علاج عدم انتظام ضربات القلب فوق البطيني

يهدف العلاج الطارئ لتسارع القلب فوق البطيني الانتيابي إلى مقاطعة نوبة تسارع القلب وتطبيع ديناميكا الدم.

يبدأ إيقاف النوبة باختبارات العصب المبهم: الانقلاب، الوقوف على اليدين، اختبار أشنر، اختبار فالسالفا، تدليك الجيب السباتي، الضغط على جذر اللسان. عند الأطفال الصغار، يُعد الانقلاب لعدة دقائق أكثر فعالية.

تعتمد أساليب العلاج الدوائي الطارئ على الركيزة الكهربية الفيزيولوجية لتسرع القلب فوق البطيني الانتيابي. يبدأ العلاج الطارئ لتسرع القلب فوق البطيني الانتيابي مع وجود مجمع QRS ضيق، وكذلك مع وجود مجمع QRS واسع بسبب الحصار الوظيفي لفروع حزمة هيس، بالإعطاء الوريدي لفوسفات الأدينوزين (محلول 1٪ عن طريق الوريد عن طريق تيار نفاث: حتى 6 أشهر - 0.5 مل، من 6 أشهر إلى سنة - 0.8 مل، من سنة إلى 7 سنوات - 1 مل، من 8-10 سنوات - 1.5 مل، أكثر من 10 سنوات - 2 مل). في حال عدم فعالية العلاج، يمكن تكرار الإعطاء مرتين أخريين بفاصل دقيقتين على الأقل. يُبطئ فوسفات الأدينوزين التوصيل عبر العقدة الأذينية البطينية، ويُعطل آلية إعادة الدخول ، ويُساعد على استعادة النظم الجيبي. قد يُسبب الدواء توقف القلب، لذا يجب إعطاؤه في ظروف تسمح بالإنعاش عند الضرورة. إذا لم يُجدِ الإعطاء الثلاثي لفوسفات الأدينوزين نفعًا، يُعطى دواء فيراباميل من الفئة الرابعة، وهو دواء مضاد لاضطراب النظم (محلول 0.25%، يُحقن ببطء في الوريد بجرعة 0.1-0.15 ملغم/كغم). في حال استمرار تسرع القلب، يُنصح بإعطاء دواء أميودارون من الفئة الثالثة عن طريق الوريد. هذا الدواء فعال جدًا في منع تطور الرجفان البطيني وإيقافه. يتميز بعمر نصف طويل (من يومين إلى عشرة أيام). يصل الدواء إلى ذروة تركيزه في الدم خلال 30 دقيقة. عند الحاجة، يُمكن إعطاؤه على مدى عدة أيام (لا تزيد عن 5 أيام). في نوبات الرفرفة الأذينية، وتسرع القلب الأذيني المنتبذ والانقباضي، وتسرع القلب الأذيني البطيني التبادلي، يمكن إيقاف النوبة لدى الأطفال الأكبر سنًا (7-18 عامًا) بإعطاء بروكيناميد، الذي ينتمي إلى أدوية الفئة 1أ المضادة لاضطراب النظم (محلول 10%، يُحقن وريديًا ببطء بجرعة 0.1-0.2 مل/كغ). يُجرى الإعطاء تحت مراقبة تخطيط القلب وبيانات ضغط الدم، ويُوقف في حالة حدوث انخفاض حاد في ضغط الدم، أو ظهور توسع تدريجي للمجمع البطيني على تخطيط القلب. في حال توفرت الظروف المناسبة، يمكن إيقاف النوبة عن طريق تدمير المنطقة المسببة لاضطراب النظم بواسطة قسطرة الترددات الراديوية. يُجرى هذا النوع من العلاج غير الدوائي في غرفة عمليات الأشعة السينية.

