الاستعداد قبل الجراحة وفترة ما بعد الجراحة لمرضى أمراض النساء

تؤثر كل عملية جراحية على العمليات الحيوية للجسم ككل. فإلى جانب الصدمة الجسدية، يجب مراعاة التأثير النفسي، والألم، وتأثير الأدوية على الجسم، وفقدان السوائل، والأملاح، والحرارة، وعوامل أخرى كثيرة. ويعتمد نجاح العملية على:

• التقييم الصحيح لمؤشرات وموانع التدخل الجراحي؛
• دقة فحص المريض والتحضير قبل الجراحة؛
• اختيار طريقة التخدير ووقت وطبيعة العملية؛
• تقنيات إجراء العملية؛
• الإجراءات العلاجية والوقائية في فترة ما بعد الجراحة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

دواعي العلاج الجراحي

يمكن أن تكون دواعي الجراحة مطلقة أو نسبية.

المؤشرات المطلقة هي الحالات التي تهدد حياة المرأة بشكل مباشر، مصحوبة بصورة البطن الحادة (نزيف أثناء الحمل خارج الرحم، تمزق أو ثقب الرحم، التواء ساق الورم الكيسي المبيضي، تمزق خراج الزوائد الرحمية مع تسرب القيح إلى تجويف البطن وتطور التهاب الصفاق، وما إلى ذلك) أو النزيف الخارجي (مع الأورام الخبيثة في الأعضاء التناسلية الأنثوية، ورم عضلي تحت المخاطية الرحمية) مع فقر الدم التالي للنزيف.

وتشمل أمثلة المؤشرات النسبية للتدخل الجراحي هبوط جدران المهبل والرحم، وتشوهات الأعضاء التناسلية التي لا تسبب مضاعفات مصاحبة، وما إلى ذلك.

اختيار طريقة التشغيل

عند اختيار طريقة العلاج الجراحي المناسبة وحجمه، تُؤخذ البيانات التالية في الاعتبار: طبيعة المرض الكامن، ووجود أمراض مصاحبة، وعمر المريضة، وظروف معيشتها وعملها، وعاداتها السيئة. يُنصح بإجراء جراحات الحفاظ على الأعضاء للنساء الشابات غير المصابات بأورام خبيثة. أما النساء في سن اليأس وانقطاع الطمث، فيُجرى لهن جراحات أكثر جذرية. تُعدّ الأمراض التناسلية المصاحبة، بالإضافة إلى تقدم المريضة في السن، مؤشرًا على إجراء عملية أبسط وأسرع وأسهل. قد تتغير خطة الجراحة أثناء العملية، ويعتمد ذلك على البيانات الإضافية المُجمعة أثناء العملية، بالإضافة إلى حدوث مضاعفات (نزيف، انهيار، صدمة، إصابة الأعضاء المجاورة، إلخ).

لتخفيف الألم أثناء جراحات أمراض النساء، يُستخدم التخدير الموضعي (بما في ذلك التخدير فوق الجافية) والتخدير العام. هناك عدد كبير من الأدوية المخدرة والمسكنة للألم ومرخيات العضلات ومسكنات الأعصاب وحاصرات العقد العصبية ومضادات الهيستامين، مما يتيح رعاية تخديرية حديثة خلال مجموعة واسعة من العمليات الجراحية، ولإدارة الوظائف الحيوية للجسم أثناء الجراحة.

التحضير قبل الجراحة

تُحدَّد مدة فترة ما قبل الجراحة بناءً على طبيعة الأمراض الكامنة والمصاحبة. في الجراحات الطارئة، تكون مدة التحضير قبل الجراحة قصيرة. أما في الجراحات المُخطط لها، وخاصةً للمرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة شديدة، فتُحسب بالأيام، وأحيانًا بالأسابيع.

الفحص قبل الجراحة

خلال فترة التحضير قبل الجراحة، يتم تحديد الحالة العامة للمريض، وتحديد التشخيص الرئيسي، وتحديد الأمراض المصاحبة. يبدأ الفحص في العيادات الخارجية، مما يقلل بشكل كبير من مدة إقامة المريض في المستشفى قبل العملية. هناك عدد كبير من الفحوصات السريرية والمخبرية التي تُجرى للمرضى بغض النظر عن طبيعة مرضهم.

نطاق فحص المرضى النسائيين قبل الجراحة

للعمليات البسيطة والتشخيصية

• فحص الدم السريري.
• تحليل البول السريري.
• فحص الدم لـRW.
• نموذج فحص الدم رقم 50.
• فحص الدم لـ HBAg.
• أشعة الصدر.
• تحليل مسحة المهبل للكشف عن التكاثر الحيوي.
• تحليل مسحة عنق الرحم للكشف عن خلل التنسج.

