم الأحمر (أكثر من 30% من الخلايا).
3. قمم Ig أحادية النسيلة (مرضية) في التحليل الكهربائي لبروتينات المصل: أكثر من 35 غ/لتر لقمة IgG، أو أكثر من 20 غ/لتر لقمة IgA. إفراز سلسلتي κ وλ بكميات 1 غ/يوم أو أكثر، يُكتشف عن طريق التحليل الكهربائي للبول لدى مريض غير مصاب بداء النشواني.

صغيرمعايير

1. - تواجد البلازما في نخاع العظم الأحمر بنسبة 10-30% من الخلايا.
2. إن ذروة PIg في المصل أقل من الكمية المشار إليها أعلاه.
3. آفات العظام التحللية.
4. تركيز IgM الطبيعي أقل من 0.5 جم/لتر، أو IgA أقل من 1 جم/لتر، أو IgG أقل من 0.6 جم/لتر.

لتشخيص الورم النقوي المتعدد، هناك حاجة إلى معيار رئيسي واحد على الأقل ومعيار ثانوي واحد أو 3 معايير ثانوية مع وجود المعايير المذكورة في النقطتين 1 و2 بشكل إلزامي.

لتحديد مرحلة الورم النقوي المتعدد، يتم استخدام نظام دوري-سالمون للتوحيد القياسي، والذي يعكس حجم الضرر الذي لحق بالورم.

تُقسّم جميع مجموعات المايلوما إلى فئات فرعية تبعًا لحالة وظائف الكلى: أ- تركيز الكرياتينين في المصل أقل من 2 ملغ% (176.8 ميكرومول/لتر)، ب- أكثر من 2 ملغ%. في مرض المايلوما، يُشير ارتفاع تركيز بيتا _2- ميكروغلوبولين في مصل الدم (أكثر من 6000 نانوغرام/مل) إلى تشخيص غير مُرضٍ، بالإضافة إلى ارتفاع نشاط إنزيم LDH (أكثر من 300 وحدة دولية/لتر، ودرجة حرارة التفاعل 30 درجة مئوية)، وفقر الدم، والفشل الكلوي، وفرط كالسيوم الدم، ونقص ألبومين الدم، وحجم ورم كبير.

تُمثل أمراض السلسلة الخفيفة (ورم بنس جونز النقوي) حوالي 20% من حالات الورم النقوي. في ورم بنس جونز النقوي، تتكون سلاسل خفيفة حرة فقط، والتي تُكتشف في البول (بروتين بنس جونز)، في غياب الغلوبولين المناعي المرضي (التدرج M) في المصل.

مراحل الورم النقوي المتعدد

منصة	معايير	كتلة الورم (عدد الخلايا)، ×10 12 /م 2
أنا	الورم النقوي المتعدد الصغير إذا تم استيفاء المعايير التالية: تركيز الهيموجلوبين في الدم أعلى من 100 جرام/لتر؛ تركيز الكالسيوم الكلي في مصل الدم طبيعي (<3 مليمول/لتر)؛ لا يوجد تغيرات في العظام في التصوير الشعاعي أو ورم بلازماوي وحيد في العظام؛ انخفاض تركيز البارابروتينات في مصل الدم (IgG أقل من 50 جم / لتر، IgA أقل من 30 جم / لتر)؛ سلاسل L (بروتين بنس جونز) في البول أقل من 4 جم / 24 ساعة	<0.6
الثاني	الورم النقوي المتوسط (المعايير بين المرحلتين الأولى والثالثة)	0.6-1.2
الثالث	الورم النقوي المتعدد الرئيسي مع واحد أو أكثر من المعايير التالية: تركيز الهيموجلوبين في الدم أقل من 85 جرام/لتر؛ تركيز الكالسيوم الكلي في المصل أعلى من 12 ملغ٪ (3 مليمول / لتر)؛ أضرار هيكلية واسعة النطاق أو كسور كبيرة؛ تركيز عالي من البارابروتينات في مصل الدم (IgG أكثر من 70 جم / لتر، IgA أكثر من 50 جم / لتر)؛ سلاسل L (بروتين بنس جونز) في البول أكثر من 12 جم / 24 ساعة.	>1,2

تتضمن المتغيرات الكيميائية المناعية النادرة لمرض النخاع المتعدد الورم النخاعي غير الإفرازي، حيث لا يمكن اكتشاف البروتينات البارابروتينية إلا في سيتوبلازم خلايا النخاع المتعدد، بالإضافة إلى النخاع المتعدد ثنائي النسيلة والنخاع المتعدد M.

