علامات مرض الشرايين المحيطية بالموجات فوق الصوتية

التصوير بالموجات فوق الصوتية الملونة المزدوجة في تشخيص مرض الشرايين الطرفية

مرض الانسداد الشرياني المحيطي (PAOD)

يُعد مرض انسداد الشرايين المحيطية الناتج عن تصلب الشرايين أكثر أمراض شرايين الأطراف شيوعًا (95%). يمكن استخدام تصوير دوبلر الملون بالموجات فوق الصوتية لفحص المرضى الذين يُشتبه سريريًا بإصابتهم بمرض انسداد الشرايين المحيطية وللتحكم بعد العلاج الجراحي. يعاني حوالي 10% من السكان من اضطرابات الدورة الدموية الطرفية، منها 10% أصابت شرايين الطرف العلوي، و90% أصابت شرايين الطرف السفلي (35% أصابت شرايين الحوض، و55% أصابت شرايين الساق). يُعد المرض متعدد المستويات والثنائي أمرًا شائعًا. إن أول علامة بالموجات فوق الصوتية لتصلب الشرايين الخفي سريريًا هي سماكة الطبقة الداخلية والوسطية. يتجلى مرض الانسداد أيضًا على شكل تغيرات في الجدار في الوضع B (تضييق التجويف، لويحات ناعمة أو صلبة) واضطراب وتغيرات في تدفق الدم في الوضع اللوني. الأدوات الأساسية لقياس التضيق هي التحليل الطيفي وتحديد نسبة سرعة الانقباض القصوى.

مراحل مرض الانسداد الشرياني المحيطي المزمن

• المرحلة الأولى: تضيق أو انسداد بدون أعراض سريرية
• المرحلة الثانية أ: العرج المتقطع، مسافة خالية من الألم تزيد عن 200 متر
• المرحلة الثانية ب: العرج المتقطع، مسافة المشي الخالية من الألم أقل من 200 متر
• المرحلة الثالثة: الألم في حالة الراحة
• المرحلة الرابعة أ: نقص التروية مع اضطرابات التغذية والنخر
• المرحلة الرابعة ب: نقص التروية، الغرغرينا

متلازمة ليريش

شكل محدد من أشكال مرض الانسداد الشرياني المحيطي هو متلازمة ليريش، وهي عبارة عن جلطة مزمنةانقسام أبهري مع غياب ثنائي للنبض الفخذي. تتطور شبكة جانبية واسعة لتعويض الانسداد، وعادةً ما تُكتشف بالصدفة لدى المرضى الذين يخضعون لتقييم العرج المتقطع أو ضعف الانتصاب. تجدر الإشارة إلى أن انخفاض المقاومة الطرفية يؤدي إلى موجات ثنائية الطور في الشريان الشرسوفي السفلي، الذي يعمل كضمان.

تمدد الأوعية الدموية الحقيقي، تمدد الأوعية الدموية الكاذب، تمدد الأوعية الدموية التشريحي

من أهم عوامل تشخيص تمدد الأوعية الدموية تحديد مدى الإصابة، وتقييم التجويف المُروى (الخثرات هي مصادر محتملة لالتهاب الأوعية الدموية)، وتحديد تمزق جدار الأوعية الدموية. تمدد الأوعية الدموية الحقيقي هو تمدد جميع طبقات جدار الأوعية الدموية. وهو أكثر شيوعًا في الشريان المأبضي، وقد يكون مفردًا أو متعددًا.

غالبًا ما يحدث تمدد الأوعية الدموية الكاذب أو شبه تمدد الأوعية الدموية بشكل علاجي أثناء ثقب الشريان، في هذه الحالة، في الجزء البعيد من الشريان الحرقفي الخارجي. يمكن أن يتطور أيضًا في مواقع الغرز بعد جراحة الأوعية الدموية. المضاعفات الرئيسية لتمدد الأوعية الدموية الكاذب هي التمزقات وانضغاط الأعصاب المجاورة. يحتوي التكوين التمددي على ورم دموي حول الأوعية الدموية يتصل بتجويف الوعاء. عادةً ما يكشف التصوير بالموجات فوق الصوتية المزدوجة الملونة عن تدفق دموي ثنائي الاتجاه في عنق تمدد الأوعية الدموية. كشكل من أشكال العلاج، يمكن للأخصائي إحداث تخثر للورم الدموي المروي عن طريق الضغط تحت سيطرة التصوير بالموجات فوق الصوتية المزدوجة الملونة. تشمل موانع الاستعمال وجود تمددات الأوعية الدموية على طول الرباط السري، وتمددات الأوعية الدموية التي يزيد قطرها عن 7 سم، ونقص تروية الأطراف. يمكن الحصول على نتائج مماثلة مع الضغط الوعائي باستخدام المعدات الهوائية (FempStop). تبلغ نسبة حدوث الخثار التلقائي لتمدد الأوعية الدموية الكاذب حوالي 30-58%.