لعمليات البطن

• فحص الدم السريري (الصفائح الدموية + زمن التخثر).
• تحليل البول السريري.
• تحليل المحاصيل على RW.
• نموذج فحص الدم رقم 50.
• فحص الدم لا يوجد HBAg.
• أشعة الصدر.
• شهادة صحة تجويف الفم.
• تحليل مسحة المهبل للكشف عن التكاثر الحيوي.
• تحليل مسحة عنق الرحم للكشف عن خلل التنسج.
• - فحص الدم الكيميائي الحيوي (البروتين الكلي، البيليروبين، الجلوكوز، ALT، AST).
• مخطط تخثر الدم (البروثرومبين).
• تخطيط القلب الكهربائي.
• استنتاج المعالج بأنه لا توجد موانع للعلاج الجراحي.
• بيانات الكحت التشخيصي (لأورام الرحم)

إذا تم الكشف عن أمراض مصاحبة (التهاب اللوزتين المزمن، التهاب الشعب الهوائية، تسوس الأسنان، التهاب القولون، التهاب بطانة عنق الرحم، وما إلى ذلك)، يجب على المريض الخضوع للعلاج المناسب أولاً.

عند فحص المرضى المصابين بأمراض النساء، بالإضافة إلى الطرق المعتادة، يتم استخدام طرق بحث إضافية (وفقًا للإشارات)، والتي يتم تحديد نطاقها من خلال المرض الأساسي.

نظراً للتغيرات الهرمونية الدورية التي تحدث في جسم الأنثى، تُعتبر الأيام الأولى بعد انتهاء الدورة الشهرية فترةً مناسبةً لإجراء الجراحة. يُنصح بتجنّب إجراء أي عمليات جراحية مُخطط لها أثناء الدورة الشهرية.

إعداد المريض لعملية جراحية

قد تختلف مدة وطبيعة التحضير قبل الجراحة حسب الحالة العامة للمريض والأمراض الكامنة والمصاحبة والعمر.

قبل العملية، تُقيّم الحالة الوظيفية للأنظمة الحيوية في الجسم وقدراتها الاحتياطية. تُجرى العملية المُخطط لها في ظلّ استقرار التعويضات وشفاء الأمراض المصاحبة.

يتضمن تقييم الجهاز القلبي الوعائي تحليل انقباض عضلة القلب، والتغيرات في الجهاز الوعائي ككل وفي أحواضه الفردية (الدورة الدموية الرئوية، الأوعية الدماغية، عضلة القلب). في حال اكتشاف تغيرات مرضية، يُجرى تحضير المريض قبل الجراحة في مستشفى (قسم) علاجي.

عند تقييم الجهاز التنفسي، يُولى الاهتمام لمظاهر الأمراض المزمنة. تشمل الوقاية من مضاعفات ما بعد الجراحة إجراءات العلاج الطبيعي التي تهدف إلى تطبيع التنفس الخارجي. وحسب المؤشرات، يُجرى العلاج الدوائي لاستعادة وظيفة الانسداد والتصريف في الجهاز التنفسي.

يتطلب تحضير الجهاز الهضمي عناية خاصة. يُعقّم تجويف الفم والبلعوم الأنفي مسبقًا. يجب أن يكون النظام الغذائي قبل الجراحة غنيًا بالسعرات الحرارية، ولكن ليس غزيرًا. يجب إفراغ الأمعاء يوميًا. عشية العملية، يُعطى جميع المرضى حقنة شرجية منظفة. نادرًا ما تُوصف الملينات للتحضير للجراحة حاليًا، لأن تأثيرها قد يؤدي إلى حموضة معوية وشلل معوي. عند تحضير المرضى لجراحة الأمعاء (تمزقات العجان من الدرجة الثالثة، والناسور المعوي المهبلي)، يُوصف الملين قبل يومين من العملية، وتُعطى حقنة شرجية منظفة في اليوم السابق وفي يوم العملية.

تحضير الكبد. تؤدي القيود الغذائية يوم الجراحة وبعدها إلى استهلاك كبير للجليكوجين، لذا يُنصح بتناول الجلوكوز مباشرةً قبل الجراحة وأثناءها. يُعدّ ضعف وظائف الكبد الرئيسية المستمرّ موانعًا للجراحة.

تحضير المريضات للعمليات الجراحية المهبلية. تُجرى العملية في حالة وجود خلل في التوازن الحيوي المهبلي أو نوع متوسط من التكاثر الحيوي المهبلي. في حالة وجود خلل في التوازن الحيوي و/أو التهاب، يُجرى علاج يهدف إلى استعادة البكتيريا الطبيعية. في حالة قرح الفراش، تُستخدم السدادات القطنية مع المراهم الدهنية أو المستحلبات، وزيت نبق البحر، وتُعطى أشكال طبية تحتوي على الإستريول. نظرًا لأن علاج قرح الفراش يستغرق وقتًا طويلاً، يُنصح بإجرائه في العيادات الخارجية.

