المضاعفات الأذنية داخل الجمجمة والإنتان الأذني

المضاعفات داخل الجمجمة الأذنية هي المضاعفات التي تنشأ نتيجة لاختراق العدوى إلى تجويف الجمجمة أثناء الالتهاب القيحي في الأذن الوسطى والداخلية.

أمراض الأذن الوسطى والداخلية التي تُسبب مضاعفات داخل الجمجمة: التهاب الأذن الوسطى القيحي الحاد، التهاب الخشاء، التهاب الأذن الوسطى وفوق الطبلة القيحي المزمن، التهاب المتاهة القيحي. في حال تطورها بشكل غير مُرضٍ، قد تتطور بثور قيحية محدودة في المناطق التشريحية المجاورة (خراجات)، والتهاب منتشر في السحايا (التهاب السحايا) ومادة الدماغ (التهاب الدماغ)، بالإضافة إلى تعفن الدم.

السمات المشتركة للمضاعفات داخل الجمجمة الأذنية:

• تحدث مضاعفات مماثلة في الأمراض القيحية في الأذن الوسطى والأذن الداخلية؛
• تحدد خصوصيات البنية التشريحية للعظم الصدغي وأجزاء مختلفة من الأذن العلاقة بين العمليات الالتهابية في الأذن الوسطى والداخلية؛
• جميع المضاعفات تشكل خطرا على حياة المريض؛
• تتمتع العمليات بأنماط تطوير مماثلة:
• إن أسباب حدوث هذه المضاعفات وخصائص مسارها مشتركة بين جميع العمليات القيحية في الجسم.

رمز التصنيف الدولي للأمراض-10

• G03.9 التهاب السحايا
• G04.9 التهاب الدماغ

علم الأوبئة للمضاعفات داخل الجمجمة الأذنية والإنتان الأذني

في عشرينيات القرن العشرين، شكل المرضى الذين يعانون من مضاعفات داخل الجمجمة الأذنية أكثر من 20% من إجمالي عدد المرضى الذين خضعوا لجراحة الأذن.

التهاب السحايا هو أكثر المضاعفات الأذنية شيوعًا داخل الجمجمة، يليه خراجات الفص الصدغي من الدماغ والمخيخ، وخثار الجيوب الأنفية. أما الإنتان، فهو أقل شيوعًا. أما أكثر المضاعفات شيوعًا في مرحلة الطفولة فهو التهاب السحايا والدماغ المنتشر.

تحتل المضاعفات الأذنية داخل الجمجمة المرتبة الأولى في هيكل التفاصيل في عيادات طب الأنف والأذن والحنجرة. ووفقًا لعيادة طب الأنف والأذن والحنجرة في وينستون-سالم (الولايات المتحدة الأمريكية)، بلغ معدل وفيات المرضى المصابين بالمضاعفات الأذنية داخل الجمجمة 10% خلال الفترة 1963-1982. ووفقًا لباحثين محليين وأجانب معاصرين، يتراوح هذا المعدل بين 5% و58%.

على الرغم من توافر أدوية مضادة للميكروبات جديدة، لا يزال معدل الوفيات الناجمة عن التهاب السحايا القيحي مرتفعًا، إذ يصل إلى 25% بين المرضى البالغين. وترتفع معدلات الوفيات بشكل خاص لدى مرضى التهاب السحايا الناجم عن البكتيريا سلبية الغرام والمكورات العنقودية الذهبية.

الوقاية من المضاعفات داخل الجمجمة الأذنية والإنتان الأذني

تشمل الوقاية من المضاعفات الأذنية داخل الجمجمة أيضًا التشخيص المبكر لأمراض الأذن الحادة والمزمنة. وتشمل التدابير الفعالة للوقاية من المضاعفات الأذنية: إجراء بزل طبلة الأذن في حالات التهاب الأذن الوسطى القيحي الحاد، بالإضافة إلى مراقبة المرضى المصابين بالتهاب الأذن الوسطى القيحي المزمن في العيادات الخارجية، وإجراء فحوصات وقائية للأذن.

الفحص

تسمح طرق التشخيص التقليدية (التاريخ المرضي، الفحوصات المخبرية، الاستشارات المتخصصة) مع أحدث طرق البحث الحديثة (تخطيط صدى الدماغ، تصوير الأوعية الدموية، التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي) بالكشف في الوقت المناسب عن المضاعفات داخل الجمجمة الأذنية.

تصنيف

في الوقت الحاضر، يتم التمييز بين الأشكال التالية من المضاعفات الأذنية داخل الجمجمة:

• خراج خارج الجافية.
• خراج تحت الجافية؛
• التهاب السحايا القيحي.
• خراجات الدماغ والمخيخ؛
• التهاب الجيوب الأنفية؛
• الإنتان الأذني.

