علاج التشوهات المهبلية والرحمية

الهدف من علاج تشوهات المهبل والرحم هو إنشاء مهبل اصطناعي عند المرضى الذين يعانون من عدم تنسج المهبل والرحم أو تدفق دم الحيض عند المرضى مع تأخره.

إن مؤشر الاستشفاء هو موافقة المريضة على التصحيح المحافظ أو الجراحي لعيب تطوري في الرحم والمهبل.

لا يتم استخدام العلاج الدوائي لتشوهات الرحم والمهبل.

العلاج غير الدوائي للتشوهات المهبلية والرحمية

يُستخدم ما يُسمى بـ "تكوّن المهبل بدون دم" فقط لدى المريضات اللاتي يعانين من عدم تنسج المهبل والرحم، وذلك باستخدام مُمدّدات المهبل. عند إجراء تطويل المهبل، وفقًا لشيرستنيف، يُشكّل مهبل اصطناعي عن طريق شد الغشاء المخاطي للدهليز المهبلي وتعميق "الحفرة" الموجودة أو المُشكّلة أثناء العملية في منطقة الفرج باستخدام واقي (مُمدّد المهبل). تُنظّم المريضة درجة ضغط الجهاز على الأنسجة باستخدام برغي خاص، مع مراعاة إحساسها. تُجري المريضة العملية بشكل مستقل تحت إشراف الطاقم الطبي.

لتحسين مرونة أنسجة دهليز المهبل، تُجرى عملية إطالة المهبل بالتزامن مع استخدام كريم أوفستين وجل كونتراكتيوبكس. من مزايا هذه الطريقة التي لا شك فيها أنها محافظة، وعدم الحاجة إلى بدء النشاط الجنسي فور انتهائها.

مدة الجلسة الأولى ٢٠ دقيقة في المتوسط، ثم تزداد إلى ٣٠-٤٠ دقيقة. تتضمن الجلسة الواحدة من إطالة المهبل حوالي ١٥-٢٠ جلسة، تبدأ بجلسة واحدة يوميًا، ثم تنتقل بعد يوم أو يومين إلى جلستين. عادةً، تُجرى جلسات من جلسة إلى ثلاث جلسات بفاصل شهرين تقريبًا.

في الغالبية العظمى من مريضات عدم تنسج المهبل والرحم، يمكن أن يؤدي إطالة المهبل إلى تكوين مهبل جديد مشدود جيدًا، قادر على تمرير إصبعين عرضيين بعمق لا يقل عن 10 سم. إذا لم يُجدِ العلاج المحافظ نفعًا، يُنصح بالجراحة.

العلاج الجراحي لتشوهات المهبل والرحم

في المرضى الذين يعانون من خلل تنسج المهبل والرحم، يتم استخدام عملية استئصال المهبل جراحيا.

تعود التقارير الأولى عن محاولات إجراء هذه العملية إلى بداية القرن التاسع عشر، عندما حاول ج. دوبويتران إنشاء قناة في الأنسجة المستقيمية المثانية باستخدام طريقة حادة وغير حادة في عام 1817. قبل إدخال تقنيات التنظير الداخلي، كانت عملية استئصال المهبل مصحوبة بمخاطر عالية بشكل استثنائي من المضاعفات أثناء الجراحة وبعدها.

لمنع تضخم فتحة المستقيم والإحليل المُنشأة، حاولوا استخدام سدادها وتوسيعها طويل الأمد، وإدخال أطراف اصطناعية في النفق المُنشأ بين المثانة والمستقيم (موسّعات غاغار المصنوعة من الفضة والفولاذ المقاوم للصدأ، وجهاز فانتوم مع كومبيوتك-2 وكولاسين، إلخ). إلا أن هذه الإجراءات مؤلمة للغاية للمرضى وليست فعالة بما يكفي. لاحقًا، أُجريت العديد من أشكال عملية استئصال المهبل مع زرع رفرفات جلدية في النفق المُنشأ. بعد هذه العمليات، غالبًا ما تتشكل تجعدات ندبية في المهبل الجديد ونخر في الرفرفات الجلدية المزروعة.