التحضير العام. يلتزم الطبيب بإجراء تحضير نفسي وقائي للمريضة، وشرح طبيعة العملية الجراحية القادمة لها، وتعزيز ثقتها بنجاح التدخل الجراحي. يُوصف خليط بختيريف أو المهدئات (مثل تريوكسازين، كلورديازيبوكسيد، أو إيلينيوم، إلخ) لعدة أيام قبل العملية. وينتج عن التحضير العام قبل الجراحة الحصول على موافقة خطية مستنيرة من المريضة على التدخل الجراحي. عشية العملية، يبدأ إعطاء التخدير بناءً على توصية طبيب التخدير.

للمريض الحق في رفض العملية الجراحية منذ بدايتها.

موانع العلاج الجراحي

عند اتخاذ قرار بشأن العلاج الجراحي، من الضروري مراعاة موانع الجراحة. وتشمل هذه، على وجه الخصوص، أمراض القلب والأوعية الدموية الشديدة، وأمراض الجهاز التنفسي، والكبد، والكلى، وغيرها من الأعضاء والأجهزة التي تُسبب اضطرابًا حادًا في الحالة العامة للجسم وآلياته التعويضية والتكيفية. ومع ذلك، في بعض حالات الرعاية الطارئة لأسباب حيوية، يجب إجراء الجراحة رغم وجود موانع. تشمل موانع العمليات الجراحية المخطط لها لدى مريضات أمراض النساء عادةً الأمراض المعدية الحادة المصاحبة (مثل الإنفلونزا، وأمراض الجهاز التنفسي الحادة، وغيرها)، وتقيح الجلد، وقرح الفراش في الجزء المهبلي من عنق الرحم، والتهاب الغشاء المخاطي المهبلي (قبل العمليات المهبلية).

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

المضاعفات في فترة ما بعد الجراحة

أخطر مضاعفات ما بعد الجراحة هو النزيف. قد يحدث النزيف عند انزلاق الرباط عن الوعاء الدموي، أو من وعاء لم يُربط أثناء العملية، مع ذوبان صديدي لجدار الوعاء، أو من أوعية دموية صغيرة مع خلل في أنظمة تخثر الدم ومنع تخثره. تتميز الصورة السريرية للنزيف الداخلي بشحوب الجلد والأغشية المخاطية، وضيق التنفس، وانهيار الجسم، وانخفاض متكرر في النبض، وانخفاض ضغط الدم. لتوضيح تشخيص النزيف الداخلي، يلزم إجراء فحص مهبلي. في حالة وجود دم سائل في تجويف البطن، يُحدد عادةً انتفاخ القبو المهبلي الخلفي. في حالة النزيف خلف الصفاق، يُفحص ورم دموي (غالبًا بين طبقات الأربطة العريضة للرحم). يكشف القرع عن وجود سائل حر في تجويف البطن أو خفوت الصوت فوق الورم الدموي. يمكن توضيح التشخيص بإجراء تصوير بالموجات فوق الصوتية والتصوير بالرنين المغناطيسي لأعضاء البطن، والذي يكشف عن وجود سوائل حرة في تجويف البطن. يُعد وجود نزيف داخلي مؤشرًا على إعادة فتح البطن لربط الأوعية الدموية النازفة. قد يكون النزيف المصحوب بتكوين ورم دموي من أوعية جدار البطن الأمامي: في هذه الحالة، يُنصح بربط الوعاء النازف وإزالة الجلطات الدموية. في حالة النزيف بعد العمليات المهبلية، يكون التشخيص أسهل نظرًا لوجود نزيف خارجي. لإيقافه، يُجرى ربط الأوعية أو سدادة مهبلية.

الصدمة والانهيار من المضاعفات الخطيرة لفترة ما بعد الجراحة. تحدث الصدمة بعد عمليات جراحية طويلة ومؤلمة مصحوبة بفقدان كميات كبيرة من الدم. يعود الفضل الرئيسي في تطورها إلى اضطرابات الدورة الدموية وجميع الوظائف الحيوية للجسم. سريريًا، تتجلى الصدمة في الاكتئاب النفسي، واللامبالاة مع الحفاظ على الوعي، ونبض خفيف ومتكرر، وشحوب الجلد، والتعرق البارد، وانخفاض درجة الحرارة وضغط الدم؛ وقد يُلاحظ قلة أو انقطاع البول. في الوقت نفسه، يتعطل التمثيل الغذائي، ويحدث حموضة، ويزداد عدد كريات الدم الحمراء، وينخفض حجم الدم.