أحيانًا يتطور أحد أشكال المضاعفات إلى شكل آخر، وفي بعض الحالات قد تجتمع عدة أشكال في آن واحد. كل هذا يُصعّب تشخيص وعلاج المضاعفات المذكورة أعلاه.

أسباب المضاعفات داخل الجمجمة الأذنية والإنتان الأذني

غالبًا ما تكون البكتيريا المعزولة من المصدر الرئيسي للعدوى مختلطة ومتغيرة. غالبًا ما تسود البكتيريا المكورات: العنقوديات، والعقديات، وبصورة أقل شيوعًا المكورات الرئوية والمكورات المزدوجة، وبصورة أقل شيوعًا البروتيوس والزائفة الزنجارية. يعتمد حدوث المضاعفات وتطور التفاعل الالتهابي على شدة ضراوة العامل الممرض.

التسبب في المضاعفات داخل الجمجمة الأذنية والإنتان الأذني

إن آلية التسبب في المضاعفات الأذنية داخل الجمجمة معقدة. فبالإضافة إلى ضراوة البكتيريا الدقيقة، تُعد حالة المقاومة العامة للجسم ذات أهمية بالغة. وفي نهاية المطاف، تُحدد نسبتها اتجاه وشدة التفاعل الالتهابي. فمن ناحية، كلما زادت ضراوة البكتيريا الدقيقة، زادت حدة العملية الالتهابية وصعوبة مقاومة الجسم لانتشارها. ومن ناحية أخرى، قد يكون التطور السريع للالتهاب نتيجةً لتكوين غير كامل للتفاعلات المناعية في مرحلة الطفولة، بالإضافة إلى التفاعلية الواضحة لجسم الطفل. ويمكن ملاحظة تفاعلات التهابية بطيئة لدى كبار السن نتيجةً لانخفاض كل من المقاومة العامة وتفاعلية الجسم. تُحدد مقاومة الجسم وتفاعليته وراثيًا، ولكنهما قد يتغيران بسبب الإجهاد، ونقص الفيتامينات، واضطرابات الجهاز الهضمي، والأمراض الجهازية، والتسمم، واضطرابات الغدد الصماء، وردود الفعل التحسسية.

يُعتبر انتشار العدوى إلى الحيز تحت العنكبوتية والدماغ الآن المسار الرئيسي والأهم لتطور المضاعفات الأذنية داخل الجمجمة. ومن أهم العوائق في هذا المسار الحواجز الوقائية الطبيعية لجسم الإنسان. في الجهاز العصبي المركزي، تتمثل هذه الحماية في: ١) حواجز تشريحية، ٢) حواجز مناعية.

يعمل الحاجز التشريحي كحاجز ميكانيكي يمنع دخول الميكروبات، ويشمل عظام الجمجمة والسحايا. في حال تضرر هذه الهياكل التشريحية نتيجة انتشار النتوء القيحي من الأذن، يزداد خطر الإصابة بمضاعفات أذنية داخل الجمجمة بشكل ملحوظ.

يتم تسهيل تطور المضاعفات الأذنية داخل الجمجمة من خلال:

• سمات بنية العظم الصدغي وهياكل الأذن الوسطى والداخلية الموجودة فيه (وفرة من طيات وجيوب الغشاء المخاطي في العلية والبنية الخلوية لعملية الخشاء، والتي تعوق التهوية والصرف بشكل كبير بسبب الالتهاب):
• بقايا الأنسجة المخاطية في تجويف الطبلة عند الأطفال حديثي الولادة؛
• استمرار وجودها في جدران تجويف الطبلة؛
• الشق الصخري الحرشفي غير الملتئم (الشق الصخري الحرشفي) عند الأطفال الصغار؛
• قنوات العظام للوصلات العصبية الوعائية؛
• نوافذ المتاهة؛
• قنوات الدهليز والقوقعة.

من مضاعفات التهاب الأذن الوسطى القيحي الحاد التهاب الخشاء والتهاب التيه. كما يمكن أن يتطور التهاب التيه مع التهاب الأذن الوسطى القيحي المزمن. يؤدي الناتئ الخشاءي إلى تدمير العظم الصدغي تدريجيًا، ويمكن أن يتسرب القيح من الناتئ الخشاءي إلى أسفل السمحاق - وهو خراج تحت السمحاق، ومن خلال قمة الناتئ تحت عضلات الرقبة، ثم إلى المنصف - التهاب الخشاء القمي، ومن العلية والمتاهة إلى التجويف القحفي - وهو خراج فوق الجافية. إذا تطور الناتئ القيحي في منطقة الجيب السيني، فسيحدث خراج حول الجيب. في طريق انتشار العدوى إلى التجويف القحفي، توجد الأم الجافية، التي تُشكل، إلى جانب الحاجز الدموي الكلوي، عقبة خطيرة أمام تطور المضاعفات داخل الجمجمة. ومع ذلك، مع التهاب الأم الجافية، تزداد نفاذية جدران الأوعية الدموية ويسهل اختراق العدوى.

