المثانة العصبية الوراثية - العلاج

ينبغي أن يهدف علاج المثانة العصبية إلى تحقيق الأهداف التالية: الحفاظ على وظائف الكلى، وتهيئة الظروف المناسبة لإفراغ المثانة بشكل كافٍ أو ضبط البول، وتحسين نوعية الحياة. في كل حالة على حدة، من المهم اتباع نهج فردي لتحديد أساليب العلاج. يعتمد علاج المثانة العصبية على نوع الخلل الوظيفي في المسالك البولية السفلية، مع مراعاة وظيفة العضلة الدافعة والعضلة العاصرة للمثانة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

اضطراب تراكم البول في المثانة

يُعبَّر عن ضعف تراكم البول في المثانة الناتج عن أمراض وإصابات عصبية بفرط نشاط العضلة الدافعة العصبية (أحد أشكال فرط نشاط المثانة). وترد طرق علاج فرط نشاط المثانة بالتفصيل في الفصل المقابل من هذا الدليل.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

ضعف إفراغ المثانة

يؤدي خلل التآزر بين العضلة الدافعة والعضلة العاصرة، وضعف النشاط الانقباضي للعضلة الدافعة وضعف الاسترخاء الكافي للعضلة العاصرة إلى ضعف إفراغ المثانة.

لا تزال القسطرة الذاتية المتقطعة للمثانة، التي اقترحها لابيدس عام ١٩٧٢، هي الطريقة الأمثل لعلاج المرضى الذين يعانون من ضعف إفراغ المثانة بسبب أمراض عصبية. ومع ذلك، تُستخدم طرق أخرى في حالة المرضى الذين يعانون من ضعف في وظائف اليد (لا يستطيعون إجراء القسطرة الذاتية المتقطعة)، وكذلك المرضى الذين يرفضون هذا النوع من إفراغ المثانة لسبب أو لآخر.

يتم التحكم في العضلات الملساء لعنق المثانة والإحليل القريب بواسطة منبهات متعاطفة منشطة عبر مستقبلات ألفا الأدرينالية. يمكن لحصار مستقبلات ألفا الأدرينالية تحسين إفراغ المثانة. على الرغم من أن حاصرات ألفا الأدرينالية (تامسولوسين، ألفوزازين، دوكسازوسين، وغيرها) تُستخدم بنجاح في علاج مرضى ورم البروستاتا الغدي، إلا أنها لم تُطبّق على نطاق واسع في الاضطرابات الوظيفية لإفراغ المثانة. ومع ذلك، يرى معظم الباحثين أنه من المناسب استخدام حاصرات ألفا الأدرينالية في الحالات الخفيفة من ضعف إفراغ المثانة.

في حالة خلل التآزر بين العضلة الدافعة والعضلة العاصرة، المصحوب بضغط مرتفع في العضلة الدافعة (أكثر من 40 سم مكعب من الماء)، من المهم جدًا اختيار طريقة مناسبة لتفريغ المثانة أثناء التبول.

يشمل العلاج الدوائي للمثانة العصبية البنزوديازيبينات ومرخيات العضلات المركزية. وتُعدّ مرخيات العضلات المركزية الأكثر شيوعًا، إذ تُقلل من إثارة الخلايا العصبية الحركية والخلايا العصبية البينية، وتُثبّط انتقال النبضات العصبية في النخاع الشوكي، مما يُقلل من تشنج العضلات المخططة. ومع ذلك، عند استخدام هذه الأدوية، حتى بالجرعات القصوى المسموح بها، يُلاحظ تأثير إيجابي لدى 20% فقط من المرضى.

كما أن العلاج الدوائي للمثانة العصبية (ميتوكلوبراميد) ليس ذا أهمية تُذكر في علاج المرضى الذين يعانون من انخفاض أو انعدام النشاط الانقباضي للعضلة الدافعة. يمكن لبعض المرضى الذين يعانون من انخفاض أو انعدام النشاط الانقباضي للعضلة الدافعة، والذين يعانون من شلل في العضلة العاصرة المخططة للإحليل، إفراغ المثانة عن طريق زيادة الضغط داخل البطن بشكل مصطنع مع الضغط بالإصبع على أسفل البطن (تقنية كريدا). في حالة تشنج العضلة العاصرة الخارجية للإحليل، لا يؤدي استخدام كريدا إلى إفراغ المثانة بشكل كافٍ.