يحدث الانهيار نتيجة تلف أولي في الجهاز الوعائي، ويصاحبه في البداية اضطرابات في الدورة الدموية، ثم تغيرات في الجهاز العصبي المركزي. يتميز الانهيار بالأعراض السريرية التالية: فقدان الوعي، وضعف عام، وشحوب شديد، وزرقة، وتعرق بارد، ونبض متكرر وخفيف، وأحيانًا غير منتظم، وتنفس سطحي متكرر، وانخفاض ضغط الدم الشرياني.

يجب البدء بعلاج الصدمة والانهيار فورًا. يجب وضع المريض في وضعية ترندلنبورغ (زاوية إمالة حوالي 15 درجة). الطريقة الرئيسية للعلاج هي نقل سوائل تعويض الدم بتدفق نفاث لتثبيت ديناميكا الدم. من بين سوائل تعويض الدم، يُفضل إعطاء محاليل ملحية منخفضة الجزيئات ومحلول هيدروكسي إيثيل النشا، لأنها تبقى في الوعاء الدموي لفترة أطول وتُثبت ضغط الدم. في الوقت نفسه، يُنصح بإعطاء الكورتيكوستيرويدات. تُستخدم جليكوسيدات القلب لتحسين نشاط القلب. يُنصح بإعطاء بيكربونات الصوديوم عن طريق الوريد لعلاج الحماض اللا تعويضي.

انقطاع البول من المضاعفات الخطيرة لفترة ما بعد الجراحة. قد تكون أسبابه صدمةً وانهيارًا، مصحوبًا بانخفاض ضغط الدم وتشنج انعكاسي في الأوعية الكلوية، أو فقر دم مفاجئ للمريض، أو نقل دم غير متوافق مع عامل الريزوس أو نظام ABO، أو عدوى إنتانية، أو إصابة أو ربط الحالبين. يُحدد علاج انقطاع البول بناءً على مسبباته، ويجب البدء به فورًا.

يُلاحظ الالتهاب الرئوي بعد العمليات الجراحية الطويلة، مع احتباس البلغم في القصبات الهوائية، واستنشاق محتويات المعدة، وانخماص الرئة واحتقانها، بالإضافة إلى احتشاء رئوي. غالبًا ما يُصيب الالتهاب الرئوي الأشخاص المصابين بأمراض تنفسية مزمنة، وكبار السن الضعفاء، والمرضى المسنين. في علاج الالتهاب الرئوي بعد الجراحة، يلعب الوصف الصحيح للمضادات الحيوية (وفقًا لحساسية البكتيريا لها) دورًا هامًا. يُنصح باستخدام مضادات التخثر غير المباشرة (مثل نيوديكومارين، فينيلين، سينكومار، إلخ) بجرعة مُحددة لكل حالة على حدة.

يتميز شلل الأمعاء، الذي يحدث في اليوم الثاني والثالث من فترة ما بعد الجراحة، وانسداد الأمعاء، الذي يتطور في اليومين الرابع والخامس، بألم بطني تشنجي، وغثيان، وقيء، وغازات، واحتباس براز. بعد ذلك، تتوقف التمعج، ويتسارع النبض، وترتفع درجة الحرارة، وتتدهور الحالة العامة للمريض. عند تصوير تجويف البطن بالأشعة السينية في وضع عمودي، تُكتشف فقاعات غازية مع مستويات سوائل أفقية تحتها (أكواب كلويبر). عند إجراء علاج شلل الأمعاء، يُنصح بتصفية وغسل المعدة، وإعطاء بروسيرين عضليًا. لتحفيز التمعج المعوي، تُعطى حقن شرجية مفرطة التوتر، وإذا لزم الأمر، حقن شرجية سيفونية. في حال تأكيد تشخيص الانسداد المعوي الميكانيكي، يُنصح بالجراحة.

يتطور التهاب الصفاق بعد الجراحة نتيجة لعدوى تجويف البطن، ويتميز بتصلب وألم في جدار البطن الأمامي، وأعراض واضحة لتهيج الصفاق، ونبض سريع، وارتفاع في درجة الحرارة، وغثيان، وقيء، وحالة عامة سيئة للمريض. يتميز التهاب الصفاق حاليًا بمسار التهاب الصفاق المخفف: حيث تظل حالة المريض مرضية نسبيًا، وأعراض تهيج الصفاق غائبة أو ضعيفة، ولا يوجد غثيان أو قيء. قد يُسمع صوت التمعج المعوي، وقد يكون هناك براز مستقل. يُلاحظ زيادة في عدد الكريات البيضاء، وتحول في صيغة الكريات البيضاء إلى اليسار، وزيادة في معدل ترسيب كريات الدم الحمراء في الدم المحيطي. يُعالج التهاب الصفاق جراحيًا - إعادة فتح البطن، وإزالة مصدر العدوى، وتصريف واسع لتجويف البطن. المكونات المهمة للعلاج هي العلاج المضاد للبكتيريا، ومزيل التحسس، ومضاد التخثر، والعلاج المقوي العام. في حالات التهاب الصفاق القيحي الشديد، يُجرى غسيل الكلى البريتوني.