في عام ١٨٩٢، أجرى الدكتور ف. ف. سنيغيريف عملية تكوّن المهبل من المستقيم، وهي عملية لم تكن شائعة الاستخدام نظرًا لتعقيدها التقني الشديد وكثرة مضاعفاتها أثناء الجراحة وبعدها (تكوّن ناسور مستقيمي مهبلي ومحيطي بالمستقيم، وتضيقات في المستقيم). لاحقًا، طُرحت طرق لتكوّن المهبل من الأمعاء الدقيقة والغليظة.

حتى الآن، يستخدم بعض الجراحين عملية استئصال القولون السيني، والتي تتضمن من بين مزاياها إمكانية إجرائها قبل بدء النشاط الجنسي بوقت طويل، حيث يُكتشف هذا النوع من العيب في مرحلة الطفولة. من سلبيات هذا النوع من استئصال القولون السيني الصدمة الشديدة (الحاجة إلى إجراء فتح البطن، وعزل وخفض جزء من القولون السيني)، وحدوث تدلي جدران المهبل الجديد لدى عدد كبير من المريضات، والمضاعفات الالتهابية، التي تصل إلى التهاب الصفاق، والخراجات وانسداد الأمعاء، وتضييق ندبات في مدخل المهبل، مما يؤدي إلى الامتناع عن النشاط الجنسي. من الحالات النفسية المؤلمة للمريضات إفرازات من الجهاز التناسلي ذات رائحة معوية مميزة، وهبوط متكرر للمهبل أثناء الجماع. عند فحص الأعضاء التناسلية الخارجية، تظهر حدود حمراء واضحة عند مستوى مدخل المهبل. لا يسع المرء إلا أن يتفق مع رأي LV Adamyan et al. (1998) بأن هذه الطريقة للتصحيح، والتي لا يتم إجراؤها لأسباب حيوية، هي طريقة مؤلمة، مصحوبة بخطر كبير من المضاعفات أثناء الجراحة وفي فترة ما بعد الجراحة، وهي ذات أهمية تاريخية فقط في الوقت الحالي.

في الظروف الحديثة، يُعدّ استخراج المهبل من الصفاق الحوضي بمساعدة المنظار "المعيار الذهبي" لاستئصال المهبل جراحيًا لدى مريضات عدم تنسج المهبل والرحم. في عام ١٩٨٤، اقترح ن. د. سيليزنيفا وآخرون لأول مرة استخراج المهبل من الصفاق الحوضي بمساعدة المنظار باستخدام مبدأ "النافذة المضيئة"، الذي حسّنه ل. ف. أداميان وآخرون عام ١٩٩٢.

يتم إجراء هذه العملية الجراحية من قبل فريقين من الجراحين: أحدهما يقوم بالمراحل التنظيرية، والثاني - المرحلة العجانية.

تحت التخدير الرغامي، يُجرى تنظير البطن التشخيصي، حيث تُقيّم حالة أعضاء الحوض، وحركة الصفاق في التجويف المثاني المستقيمي، ويُحدَّد عدد وموقع نتوءات العضلات. يُحدِّد المُناول هذا الجزء من الصفاق ويُحرِّكه للأسفل، مُثبِّتًا إياه باستمرار.

يبدأ الفريق الجراحي الثاني المرحلة العجانية من العملية. يُقطع جلد العجان على طول الحافة السفلية للشفرين الصغيرين على مسافة 3-3.5 سم في الاتجاه العرضي بين المستقيم والمثانة عند مستوى المفصل الخلفي. تُنشأ قناة أفقية تمامًا، دون تغيير زاوية الميل، باستخدام أداة حادة وغير حادة في الغالب. تُعد هذه المرحلة الأهم في العملية نظرًا لاحتمالية إصابة المثانة والمستقيم. تُنشأ القناة في الصفاق الحوضي.

