الذئبة الحمامية والتهاب الكلية الذئبي - الأعراض

تعتبر أعراض التهاب الكلية الذئبي متعددة الأشكال وتتكون من مجموعة من العلامات المختلفة، بعضها خاص بمرض الذئبة الحمامية الجهازية.

• ارتفاع درجة حرارة الجسم (من دون درجة الحرارة الطبيعية إلى درجة حرارة عالية).
• الآفات الجلدية: الأكثر شيوعًا هي احمرار الوجه على شكل "فراشة" وطفح جلدي قرصي، ومع ذلك، من الممكن ظهور طفح جلدي حمامي في أماكن أخرى، بالإضافة إلى أنواع نادرة من الآفات الجلدية (الطفح الجلدي الشروي، النزفي، الحطاطي، الشبكي أو الشجيري مع التقرح).

• يتمثل تلف المفاصل في أغلب الأحيان في التهاب المفاصل المتعدد والتهاب المفاصل الصغيرة في اليدين، ونادراً ما يكون مصحوباً بتشوه المفصل.
• التهاب المصليات (التهاب الجنبة، التهاب التامور).
• التهاب الأوعية الدموية الطرفية: مرض الشعيرات الدموية في أطراف الأصابع، ونادراً ما يصيب راحة اليد وباطن القدمين، التهاب الشفاه (التهاب الأوعية الدموية حول الحافة الحمراء للشفاه)، التهاب الغشاء المخاطي للفم.
• تلف الرئة: التهاب الحويصلات الهوائية الليفية، انخماص الرئة القرصي، ارتفاع موضع الحجاب الحاجز، مما يؤدي إلى تطور الفشل التنفسي التقييدي.
• آفات الجهاز العصبي المركزي: التهاب الأوعية الدموية الدماغية الذئبي، الذي غالبًا ما يتجلى بصداع شديد، ونوبات صرع، واضطرابات نفسية. من الآفات النادرة في الجهاز العصبي التهاب النخاع المستعرض، الذي له قيمة تشخيصية سلبية.
• تلف القلب: يحدث التهاب عضلة القلب بشكل أكثر تكرارًا، والتهاب الشغاف ليبمان ساكس بشكل أقل تكرارًا؛ كما أن تلف الأوعية التاجية ممكن أيضًا.
• تلف الكلى: التهاب كبيبات الكلى بدرجات متفاوتة من الشدة.
• الاضطرابات الغذائية: فقدان الوزن السريع، الثعلبة، تلف الأظافر.
• اعتلال العقد اللمفاوية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

الشكل المرضي لمرض الذئبة الحمامية والتهاب الكلية الذئبي

يتميز الشكل المورفولوجي لالتهاب الكلية الذئبي بتعدد أشكال واضح. فإلى جانب التغيرات النسيجية المميزة لالتهاب كبيبات الكلى بشكل عام (تكاثر الخلايا الكبيبية، وتوسع غشاء الكبيبة، وتغيرات في الأغشية القاعدية للشعيرات الدموية، وتلف الأنابيب والنسيج الخلالي)، تُلاحظ علامات مورفولوجية محددة (وإن لم تكن مميزة) لالتهاب الكلية الذئبي: نخر فيبريني في حلقات الشعيرات الدموية، وتغيرات مرضية في نوى الخلايا (انسداد النواة وتضخم النواة)، وسماكة بؤرية حادة في الأغشية القاعدية للشعيرات الدموية الكبيبية على شكل "حلقات سلكية"، وخثرات زجاجية، وأجسام هيماتوكسيلين.

يكشف الفحص المناعي الكيميائي عن رواسب IgG في الكبيبات، غالبًا بالاشتراك مع IgM وIgA، بالإضافة إلى المكون C3 من المتمم والفيبرين. يكشف الفحص المجهري الإلكتروني عن رواسب من معقدات مناعية في مواقع مختلفة: تحت البطانة، وتحت الظهارة، وداخل الغشاء، ومسراق الكبيبة. العلامة المميزة لالتهاب الكلية الذئبي هي وجود شوائب شبيهة بالفيروسات داخل البطانة في الشعيرات الدموية الكبيبية، تشبه الفيروسات المخاطية.