غالبًا ما تحدث الجلطات والتهاب الوريد الخثاري في فترة ما بعد الجراحة في أوردة الأطراف السفلية والحوض. وتساهم السمنة، ودوالي الأطراف السفلية، والإصابة السابقة بالتهاب الوريد الخثاري، وقصور القلب والأوعية الدموية في حدوث هذه المضاعفات. تشمل أعراض الجلطات ألمًا في الأطراف، وتورمًا، وحمى، وألمًا عند جس الأوعية الدموية. في علاج الجلطات، يلزم الراحة التامة، ورفع الطرف، وتناول المضادات الحيوية، ومضادات التخثر المباشرة وغير المباشرة.

يُعدّ تقيح الجروح الجراحية أكثر شيوعًا لدى المرضى الذين خضعوا لجراحة الأورام الخبيثة في الأعضاء التناسلية والزوائد القيحية في الزوائد الرحمية. عند ظهور عدوى في منطقة الجرح الجراحي، يظهر ألم، وتسلل للأنسجة، واحتقان في الجلد، وارتفاع في درجة الحرارة. في هذه الحالات، يجب إزالة عدة غرز لتهيئة الظروف لتصريف الإفرازات، ويجب معالجة الجرح ببيروكسيد الهيدروجين، ووضع أنبوب تصريف مُبلل بمحلول كلوريد الصوديوم بنسبة 10%. يجب تغيير الضمادات وتنظيف الجرح يوميًا.

من المضاعفات النادرة التباعد التام بين حواف الجرح وهبوط العرى المعوية (انفتاق الأمعاء). عند تطبيق غرز جراحية ثانوية لحالات الانفتاق، تُدخل أنابيب تصريف في تجويف البطن لتصريف محتوياته وإعطاء المضادات الحيوية.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

الوقاية من المضاعفات المعدية

تُفاقم عدوى الجروح بعد الجراحة نتائج العلاج الجراحي، وتزيد من مدة الإقامة في المستشفى، وتزيد من تكلفة العلاج في المستشفى. يُعدّ العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية من الطرق الفعّالة للحد من حدوث التقيح بعد الجراحة، إلى جانب تحسين التقنية الجراحية والالتزام بقواعد التعقيم. يُتيح التطبيق الرشيد للعلاج الوقائي بالمضادات الحيوية في بعض الحالات تقليل حدوث المضاعفات المعدية بعد الجراحة من 20-40% إلى 1.5-5%. حاليًا، لا شك في جدوى العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية في العمليات الجراحية.

على عكس العلاج بالمضادات الحيوية، تتضمن الوقاية بالمضادات الحيوية إعطاء عامل مضاد للبكتيريا في حال عدم وجود عملية معدية نشطة وارتفاع خطر الإصابة بالعدوى، وذلك لمنع تطورها. الاستخدام الوقائي للمضادات الحيوية هو إعطاؤها قبل التلوث الميكروبي للجرح الجراحي أو تطور عدوى الجرح، وكذلك في حال وجود علامات التلوث والعدوى، عندما يكون العلاج الأساسي هو التدخل الجراحي، ويهدف إعطاء المضاد الحيوي إلى تقليل خطر إصابة الجرح.

اعتمادًا على خطر الإصابة بمضاعفات معدية بعد الجراحة، يتم عادةً تقسيم جميع التدخلات الجراحية إلى 4 فئات.

