الأمراض الالتهابية للعمود الفقري وآلام الظهر

إن أهمية مشكلة الآفات الالتهابية والمعدية في العمود الفقري لا تتحدد فقط من خلال حقيقة أن هذه الأمراض تعطل وظيفتين رئيسيتين للعمود الفقري - ضمان وضع رأسي مستقر للجسم وحماية هياكل الأعصاب الشوكية.

في المرحلة الحالية، يُعزى الاهتمام بمشكلة التهاب الفقار إلى عدد من الأسباب الموضوعية. ففي ظل شيخوخة سكان العالم، يتزايد عدد المصابين بالأمراض القيحية (الصديدية) الشائعة لدى كبار السن، بما في ذلك التهاب الفقار. وكثيرًا ما تُلاحظ إصابات العمود الفقري المعدية لدى مرضى كانوا، قبل عقود قليلة فقط، حالات نادرة ومعزولة: مدمني المخدرات الذين يتلقون الأدوية عن طريق الوريد؛ والمرضى من الفئات المعرضة للخطر والذين يعانون من أمراض الغدد الصماء المزمنة، وخاصة داء السكري؛ والمرضى الذين يعانون من أمراض مختلفة تتطلب علاجًا هرمونيًا وتثبيطيًا للخلايا على المدى الطويل. تجدر الإشارة إلى أنه في ظل التزايد المستمر في عدد مرضى متلازمة نقص المناعة المكتسب، يتزايد أيضًا عدد المصابين بالعدوى المرتبطة بالإيدز باطراد. ووفقًا لـ SS Moon وآخرون (1997)، يُصيب الإيدز 30% من حالات مرضى التهاب الفقار السلي في عدد من البلدان. لا توجد إحصاءات محلية رسمية حول هذه القضية، لكن التجربة الشخصية لأحد مؤلفي الكتاب في عيادة للمرضى المصابين بمرض السل في العظام والمفاصل تقنعنا بأن مثل هؤلاء المرضى أصبحوا يصادفون بشكل متكرر في الآونة الأخيرة.

من المحتمل أن تشارك أي منطقة تشريحية في العمود الفقري والأنسجة المجاورة في العملية الالتهابية.

لتعيين ووصف الأمراض الالتهابية في العمود الفقري، يستخدم مؤلفون مختلفون مصطلحات مختلفة، ويتم تحديد طبيعتها إلى حد كبير من خلال موقع (منطقة) الآفة.

لا يُستخدم مصطلح "مُعدي" في هذه المقالة للإشارة إلى آفات العمود الفقري الناجمة عن أمراض معدية، بل للإشارة إلى الآفات البكتيرية أو الفيروسية الموضعية.

المصطلحات السريرية المستخدمة في الأمراض الالتهابية في العمود الفقري (Calderone RR، Larsen M.، CapenDA.، 1996)

المناطق المصابة في العمود الفقري	الهياكل المتضررة	أسماء الأمراض المستخدمة
العمود الفقري الأمامي	أجسام الفقرات	التهاب العظم والنقي في العمود الفقري التهاب الفقار التهاب الفقار التهاب الفقار السلي أو مرض بوت
	الأقراص الفقرية	التهاب القرص الخراج حول الفقرات
	الفراغات حول الفقرات
		خراج العضلة القطنية خراج خلف البلعوم التهاب المنصف، الدبيلة
العمود الفقري الخلفي	المنتجات تحت الجلد	عدوى الجروح السطحية ورم مصلي مصاب (في وجود أجسام غريبة، بما في ذلك الغرسات) عدوى الجروح العميقة
	الإنتاج تحت اللفافة	خراج حول النخاع الشوكي التهاب العظم والنقي، التهاب الفقار
	العناصر الخلفية للفقرات	عدوى الجروح العميقة
نفق فقري	إنتاج التخدير فوق الجافية	خراج فوق الجافية، التهاب فوق الجافية
	أغشية الحبل الشوكي	التهاب السحايا
	تحت الجافية قبل-فو	خراج تحت الجافية
	الحبل الشوكي	التهاب النخاع، خراج داخل النخاع