يشمل العلاج الطارئ المضاد لاضطراب النظم لتسرع القلب فوق البطيني الانتيابي المصحوب بمركب QRS واسع (تسرع القلب المضاد للاضطراب) أدوية من الفئة الأولى (بروكاييناميد) وأجمالين، وهي أدوية متشابهة في خصائصها الكهربية الفيزيولوجية. يُقلل هذا العلاج من معدل إزالة الاستقطاب، ويزيد من مدة إعادة الاستقطاب، ويزيد من فترات المقاومة في الأذينين والبطينين ومسارات التوصيل الإضافية [محلول 2.5% وريديًا بجرعة 1 ملغم/كغم (1-2 مل) ببطء على مدى 7-10 دقائق في 10 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر]. تُعطى هذه الأدوية تحت مراقبة تخطيط القلب وبيانات ضغط الدم؛ ويُوقف إعطاء الدواء عند ظهور تأخر التوصيل داخل البطيني التدريجي ونمط تخطيط القلب لمتلازمة بروجادا. إن عدم انتظام ضربات القلب فوق البطيني الانتيابي المضاد للنبض طويل الأمد والذي له أهمية هيموديناميكية، بالإضافة إلى نوبات الرجفان الأذيني مع التوصيل من خلال اتصالات أذينية بطينية إضافية هي مؤشرات لتدمير قسطرة الترددات الراديوية الطارئة للاتصال الأذيني البطيني الإضافي غير الطبيعي.

لتهيئة ظروف مواتية، من منظور تنظيم الإيقاع العصبي، لتخفيف نوبات تسرع القلب الناتجة عن الأدوية، تُوصف المهدئات، وحمض أمينوفينيل بوتيريك (فينيبوت المهدئ، ذو تأثير مهدئ ومضاد للقلق وله خصائص منشطة للذهن) والكاربامازيبين (له تأثير مضاد للاكتئاب ومثبت للغشاء ومضاد لاضطراب النظم نتيجةً لتثبيط تيار الصوديوم الوارد) فور ظهور النوبة. يُعد وصف هذه الأدوية مهمًا بشكل خاص في الحالات التي تصاحب فيها نوبات تسرع القلب لدى الأطفال إثارة نفسية عاطفية شديدة وتصبغ لونًا نباتيًا. في حالة النوبة الطويلة والممتدة، يُنصح بإعطاء مدرات البول. في حالات عدم فعالية العلاج الدوائي المعقد، يُنصح بزيادة قصور القلب، وزيادة التحفيز عبر المريء، وتقويم نظم القلب حتى ٢ جول/كجم.

يؤثر العلاج العقلاني لتسرع القلب فوق البطيني الانتيابي خلال الفترة بين النوبات على الأساس العصبي لاضطراب النظم، مما يعزز استعادة التوازن العصبي الخضري في تنظيم نظم القلب. للأدوية المنشطة للذهن والأدوية الشبيهة بها [حمض غاما أمينوبوتيريك (أمينالون)، حمض الجلوتاميك] تأثير تغذوي على مراكز التنظيم الخضري، وتعزز النشاط الأيضي للخلايا، وتعبئة احتياطيات الطاقة فيها، وتنظيم العلاقات القشرية تحت القشرية، ولها تأثير محفز خفيف ومستمر على التنظيم الودي للقلب. في حالة الاضطرابات النفسية والعاطفية، يُوصف حمض أمينوفينيل بوتيريك (فينيبوت)، الذي يتميز بتأثير مهدئ ومضاد للقلق، وله عناصر منشطة للذهن. في حالة عدم انتظام ضربات القلب فوق البطيني الانتيابي عند الأطفال، فإن الإعطاء طويل الأمد للأدوية المضادة لاضطراب النظم الكلاسيكية له قيود كبيرة ويؤثر سلبًا على التشخيص طويل الأمد لعدم انتظام ضربات القلب فوق البطيني الانتيابي.