خصائص أنواع العمليات

السمة الشرطية	ميزات التدخل
"ينظف"	العمليات الجراحية الاختيارية غير الرضحية بدون علامات التهاب والتي لا تشمل البلعوم الفموي أو الجهاز التنفسي أو الجهاز الهضمي أو الجهاز البولي التناسلي، وكذلك الجراحات العظمية، واستئصال الثدي، واستئصال الخصية، واستئصال الفتق، واستئصال الوريد في المرضى الذين لا يعانون من اضطرابات غذائية، واستبدال المفاصل، وجراحة المفاصل الصناعية، والعمليات على الشريان الأورطي وشرايين الأطراف، وجراحة القلب.
"نظيف بشروط"	العمليات الجراحية النظيفة مع خطر حدوث مضاعفات معدية (العمليات الجراحية المخطط لها على البلعوم الفموي، والجهاز الهضمي، والأعضاء التناسلية الأنثوية، والعمليات البولية والرئوية دون علامات العدوى المصاحبة)، واستئصال الوريد في المرضى الذين يعانون من اضطرابات التغذية، ولكن دون قرح التغذية، والتدخل المتكرر من خلال جرح "نظيف" خلال 7 أيام، وتثبيت العظم الداخلي للكسور المغلقة، والعمليات الجراحية العاجلة والطارئة. وفقًا للمعايير المدرجة في المجموعة "النظيفة"، والإصابات الحادة دون تمزق الأعضاء المجوفة.
"ملوثة"	التدخلات الجراحية على القنوات الصفراوية والبولية التناسلية في حال وجود عدوى، وعلى الجهاز الهضمي في حال وجود تلوث شديد، والعمليات الجراحية في حال فشل التعقيم أو في حال وجود عملية التهابية (باستثناء الالتهاب القيحي). جراحات الإصابات الرضحية والجروح النافذة، تُعالج خلال 4 ساعات.
"متسخ"	التدخلات الجراحية على الأعضاء والأنسجة المصابة بشكل واضح، في وجود عدوى مصاحبة أو سابقة، جروح أو ثقب في الجهاز الهضمي، عمليات أمراض النساء والمستقيم، الجروح النافذة والجروح الرضحية التي يتم علاجها بعد 4 ساعات، استئصال الوريد في المرضى الذين يعانون من اضطرابات التغذية والقرحة، العمليات الجراحية للالتهاب القيحي على الأنسجة المصابة

يُنصح بالوقاية بالمضادات الحيوية لجميع العمليات الجراحية "النظيفة بشروط" و"الملوثة". في العمليات الجراحية النظيفة، تُجرى الوقاية في الحالات التي تُشكل فيها العدوى المحتملة تهديدًا خطيرًا لحياة المريض وصحته، وكذلك في حال وجود عوامل خطر للإصابة بعدوى ما بعد الجراحة لدى المريض، والتي تشمل:

• عمر أكثر من 70 عامًا؛
• اضطرابات التغذية (السمنة أو نقص التغذية)؛
• تليف الكبد؛
• الفشل الكلوي، فشل القلب؛
• مرض السكري؛
• إدمان الكحول أو المخدرات؛
• الأورام الخبيثة؛
• حالات نقص المناعة الخلقية أو المكتسب؛
• العلاج بالكورتيكوستيرويدات أو المواد الكيميائية الخلوية؛
• العلاج بالمضادات الحيوية قبل الجراحة؛
• نقل الدم؛
• فقدان الدم؛
• - مدة العملية تتجاوز 4 ساعات؛
• - الإقامة الطويلة في المستشفى قبل الجراحة.

إدارة المرضى في فترة ما بعد الجراحة

أي تدخل جراحي يُسبب ضغطًا كبيرًا على جسم المريض. مكونات الضغط الجراحي هي:

• الحالة العاطفية والعقلية للمريض؛
• عملية تنطوي على الألم والتأثير الميكانيكي وفقدان الدم.

تُحدد إدارة المرضى بعد الجراحة بشكل كبير نجاح العلاج الجراحي، فمن المعروف أنه مهما بلغت مهارة إجراء العملية، يبقى احتمال حدوث مضاعفات، بما في ذلك الوفاة قائمًا. ينبغي الوقاية من المضاعفات بعد الجراحة للمرضى الذين يتلقون العلاج الجراحي المخطط له في مرحلة العيادات الخارجية، وذلك بمشاركة أخصائيين في التخصصات ذات الصلة. تشمل "مجموعة الخطر" للمضاعفات المرضى الذين يعانون من السمنة، وفقر الدم، والدوالي، والذين تظهر عليهم علامات سريرية تشير إلى قصور في أجهزة وأعضاء القلب والأوعية الدموية، والرئتين، والكلى، وغيرها، بالإضافة إلى النساء المسنات.

تتراوح مدة فترة ما بعد الجراحة المبكرة لدى مريضات أمراض النساء بين 7 و10 أيام. أما فترة ما بعد الجراحة المتأخرة، إذا لم تكن مصحوبة بمضاعفات، فتقتصر على ثلاثة أشهر بعد العلاج الجراحي.

تتميز الفترة المبكرة بعد الجراحة بانخفاض إدرار البول اليومي، نتيجةً لاحتباس الصوديوم في مصل الدم، ونقص بوتاسيوم الدم وفرط بوتاسيوم البول النسبي، والذي يستمر حتى اليوم السادس من فترة ما بعد الجراحة. كما يستمر نقص بروتين البول، وهو اختلال في نسب البروتين في الدم، حتى نهاية الأسبوع الأول من فترة ما بعد الجراحة، وهو مرتبط بمرحلة الهدم التي تحدث بسبب قشر الكظر.

