كيف يتم علاج مريء باريت لدى الأطفال؟

عادةً ما تجمع برامج علاج الأطفال المصابين بمريء باريت بين استخدام أساليب علاجية غير دوائية، ودوائية، وفي بعض الحالات جراحية. ويكمن الهدف من إنشاء هذه البرامج في فهم الدور الممرض الأهم للارتجاع المعدي المريئي لدى هؤلاء المرضى. بمعنى آخر، يتشابه العلاج الأساسي لمريء باريت ومرض الارتجاع المعدي المريئي تقريبًا.

العلاج غير الدوائي لمريء باريت. قائمة التدابير غير الدوائية لعلاج مريء باريت موحدة، وتتضمن نظامًا علاجيًا تقليديًا وتوصيات غذائية. تجدر الإشارة إلى أن العلاج الوضعي بالغ الأهمية للمريض، وخاصةً في الليل. يمنع هذا الإجراء البسيط ارتجاع محتويات المعدة (أو الجهاز الهضمي) إلى المريء في وضع أفقي. في هذا الصدد، يُنصح برفع رأس سرير الطفل. يُعدّ رفع رأس سرير الطفل عن طريق زيادة عدد أو حجم الوسائد خطأً. يُفضّل وضع قضبان يصل ارتفاعها إلى 15 سم تحت أرجل السرير.

من الضروري أيضًا اتباع إجراءات أخرى خاصة بالارتجاع: تجنب تناول الطعام قبل النوم، وعدم الاستلقاء بعد الأكل، وتجنب ارتداء الأحزمة الضيقة، والامتناع عن التدخين. يجب أن يكون النظام الغذائي منخفض الدهون وغنيًا بالبروتينات؛ وتجنب الأطعمة المهيجة، والمشروبات الغازية، والأطعمة الساخنة والمتناقضة، وما إلى ذلك.

عند وضع برنامج غذائي للأطفال المصابين بالارتجاع المعدي المريئي، يجب مراعاة أن هذا المرض في أغلب الحالات يترافق مع التهاب المعدة، والتهاب المعدة والاثني عشر، وأمراض القناة الصفراوية والبنكرياس والأمعاء. لذلك، يُنصح باتباع الجداول الغذائية التالية كنظام غذائي أساسي: الأول، الخامس، الرابع.

العلاج الدوائي لمريء باريت. لم يتطور العلاج الدوائي لمرض الارتجاع المعدي المريئي ومريء باريت لدى الأطفال بشكل كامل حتى الآن. ولا يوجد توافق في الآراء بين المعالجين بشأن هذه القضايا.

يوصي معظم الباحثين باستخدام حاصرات الهيستامين H2 ₍ H2 _- HB) أو مثبطات مضخة البروتون (PPI) بجرعات أعلى بمرة ونصف إلى مرتين من الجرعات القياسية، ولمدة تصل إلى ثلاثة أشهر. ويعود استخدام جرعات عالية إلى الحاجة إلى تثبيط ارتجاع المريء بشكل كافٍ، أي تثبيط هجوم الحمض على المريء.

تشير البيانات إلى ظهور مناطق من الظهارة الحرشفية في شرائح باريت عند استخدام أوميبرازول بجرعة 20 ملغ مرتين يوميًا لمدة 3 أشهر على الأقل. في الوقت نفسه، يُعتقد أن هذا العلاج غير فعال، ولا يُعزز تجديد ظهارة باريت، ولا يُقلل من خطر الإصابة بسرطان المريء الغدي. يُنصح أيضًا بإعطاء علاج مضاد للإفرازات بجرعات صيانة طويلة الأمد بعد الجرعة الرئيسية، وهو أمر نادر الحدوث في طب الأطفال.

يُعتقد أن أساليب علاج مريء باريت تعتمد بشكل أساسي على حالة ودرجة خلل التنسج. بمعنى آخر، لا يكون العلاج الدوائي فعالاً إلا في حالات خلل التنسج الطفيف في ظهارة المريء. أما في حالات خلل التنسج الشديد، فيكون العلاج الدوائي مُخففاً للأعراض، حيث يُخفف الالتهاب، ويُعيد الحركة الطبيعية، وما إلى ذلك. والطريقة المُثلى في هذه الحالات هي التصحيح الجراحي.

إلى جانب الأدوية المضادة للإفراز، يوصي العديد من المؤلفين باستخدام المواد الحركية ومضادات الحموضة والعوامل النسبية في مجموعات مختلفة ودورات مختلفة المدة (في بنية خوارزمية علاج مرض الارتجاع المعدي المريئي).

تجدر الإشارة إلى أن التوصيات تنطبق بشكل أساسي على البالغين ولا تختلف عن بعضها البعض بشكل أساسي.

