كيف يتم علاج التليف الكيسي؟

المبادئ العامة لعلاج التليف الكيسي

ينبغي علاج مريض التليف الكيسي فور تشخيصه. ويعتمد حجم التدخلات الدوائية على الأعراض السريرية للمريض ونتائج الدراسات المخبرية والأدواتية.

يُفضّل علاج مرضى التليف الكيسي في مراكز متخصصة بمشاركة أخصائيي تغذية، ومعالجين حركيين، وأخصائيين نفسيين، وممرضين، وأخصائيين اجتماعيين. كما يجب إشراك والدي المريض بفعالية في عملية العلاج، وتزويدهما بالمهارات اللازمة لمساعدة الطفل المريض.

أهداف علاج التليف الكيسي

• لضمان أعلى مستوى ممكن من جودة الحياة للمريض.
• للوقاية من وعلاج تفاقم العمليات المعدية والالتهابية المزمنة في الجهاز القصبي الرئوي.
• توفير النظام الغذائي والتغذية الكافية.

المكونات الأساسية لعلاج التليف الكيسي

• طرق تصريف الشعب الهوائية والتمارين العلاجية.
• العلاج الغذائي.
• العلاج المذيب للبلغم.
• العلاج المضاد للبكتيريا.
• العلاج البديل لقصور البنكرياس الخارجي.
• العلاج بالفيتامينات.
• علاج المضاعفات.

طرق تصريف القصبات الهوائية والتمارين العلاجية

يُعد العلاج بالحركة أحد أهم مكونات العلاج المعقد للتليف الكيسي. ويهدف العلاج بالحركة بشكل رئيسي إلى تطهير الشعب الهوائية من تراكمات البلغم اللزج التي تسد الشعب الهوائية وتزيد من احتمالية الإصابة بالأمراض المعدية في الجهاز القصبي الرئوي. وتُستخدم طرق العلاج بالحركة التالية بشكل شائع:

• الصرف الوضعي؛
• التدليك القرع للصدر؛
• دورة التنفس النشطة؛
• السعال المسيطر عليه.

يُنصح باستخدام العلاج الحركي لجميع المواليد الجدد والأطفال في الأشهر الأولى من حياتهم المصابين بالتليف الكيسي. أما بالنسبة للرضع، فتُستخدم عادةً تقنيات العلاج الحركي السلبي، بما في ذلك:

• أوضاع تعمل على تحسين إخراج المخاط من الرئتين؛
• التنفس عن طريق الاتصال؛
• التدليك بالاهتزاز الخفيف والضربات؛
• تمارين الكرة.

تختلف فعالية بعض الطرق باختلاف الخصائص الفردية لمرضى التليف الكيسي. كلما كان الطفل أصغر سنًا، زادت الحاجة إلى استخدام طرق تصريف أكثر سلبية. يُعطى حديثو الولادة فقط القرع والضغط على الصدر. مع نمو الطفل، يجب إدخال طرق أكثر فعالية تدريجيًا، لتعليم المرضى تقنية السعال المُتحكّم فيه.

يسمح لك العلاج بالتمارين الرياضية المنتظمة بما يلي:

• علاج ومنع تفاقم العمليات القصبية الرئوية المزمنة بشكل فعال؛
• تطوير التنفس الصحيح؛
• تدريب عضلات الجهاز التنفسي؛
• تحسين تهوية الرئة؛
• تحسين الحالة العاطفية للطفل.

منذ الطفولة المبكرة، من الضروري تشجيع المرضى على ممارسة أي رياضات ديناميكية تتطلب جهدًا طويل الأمد ومتوسط الشدة، وخاصةً تلك المرتبطة بالأنشطة الخارجية. تُسهّل التمارين الرياضية تطهير الشعب الهوائية من البلغم اللزج، وتُنمّي عضلات الجهاز التنفسي. كما تُقوّي بعض التمارين الصدر وتُحسّن وضعية الجسم. تُحسّن ممارسة التمارين الرياضية بانتظام صحة الأطفال المرضى، وتُسهّل تواصلهم مع أقرانهم. في حالات نادرة، تُستبعد تمامًا إمكانية ممارسة التمارين الرياضية بسبب شدة حالة المريض.

لا ينبغي للأطفال الذين يعانون من التليف الكيسي ممارسة الرياضات التي تتطلب جهدا كبيرا (رفع الأثقال، كرة القدم، الهوكي، الخ)، لأن الحد من النشاط البدني على المدى الطويل المرتبط بالتعافي من الإصابة يؤثر سلبا على وظيفة تصريف الرئتين.

العلاج الغذائي

يجب أن يكون النظام الغذائي لمرضى التليف الكيسي قريبًا من المعدل الطبيعي قدر الإمكان: يجب أن يحتوي على كمية كافية من البروتين، مع عدم تقييد الدهون وأي أطعمة أخرى. يجب أن تتراوح القيمة الغذائية اليومية لمرضى التليف الكيسي بين 120% و150% من القيمة الموصى بها للأطفال الأصحاء من نفس العمر، بحيث تغطي الدهون 35%-45% من إجمالي احتياجات الطاقة، والبروتينات 15%، والكربوهيدرات 45%-50%. وتعود زيادة نسبة الدهون في النظام الغذائي إلى الحاجة إلى تعويض الإسهال الدهني.