في الحالات التي يستمر فيها تسرع القلب وتستدعي الحاجة إلى استخدام أدوية تقليدية مضادة لاضطراب النظم، يُصبح الاستئصال القسطري بالترددات الراديوية هو الخيار الأمثل. عند تحديد دواعي الاستعمال، ينبغي الالتزام بتحفظ معقول لدى الأطفال الصغار، وهو ما يرتبط باحتمالية عالية لاختفاء اضطراب النظم تلقائيًا بحلول عمر 8 أشهر. ومع ذلك، في 30% منهم، يتكرر اضطراب النظم لاحقًا، مما يستدعي المتابعة واتخاذ القرارات بشأن أساليب العلاج الإضافية. لدى الأطفال دون سن العاشرة، يكون خطر حدوث مضاعفات أثناء العلاج التداخلي أعلى منه لدى الفئة العمرية الأكبر سنًا. أما لدى الأطفال فوق سن العاشرة، فتُقارن دواعي استعمال الطرق التداخلية لعلاج تسرع القلب بدواعي استعمالها لدى المرضى البالغين. تتراوح فعالية الاستئصال بالترددات الراديوية لحالات تسرع القلب فوق البطيني، وفقًا لباحثين مختلفين، بين 83% و96%، وتعتمد على نوع اضطراب النظم والقدرات التقنية وخبرة العيادة. في حالة تسرع القلب فوق البطيني الانتيابي المتكرر (نوبات شهرية) واستحالة إجراء علاج تداخلي لاضطراب النظم (لدى المرضى الصغار، أو وجود ركيزة كهروفيزيولوجية قريبة من هياكل نظام التوصيل القلبي أو النخابي)، يمكن توفير تأثير مضاد لاضطراب النظم مستمر باستخدام دواء كاربامازيبين المضاد للاختلاج (بجرعة 5-10 ملغ/كغ يوميًا على جرعتين أو ثلاث جرعات لفترة طويلة)، والذي يتميز بتأثير مضاد للاكتئاب ومثبت للغشاء ومضاد لاضطراب النظم نتيجةً لتثبيط تيار الصوديوم الوارد. بالنسبة للأطفال في سن ما قبل المدرسة، ومع استمرار نوبات تسرع القلب فوق البطيني الانتيابي المتكررة و/أو غير المستقرة ديناميكيًا، على خلفية العلاج الدوائي الأساسي وعدم فعالية كاربامازيبين (فينليبسين)، يمكن وصف دورة من الأدوية المضادة لاضطراب النظم: الأميودارون أو البروبافينون.

يهدف العلاج الدوائي العقلاني لتسرع القلب فوق البطيني غير الانتيابي إلى تصحيح الاضطرابات العصبية النباتية التي تُسهم في عمل الآليات الكهربية الفيزيولوجية غير الطبيعية لإثارة عضلة القلب (العلاج الأساسي)، والتأثير المباشر على الركيزة الكهربية الفيزيولوجية لاضطراب النظم (الأدوية المضادة لاضطراب النظم). يُساعد العلاج الأساسي على استعادة الوظيفة الوقائية للجهاز الودي الكظري، وله تأثير غذائي على مراكز التنظيم اللاإرادي، مُعيدًا توازن التنظيم اللاإرادي لإيقاع القلب، الذي انتقل لدى الأطفال المصابين بتسرع القلب فوق البطيني غير الانتيابي نحو الغلبة النسبية للتأثيرات اللاودية. لهذا الغرض، يُوصف للأطفال الذين يعانون من تسرع القلب فوق البطيني غير الانتيابي أدوية منشطة للعقل ونباتية ذات مكون محفز للعمل (حمض جاما أمينوبوتيريك (أمينالون)، وحمض الجلوتاميك، وبيريتينول (بيريديتول)]. تتميز المنبهات العصبية الأيضية بدرجات متفاوتة من التأثير المضاد للوهن، والمقلد الودي، والإنباتي الوعائي، ومضاد الاكتئاب، والمكيف (تحسين تحمل الضغوطات الخارجية). يُوصف للأطفال الذين يعانون من تسرع القلب فوق البطيني غير الانتيابي هذه الأدوية بالتناوب لمدة 2-3 أشهر لكل منها (المدة الإجمالية للدورة الأولى هي 6 أشهر). مع انخفاض موثوق في شدة عدم انتظام ضربات القلب بعد الدورة الأولى، تُوصف دورة متكررة لمدة 3 أشهر. إذا تم الكشف عن علامات خلل وظيفي في عضلة القلب الانبساطي وفقًا لبيانات تخطيط صدى القلب، واضطرابات في عملية إعادة الاستقطاب وفقًا لبيانات تخطيط كهربية القلب، واختبارات الإجهاد، والعلاج الأيضي يتم إجراء ذلك. لهذا الغرض، تُوصف مضادات نقص الأكسجين ومضادات الأكسدة، والفيتامينات وعوامل شبيهة بالفيتامينات، والعناصر الكبرى والصغرى: ليفوكارنيتين فمويًا بجرعة 50-100 ملغ يوميًا لمدة شهر إلى شهرين، وكوديسان فمويًا بجرعة 10-15 قطرة يوميًا لمدة شهرين إلى ثلاثة أشهر، وأكتوفيجين عضليًا بجرعة 20-40 ملغ لمدة 5-10 أيام.