يُعد العامل المسبب للمرض ذا أهمية أساسية في تحديد مسببات الأمراض الالتهابية في العمود الفقري وطرق علاجها. وتُميز، بناءً على المسببات، الأنواع التالية من الأمراض الالتهابية في العمود الفقري:

• أمراض العمود الفقري المعدية أو التهاب العظم والنقي. من بينها، تجدر الإشارة إلى ما يلي:
  • التهاب العظم والنقي الأولي، والذي يحدث في غياب بؤر أخرى مرئية للعدوى؛
  • التهاب العظم والنقي الثانوي الدموي أو الإنتاني (النقيلي)؛
  • التهاب العظم والنقي الثانوي بعد الصدمة - الجرح (طلق ناري وغير ناري)؛
  • التهاب العظم والنقي التلامسي في وجود بؤرة أساسية للالتهاب في الأنسجة الرخوة المحيطة بالفقرات و
  • التهاب العظم والنقي الناتج عن أسباب طبية والذي يتطور بعد الإجراءات التشخيصية والتدخلات الجراحية؛
• الأمراض الالتهابية المعدية والتحسسية في العمود الفقري - التهاب المفاصل الروماتويدي، ومرض بيتشتريف، وما إلى ذلك؛
• الآفات الطفيلية في العمود الفقري في داء البلهارسيا، وداء شوكيات الجلد، وما إلى ذلك.

يُقسّم التهاب العظم والنقي في العمود الفقري، نتيجةً لطبيعة الإصابة السائدة في هياكل عظام الفقرة أو القرص الفقري مع مناطق التماس بين الفقرات، إلى التهاب الفقار والتهاب القرص الفقري. ويُميّز بين نوعين من التهاب العظم والنقي في العمود الفقري، بناءً على السمات المورفولوجية للعملية المعدية:

• التهاب العظم والنقي القيحي أو القيحي، والذي قد يكون حادًا أو مزمنًا، حسب طبيعة المرض. تجدر الإشارة إلى أن مفهوم الالتهاب المزمن لا يعني في المقام الأول مدة المرض، بل البنية المورفولوجية للبؤرة المرضية. وحسب نوع البكتيريا الدقيقة المعزولة، قد يكون التهاب العظم والنقي غير محدد (عنقودي، عقدي، يسببه بكتيريا القولون) أو محددًا (التيفوئيد، السيلان، إلخ).
• التهاب العظم والنقي الحبيبي، والذي من خلاله يتم التمييز بين ثلاثة أشكال سريرية حسب السبب: التهاب الفقار الجرثومي (السل)، والتهاب الفقار الفطري (الفطري)، والتهاب الفقار الحلزوني (الزهري).

التهاب الفقار السلي أو داء بوب (وصف بيرسيفال بوت الصورة السريرية للمرض في نهاية القرن السابع عشر). من السمات المميزة للمرض تطوره البطيء والمستمر خلال مساره الطبيعي، مما يؤدي إلى مضاعفات تجميلية وعصبية خطيرة: تشوهات جسيمة في العمود الفقري، وشلل جزئي، وشلل جزئي، وخلل وظيفي في الحوض. حدد ب. ج. كورنيف (1964، 1971) المراحل والمراحل التالية في المسار السريري لالتهاب الفقار السلي:

1. المرحلة ما قبل التهاب الفقرات، والتي تتميز بحدوث آفة أولية في جسم الفقرة، والتي تحدث عادة بدون أعراض سريرية محلية ونادراً ما يتم تشخيصها في الوقت المناسب؛
2. المرحلة الفقارية، والتي تتميز بالتطور التدريجي للمرض مع أعراض سريرية واضحة، والتي تمر بدورها عبر عدة مراحل سريرية:
   • تتميز المرحلة الأولى بظهور آلام الظهر وحركة محدودة للعمود الفقري؛
   • تتوافق مرحلة الذروة مع ظهور مضاعفات العملية المرضية في العمود الفقري: الخراجات، التشوه الحدابي (الحدبة)، واضطرابات العمود الفقري؛
   • تُشير مرحلة التوهين إلى تحسن في حالة المريض وسلامته، وتشير التغيرات الشعاعية، المتمثلة في احتمال انسداد أجسام الفقرات، إلى استقرار الحالة. إلا أن هذه المرحلة تتميز بالحفاظ على التجاويف المتبقية في الفقرات والخراجات المتبقية، بما في ذلك المتكلسة.
3. تتميز المرحلة ما بعد التهاب الفقرات بخاصيتين:
   • وجود اضطرابات تشريحية ووظيفية ثانوية مرتبطة بالمضاعفات العظمية والعصبية لالتهاب الفقرات، و
   • احتمالية تفاقم المرض وانتكاساته مع تنشيط بؤر معزولة وخراجات غير محلولة.