إذا تعذر إجراء القسطرة الذاتية أو رفضها المريض، وإذا لم يُجدِ العلاج الدوائي نفعًا، يُوصف للمرضى الذين يعانون من خلل في تآزر العضلة العاصرة الدافعة وضعف في انقباضها، إلى جانب تشنج العضلة العاصرة الخارجية للإحليل، طرق علاج جراحية لإزالة الانسداد في منطقة العضلة العاصرة المذكورة. ويتم ذلك تحديدًا عن طريق حقن سم عصبي بوتولينوم من النوع أ في منطقة العضلة العاصرة المخططة للإحليل، بالإضافة إلى إجراء عملية استئصال المرارة عبر الإحليل (TUR) لعنق المثانة، وشق العضلة العاصرة المخططة للإحليل، وزرع دعامات خاصة في منطقة العضلة العاصرة الخارجية للإحليل.

تُخفف ١٠٠ وحدة من سم البوتولينوم العصبي من النوع أ في ٨ مل من محلول كلوريد الصوديوم المعقم بتركيز ٠٫٩٪. يُحقن الدواء في العضلة العاصرة الخارجية للإحليل. عند الرجال، يُحقن الدواء عبر الإحليل في أربع نقاط على الساعة ٣، ٦، ٩، و١٢ على وجه الساعة التقليدية، وعند النساء - في المنطقة المحيطة بالإحليل في نقطتين على يسار ويمين الإحليل. يُقلل التنشيط الكيميائي للعضلة العاصرة الخارجية للإحليل من مقاومة الإحليل، مما يُحسّن إفراغ المثانة، وفي بعض الحالات يُعيد التبول التلقائي.

يُستخدم استئصال عنق المثانة عبر الإحليل (TUR) في حالات انسداد عنق المثانة والإحليل القريب، بناءً على نتائج دراسة ديناميكية البول بالفيديو. يُشَرَّح عنق المثانة من جميع الطبقات عند الساعة الخامسة و/أو السابعة على وجه ساعة تقليدي (عند الرجال - من قاعدة المثانة إلى الدرنة المنوية).

يُجرى شقّ العضلة العاصرة المخططة للإحليل (بضع العضلة العاصرة) بسكين بارد أو ليزر عند الساعة الثانية عشرة على وجه ساعة تقليدية. تُلاحظ نتائج إيجابية لدى 70% من المرضى. المضاعفات المحتملة: نزيف، ضعف جنسي، تسربات بولية.

يتطلب علاج المثانة العصبية أيضًا استخدام دعامات معدنية دائمة. تُركّب الدعامات عبر الإحليل بحيث تُثبّت فقط العضلة العاصرة المخططة للإحليل. في هذا الوضع، تضمن ألياف العضلات الملساء لعنق المثانة احتباس البول. من أكثر المضاعفات شيوعًا هجرة الدعامة تلقائيًا وتكلسها بالأملاح.

يُستخدم التحفيز الكهربائي للجذور العجزية الأمامية أيضًا في علاج مرضى الأعصاب الذين يعانون من ضعف في إفراغ المثانة. كان بريندلي أول من اقترح هذه التقنية، وتُستخدم لدى المرضى المصابين بإصابة كاملة في النخاع الشوكي. يُحفّز التحفيز الكهربائي للجذور العجزية الأمامية، في آنٍ واحد، الألياف اللاإرادية للعضلة الدافعة والألياف الجسدية للعضلة العاصرة الخارجية للإحليل والحجاب الحاجز الحوضي. ونظرًا لعدم قدرة ألياف العضلات المخططة على الانقباض التوتري لفترات طويلة، ينخفض الضغط داخل الإحليل، ويعزز انقباض ألياف العضلات الملساء للعضلة الدافعة التبول.

في الحالات الخاصة من الخلل العصبي الشديد في المسالك البولية السفلية والإعاقة الشديدة للمريض، يتم تحويل البول من المثانة عن طريق تركيب قسطرة مجرى البول الدائمة أو عملية فتح المثانة فوق العانة.

يُعالَج سلس البول العاصرة المصحوب باضطراب في تغذية العاصرة المخططة للإحليل بالتدخل الجراحي. عند النساء، يُستخدم حزام إحليل وعاصرة اصطناعية، وعند الرجال، تُستخدَم عاصرة اصطناعية.

لذا، تتنوع أعراض اضطرابات التبول لدى مرضى الخلل العصبي في المسالك البولية السفلية بشكل كبير. في جميع الحالات، من الضروري إجراء فحص شامل للمثانة (UDI) لتوضيح الحالة الوظيفية للمثانة وعضلاتها العاصرة. للأسف، لا يسمح العلاج الحديث للمثانة العصبية لدى الغالبية العظمى من المرضى باستعادة الوظيفة الطبيعية للمسالك البولية السفلية بشكل كامل، ويتمثل العلاج في اختيار طريقة مناسبة لإفراغ المثانة لكل مريض.

[ 11 ]، [ 12 ]