في 50% من الحالات، بالإضافة إلى التغيرات الكبيبية، تُلاحظ أيضًا تغيرات في النسيج الأنبوبي الخلالي (على شكل ضمور وضمور في الظهارة الأنبوبية، وتسلل الخلايا وحيدة النواة إلى النسيج الخلالي، وبؤر التصلب). وكقاعدة عامة، تتوافق شدة التغيرات الأنبوبية الخلالية مع شدة الإصابة الكبيبية؛ ونادرًا ما تحدث إصابة أنبوبية خلالية معزولة. في 20-25% من المرضى، يُكتشف تلف في الأوعية الكلوية الصغيرة.

المتغيرات السريرية لالتهاب الكلية الذئبي

اقترح آي إي تارييفا (1976) التصنيف السريري الحديث لالتهاب الكلية الذئبي. واستنادًا إلى شدة أعراض التهاب الكلية الذئبي، وطبيعة مساره، والتشخيص، يمكن التمييز بين عدة أنواع من التهاب الكلية الذئبي، والتي تتطلب أساليب علاجية مختلفة.

• التهاب الكلية النشط.
  • التهاب الكلية الذئبي سريع التقدم.
  • التهاب الكلية الذئبي التدريجي البطيء:
    • مع متلازمة الكلى؛
    • مع متلازمة البول الواضحة.
• التهاب الكلية غير النشط مع متلازمة بولية بسيطة أو بروتينية تحت السريرية.
• تعتمد أعراض التهاب الكلية الذئبي على متغيره المورفولوجي.
• يتطور التهاب الكلية الذئبي سريع التقدم في 10-15٪ من المرضى.
  • وفقًا للصورة السريرية، فإنه يتوافق مع التهاب كبيبات الكلى الخبيث تحت الحاد الكلاسيكي ويتميز بزيادة سريعة في الفشل الكلوي الناجم عن نشاط العملية الكلوية، بالإضافة إلى متلازمة الكلى، وبيلة كريات الدم الحمراء وارتفاع ضغط الدم الشرياني، وخاصة الشديد.
  • السمة المميزة لالتهاب الكلية الذئبي سريع التقدم هي التطور المتكرر (في أكثر من 30٪ من المرضى) لمتلازمة DIC، والتي تتجلى سريريًا بالنزيف (متلازمة النزيف الجلدي، نزيف الأنف، الرحم، الجهاز الهضمي) والتخثر وتتميز بمثل هذه العلامات المخبرية مثل ظهور أو زيادة نقص الصفائح الدموية، فقر الدم، انخفاض محتوى الفيبرينوجين في الدم، وزيادة تركيز منتجات تحلل الفيبرين في الدم.
  • في كثير من الأحيان، يترافق التهاب الكلية الذئبي سريع التطور مع تلف في القلب والجهاز العصبي المركزي.
  • من الناحية المورفولوجية، يتوافق هذا المتغير في أغلب الأحيان مع التهاب الكلية الذئبي التكاثري المنتشر (الفئة الرابعة)، وغالبًا ما يكون على شكل هلال.
  • ويرجع عزل هذا الشكل من المرض إلى التشخيص الشديد، وتشابه الصورة السريرية مع التهاب الكلية سريع التطور، والحاجة إلى استخدام العلاج الأكثر نشاطا.
• يحدث التهاب الكلية الذئبي النشط مع المتلازمة الكلوية في 30-40٪ من المرضى.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