التشوهات الشريانية الوريدية (AVM)

قد تكون التشوهات الشريانية الوريدية خلقية أو مكتسبة، على سبيل المثال نتيجة ثقب (ناسور شرياني وريدي) أو صدمة وعائية (0.7% من حالات قسطرة القلب). التشوه الشرياني الوريدي هو اتصال غير طبيعي بين النظام الشرياني عالي الضغط والنظام الوريدي منخفض الضغط. يؤدي هذا إلى اضطرابات تدفق مميزة وتغيرات طيفية في الشريان، سواءً القريب أو البعيد من الناسور، وكذلك على جانبه الوريدي. مع انخفاض المقاومة الطرفية بسبب تحويل الدم، يصبح الطيف ثنائي الطور بالقرب من الناسور وثلاثي الطور بعيدًا عنه. يسبب تدفق الدم إلى الجزء الوريدي اضطرابًا ونبضًا شريانيًا، وهو ما يمكن تصوره. يشكل التحويل الكبير خطرًا محتملًا لزيادة حجم القلب.

متلازمات ضغط الشرايين

تنتج متلازمات ضغط الشرايين عن تضيق مستمر أو مؤقت (مثلاً، مع تغيرات في وضع الجسم) في البنى العصبية الوعائية نتيجة لأسباب عديدة، مما يؤدي إلى نقص تروية الطبقة الوعائية البعيدة. يؤدي ضغط قطعة وعائية إلى آفات داخلية تُهيئ للتضيق والتخثر والانسداد. متلازمات ضغط الشرايين الرئيسية في الطرف العلوي هي متلازمات مدخل ومخرج الصدر. أما المظهر الرئيسي في الطرف السفلي فهو متلازمة الكسر المأبضي. يؤدي تقلص عضلات الساق إلى تعطيل الاتصال بين الشريان المأبضي والرأس الأوسط لعضلة الساق، مما يتسبب في ضغط الشريان. وهذا هو سبب حوالي 40 % من حالات العرج المتقطع التي تحدث قبل سن الثلاثين. يمكن لتصوير دوبلكس الملون تحديد التغيرات في تدفق الدم أثناء النشاط البدني والعلاقات التشريحية للأوعية والعضلات.

السيطرة بعد عملية تحويل المسار

يسمح التصوير بالموجات فوق الصوتية المزدوجة الملونة بتقييم نجاح عملية توصيل الشرايين المجازية واكتشاف المضاعفات المحتملة، مثل عودة تضيق وانسداد الشريان المجازي في مرحلة مبكرة. من الضروري تقييم التوصيلات القريبة والبعيدة للأوعية الدموية للكشف عن اضطرابات تدفق الدم. يجب قياس سرعة تدفق الدم القصوى عند ثلاث نقاط. جدران صدى القلب.لا ينبغي الخلط بين الدعامة الوعائية أو الدعامة والتظليل الصوتي الناتج عن مادة الدعامة وبين اللويحة أو تضيق الصمام التاجي.

تعتبر الوصلات بين الأوعية الدموية والدعامات وخطوط الخياطة التفاغرية من المناطق المعرضة لإعادة التضيق.

إذا أظهر الطيف سعةً منخفضةً ونبضًا واضحًا وتدفقًا عكسيًا حادًا للدم، فمن المرجح جدًا وجود انسداد. يتجلى انسداد الشريان الفخذي المشترك بانقطاع في تدفق الدم الملون وغياب الإشارات الطيفية منه مباشرةً قبل عملية توصيل الشريان الالتفافية.

