علاج فقر الدم الحاد التالي للنزيف عند الأطفال

يعتمد علاج المريض الذي يعاني من فقدان دم حاد على الحالة السريرية وحجم فقدان الدم. جميع الأطفال الذين تشير بياناتهم السريرية أو السوابق المرضية إلى فقدان دم يزيد عن 10% من حجم سرطان الخلايا القاعدية (BCC) يخضعون للعلاج في المستشفى.

يجب تقييم حجم الدم الدائر ومؤشرات الديناميكية الدموية فورًا. من الضروري للغاية تحديد المؤشرات الرئيسية لديناميكية الدم المركزية (معدل ضربات القلب، ضغط الدم، وتغيراتهما الانتصابية) بشكل متكرر ودقيق. قد تكون الزيادة المفاجئة في معدل ضربات القلب هي العلامة الوحيدة على تكرار النزيف (خاصةً في حالات النزيف المعوي الحاد). يشير انخفاض ضغط الدم الانتصابي (انخفاض ضغط الدم الانقباضي > 10 مم زئبق وزيادة معدل ضربات القلب > 20 نبضة في الدقيقة عند التحرك عموديًا) إلى فقدان دم معتدل (10-20% من حجم الدم المركزي). يشير انخفاض ضغط الدم الشرياني في وضعية الاستلقاء إلى فقدان دم كبير (> 20% من حجم الدم المركزي).

من المتعارف عليه عمومًا أن نقص الأكسجين في حالات فقدان الدم الحاد يحدث لدى الطفل بعد فقدان أكثر من 20% من خلايا الدم القاعدية. ونظرًا لانخفاض تقارب الهيموغلوبين للأكسجين لدى الأطفال مقارنةً بالبالغين، فإنهم قادرون في بعض الحالات على تعويض فقدان الدم حتى عند مستوى هيموغلوبين أقل من 70 غ/ل. يجب تحديد نقل الدم لكل طفل على حدة، مع مراعاة عوامل مثل القدرة على تعويض نقص الأكسجين، ووجود أمراض مصاحبة، بالإضافة إلى كمية الدم المفقودة.

يبدأ علاج المريض بوقف النزيف فورًا وإخراج الطفل من حالة الصدمة. في مواجهة الصدمة، يكمن الدور الرئيسي في استعادة حجم الدم المتداول باستخدام بدائل الدم ومكوناته. يجب تعويض حجم الدم المفقود بخلايا الدم الحمراء، أو (في حال عدم توفره) بدم كامل ذي صلاحية قصيرة (تصل إلى 5-7 أيام). يجب أن يسبق نقل الدم نقل بدائل الدم البلورية (محلول رينغر، محلول كلوريد الصوديوم 0.9%، لاكتازول) و/أو الغروانية (ريوبولي غلوسين، محلول جيلاتينول 8%، محلول ألبومين 5%)، مما يسمح باستعادة حجم الدم المتداول، ووقف اضطرابات الدورة الدموية الدقيقة ونقص حجم الدم. يُنصح في البداية بإعطاء محلول جلوكوز 20% (5 مل/كجم) مع الأنسولين وفيتامين ب ₁₂ وكاكربوكسيليز (10-20 ملجم/كجم). يجب ألا تقل سرعة إعطاء بدائل الدم في حالة توقف النزيف عن 10 مل/كجم/ساعة. يجب أن يكون حجم محلول بدائل الدم المنقول أكبر من حجم كتلة خلايا الدم الحمراء بحوالي 2-3 مرات.

عند استعادة خلايا الدم القاعدية باستخدام بدائل الدم، من الضروري التأكد من أن الهيماتوكريت لا يقل عن 0.25 لتر/لتر، وذلك لتجنب خطر الإصابة بنقص الأكسجين الدموي. يُعوّض نقل كتلة خلايا الدم الحمراء نقص خلايا الدم الحمراء ويُوقف نقص الأكسجين الحاد. تُحدد جرعة نقل الدم بشكل فردي بناءً على كمية الدم المفقودة: 10-15-20 مل/كغ من الوزن، ويمكن زيادة الجرعة عند الحاجة. يُعدّ استعادة ديناميكا الدم، بما في ذلك الضغط الوريدي المركزي (حتى 6-7 مم ماء)، مؤشرًا على كفاية وفعالية العلاج بالتسريب ونقل الدم في حالات فقدان الدم الحاد.

دواعي نقل خلايا الدم الحمراء في حالات فقدان الدم الحاد هي:

1. فقدان الدم الحاد > 15-20% من حجم الخلايا القاعدية مع علامات نقص حجم الدم، والتي لا يتم تخفيفها عن طريق نقل بدائل الدم؛
2. فقدان الدم الجراحي > 15-20% من سرطان الخلايا القاعدية (بالاشتراك مع بدائل الدم)؛
3. Ht بعد العملية الجراحية < 0.25 لتر/لتر مع المظاهر السريرية لفقر الدم (Ht < 0.35 لتر/لتر، Hb < 120 جم/لتر) في الأمراض التقييدية الشديدة (التهوية الاصطناعية)؛
4. Ht < 0.25 لتر / لتر Hb < 80 جم / لتر مع المظاهر السريرية لفقر الدم والنزيف النشط؛
5. فقر الدم الناتج عن أسباب طبية (< 5% من سرطان الخلايا القاعدية) بسبب أخذ عينات الدم لإجراء الاختبارات المعملية (Ht < 0.40-0.30 لتر / لتر).