داء والدنستروم الكبير هو ابيضاض دم مزمن تحت ابيضاض الدم من أصل الخلايا البائية، ويمثله مورفولوجياً الخلايا الليمفاوية والخلايا البلازمية وجميع الأشكال الانتقالية للخلايا التي تصنع PIgM (ماكروغلوبولين). يتميز الورم بدرجة خباثة منخفضة. في نخاع العظم الأحمر، يتم الكشف عن تكاثر الخلايا الليمفاوية القاعدية الصغيرة (الخلايا الليمفاوية البلازمية)، ويزداد عدد الخلايا البدينة. يكشف مخطط كهربية بروتينات مصل الدم عن تدرج M في منطقة β أو γ-غلوبولين، وفي حالات نادرة لا يهاجر البروتين البارابروتين في مجال كهربائي، ويبقى في مكانه. مناعياً، هو PIgM مع نوع واحد من السلاسل الخفيفة. يتراوح تركيز PIgM في مصل الدم في داء والدنستروم الكبير من 30 إلى 79 جم/لتر. يوجد بروتين بنس جونز في البول لدى 55-80% من المرضى. ينخفض تركيز الغلوبولين المناعي الطبيعي في الدم. نادرًا ما يتطور الفشل الكلوي.

الأورام اللمفاوية. تُعدّ الأورام اللمفاوية المُفرزة للغلوبولين المناعي (IgM) الأكثر شيوعًا، تليها الأورام اللمفاوية المُفرزة للغلوبولين المناعي (IgG)، بينما تُكتشف الأورام اللمفاوية المُفرزة للغلوبولين المناعي (IgA) بشكل نادر للغاية. يُلاحظ انخفاض في تركيز الغلوبولين المناعي الطبيعي (عادةً بدرجة طفيفة) في الأورام اللمفاوية لدى معظم المرضى.

أمراض السلسلة الثقيلة هي أورام لمفاوية في الخلايا البائية تُنتج شظايا وحيدة النسيلة من سلاسل Ig الثقيلة. تُعد أمراض السلسلة الثقيلة نادرة جدًا. هناك 4 أنواع من أمراض السلسلة الثقيلة: α وγ وμ وδ. عادةً ما يحدث مرض السلسلة الثقيلة γ عند الرجال الذين تقل أعمارهم عن 40 عامًا ويتميز بتضخم الكبد والطحال والعقد اللمفاوية وتورم الحنك الرخو واللسان واحمرار الجلد والحمى. لا يحدث عادةً تدمير للعظام. يكون تركيز الجلوبيولين المرضي في مصل الدم منخفضًا، ويكون معدل ترسيب كريات الدم الحمراء طبيعيًا. توجد خلايا لمفاوية وخلايا بلازمية بدرجات متفاوتة من النضج في نخاع العظم. يتطور المرض بسرعة وينتهي بالوفاة في غضون بضعة أشهر. يتم اكتشاف مرض السلسلة الثقيلة بشكل رئيسي لدى كبار السن ويتجلى غالبًا في تضخم الكبد والطحال. ركيزة الورم هي عناصر لمفاوية بدرجات متفاوتة من النضج. تم وصف حالات معزولة من مرض السلسلة الثقيلة δ، ويحدث على شكل ورم نخاعي. يُعدّ مرض السلسلة الثقيلة ألفا الشكل الأكثر شيوعًا، ويصيب الأطفال والأشخاص دون سن الثلاثين بشكل رئيسي، وتُسجّل 85% من الحالات في منطقة البحر الأبيض المتوسط. يُعدّ التحليل الكهربائي المناعي لمصل الدم والبول الطريقة الوحيدة لتشخيص المرض، نظرًا لغياب التدرج M التقليدي في مخطط كهربية بروتينات المصل في كثير من الأحيان.

تحدث حالات بارابروتين الدم التفاعلية عند وجود استعداد وراثي استجابةً للعدوى البكتيرية والفيروسية (التهاب الكبد، عدوى الفيروس المضخم للخلايا) أو الغزوات الطفيلية (داء الليشمانيات، داء المقوسات، داء البلهارسيا). وقد سُجِّل هذا النوع من اعتلال الغلوبولين المناعي وحيد النسيلة في عمليات زراعة الأعضاء، والعلاج بمضادات التكاثر الخلوي، وحالات نقص المناعة الوراثية أو المكتسبة. تتميز حالات بارابروتين الدم العابرة بانخفاض تركيزات PIg في المصل، وغياب بروتين بنس جونز أو وجوده بكميات ضئيلة في البول.

يُصاحب فرط بروتين الدم المرتبط بعدد من الأمراض التي تلعب آليات المناعة دورًا في إمراضها، مثل: أمراض المناعة الذاتية، والأورام، والالتهابات المزمنة. وتشمل هذه الأمراض داء النشواني AL وفرط الغلوبولينات البردية.

تحدث حالات بارابروتين الدم مجهولة السبب لدى كبار السن، وقد تُمثل حالات ما قبل الورم النقوي. في مثل هذه الحالات، يلزم إجراء فحص شامل لتحديد المرحلة الأولية للمرض، والمراقبة الديناميكية طويلة المدى.

تشمل علامات بارابروتين الدم الحميد ما يلي: غياب بروتين بينس جونز، تغيرات في تركيز Ig الطبيعي، عدد خلايا البلازما في نخاع العظم أقل من 15%، الخلايا الليمفاوية أقل من 20%، تركيز بارابروتين الدم في المصل أقل من 30 جم/لتر.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]