مؤشرات العلاج التدخلي للأطفال المصابين بتسرع القلب فوق البطيني غير الانتيابي هي تسرعات القلب فوق البطيني غير الانتيابي المتكررة (المتكررة باستمرار) ذات الأصول المختلفة، مع تطور خلل وظيفي في عضلة القلب مُسبب لاضطراب النظم لدى الأطفال من جميع الأعمار، مع عدم فعالية العلاج الدوائي وعدم وجود موانع للعلاج التدخلي. تتشابه مؤشرات وصف العلاج التقليدي المضاد لاضطراب النظم (أدوية مضادات اضطراب النظم من الفئتين الأولى والرابعة) مع مؤشرات العلاج التدخلي. ولذلك، لا يمكن وصف الأدوية المضادة لاضطراب النظم إلا في حالة وجود موانع للعلاج التدخلي. طرق العلاج التدخلي لتسرع القلب فوق البطيني معروفة بشكل عام. عند الأطفال، من المهم استخدام بروتوكولات الترددات الراديوية الأكثر لطفًا.

في حالة تسرع القلب فوق البطيني الانتيابي، لا تُقيّم فعالية العلاج الدوائي إلا بعد مرور 3-6 أشهر. تظهر ديناميكيات إيجابية من حيث الأعراض باستمرار، ولها أنماط محددة. في البداية، يحدث تغير في النمط اليومي لحدوث نوبات تسرع القلب: حيث تُستبدل نوبات الليل والمساء الأكثر سوءًا بنوبات نهارية أو صباحية. ثم تتغير طبيعة تخفيف نوبات تسرع القلب فوق البطيني: فالنوبات التي كانت تُخفّف سابقًا بالإعطاء الوريدي لأدوية مضادة لاضطراب النظم، تصبح قابلة للتخفيف بواسطة اختبارات العصب المبهم. وأخيرًا، يحدث انخفاض في مدة النوبات وتواترها، يليه اختفاء النوبات.

تُقيّم فعالية استئصال القسطرة بالترددات الراديوية أثناء الجراحة بناءً على معايير فيزيولوجية كهربائية خاصة، وكذلك في الفترة المبكرة والمتأخرة بعد الجراحة بناءً على اختفاء النوبات في كل من الفترتين المبكرة والمتأخرة، واستحالة إثارة حدوث نوبة تسرع القلب وفقًا للشكل السابق خلال بروتوكول خاص للتحفيز الأذيني عبر المريء. تُجرى الدراسة في موعد لا يتجاوز 3 أشهر بعد العلاج التداخلي. في حالات العلاج التداخلي، وعند العمل في منطقة قريبة تشريحيًا من هياكل نظام التوصيل القلبي الطبيعي، قد يحدث انسداد عرضي كامل، مما يؤدي إلى الحاجة إلى زرع جهاز تنظيم ضربات القلب الكهربائي. احتمالية حدوث هذه المضاعفات مع التقنيات الحديثة لإجراء هذا الإجراء ضئيلة. عندما يكون السبب الكهربي الفيزيولوجي لتسرع القلب فوق البطيني موضعيًا تحت التَّخَثُّرِ، بالقرب من هياكل نظام التوصيل الرئيسي للقلب، الشرايين التاجية، قد يُعتبر إجراء الاستئصال القسطري بالترددات الراديوية غير مناسب نظرًا لخطر حدوث مضاعفات. في هذه الحالات، ينبغي التركيز بشكل رئيسي على العلاج الدوائي - وهو مزيج من العلاج الأساسي والعلاج المضاد لاضطراب النظم؛ فإذا لم يكن هذا العلاج فعالًا، يُعتبر التشخيص غير مُرضٍ.