لا يعتمد علاج الأطفال المصابين بالارتجاع المعدي المريئي و"تحوّل باريت" على الشكل المورفولوجي لمريء باريت ووجود خلل التنسج. ومع ذلك، لا يُعدّ أيٌّ من هذين العاملين حاسمًا في تحديد خطة الفحص الطبي وتوقعات سير المرض لدى الأطفال المصابين بهذا المرض. عمليًا، يُستخدم نظام العلاج التالي:

1. الأدوية المضادة للإفراز - H2 _- حاصرات الهيستامين أو مثبطات مضخة البروتون (عند الأطفال فوق سن 12 عامًا) - 1 4 أسابيع وفقًا لنظام التخفيض التدريجي؛
2. مضادات الحموضة - ويفضل مستحضرات حمض الألجينيك (توبالبان، توبال) - 3 أسابيع؛ في بعض الحالات، من الممكن استخدام مضادات الحموضة المركبة (فوسفالوجيل، مالوكس)؛
3. - الحركية - موتيليوم، دومبيريدون - 3-4 أسابيع مع التكرار المرغوب فيه للدورة بعد 3-4 أسابيع (مع مضادات الحموضة)؛
4. العلاجات (للآفات التآكلية والتقرحية في المريء) - مستحضرات السكرالفات، سولكوسيريل؛
5. الأدوية التي تعمل بشكل غير مباشر على تطبيع نشاط الجهاز العصبي اللاإرادي - الأدوية النشطة للأوعية الدموية، والأدوية الذكية، ومستحضرات البلادونا.

العلاج الجراحي لمريء باريت. لا توجد توصيات موحدة بشأن توقيت وأساليب التصحيح الجراحي لمريء باريت لدى الأطفال. كما لا توجد آراء متفقة تمامًا حول هذه المشكلة بين جراحي البالغين.

هناك رأيٌ مفاده أنه ينبغي إجراء استئصال المريء مع رأب القولون اللاحق في حالة خلل التنسج عالي الدرجة، لأن نتائج الخزعات المتعددة لا تُميز دائمًا بين سرطان الغدة المبكر وخلل التنسج عالي الدرجة. ويُقترح أيضًا استخدام تقنية تثنية القاع. ووفقًا لبيانات أخرى، لا تؤثر عمليات علاج الارتجاع المريئي على تراجع مريء باريت، ولا تمنع تطور التنسج الظهاري الخلوي الأسطواني، ولكنها تُزيل الارتجاع المعدي المريئي لفترةٍ من الوقت فقط.

إلى جانب الرأي حول الحاجة إلى العلاج الجراحي للمرضى الذين يعانون من درجة عالية من خلل التنسج، هناك أدلة على أن العلاج الجراحي لا يمنع المزيد من تطور التغيرات الورمية في الجزء المتبقي من المريء ويمكن أن يتطور سرطان المريء الغدي حتى بعد الجراحة لمريء باريت.

نظرًا لارتفاع خطر الإصابة بالأورام الخبيثة، يقترح العديد من الباحثين طريقة علاج أكثر جذرية - استئصال المريء والمعدة. ووفقًا للباحثين، فإن المؤشرات الأساسية لهذه العملية هي:

1. خلل التنسج بدرجة عالية
2. اختراق عميق للقرحة؛
3. شكوك مقنعة حول الخباثة؛
4. علاجات سابقة متعددة غير ناجحة للارتجاع المريئي.

كما يتم التمييز بين المؤشرات النسبية:

1. تضيقات لا تستجيب للفحص؛
2. المرضى الصغار الذين يرفضون المتابعة على المدى الطويل.

تقدم العديد من المنشورات وجهة نظر أكثر تطرفًا، مفادها ضرورة إجراء العلاج الجراحي لمريء باريت بغض النظر عن وجود أو غياب خلل التنسج، وذلك عن طريق استئصال المريء والمعدة، نظرًا لارتفاع خطر الإصابة بسرطان غدي المريء في الظهارة الخلوية الأسطوانية. ووفقًا لـ H.Othersen وآخرون، يُنصح بإجراء جراحة جذرية (استئصال جزء من مريء باريت) إذا لم يُجدِ العلاج المحافظ نفعًا خلال 4 أشهر.

تتضمن المراجع الطبية المحلية توصياتٍ بإجراء استئصال المريء باستخدام رأب القولون والمريء من مرحلة واحدة لدى الأطفال المصابين بمريء باريت في حالة تنسج المريء من النوع المعوي الدقيق مع تضيق مريئي ممتد. في حال عدم وجود تضيقات ممتدة، يمكن إجراء عملية تثنية القاع مع العلاج الدوائي.

وفقا لبعض الباحثين، فإن وجود مريء باريت عند الطفل هو مؤشر مطلق للعلاج الجراحي، والذي يتكون من استئصال الجزء المتغير من المريء متبوعًا بالجراحة التجميلية أو زرع القولون أو الأنسجة المحلية مع الحماية المتزامنة ضد الارتجاع (بدون نيسن أو بيسي)،

يعتقد بعض الأطباء أن العلاج المحافظ أو الجراحي لا يستبعد تطور المرض، وأن احتمالية الإصابة بسرطان المريء الغدي لا تعتمد على حجم الجزء المصاب أو درجة خلل التنسج.