المضاعفات النموذجية لالتهاب الفقار السل هي الخراجات، والناسور، والتشوهات الحدبية والاضطرابات العصبية (اعتلال النخاع/الجذور العصبية).

يُحدَّد موقع وانتشار الخراجات في التهاب الفقار السلي بناءً على مستوى الضرر في العمود الفقري والخصائص التشريحية للأنسجة المحيطة. ونظرًا لموقع الالتهاب في جسم الفقرة، فقد ينتشر الخراج خارجها في أي اتجاه: للأمام (أمام الفقرة)، وإلى الجانبين (حول الفقرة)، وللخلف من جسم الفقرة نحو القناة الشوكية (فوق الجافية).

مع الأخذ في الاعتبار السمات التشريحية للأنسجة المحيطة بالفقرات والمساحات بين اللفافة على مستويات مختلفة، يمكن اكتشاف الخراجات ليس فقط بالقرب من العمود الفقري، ولكن أيضًا في المناطق البعيدة عنه.

تحديد موقع الخراجات في التهاب الفقار السلي

مستوى الآفة الشوكية	تحديد موقع الخراجات
1. الفقرات العنقية	أ) خلف البلعوم، ب) حول القذالي، ج) خراج المنصف الخلفي (نموذجي لآفات الفقرات العنقية السفلية).
2. الفقرات الصدرية	أ) فقرات حول الفقرات الصدرية؛ ب) تحت الحجاب الحاجز (خاصة بآفات الفقرات T1-T12).
3. الفقرات القطنية	أ) خراجات العضلة القطنية، مع احتمال انتشارها تحت الرباط الإربي على طول الفجوة العضلية إلى السطح الأمامي الداخلي للفخذ وإلى منطقة الركبة؛ ب) خراجات فقرية موضعية (نادرة)؛ ج) خراجات خلفية، تنتشر عبر المثلث القطني إلى منطقة أسفل الظهر.
4. المنطقة القطنية العجزية والفقرات العجزية	أ) أمام العجز، ب) خلف المستقيم، ج) الألوية، تمتد على طول عضلات الكمثرى إلى السطح الخارجي لمفصل الورك.

من المضاعفات الشائعة لالتهاب الفقار السلي التشوه الحدابي للعمود الفقري. ويُميز بين عدة أنواع من الحداب، حسب شكل التشوه:

• يُعدّ حداب الزرّ حالةً نموذجيةً لتلف موضعي في فقرة أو فقرتين. غالبًا ما تتطور هذه التشوهات لدى المرضى الذين يُصابون بالمرض في مرحلة البلوغ؛
• يعتبر الحداب شبه المنحرف اللطيف نموذجيًا للآفات واسعة النطاق، وعادةً ما لا يصاحبه تدمير كامل لأجسام الفقرات؛
• يُعدّ الحداب الزاويّ حالةً نموذجيةً للإصابات واسعة النطاق المصحوبة بتدمير كامل لجسم فقرة واحدة أو أكثر. وعادةً ما يتطور هذا التدمير لدى الأفراد الذين أصيبوا بالمرض في مرحلة الطفولة المبكرة. ويتفاقم التشوه حتمًا مع نمو الطفل في حال عدم وجود علاج جراحي مناسب. ولتحديد الحداب الزاويّ، أوصت لجنة المصطلحات في جمعية أبحاث الجنف (1973) باستخدام مصطلح "الحدبة".

قد ترتبط المضاعفات العصبية لالتهاب الفقار السلي بكل من الضغط المباشر على النخاع الشوكي واضطراباته الإقفارية الثانوية. ومن الشائع التمييز بين اختلالات النخاع الشوكي (اعتلالات النخاع)، وجذور النخاع (اعتلالات الجذور)، والاضطرابات المختلطة (اعتلالات الجذور).