التهاب الكلية الذئبي

يُعد التهاب الكلية الذئبي أحد أكثر أسباب متلازمة الكلى شيوعًا لدى الشابات. تشمل خصائص متلازمة الكلية الذئبية ندرة ارتفاع نسبة البروتين في البول (كما هو الحال في داء النشواني الكلوي)، وبالتالي انخفاض شدة نقص بروتين الدم ونقص ألبومين الدم، وتزامنه المتكرر مع ارتفاع ضغط الدم الشرياني والبيلة الدموية، وانخفاض احتمالية الانتكاس مقارنةً بالتهاب كبيبات الكلى المزمن. يعاني معظم المرضى من فرط غاما غلوبولين الدم، والذي يكون واضحًا أحيانًا، وعلى عكس المرضى الذين يعانون من أسباب أخرى لمتلازمة الكلية، يعانون من ارتفاع معتدل في مستويات غلوبولين _ألفا-2 والكوليسترول. يكشف الفحص المورفولوجي عادةً عن التهاب الكلية الذئبي التكاثري المنتشر أو البؤري، ونادرًا ما يكون غشائيًا (الفئات الثالثة والرابعة والخامسة على التوالي).

• 
  يُلاحظ التهاب الكلية الذئبي النشط مع متلازمة بولية واضحة، تتميز ببيلة بروتينية من 0.5 إلى 3 جرام / يوم، وبيلة كريات الدم الحمراء، وبيلة كريات الدم البيضاء، في حوالي 30٪ من المرضى.
  • يُعدّ وجود دم في البول معيارًا مهمًا لنشاط التهاب الكلية الذئبي. يُعاني معظم المرضى من دم صغير شديد ومستمر، وعادةً ما يكون مصحوبًا ببيلة بروتينية، وفي 2-5% من الحالات، يُلاحظ وجود دم كبير في البول. نادرًا ما يُلاحظ وجود دم في البول المنعزل (التهاب الكلية الدموي).
  • قد يكون وجود الكريات البيضاء في البول نتيجةً لمرض الذئبة في الكلى، بالإضافة إلى عدوى ثانوية في المسالك البولية. وللتمييز بين هاتين العمليتين (لتحديد بدء العلاج المضاد للبكتيريا في الوقت المناسب)، يُنصح بفحص تركيبة الكريات البيضاء في رواسب البول: في حالة تفاقم التهاب الكلية الذئبي، يُكتشف وجود الكريات البيضاء في البول (أكثر من 20%)، وفي حالة العدوى الثانوية، تسود العدلات في رواسب البول (أكثر من 80%).
  • يُلاحظ ارتفاع ضغط الدم الشرياني في أكثر من 50% من المرضى المصابين بهذا الشكل من التهاب الكلية الذئبي.
  • يتم تمثيل الصورة المورفولوجية في كثير من الأحيان على قدم المساواة من خلال التهاب الكلية الذئبي التكاثري والأشكال المسانخية للمرض (الفئات الثانية والثالثة والرابعة).
  • إذا كانت الصورة السريرية لدى المرضى الذين يعانون من التهاب الكلية الذئبي سريع التقدم والتهاب الكلية الذئبي النشط مع متلازمة الكلوية تهيمن عليها علامات تلف الكلى، ففي المرضى الذين يعانون من متلازمة المسالك البولية الشديدة، تظهر الآفات خارج الكلى (الجلد والمفاصل والأغشية المصلية والرئتين) في المقدمة.
• يتميز التهاب الكلية الذئبي المصحوب بمتلازمة بولية طفيفة ببيلة بروتينية أقل من 0.5 غ/يوم (بيلة بروتينية تحت سريرية) دون بيلة كريات بيضاء، والأهم من ذلك، دون بيلة كريات حمراء. يستمر المرض بوظائف كلوية طبيعية ودون ارتفاع ضغط الدم الشرياني. يُعد تحديد هذا النوع من التهاب الكلية أمرًا بالغ الأهمية لاختيار العلاج؛ حيث تُحدد شدة العلاج بناءً على إصابات الأعضاء الأخرى. تُصنف التغيرات المورفولوجية ضمن الفئتين الأولى والثانية، على الرغم من أنها قد تكون مصحوبة أحيانًا بمكونات أنبوبية بينية وليفية.