دواعي نقل الدم: فقدان دم حاد وغزير، جراحة القلب المفتوح. من المهم تذكر أن نقل الدم ينطوي على خطر كبير لانتقال العدوى الفيروسية (مثل التهاب الكبد، الفيروس المضخم للخلايا، فيروس نقص المناعة البشرية)، والتحسس.

يحتاج حديثو الولادة المصابون بفقر دم حاد ما بعد النزف وصدمة نزفية إلى عناية مركزة. يجب وضع المولود المصاب بالصدمة في حاضنة أو تحت جهاز تدفئة مشع للحفاظ على درجة حرارة جسمه عند 36.5 درجة مئوية، مع استنشاق خليط من الأكسجين والهواء.

دواعي نقل الدم للأطفال حديثي الولادة هي:

1. فقر الدم مع قصور القلب الانقباضي (1 مل / كجم من وزن الجسم، ببطء على مدى 2-4 ساعات)؛ كرر عمليات نقل الدم إذا لزم الأمر؛
2. الهيموغلوبين < 100 جم / لتر مع أعراض فقر الدم؛
3. الهيموغلوبين < 130 جم / لتر عند الأطفال الذين يعانون من أمراض الجهاز التنفسي الشديدة؛
4. الهيموغلوبين < 130 جم/ل عند الولادة؛
5. فقدان سرطان الخلايا القاعدية 5-10%.

لنقل الدم، تُستخدم كتلة من خلايا الدم الحمراء (لا يزيد عمرها عن 3 أيام)، وتُعطى ببطء (3-4 قطرات في الدقيقة) بكمية تتراوح بين 10 و15 مل/كغ من وزن الجسم. يؤدي هذا إلى زيادة مستوى الهيموغلوبين إلى 20-40 غ/ل. في حالات فقر الدم الشديد، تُحسب الكمية المطلوبة من كتلة خلايا الدم الحمراء لنقل الدم باستخدام معادلة نايبورت-ستوكمان:

V = م (كجم) × عجز الهيموجلوبين (جم/ل) × تدفق الدم الأساسي (مل/كجم) / 200، حيث V هي الكمية المطلوبة من كتلة خلايا الدم الحمراء، و200 هو مستوى الهيموجلوبين الطبيعي في كتلة خلايا الدم الحمراء بالجم/ل.

على سبيل المثال، طفل يزن 3 كجم، شُخِّص بفقر الدم مع مستوى هيموجلوبين 150 جم/لتر، أي نقص الهيموجلوبين = 150 - 100 = 50 جم/لتر. الكمية المطلوبة من كتلة خلايا الدم الحمراء هي 3.0 × 85 × 50/200 = 64 مل. في حال انخفاض مستوى الهيموجلوبين بشكل كبير لدى الطفل، يُعتبر مستوى الهيموجلوبين المطلوب، والذي يُحدد به نقص الهيموجلوبين، هو 130 جم/لتر.

مؤشرات نقل خلايا الدم الحمراء عند الأطفال الذين تزيد أعمارهم عن الأيام الأولى من الحياة هي مستويات الهيموجلوبين أقل من 100 جم / لتر، وعند الأطفال الذين تزيد أعمارهم عن 10 أيام - 81-90 جم / لتر.

لتجنب مضاعفات نقل الدم بكميات كبيرة (قصور القلب الحاد، تسمم السترات، تسمم البوتاسيوم، متلازمة الدم المتماثل)، يجب ألا يتجاوز الحجم الإجمالي لنقل الدم 60% من حجم خلايا الدم القاعدية. يُعاد ملء الحجم المتبقي ببدائل البلازما: الغروانية (ريوبولي غلوسين، محلول ألبومين 5%) أو البلورية (محلول رينغر، محلول كلوريد الصوديوم 0.9%). إذا تعذر إجراء نقل دم عاجل لطفل مصاب بصدمة ما بعد النزف، فيبدأ العلاج ببدائل البلازما، حيث يجب إزالة التناقض بين حجم الدم الدائر وسعة الأوعية الدموية على الفور. يُعتبر حد تخفيف الدم في الساعات الأولى من الحياة هو الهيماتوكريت 0.35 لتر/لتر وعدد خلايا الدم الحمراء 3.5 × 10 ¹² /لتر. عند الوصول إلى هذا الحد، يجب مواصلة تجديد حجم خلايا الدم القاعدية مع عمليات نقل الدم.

تُقاس فعالية علاج فقر الدم الحاد التالي للنزيف بعودة لون ودرجة حرارة الجلد والأغشية المخاطية إلى طبيعتهما، وارتفاع ضغط الدم الانقباضي إلى 60 ملم زئبق، واستعادة إدرار البول. المراقبة المخبرية: مستوى الهيموغلوبين 120-140 غ/ل، الهيماتوكريت 0.45-0.5 لتر/ل، ضغط الدم الوريدي المركزي (CVP) ضمن 4-8 سم مكعب من الماء (0.392-0.784 كيلو باسكال)، حجم الكرياتينين القاعدي (BCC) أعلى من 70-75 مل/كغ.

يحتاج المريض المصاب بفقر دم حاد ما بعد النزف إلى الراحة التامة. يُدفأ الطفل ويُعطى الكثير من السوائل.

وفقًا للمؤشرات، يتم وصف الأدوية القلبية الوعائية والأدوية التي تعمل على تحسين الدورة الدموية الدقيقة.

في نهاية الفترة الحادة، يُنصح باتباع نظام غذائي متكامل غني بالبروتينات والعناصر الدقيقة والفيتامينات. مع مراعاة انخفاض مخزون الحديد، يُنصح بالعلاج بمستحضرات الحديد.