تُناقَش قضايا التقييم النوعي لاعتلال النخاع/الجذور العصبية في التهاب الفقار السلي على نطاق واسع في الأدبيات. التصنيفات الأكثر شيوعًا للشلل النصفي (الشلل النصفي) في داء بوت هي تلك التي تُشبه إلى حد كبير مقياس فرانكل المُفصّل. مع ذلك، تجدر الإشارة إلى أن مؤلف أحد هذه التصنيفات، ك. كومار (1991)، يرى ضرورة إجراء تغييرات على مقياس فرانكل المُطبّق على التهاب الفقار السلي على أساس أن "هذا المرض يتميز بتطور تدريجي للضغط وانتشار واسع النطاق".

توب (1985) تصنيف الاضطرابات العصبية في التهاب الفقار السلي

درجة الشلل النصفي	الخصائص السريرية
أنا	مشية طبيعية دون أي ضعف حركي. قد تكون هناك انحناءات ارتجاجية أو انثناءات أخمصية في القدمين. ردود الفعل الوترية طبيعية أو نشطة.
الثاني	شكاوى من عدم التناسق، أو التشنج، أو صعوبة في المشي. تبقى القدرة على المشي بشكل مستقل مع أو بدون دعم خارجي. سريريًا، يُصاب المريض بشلل تشنجي.
الثالث	ضعف عضلي شديد، والمريض طريح الفراش. شلل سفلي تشنجي مع غلبة توتر العضلات الباسطة.
الرابع	الشلل التشنجي أو الشلل النصفي مع انقباضات تشنجية لا إرادية للعضلات المثنية؛ الشلل النصفي مع غلبة نبرة العضلات الباسطة، وانقباضات تشنجية عفوية للعضلات المثنية، وفقدان حسي يزيد عن 50%، واضطرابات شديدة في العضلة العاصرة؛ الشلل النصفي المترهل.

تصنيف باتيسون (1986) للاضطرابات العصبية في التهاب الفقار السلي

درجة الشلل النصفي	الخصائص السريرية
0	عدم وجود اضطرابات عصبية.
أنا	وجود علامات هرمية دون ضعف حسي واضطرابات حركية مع الحفاظ على القدرة على المشي.
الثاني (أ)	فقدان غير كامل للحركة، وعدم وجود اضطرابات حسية، مع الحفاظ على القدرة على المشي بشكل مستقل أو بمساعدة خارجية (دعم).
الثاني (ب)	فقدان غير كامل للحركة، وعدم وجود اضطرابات حسية، وفقدان القدرة على المشي.
الثالث	فقدان كامل للحركة. لا توجد اضطرابات حسية، والمشي مستحيل.
الرابع	فقدان كامل للحركة، وضعف الحساسية أو فقدانها، واستحالة المشي.
الخامس	فقدان كامل للحركة، وضعف حسي شديد أو كلي، وفقدان السيطرة على العضلة العاصرة و/أو انقباضات عضلية لا إرادية متشنجة.

وبعد أن عرضنا التصنيفات المذكورة أعلاه، نلاحظ أننا في عملنا الخاص نفضل استخدام مقياس فرانكل المعدل للأطفال، والذي نقدمه في الفصل السابع، المخصص لإصابات الحبل الشوكي.

من بين أمراض العمود الفقري الالتهابية، يُعد التهاب الفقار اللاصق، أو ما يُعرف بمرض ماري-سترامبل-بيختريف، الأكثر غرابةً والأقل دراسة. في الأدبيات الروسية، وُصف المرض لأول مرة من قِبل ف. م. بيختريف (1892) تحت اسم "تصلب العمود الفقري مع انحناء". وقد لاحظ مؤلفون أجانب لأول مرة إمكانية الجمع بين التهاب الفقار اللاصق وتلف المفاصل الكبيرة (ما يُسمى "الجذرية") في الأطراف - الورك والكتف - وأطلقوا على هذه الحالة المرضية اسم "التهاب الفقار الجذري". لا تزال آلية تطور التهاب الفقار اللاصق غير معروفة بدقة؛ وتُعتبر الآليات المعدية والحساسية والمناعة الذاتية لتطور المرض مقبولة عمومًا حاليًا.