إن الأعراض السريرية لالتهاب الكلية الذئبي مثل الفشل الكلوي وارتفاع ضغط الدم الشرياني لها أهمية تشخيصية خطيرة.

• الفشل الكلوي هو العرض الرئيسي لالتهاب الكلية الذئبي سريع التطور. يُعد معدل زيادة تركيز الكرياتينين في الدم مهمًا للتشخيص: إذ يُعد تضاعف محتوى الكرياتينين في أقل من 3 أشهر معيارًا للتطور السريع. تعاني نسبة صغيرة من مرضى التهاب الكلية الذئبي (5-10%) من فشل كلوي حاد، والذي قد يكون، بالإضافة إلى النشاط العالي لالتهاب الكلية، ناتجًا عن متلازمة DIC، واعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري في الأوعية الدموية داخل الكلية في متلازمة أضداد الفوسفوليبيد (انظر "تلف الكلى في متلازمة أضداد الفوسفوليبيد")، والعدوى الثانوية، وتلف الكلى الناجم عن الأدوية نتيجة العلاج بالمضادات الحيوية. على عكس التهاب الكلية برايت، لا يعني تطور الفشل الكلوي لدى مرضى الذئبة الحمامية الجهازية غياب نشاط المرض حتى مع وجود علامات سريرية لارتفاع مستوى اليوريميا، ولذلك يحتاج بعض المرضى إلى مواصلة العلاج المثبط للمناعة حتى بعد بدء غسيل الكلى.
• يحدث ارتفاع ضغط الدم الشرياني في المتوسط لدى 60-70% من مرضى التهاب الكلية الذئبي. يرتبط معدل حدوث ارتفاع ضغط الدم الشرياني والديناميكا الدموية ارتباطًا وثيقًا بدرجة نشاط التهاب الكلية (وبالتالي، يُلاحظ ارتفاع ضغط الدم الشرياني لدى 93% من المرضى الذين يعانون من التهاب الكلية سريع التطور، و39% ممن يعانون من التهاب الكلية غير النشط). يتفاقم التأثير الضار لارتفاع ضغط الدم الشرياني على الكلى والقلب والدماغ والأوعية الدموية في الذئبة الحمامية الجهازية بسبب تلف المناعة الذاتية لهذه الأعضاء المستهدفة نفسها. يتفاقم ارتفاع ضغط الدم الشرياني بشكل عام وبقاء الكلى، ويزيد من خطر الوفاة بسبب مضاعفات القلب والأوعية الدموية وتطور الفشل الكلوي المزمن. كما يؤكد عودة ضغط الدم الشرياني إلى مستواه الطبيعي عند تحقيق هدأة التهاب الكلية الذئبي العلاقة بين ارتفاع ضغط الدم الشرياني في التهاب الكلية الذئبي وشدة نشاط العملية. يؤثر تصلب الكلية على ضغط الدم الشرياني فقط في الحالات التي يصل فيها إلى شدة كبيرة. في حالات التهاب الكلية الذئبي المعتدل والذئبة الحمامية الجهازية عمومًا، تلعب متلازمة أضداد الفوسفوليبيد دورًا خاصًا كسبب لارتفاع ضغط الدم الشرياني. يتراوح خطر الإصابة بارتفاع ضغط الدم الشرياني "الستيرويدي" لدى مرضى الذئبة الحمامية الجهازية بين 8% و10%، وفي حالة تلف الكلى يصل إلى 20%. ولتطور ارتفاع ضغط الدم الشرياني "الستيرويدي"، لا تقتصر أهمية الجرعة فقط على مدة العلاج بالجلوكوكورتيكويدات.

تصنيف الذئبة الحمامية والتهاب الكلية الذئبي

اعتمادًا على طبيعة البداية، ومعدل تطور الذئبة الحمامية والتهاب الكلية الذئبي، والطبيعة المتعددة المتلازمات للعملية، يتم التمييز بين المسار الحاد وشبه الحاد والمزمن للذئبة الحمامية الجهازية (التصنيف بواسطة VA Nasonova، 1972).