المرحلة المهمة التالية من العملية هي تحديد الصفاق، والتي تُجرى باستخدام منظار البطن، وذلك بإخراج الصفاق الجداري من تجويف البطن (تنظير الحجاب الحاجز) وإدخاله بملقط ناعم أو أداة معالجة. يُمسك الصفاق في النفق بمشابك ويُقطع بالمقص. تُخفض حواف شق الصفاق وتُخاط بخيوط فيكريل منفصلة على حواف شق الجلد، مما يُشكل مدخل المهبل.

المرحلة الأخيرة من العملية هي تشكيل قبة المهبل الجديد، والتي تُجرى باستخدام منظار البطن. تُوضع خيوط جراحية رفيعة على صفاق المثانة، وتلال عضلات الرحم (أساسات الرحم)، وصفاق الجدران الجانبية للحوض الصغير والقولون السيني. تُصنع قبة المهبل الجديد على مسافة 10-12 سم من شق الجلد في العجان.

في اليوم الأول أو الثاني، تُدخل سدادة شاش مبللة بزيت الفازلين أو ليفوميكول في المهبل الجديد. يمكن بدء النشاط الجنسي بعد 3-4 أسابيع من العملية، ويُعدّ الجماع المنتظم أو الجماع الاصطناعي للحفاظ على تجويف المهبل الجديد شرطًا أساسيًا لمنع التصاق جدرانه.

أظهرت دراسات النتائج عن بُعد أن جميع المريضات تقريبًا راضيات عن حياتهن الجنسية. أثناء الفحص النسائي، لا توجد حدود ظاهرة بين دهليز المهبل والمهبل الجديد المُنشأ، ويبلغ طوله 11-12 سم، ومرونة المهبل وسعته كافية. يُلاحظ وجود طيات متوسطة وإفرازات مخاطية خفيفة من المهبل.

في حالة وجود رحم بدائي غير مكتمل ولكنه يعمل بشكل جيد، ومتلازمة الألم، الناتجة عادةً عن بطانة الرحم (وفقًا لنتائج التصوير بالرنين المغناطيسي والفحص النسيجي اللاحق)، يُجرى استئصالهما من الصفاق الحوضي بالتزامن مع عملية استئصال المهبل. ويمكن إزالة الأحبال/الأوتار العضلية العاملة في حالة متلازمة الألم الشديد لدى المريضات الصغيرات دون استئصال المهبل. يُجرى استئصال المهبل في المرحلة الثانية من العلاج: جراحيًا (من الصفاق الحوضي قبل بدء النشاط الجنسي) أو علاجًا محافظًا (إطالة المهبل وفقًا لشيرستنيف).

تُعدّ أساليب العلاج المماثلة الطريقة الوحيدة المُبرّرة لتصحيح عدم تنسج المهبل لدى المريضات اللواتي يعانين من رحمٍ بدائيّ الأداء. لاختيار طريقة التصحيح الجراحي، من الضروريّ امتلاك فكرة واضحة عن الكفاءة التشريحية والوظيفية للرحم. يُعدّ الرحم السليم مع عدم تنسج عنق الرحم أو قناة عنق الرحم عضوًا بدائيًا غير مكتمل النموّ، وغير قادر على أداء وظيفته التناسلية بشكل كامل، ولا داعي للحفاظ على الرحم المعيب بأيّ ثمن. باءت جميع محاولات الحفاظ على العضو وإنشاء مفاغرة بين الرحم ودهليز المهبل باستخدام التصاقات المهبل السينية أو البريتونية بالفشل بسبب تطوّر مضاعفات معدية شديدة بعد الجراحة، والتي تطلبت عملياتٍ متكررة. في ظلّ الظروف الحديثة، يُمكن استئصال الرحم البدائيّ السليم في حالة عدم تنسج المهبل بالمنظار.