الأشكال السريرية لمرض بيتشترو

الشكل السريري	السمات السريرية
مركزي (مع وجود ضرر معزول في العمود الفقري والمفاصل العجزية الحرقفية)	نوع الحداب - حداب العمود الفقري الصدري مع فرط تقوس العمود الفقري العنقي (وصفه VM Bekhterev بأنه وضع "المتوسل") مظهر جامد - غياب التقوس القطني والحداب الصدري (ظهر يشبه اللوح)
الجذور	تلف العمود الفقري والمفاصل العجزية الحرقفية والمفاصل الجذرية (الكتف والورك).
الاسكندنافية	شبيه بالروماتويد، يصيب المفاصل الصغيرة. يُشخَّص المرض بالتغيرات النموذجية في المفاصل العجزية الحرقفية والعمود الفقري.
محيطي	تلف المفاصل العجزية الحرقفية والعمود الفقري والمفاصل الطرفية: الكوع والركبة والكاحل.
الحشوية	بغض النظر عن مرحلة تلف العمود الفقري، فإنه يحدث مع تلف الأعضاء الداخلية (القلب، الشريان الأورطي، الكلى، العينين)
شبابي	بداية المرض هي التهاب المفاصل الأحادي أو المتعدد، وغالبًا ما يكون التهاب مفصل الورك مستمرًا مع تغيرات شعاعية متأخرة التطور: هشاشة العظام تحت الغضروف، وأكياس العظام، والتآكل الهامشي

حتى الآن، تم وصف ستة أشكال سريرية لمرض ماري-سترامبل-بيختريف.

يتم تفسير خصوصية متلازمة الفقرات في التهاب الفقار السل من خلال تثبيت العمود الفقري، والصورة الشعاعية هي مزيج من هشاشة العظام في الفقرات مع ضغط الصفائح القشرية وتصلب المفاصل الوجيهية، مما يؤدي إلى تكوين أعراض شعاعية نموذجية من "عصا الخيزران" و "قضبان الترام".

إن خصوصية الأشكال السريرية، وغموض المظاهر السريرية المبكرة، والتطور الحتمي لمرض بيتشتريف، دفعت العديد من المؤلفين إلى محاولات متكررة لتحديد تلك العلامات، التي يُمكّن وجودها من وضع تشخيص عند ظهور الأعراض الأولية للمرض. وتُوصف هذه العلامات في الأدبيات الطبية بأنها "معايير تشخيصية"، مع ذكر أسماء الأماكن التي عُقدت فيها المؤتمرات التي اعتُمدت فيها.

المعايير التشخيصية لمرض بيتشتريو

معايير	العلامات السريرية
معايير تشخيص "روما" (1961)	ألم وتيبس في منطقة المفصل العجزي الحرقفي يستمر لأكثر من 3 أشهر ولا يتحسن بالراحة؛ ألم وتيبس في العمود الفقري الصدري؛ نطاق محدود من الحركة في العمود الفقري القطني؛ نطاق محدود من حركة القفص الصدري؛ تاريخ من التهاب القزحية والتهاب القزحية والجسم الهدبي وعواقبهما؛ أدلة شعاعية على التهاب المفصل العجزي الحرقفي الثنائي.
معايير التشخيص في نيويورك (1966)	- محدودية حركة العمود الفقري القطني في ثلاثة اتجاهات (الثني، التمديد، الانحناء الجانبي)؛ ألم في العمود الفقري الصدري القطني والقطني في التاريخ المرضي أو أثناء الفحص؛ حركات صدرية محدودة أثناء التنفس، أقل من 2.5 سم (مقاسة في منطقة الحيز الوربي الرابع).
معايير التشخيص "براغ" (1969)	ألم وتيبس في منطقة العجز الحرقفي؛ ألم وتيبس في العمود الفقري الصدري؛ نطاق محدود من الحركة في العمود الفقري القطني؛ رحلة صدرية محدودة؛ تاريخ أو التهاب القزحية الحالي.
علامات إضافية للمظاهر الأولية (Chepoy VM، Astapenko MG)	ألم عند جس منطقة عظم العانة؛ تلف المفاصل القصية الترقوية؛ تاريخ من التهاب مجرى البول.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]