• في الحالات الحادة، يبدأ المرض فجأةً بحمى شديدة، والتهاب المفاصل، والتهاب المصلية، وطفح جلدي. مع بداية المرض أو خلال الأشهر التالية، تُلاحظ علامات تلف في الأعضاء الحيوية، وخاصة الكلى والجهاز العصبي المركزي.
• في المسار شبه الحاد الأكثر شيوعًا، يتطور المرض ببطء أكبر، على شكل موجات. لا يظهر التهاب الأحشاء بالتزامن مع تلف الجلد والمفاصل والأغشية المصلية. تتطور الطبيعة المتلازمية المتعددة المميزة للذئبة الحمامية الجهازية على مدى سنتين إلى ثلاث سنوات.
• يتجلى المسار المزمن للمرض على مدى فترة طويلة من الزمن من خلال انتكاسات متلازمات مختلفة: المفصلية، ومتلازمة رينود، ومتلازمة ويرلهوف؛ وتتطور الآفات الحشوية في وقت متأخر.

التهاب الكلية الذئبي هو أخطر آفة عضوية في الذئبة الحمامية الجهازية، حيث يُصيب 60% من المرضى البالغين و80% من الأطفال. ومع ذلك، يُعد التهاب الكلية الذئبي أحد الأعراض المبكرة للذئبة، إلى جانب آلام المفاصل وآفات الجلد والأغشية المصلية، لدى 25% فقط من المرضى، وبين المرضى الذين تبدأ أعراض المرض لديهم فوق سن الخمسين - أقل من 5%. يعتمد معدل الإصابة بالتهاب الكلية الذئبي على طبيعة مسار المرض ونشاطه: غالبًا ما تتأثر الكلى في الحالات الحادة وشبه الحادة، وأقل بكثير في الحالات المزمنة. يتطور التهاب الكلية الذئبي، كقاعدة عامة، في السنوات الأولى بعد ظهور الذئبة الحمامية الجهازية، مع نشاط مناعي مرتفع، خلال إحدى نوبات تفاقم المرض. في حالات نادرة، يكون هذا التلف الكلوي هو أول أعراض التهاب الكلية الذئبي، ويسبق ظهور أعراضه خارج الكلية (القناع الكلوي للذئبة الحمامية الجهازية، والذي عادةً ما يكون مصحوبًا بمتلازمة كلائية، والتي قد تتكرر لدى بعض المرضى لعدة سنوات قبل ظهور أعراض جهازية أو علامات نشاط مناعي للمرض). تتطور أكثر أشكال التهاب الكلية حدةً ونشاطًا بشكل رئيسي لدى المرضى الشباب؛ أما لدى كبار السن، فيُلاحظ مسار أكثر هدوءًا لكل من التهاب الكلية الذئبي والذئبة الحمامية الجهازية. مع ازدياد مدة المرض، يزداد معدل الإصابة بالتهاب الكلية الذئبي.

تتنوع أعراض التهاب الكلية الذئبي بشكل كبير: من بيلة بروتينية طفيفة مستمرة، لا تؤثر على صحة المرضى ولا تؤثر عمليًا على تشخيص المرض، إلى التهاب كلية شديد تحت الحاد (سريع التطور) مصحوبًا بوذمة، وذمة رئوية، وارتفاع ضغط الدم الشرياني، وفشل كلوي. في 75% من المرضى، يتطور تلف الكلى على خلفية صورة سريرية كاملة للمرض أو مع وجود عرض أو اثنين (عادةً ألم مفصلي، أو احمرار، أو التهاب المصليات المتعددة). في مثل هذه الحالات، قد يكون وجود علامات تلف الكلى هو ما يسمح أحيانًا بالتشخيص الصحيح، على الرغم من غياب أي أعراض مميزة فقط لاعتلال الكلية الذئبي.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

التصنيف المورفولوجي للذئبة الحمامية والتهاب الكلية الذئبي

وفقًا للتصنيف المورفولوجي للمؤلفين المحليين، يتم تمييز الأشكال التالية من التهاب الكلية الذئبي.