ارتفاع درجة حرارة الجسم في الأسبوع الأول من فترة ما بعد الجراحة هو رد فعل فسيولوجي للجسم لامتصاص نواتج تحلل الأنسجة المصابة والدم وإفرازات الجروح. لدى النساء المسنات والشيخوخة، تكون زيادة كريات الدم البيضاء وردود الفعل الحرارية أقل وضوحًا منها لدى المريضات الشابات.

تشمل الوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري في فترة ما بعد الجراحة تدابير غير محددة ووقاية محددة. وتشمل الوقاية غير المحددة ما يلي:

• التنشيط المبكر؛
• ربط السيقان بضمادات مرنة قبل الجراحة مباشرة.

يُجرى العلاج الوقائي النوعي للمرضى الذين يعانون من السمنة، ودوالي الأوردة، والتهاب الوريد الخثاري المزمن، وقصور القلب والأوعية الدموية. يبدأ العلاج الوقائي قبل ساعتين من الجراحة، ويشمل استخدام الهيبارين ومشتقاته منخفضة الوزن الجزيئي (فراكسيبارين، كليكسان، إلخ)؛ وفي فترة ما بعد الجراحة، تُعطى هذه الأدوية لمدة 6-7 أيام.

العلاج وإعادة التأهيل

تنقسم مرحلة العلاج والتأهيل في فترة ما بعد الجراحة إلى 4 مراحل.

في المرحلة الأولى، يُوضع المريض في وحدة العناية المركزة. تعتمد المراقبة المركزة على الاكتشاف المبكر للأعراض التي تُشير إلى مسار غير مُرضٍ لفترة ما بعد الجراحة أو عدم استجابة المريض للعلاج بالشكل الكافي، مما يُساعد على منع حدوث حالات حرجة.

تختلف المراقبة المكثفة في قسم التخدير والإنعاش أو في وحدة العناية المركزة عن المراقبة التقليدية من حيث الاستمرارية والغرض ويمكن أن تكون بصرية ومخبرية ومراقبة ومشتركة.

لكل مريض في قسم الجراحة الخارجية وقسم الجراحة الخارجية، تُنشأ بطاقة مراقبة كل ساعة تتضمن قائمة بالمواعيد. خلال فترة مراقبة المريض في القسم، كل ساعة إلى ثلاث ساعات، يُسجل معدل التنفس، والدورة الدموية، ودرجة حرارة الجسم، وإدرار البول، وكمية الإفرازات عبر القسطرة والمصارف، ويُؤخذ في الاعتبار حجم السوائل المُدخلة والمُزالة.

تُعدّ المراقبة البصرية من أبسط الوسائل وأكثرها سهولةً، وتُستخدم في جميع الظروف. يستطيع الطبيب والممرض ذوا الخبرة رصد أدنى التغيرات في وظائف الأجهزة الحيوية الخارجية للجسم. في هذه الحالة، يُولى اهتمام خاص لسلوك المريض، ولون ودرجة حرارة الجلد، ووتيرة وعمق التنفس، ومشاركة العضلات المساعدة، ووجود السعال، وطبيعة البلغم.

تُعدّ مراقبة الحالة الوظيفية للأعضاء (شكل ودرجة انتفاخ البطن، ومدى مشاركته في عملية التنفس، وحالة الضمادات في منطقة الجرح بعد الجراحة، ووجود علامات نزيف داخلي أو خارجي، وتوتر عضلات جدار البطن الأمامي) مفيدةً للغاية في تقييم حالة المريض. ويُنصح بملاحظة الغثيان، والتجشؤ، والقيء. كما تُعدّ القدرة على تحديد وقت استعادة وظيفة الأمعاء الحركية (ظهور التمعج، وخروج الغازات والبراز) أمرًا بالغ الأهمية.

يُسهّل استخدام أجهزة المراقبة عملية مراقبة المرضى بشكل كبير ويزيد من محتواها المعلوماتي. تتيح هذه الأجهزة المراقبة المستمرة لوظائف الجهاز التنفسي (معدل التنفس، حجم التنفس، حجم التنفس الدقيق، التشبع، محتوى ثاني أكسيد الكربون)، والدورة الدموية (معدل ضربات القلب، الضغط الشرياني والوريدي المركزي، تخطيط كهربية القلب، الضغط في تجاويف القلب)، والجهاز العصبي المركزي (EEG)، وتنظيم درجة حرارة الجسم. يتيح استخدام تكنولوجيا الحاسوب ليس فقط التعرّف الفوري على الاضطرابات الحادة في الوظائف الحيوية للجسم، بل أيضًا معالجتها.