مراحل استئصال الرحم البدائي السليم باستخدام المنظار البطني:

• تنظير البطن التشخيصي (مراجعة الحوض، فتح الرحم، فتح وتفريغ الرحم، تنظير الرحم الرجعي الذي يؤكد عدم استمرار تجويف الرحم في تجويف قناة عنق الرحم)؛
• إنشاء قناة إلى الرحم البدائي العامل والصفاق الحوضي باستخدام الوصول العجاني:
• استئصال الرحم البدائي العامل باستخدام الوصول بالمنظار (تقاطع الأربطة الرحمية، وقناتي فالوب، والأربطة المبيضية السليمة، وفتح الطية المثانية الرحمية، وتقاطع الأوعية الرحمية، واستئصال الرحم)؛
• استخراج المهبل من الصفاق الحوضي للمرضى المستعدين لبدء النشاط الجنسي؛ أما بالنسبة للمرضى الذين لا يخططون لاتصالات جنسية، وبعد الجراحة وشفاء الغرز، يمكن إجراء إطالة المهبل.

في عدد معين من المرضى الذين أجريت لهم عمليات جراحية مع عدم تنسج المهبل والرحم البدائي، يكشف الفحص النسيجي للعينة المزالة عن بطانة الرحم غير العاملة، ويتم الكشف عن الانتباذ البطاني الرحمي والعديد من الأورام البطانية الرحمية في سمك الرحم البدائي، والذي، على ما يبدو، هو سبب متلازمة الألم الشديد.

للأسف، غالبًا ما تُعطى الفتيات المصابات بعدم تنسج مهبلي (جزئي أو كلي) ورحم سليم مع أعراض "بطن حاد" تشخيصًا خاطئًا (التهاب الزائدة الدودية الحاد، إلخ). ونتيجةً لذلك، تُجرى عمليات استئصال الزائدة الدودية، وفتح البطن التشخيصي أو تنظير البطن، وإزالة أو استئصال الزوائد الرحمية، والتشريح الخاطئ والضار لغشاء البكارة الضيق الظاهر، إلخ. ويُعتبر إجراء التدخلات الجراحية بكمية من ثقب وتصريف دم المهبل، بما في ذلك إعادة تشكيل الجزء اللاتنسجي من المهبل، أمرًا غير مقبول. فهذا لا يُزيل سبب المرض فحسب، بل يُعقّد أيضًا إجراء التصحيح المناسب بسبب تطور عملية معدية في تجويف البطن (تضيق المهبل، وتقيح الرحم، إلخ) وتشوه ندبات المهبل.

حاليًا، الطريقة الأمثل لتصحيح عدم التنسج المهبلي غير الكامل مع وجود رحم سليم هي رأب المهبل باستخدام طريقة الرفرف المنزلق. لتقليل مخاطر الجراحة، وتقييم حالة الرحم وملحقاته بموضوعية، وتصحيح الأمراض النسائية المصاحبة عند الضرورة، يُفضل إجراء رأب المهبل بمساعدة المنظار. بالإضافة إلى ذلك، يُساعد تكوين استرواح الصفاق على تحريك الحافة السفلية للدم المهبلي إلى الأسفل، مما يُسهّل العملية بشكل كبير حتى في حالة عدم امتلائه بشكل كافٍ.

مراحل عملية تجميل المهبل باستخدام طريقة الشريحة المنزلقة.

• تشريح صليبي للفرج مع تحريك الرفارف على طول 2-3 سم.
• إنشاء نفق في النسيج خلف المهبل يصل إلى القطب السفلي من فتحة المهبل الدموية. تُعد هذه المرحلة من العملية الجراحية الأكثر تعقيدًا ومسؤوليةً نظرًا لخطر إصابة المثانة والمستقيم، وهما عضوان مرتبطان ارتباطًا وثيقًا بالجزء اللاتنسجي من المهبل.
• تحريك القطب السفلي من فتحة المهبل على طول 2-3 سم من الأنسجة الأساسية.
• شق على شكل X في القطب السفلي من فتحة المهبل (بزاوية 45 بوصة بالنسبة للشق المستقيم على شكل صليب).
• ثقب وتفريغ عينة دم من المهبل، غسل المهبل بمحلول مطهر، تصوير عنق الرحم.
• يتم ربط حواف الفرج والحافة السفلية لمنطقة المهبل المفرغة بطريقة الإسفين في الأخدود (مبدأ أسنان التروس).