المتابعة بعد قسطرة الأوعية الدموية عن طريق الجلد

أظهر فحص المتابعة بعد نجاح عملية رأب الأوعية الدموية عبر الجلد زيادة ملحوظة في ذروة سرعة الانقباض مع تدفق دم طبيعي في أواخر الانبساط. يحدث امتلاء النافذة الطيفية لأن الفحص أُجري بعد الجراحة بفترة وجيزة، ولم يمضِ وقت كافٍ لمحو الطبقة الداخلية، مما أدى إلى استمرار اضطراب التدفق.

معايير تضيق المجازة الشريانية

• أقصى سرعة انقباضية < 45 سم/ثانية
• أقصى سرعة انقباضية > 250 سم/ثانية
• تغيرات في نسبة سرعة الانقباض القصوى أكبر من 2.5 (المعيار الأكثر موثوقية للتضيقات > 50%)

أسباب إعادة تضيق الصمام التاجي

• الخثار الحاد
• تشريح الأوعية الدموية بعد رأب الأوعية الدموية بسبب تمزق الطبقة الداخلية الوسطى
• دعامة غير موسعة
• عدم انتظام اتصال الوعاء أو الدعامة الالتفافية بالوعاء الرئيسي
• تضخم بطانة العضلة
• تطور المرض الأساسي
• عدوى

تقييم الناسور لغسيل الكلى

تُستخدم محولات التردد الخطي عالية التردد (7.5 ميجاهرتز) لتقييم النواسير الشريانية الوريدية للوصول إلى غسيل الكلى. ونظرًا لصعوبة ربط بيانات تصوير الموجات فوق الصوتية المزدوجة الملونة بالهياكل التشريحية، ينبغي إجراء الفحص بالتعاون مع طبيب أو جراح غسيل الكلى. لا يُنصح باتباع البروتوكول التالي:

1. عند فحص الشريان الوارد، ابدأ دائمًا بالشريان العضدي، والذي يُصوَّر عادةً في مقطع عرضي. يجب أن يُظهر الطيف نمطًا مسطحًا منخفض المقاومة مع تدفق انبساطي واضح. إذا لم يحدث ذلك، فينبغي الشك في أن الدم لا يصل بسهولة إلى الناسور، وأن تدفق الدم ينخفض بسبب تضيق الصمام التاجي.
2. يجب الحصول على عدة أحجام مزدوجة (ثلاثة على الأقل، ويفضل ستة) في الشريان الوارد. يُفضل إجراء ذلك على الشريان العضدي على بُعد بضعة سنتيمترات فوق مفصل الكوع. هذه القياسات ضرورية للمراقبة والتقييم العام. يشير حجم تدفق الدم الأقل من 300 مل/دقيقة في حالة ناسور سيمينو، أو الأقل من 550 مل/دقيقة في حالة قسطرة جور-تكس، إلى قصور. وبناءً على ذلك، فإن القيم الدنيا للناسور "الطبيعي" هي 600 و800 مل/دقيقة.
3. يُفحص الشريان الوارد على طول مساره بحثًا عن علامات تضيق (زيادة تدفق الدم واضطرابه). لا توجد حدود للسرعة تُؤكد التضيق. يُعرّف التضيق بقياس انخفاض مساحة المقطع العرضي للوعاء مقارنةً بالأجزاء الطبيعية قبل التضيق وبعده في الوضع B. ينطبق هذا أيضًا على تضيق الجزء الوريدي من الناسور. يجب فحص الوريد باستخدام مُحوّل طاقة "عائم" بضغط خفيف جدًا، لأن أي ضغط يُسبب تشوهات كبيرة. يُفحص الوريد المُدخل، مثل الأوردة المركزية، بحثًا عن تضيق، أو تمدد الأوعية الدموية، أو ورم دموي حول الأوعية، أو خثار جزئي. كما هو الحال في تصوير الأوعية الدموية بالطرح الرقمي، يصعب التقييم الكمي للتضيقات نظرًا لنقص المعلومات حول الحالة الطبيعية لعرض تجويف الوريد المُدخل. عادةً ما يقع التضيق في المناطق التالية:
   • منطقة التقاء الشريان والوريد المصرف
   • المنطقة التي يأتي منها الوصول عادةً
   • الأوردة المركزية (على سبيل المثال، بعد وضع قسطرة وريدية مركزية في الوريد تحت الترقوة أو الوريد الوداجي الداخلي)
   • في ناسور جور تكس: توصيل طرفي بين الناسور والوريد المصرف.