يفصل الحاجز الدموي الدماغي السائل النخاعي والدماغ عن محتويات الأوعية الدموية، ويحد من تغلغل مختلف المواد (بما في ذلك الأدوية) والكائنات الدقيقة من الدم إلى السائل النخاعي. يُقسم الحاجز الدموي الدماغي عادةً إلى حاجز دموي دماغي وحاجز دموي دماغي نخاعي. تشريحيًا، المكونات الرئيسية لهذين الحاجزين هي بطانة الشعيرات الدموية الدماغية، وظهارة الضفيرة المشيمية، والغشاء العنكبوتي. بالمقارنة مع الشعيرات الدموية الأخرى، تتميز بطانة الشعيرات الدموية الدماغية بوصلات محكمة بين الخلايا، مما يمنع النقل بين الخلايا. بالإضافة إلى ذلك، تتميز الشعيرات الدموية الدماغية بكثافة منخفضة من الحويصلات البينية، ووفرة من الميتوكوندريا، وإنزيمات وأنظمة نقل فريدة.

في سياق العملية الالتهابية، تزداد نفاذية الحاجز الدموي الدماغي نتيجة تمزق الوصلات الضيقة بين الخلايا البطانية وزيادة عدد الحويصلات البينية. نتيجةً لذلك، يسهل على الميكروبات اختراق الحاجز الدموي الدماغي. تجدر الإشارة إلى أن معظم المضادات الحيوية لا تخترق الحاجز الدموي الدماغي بشكل جيد، ولكن خلال العملية الالتهابية، يزداد تركيزها في السائل الدماغي الشوكي بشكل ملحوظ.

يقاوم الجسم انتشار العدوى، لذا يمكن تحديد البؤر القيحية وتحديد موقعها بالقرب من الدماغ أو المخيخ على عمق ٢-٤ سم. تُسمى عملية انتشار العدوى الموصوفة "الاستمرارية" (percontinuctatum).

تشمل استجابة الجهاز المناعي للغزو الميكروبي ثلاثة مكونات: ١) الاستجابة الخلطية، ٢) الاستجابة الخلوية البلعمية، ٣) استجابة الجهاز المكمل. في الظروف العادية، لا تحدث هذه التفاعلات الوقائية في السائل النخاعي. في الواقع، يكون الجهاز العصبي المركزي في حالة فراغ مناعي، يتعطل باختراق الكائنات الدقيقة داخل الجمجمة.

قد تُهيئ العيوب الجدولية في الجهاز المناعي البشري لانتشار العدوى إلى الجهاز العصبي المركزي. تشمل هذه العيوب نقص غاما غلوبولين الدم، وانعدام الطحال، وقلة الكريات البيض، ونقص المتممة، ومتلازمة نقص المناعة المكتسب، وغيرها من عيوب الخلايا التائية. المرضى الذين يعانون من عيوب في الغلوبولين المناعي والمتممة معرضون لخطر العدوى التي تسببها الكائنات الدقيقة المُغلفة (العقدية الرئوية، والنيسرية السحائية، والمستدمية النزلية). المرضى الذين يعانون من قلة العدلات معرضون لخطر العدوى البكتيرية (الزائفة الزنجارية، والمكورات العنقودية الذهبية) والعدوى التي تسببها الفطريات الممرضة. وأخيرا، قد تكون العيوب في المناعة الخلوية سببا للعدوى التي تسببها الكائنات الحية الدقيقة الإلزامية داخل الخلايا (الليستيريا المستوحدة، المتفطرة السلية، التوكسوبلازما الغوندية، النوكارديا الكويكبات، المستخفية النيوفورمانية وأنواع الرشاشيات).