• التهاب الكلية الذئبي البؤري التكاثري.
• التهاب الكلية الذئبي التكاثري المنتشر.
• غشائي.
• تكاثري مساماني.
• الشعيرات الدموية المتوسطة.
• الألياف البلاستيكية.

يتضمن التصنيف المورفولوجي لالتهاب الكلية الذئبي، الذي اقترحته منظمة الصحة العالمية في عام 1982 وأقرته الجمعية الدولية لأمراض الكلى في عام 2004، والتي أدخلت عليه إضافات وتوضيحات، 6 فئات من التغيرات.

• الصف الأول - التهاب الكلية الذئبي المسانخي البسيط: باستخدام المجهر الضوئي، تظهر الكبيبات طبيعية، وباستخدام المجهر المناعي الفلوري، يتم الكشف عن رواسب مناعية في المسانخي.
• الفئة الثانية - التهاب الكلية الذئبي التكاثري المسانخي: يكشف المجهر الضوئي عن درجات متفاوتة من فرط الخلايا المسانخية أو توسع مصفوفة المسانخ.
• الفئة الثالثة - التهاب الكلية الذئبي البؤري: يكشف المجهر الضوئي عن التهاب كبيبات الكلى داخل الشعيرات الدموية أو خارجها، نشط أو غير نشط (أقل من 50% من الحزمة الوعائية المصابة) أو عالمي (أكثر من 50% من الحزمة الوعائية المصابة)، ويشمل أيضًا الغشاء المنصف، في أقل من 50% من الكبيبات.
• الصف الرابع - التهاب الكلية الذئبي المنتشر: يكشف المجهر الضوئي عن التهاب كبيبات الكلى القطعي أو الشامل داخل الشعيرات الدموية أو خارجها في أكثر من 50% من الكبيبات، بما في ذلك التغيرات النخرية، بالإضافة إلى إصابة المسانج. عادةً ما توجد رواسب تحت البطانة بهذا الشكل.
• الفئة الخامسة - التهاب الكلية الذئبي الغشائي يتميز بوجود رواسب مناعية تحت الظهارة يتم اكتشافها عن طريق المناعة الفلورية أو المجهر الإلكتروني وزيادة كبيرة في سماكة جدار الشعيرات الكبيبية.
• الفئة السادسة - التهاب الكلية الذئبي المصلب، حيث تتصلب أكثر من 90% من الكبيبات بشكل كامل.

بمقارنة التصنيفين الأخيرين، يتضح تشابههما: فالفئة الثانية، وفقًا لتصنيف منظمة الصحة العالمية، تُقارب التهاب كبيبات الكلى التكاثري المتوسطي وفقًا لتصنيف VV Serov، بينما تُطابق الفئة الخامسة، وفقًا لتصنيف منظمة الصحة العالمية، التهاب الكلية الغشائي تمامًا في التصنيف المحلي، والفئة السادسة، التهاب الكلية الليفي. ومع ذلك، فإن الفئتين الثالثة والرابعة، وفقًا لتصنيف منظمة الصحة العالمية، تُعتبران مفهومين أوسع من التهاب الكلية الذئبي البؤري والمنتشر وفقًا لتصنيف VV Serov، إذ تشملان، بالإضافة إلى التهاب الكلية الذئبي البؤري والمنتشر، عددًا من حالات التهاب كبيبات الكلى التكاثري المتوسطي والتهاب كبيبات الكلى الشعري المتوسط وفقًا للتصنيف المحلي. ويُشكل النوع المورفولوجي للمرض أساس اختيار العلاج الأمثل لالتهاب الكلية الذئبي.