تهدف العلاجات البديلة لمريء باريت، بما في ذلك ما يُسمى بالعلاج التجريبي، إلى إزالة الظهارة المنتبذة. ومن أنواعها العلاج الحراري، الذي يستخدم شعاع ليزر يُدمر الظهارة السطحية عن طريق الاستئصال أو التخثر. باءت المحاولات الأولى لإزالة الظهارة المنتبذة باستخدام ليزر النيوديميوم YAG أو الكي الكهربائي بالفشل بسبب انتكاس المرض لاحقًا. يمكن أن يؤدي تدمير الغشاء المخاطي المتحول عبر المنظار باستخدام ليزر الأرجون مع تثبيط الحمض إلى استعادة الظهارة. يجب إجراء العلاج المضاد للإفراز في هذه الحالات قبل الاستئصال الحراري وبعده، لأن غياب حمض الهيدروكلوريك يسمح للسطح المكشوف للمريء بالانحناء مع الظهارة الطبيعية في حوالي 80% من الحالات. مع ذلك، تجدر الإشارة إلى مضاعفات هذا الإجراء، مثل ألم البلع وثقب المريء.

هناك نوع آخر من العلاج بالليزر وهو العلاج الضوئي الديناميكي. بدأ استخدامه سريريًا في ثمانينيات القرن الماضي. يُعالَج المريض مُسبقًا بالبورفيرين الحساس للضوء، والذي يتراكم بشكل غير انتقائي في الظهارة غير التنسجية. يؤثر شعاع ضوئي بطول موجي خاص على الغشاء المخاطي، متفاعلًا مع البورفيرين، ونتيجةً لتفاعل كيميائي ضوئي، يُدمَّر ظهارة باريت في منطقة التعرض للضوء.

لقد تم تجربة هذا العلاج في بعض العيادات في الولايات المتحدة وفرنسا بدرجات متفاوتة من النجاح.

لا توجد مناهج موحدة لاستخدام العلاج الضوئي الديناميكي. يعتقد بعض العلماء أن هذا العلاج يجب استخدامه فقط في حالات خلل التنسج عالي الدرجة أو سرطان المريء الغدي لدى المرضى الذين يعانون من موانع للعلاج الجراحي. يُعطي استخدام العلاج الضوئي الديناميكي لخلل التنسج منخفض الدرجة نتائج أفضل. ومع ذلك، لا يُمكن الجزم حاليًا بأن استخدام كلا النوعين من العلاج بالليزر يُقلل من خطر الإصابة بسرطان المريء الغدي. من الضروري أيضًا تذكر عواقب العلاج بالليزر، إذ من المعروف أن الضرر التآكلي يُمثل عامل خطر للإصابة بسرطان الخلايا الحرشفية.

من أهم عيوب العلاج الضوئي الديناميكي ارتفاع تكلفته. إذ يبلغ سعر جرعة البورفيرين عالي الحساسية حوالي 3 آلاف دولار، بينما يبلغ سعر الليزر المتخصص 375 ألف دولار. وهذا يحدّ بالتأكيد من انتشار هذه الطريقة.

الفحص السريري

من أهم مهام الفحص السريري لمرضى مريء باريت الوقاية من تطور سرطان المريء الغدي. المراقبة التنظيرية الديناميكية مع خزعات متعددة هي وحدها التي تسمح بالتشخيص المبكر للتغيرات الخلقية في الظهارة التحولية وتحديد أساليب العلاج.

في رأينا، يجب تحديد طبيعة الملاحظة الديناميكية من خلال النقاط التالية: وجود خلل التنسج، درجته، طول المنطقة التحولية (قطعة قصيرة أو طويلة).

إذا تم اكتشاف جزء قصير بدون خلل تنسج، يجب ألا يزيد تكرار الفحص بالمنظار عن مرة واحدة كل سنتين؛ يتطلب اكتشاف جزء طويل إجراء فحص بالمنظار مع خزعة مرة واحدة في السنة.

في حالة خلل التنسج منخفض الدرجة، يُجرى فحص FEGDS مرة كل 6-12 شهرًا مع استمرار العلاج النشط. أما خلل التنسج عالي الدرجة في مريء باريت، فيتطلب فحصًا بالمنظار مع خزعة مرة كل 3-6 أشهر إذا كان العلاج الجراحي مستحيلًا أو غير مرغوب فيه.

ومن الجدير بالذكر أيضًا رأي المتشائمين الذين يزعمون عدم وجود فروق كبيرة في متوسط العمر المتوقع للمرضى بغض النظر عن انتظام المراقبة بالمنظار.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]