مع تعميم العملية بسبب انخفاض المقاومة وتغير تفاعل الجسم، قد تتطور مضاعفات أذنية داخل الجمجمة أكثر خطورة: التهاب السحايا القيحي، التهاب السحايا والدماغ، أو تعفن الدم. تتطور الحالة الإنتانية في التهاب الأذن القيحي الحاد عند الأطفال عندما تدخل البكتيريا وسمومها إلى الدم من تجويف الطبلة. العوامل المساهمة: فرط التفاعل وضعف الاستجابات المناعية الوقائية لجسم الطفل، بالإضافة إلى صعوبة تدفق القيح من تجويف الطبلة. يتطور رد الفعل الإنتاني بسرعة، ولكنه قابل للعكس بسهولة نسبية. يتميز هذا النوع من تعفن الدم بشكل رئيسي بتسمم الدم وتسمم الدم. في التهاب الأذن المزمن، يتطور تعميم العدوى غالبًا بعد التهاب الوريد الخثاري في الجيب السيني (في حالات أقل شيوعًا، تتأثر بصلة الوريد الوداجي والجيوب الصخرية المستعرضة والعلوية والسفلية). مراحل هذه العملية هي التهاب محيط الوريد، والتهاب باطن الوريد، وخثرة الجدارية، وخثرة كاملة، والعدوى وتفكك الخثرة، وتسمم الدم، وتسمم الدم. مع ذلك، لا يؤدي تخثر الجيوب الأنفية دائمًا إلى تسمم الدم. حتى في حالة العدوى، من الممكن تكوين خثرة.

يتميز كل مرض صديدي في الأذن بطريقته الخاصة للعدوى، والتي قد تتكون من آلية واحدة أو عدة آليات (التلامس، الدموي، اللمفاوي، اللمفاوي).

في التهاب الأذن الوسطى القيحي الحاد، يكون انتشار العدوى إلى تجويف الجمجمة عبر سقف طبلة الأذن (دموي المنشأ في الغالب). أما الطريق الثاني فهو إلى المتاهة عبر نافذة القوقعة والرباط الحلقي للنافذة الدهليزية. ومن المحتمل انتشار العدوى دموي المنشأ إلى الضفيرة المحيطة بالأذن، ومنها إلى الجيب الكهفي، وكذلك عبر الجدار السفلي لتجويف طبلة الأذن إلى بصلة الوريد الوداجي.

في التهاب الخشاء، يمكن أن يخترق القيح، الذي يُذيب العظم، الناتئ الخشائي (Planum mastoideum) إلى منطقة الغدة النكفية، ثم قمة الناتئ الخشائي تحت عضلات الرقبة، وعبر الجدار الأمامي للناتئ الخشائي إلى القناة السمعية الخارجية. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن ينتشر الناتئ إلى التجويف القحفي، وصولًا إلى أغشية الدماغ، والجيب السيني، والمخيخ، ومن خلال سقف الغار إلى الفص الصدغي للدماغ.

في التهاب طبلة الأذن القيحي المزمن، بالإضافة إلى المضاعفات داخل الجمجمة، قد يتكون ناسور في القناة الهلالية الجانبية وقد يحدث التهاب المتاهة.

في التهاب المتاهة القيحي المنتشر، ينتشر العدوى من خلال القناة الدهليزية إلى الحيز تحت العنكبوتية في الجسر المخيخي، إلى الكيس اللمفاوي، إلى السطح الخلفي لهرم العظم الصدغي إلى السحايا والمخيخ، وكذلك على طول المسارات العصبية إلى القناة السمعية الداخلية ومن هناك إلى السحايا والمادة الدماغية في منطقة الزاوية المخيخية الجسرية.

أحيانًا تحدث مضاعفات مُجتمعة. غالبًا ما تكون هذه المضاعفات خثارًا في الجيوب الأنفية وخراجًا مخيخيًا، بالإضافة إلى التهاب السحايا وخراجًا دماغيًا. في هذه الحالة، من المناسب الحديث عن مراحل انتشار العدوى إلى تجويف الجمجمة.

يحدث انتشار العدوى خارج هياكل الأذن الوسطى والداخلية بشكل رئيسي بسبب صعوبة تصريف الإفرازات القيحية من تجويف الطبلة وخلايا الخشاء إلى القناة السمعية الخارجية. يحدث هذا عندما لا يستطيع الأنبوب السمعي التعامل مع تصريف كمية كبيرة من الإفرازات المرضية في التهاب الأذن الوسطى القيحي الحاد، ويكون ثقب طبلة الأذن تلقائيًا صعبًا. في التهاب الخشاء، يلعب انسداد مدخل الكهف دورًا حاسمًا. يؤدي التهاب طبلة الأذن المزمن إلى تقييد التدفق من الطابق العلوي لتجويف الطبلة إلى الطبقة الوسطى للطبلة. يحدث انتشار القيح عبر قنوات القوقعة والدهليز إلى التجويف القحفي في التهاب المتاهة القيحي أيضًا بسبب التهاب في الأذن الوسطى مرتبط بانتهاك تدفق الإفرازات المرضية أو تكوين ورم كوليستيرولي.

غالبًا ما تكون الخراجات فوق الجافية وتحت الجافية نتيجة عرضية أثناء عمليات التطهير لالتهاب الخشاء أو التهاب طبلة الأذن المزمن.