لا تُغني المراقبة البصرية والرصدية عن أهمية التشخيص المختبري. يتيح الفحص المختبري السريع دراسة العديد من المؤشرات، بما في ذلك تحديد نسبة الهيموغلوبين والهيماتوكريت، وحجم الدم المتداول (CBV)، ومخطط تخثر الدم، وحالة قاعدة الأكسجين (OBS)، ومحتوى غازات الدم، وإلكتروليتات البلازما وكريات الدم الحمراء، ودرجة انحلال الدم، ومستوى البروتين الكلي في الدم، والحالة الوظيفية للكلى والكبد، وغيرها. يجب دراسة عدد من هذه المؤشرات بشكل ديناميكي أثناء العلاج المكثف، بما في ذلك العلاج الليلي.

ولمنع حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة، من المهم للغاية في الفترة المبكرة بعد الجراحة ما يلي:

• توفير تسكين مناسب للألم باستخدام المسكنات المخدرة وغير المخدرة؛
• إزالة نقص حجم الدم؛
• التوسع المبكر للنظام الحركي.

في المرحلة الثانية، يُوضع المريض في العناية المركزة. هناك، تُراقب حالة الغرز الجراحية بعد العملية، ويُواصل العلاج، وتُجرى الوقاية من المضاعفات الالتهابية القيحية وتشخيصها، والتي تظهر عادةً في اليومين السادس والسابع من فترة ما بعد الجراحة.

من الناحية السريرية، يُعدّ تحديد مؤشر تسمم الكريات البيضاء (LII) المؤشر الأكثر سهولةً وموثوقيةً لتشخيص مضاعفات الالتهاب القيحي بعد الجراحة (PPIC). يُقترح مؤشر تسمم الكريات البيضاء، الذي اقترحه يا. يا. كالف-كاليف عام ١٩٤١، على النحو التالي:

(sy + 2 py + 3 y. + 4 myelocyt.) (بلازما، خلايا + 1) / (الخلايا الوحيدة + الخلايا الليمفاوية) (الخلايا الحمضية + 1)

عادةً ما يتراوح هذا المؤشر بين ٠٫٥ و١٫٥. تشير زيادة هذا المؤشر إلى زيادة في التفاعل الالتهابي. ولا تزال تعديلات مختلفة لـ LII مستخدمة على نطاق واسع في الممارسة السريرية.

قد يكون من الأساليب الجديدة لتشخيص وتوقع PHVO استخدام صيغة كريات الدم البيضاء كمؤشر أساسي يعكس خصائص الاستجابة العصبية الهرمونية للجسم لتأثيرات الإجهاد متفاوتة الشدة. ووفقًا لـ L. Kh. Garkavi (1990)، فإن ردود فعل الإجهاد الحاد والمزمن تنجم عن تأثير مُهيج قوي. تُسبب المُهيجات الضعيفة رد فعل تدريبي، بينما تُسبب المُهيجات متوسطة الشدة ردود فعل هادئة وزيادة في النشاط. تشمل ردود الفعل السلبية ردود فعل الإجهاد والتدريب والنشاط، والتي تحدث مع ظواهر عدم التزامن، مما يشير إلى انخفاض في المقاومة الطبيعية للجسم وتفاقم المسار السريري للمرض.

أحد الطرق التقليدية للوقاية من PHVO هو العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية أثناء الجراحة.

حتى الآن، اكتسبت الممارسة الجراحية خبرةً متراكمةً في استخدام الأدوية المُعدِّلة للمناعة (الثيمولين، والثيموجين، والإنترلوكين) للوقاية من PHVO. ويُظهر ذلك إمكانية تعزيز آليات الدفاع الطبيعية للكائنات الحية الدقيقة، وبالتالي إدارة مسار فترة ما بعد الجراحة.

لا يقتصر العلاج المناعي اليوم على الأدوية ذات الأصل الطبيعي أو الصناعي فحسب، بل تُعتبر أيضًا عوامل فيزيائية وكيميائية متنوعة، مثل الموجات فوق الصوتية، والمجال المغناطيسي، وطرق إزالة السموم خارج الجسم، والوخز بالإبر، ووخز الليزر، وسائل متكاملة للعلاج المناعي.

من أجل زيادة التفاعل المناعي وتحسين التئام الجروح الجراحية لدى مرضى أمراض النساء، يتم استخدام عمليات نقل الدم الذاتي المعرض للأشعة فوق البنفسجية والليزر.

في المرحلة الثالثة، تُراقَب المريضة في عيادة ما قبل الولادة بمحل إقامتها. ويُركّز هنا بشكل كبير على إجراءات العلاج الطبيعي والعلاج بالامتصاص.

المرحلة الرابعة تشمل إجراءات إعادة تأهيل النساء في مصحة متخصصة. بالإضافة إلى العلاج المقوي العام، قد يُوصف العلاج بالمياه المعدنية والعلاج بالطين للمرضى حسب الحاجة.