التقييم النقدي

لقد زادت الأهمية السريرية لتصوير الدوبلكس الملون غير الجراحي وتصوير الرنين المغناطيسي بسبب غياب الإشعاع المؤين، وخاصة بالنسبة للفحوصات المتابعة المتكررة، وبسبب مزاياها في المرضى الذين يعانون من حساسية التباين، أو الفشل الكلوي، أو أورام الغدة الدرقية.

في حين أن تصوير الأوعية الدموية بالطرح الرقمي تقنية جراحية تُستخدم فقط لرسم الخرائط الطبوغرافية، فإن تصوير الأوعية الدموية المزدوج الملون يُوفر معلومات تشخيصية إضافية حول الآفات التضيقية، والمعايير الوظيفية، واستجابة الأنسجة المحيطة. كما يُمكنه تحديد الجلطات في تمدد الأوعية الدموية. يُعد تصوير الأوعية الدموية المزدوج الملون، على يد أخصائي خبير، تقنية عالية الجودة وغير جراحية لفحص الأوعية الدموية الطرفية.

لقد تم تقليل عيوب التصوير بالموجات فوق الصوتية الملونة المزدوجة، مثل التصوير المحدود للأوعية الموجودة في العمق أو المخفية بواسطة التكلسات، بشكل كبير مع إدخال عوامل التباين بالموجات فوق الصوتية.

تُحسّن تقنية التصوير البانورامي SieScape، بالاقتران مع دوبلر القوي، توثيق التغيرات المرضية التي تؤثر على جزء طويل من الأوعية الدموية بشكل ملحوظ. ويُمكن من خلال الجمع بين هاتين التقنيتين الحصول على صورة طبوغرافية للتغيرات الوعائية التي يصل طولها إلى 60 سم.

غالبًا ما يكون للتصوير بالموجات فوق الصوتية المزدوجة الملونة دور محدود في دراسة أوعية الأطراف السفلية، وخاصةً الصغيرة منها، التي تعاني من لويحات متعددة وبطء في تدفق الدم بسبب آفات متعددة المستويات. ويظل تصوير الأوعية الدموية بالطرح الرقمي في مثل هذه الحالات هو الأسلوب الأمثل لتشخيص أمراض الشرايين أسفل مفصل الركبة.

بالإضافة إلى تصوير الموجات فوق الصوتية المزدوج الملون، تشمل بدائل تصوير الأوعية الدموية الرقمي بالطرح التصوير بالرنين المغناطيسي المعزز بالغادولينيوم، والتصوير بالرنين المغناطيسي بتباين الطور للأوعية الدموية الطرفية. لا يلعب تصوير الأوعية الدموية المقطعي المحوسب دورًا رئيسيًا في فحص الأوعية الدموية الطرفية نظرًا لوجود آثار لويحات متكلسة، والحاجة إلى جرعات عالية من عوامل التباين الوريدي، والتعرض الشديد للإشعاع أثناء الفحص المطول. يُفضل استخدامه للكشف عن تمدد الأوعية الدموية في الأوعية الدموية المركزية.

تقييم الناسور لغسيل الكلى

يتفوق تصوير الدوبلكس الملون بالموجات فوق الصوتية على تصوير الأوعية الدموية من نواحٍ عديدة. فبفضل قدرته على قياس تدفق الدم، يُمكنه تحديد السبب المُسبب، مثل تضيق تجويف الوريد بسبب ضغط ورم دموي. كما يُتيح تصوير الدوبلكس الملون إجراء دراسات متابعة. عند معرفة تدفق الدم، يُمكن تقييم أهمية التضيق بسهولة أكبر من تصوير الأوعية الدموية. لذلك، يُمكن استخدام نهج المراقبة والانتظار في حالات التضيق المتوسطة إلى الشديدة إذا كان تدفق الدم في الناسور مُرضيًا.

أظهرت الدراسات الأولية العشوائية والاستشرافية أن دراسات CDS المنتظمة على فترات 6 أشهر مع التوسع الوقائي للتضيقات التي تزيد عن 50٪ تعمل على إطالة فائدة الوصول إلى غسيل الكلى بشكل كبير وتقليل التكلفة