بعد العملية يتم إدخال سدادة قطنية فضفاضة مبللة بزيت الفازلين، ثم يتم تنظيف المهبل بشكل يومي وإعادة إدخال السدادة القطنية لمدة 2-3 أيام.

في حالة وجود قرن رحم مغلق سليم، يُزال الرحم البدائي وقناتي فالوب الدموية باستخدام منظار البطن. لتقليل صدمات الرحم الرئيسي في الحالات التي يكون فيها الرحم البدائي متصلاً به اتصالاً وثيقاً، طوّر كل من إل. في. آدميان وإم. إيه. ستريزاكوفا (2003) طريقةً جراحيةً لتصحيح قرن رحم مغلق سليم يقع في سمك الرحم الرئيسي. تُجرى عمليات تنظير البطن، وتنظير الرحم الراجع، واستئصال بطانة الرحم في القرن الرحمي المغلق السليم.

يتكون العلاج الجراحي للرحم المزدوج والمهبل مع عدم تنسج جزئي لأحدهما من تشريح جدار المهبل المغلق وإنشاء اتصال بينه وبين المهبل العامل بقياس 2 × 2.5 سم تحت السيطرة بالمنظار.

• المرحلة المهبلية:
  • فتح مجرى الدم المهبلي؛
  • إفراغ مجرى الدم المهبلي؛
  • غسل المهبل بمحلول مطهر؛
  • استئصال جدار المهبل المغلق (إنشاء "نافذة بيضاوية").
• المرحلة التنظيرية:
  • توضيح الوضع النسبي للرحم وحالة المبايض وقناتي فالوب؛
  • السيطرة على إفراغ مجرى الدم المهبلي؛
  • إفراغ قناة فالوب؛
  • الكشف عن بؤر بطانة الرحم وتخثرها؛
  • تطهير تجويف البطن.

في الفتيات اللاتي يعانين من تضيق غشاء البكارة، يتم إجراء شق على شكل X تحت التخدير الموضعي ويتم تفريغ الدم من المهبل.

فترات تقريبية من عدم القدرة على العمل

لا يُسبب المرض إعاقة دائمة. تُحدد فترات الإعاقة المحتملة - من ١٠ إلى ٣٠ يومًا - بناءً على معدل التعافي بعد العمليات الجراحية.

مزيد من الإدارة

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من خلل تنسج المهبل والرحم، فمن المستحسن تكرار دورات إطالة المهبل 2-3 مرات في السنة في حالة عدم وجود شريك جنسي دائم لمنع تضيق المهبل الجديد بعد عملية استئصال المهبل الجراحية.

من أجل التشخيص في الوقت المناسب للتغيرات الندبية في المهبل بعد التصحيح الجراحي للمهبل والرحم، يشار إلى المراقبة في الصيدلية مع الفحص مرة كل 6 أشهر حتى سن 18 عامًا.

معلومات للمرضى

إن غياب الدورة الشهرية المستقلة عند سن 15 عامًا فأكثر، والألم الدوري في أسفل البطن الذي يزداد شدته، وبدء الحيض، كلها مؤشرات على ضرورة استشارة طبيب أمراض النساء في مرحلة الطفولة والمراهقة للكشف المبكر عن تشوهات الرحم والمهبل. في حالة الشعور بألم شديد أثناء الجماع الأول أو استحالة ممارسة النشاط الجنسي، يجب التوقف عن محاولات الجماع لتجنب حدوث تمزقات مشوهة في العجان والإحليل لدى المريضات المصابات بعدم تنسج المهبل.

تنبؤ بالمناخ

مع إمكانية الوصول في الوقت المناسب إلى طبيب أمراض النساء في قسم أمراض النساء المؤهل والمجهز بأحدث المعدات التشخيصية والجراحية، يكون تشخيص مسار المرض إيجابيًا. تتاح للمرضى الذين يعانون من عدم تنسج المهبل والرحم، في سياق تطوير أساليب الإنجاب المساعد، فرصة الاستفادة من خدمات الأمهات البديلات ضمن برنامج التلقيح الصناعي ونقل الأجنة.