يُنصح بالتغذية التكميلية للأطفال الذين يعانون من نقص في كتلة الجسم يزيد عن 10%، وللبالغين الذين يقل مؤشر كتلة الجسم لديهم عن 18.5 كجم/م ². يُنصح أيضًا للأطفال الأكبر سنًا والبالغين بتناول منتجات عالية السعرات الحرارية، مثل ميلك شيك أو مشروبات غنية بالجلوكوز. لا يُنصح بوصف المكملات الغذائية الجاهزة للاستخدام إلا للضرورة القصوى. يجب وصف التغذية التكميلية وفقًا للمخطط التالي:

• يتم إعطاء الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 1-2 سنة 200 سعرة حرارية إضافية يوميًا؛
• 3-5 سنوات - 400 سعرة حرارية / يوم؛
• 6-11 سنة - 600 سعرة حرارية/يوم:
• أكثر من 12 سنة - 800 سعرة حرارية / يوم.

تُستخدم التغذية الأنبوبية (عبر أنبوب أنفي معدي، أو فغر الصائم، أو فغر المعدة) إذا لم يُجدِ العلاج الغذائي نفعًا لمدة 3 أشهر (6 أشهر للبالغين) أو إذا كان نقص وزن الجسم أكثر من 15% لدى الأطفال و20% لدى البالغين (مع اتباع العلاج الأمثل ببدائل الإنزيم والتخلص من جميع الضغوط النفسية المحتملة). في الحالات الشديدة فقط، يُلجأ إلى التغذية الوريدية الجزئية أو الكاملة.

العلاج المذيب للبلغم للتليف الكيسي

عند ظهور أعراض انسداد الشعب الهوائية، تُوصف، بالإضافة إلى العلاج الحركي، أدويةٌ مذيبة للبلغم وموسعاتٌ للقصبات الهوائية. ويُبرَّر إعطاء دورناز ألفا مبكرًا، الذي يتميز بتأثيرٍ واضحٍ مذيبٍ للبلغم ومضادٍّ للالتهابات، ويُقلِّل من تركيز علامات الالتهاب (إيلاستاز العدلات، IL-8) في السائل القصبي السنخي. ويمكن استخدام استنشاق محلول كلوريد الصوديوم بتركيز 0.9% كعلاجٍ مذيبٍ للبلغم بدءًا من الأشهر الأولى من حياة الطفل.

تُخفِّض الأدوية المُذيبة للبلغم إفرازات الشعب الهوائية وتُوفِّر تصريفًا مخاطيًا هدبيًا فعالًا، مما يمنع تكوُّن جلطات المخاط وانسداد القصيبات الهوائية. وتُؤثِّر الأدوية المُذيبة للبلغم بشكل أوضح على الغشاء المخاطي للجهاز التنفسي والخصائص الريولوجية لمخاط الشعب الهوائية عند استخدامها عن طريق الاستنشاق.

الأدوية الأكثر فعالية وأنظمة الجرعات

• يجب تناول أمبروكسول عن طريق الفم بجرعة 1-2 ملغ/كغ من وزن جسم المريض يوميًا في 2-3 جرعات، أو إعطائه عن طريق الوريد بجرعة 3-5 ملغ/كغ من وزن الجسم يوميًا.
• يتم تناول الأسيتيل سيستئين عن طريق الفم بمعدل 30 ملغم/كجم من وزن الجسم يومياً في 2-3 جرعات، أو يتم إعطاؤه عن طريق الوريد بمعدل 30 ملغم/كجم من وزن جسم المريض يومياً في 2-3 حقن، أو يتم استنشاق محلول 20% بمعدل 2-5 مل 3-4 مرات يومياً.
• يتم استنشاق دورناز ألفا من خلال جهاز الاستنشاق بجرعة 2.5 ملغ مرة واحدة يوميًا.

مع الاستخدام المنتظم لدورناز ألفا، ينخفض تواتر وشدة تفاقم العمليات المعدية والالتهابية المزمنة في الجهاز القصبي الرئوي، وتنخفض درجة تلوث أنسجة الرئة ببكتيريا المكورات العنقودية الذهبية والزائفة الزنجارية. لا يكون دورناز ألفا فعالاً لدى الأطفال دون سن الخامسة إلا بالالتزام الدقيق بتقنية الاستنشاق الصحيحة باستخدام قناع.

ينبغي الجمع بين استخدام مُذيبات البلغم والأدوية والطرق التي تُسرّع إخراج المخاط والبلغم من الجهاز التنفسي. ولاستعادة وتحسين تصفية المخاط الهدبي وتسريع إزالة المخاط القصبي، تُستخدم طرق مُختلفة لتصريف الشعب الهوائية والتمارين العلاجية.

العلاج المضاد للبكتيريا

في الآونة الأخيرة، تم التوصية بالعلاج المضاد للبكتيريا لمرض التليف الكيسي:

• تبدأ عندما تظهر العلامات الأولى لتفاقم العملية المعدية والالتهابية في الجهاز القصبي الرئوي؛
• أن يتم تنفيذها على مدى فترة زمنية طويلة بما فيه الكفاية؛
• يُوصف لأغراض وقائية.

يسمح لنا هذا التكتيك بمنع أو إبطاء معدل تطور عدوى الجهاز التنفسي السفلي المزمنة وتطور التغيرات في أنسجة الرئة.

يجب إعطاء الأدوية المضادة للبكتيريا لعلاج التليف الكيسي بجرعات عالية مرة واحدة ويومية، وذلك بسبب بعض خصائص المرض:

• بسبب التصفية الجهازية والكلوية العالية والتمثيل الغذائي الكبدي المتسارع، فإن تركيز الأدوية المضادة للميكروبات في مصل الدم لدى المرضى المصابين بالتليف الكيسي يظل منخفضًا نسبيًا؛
• تتواجد الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض داخل القصبات الهوائية، الأمر الذي يمنع، إلى جانب القدرة الضعيفة إلى حد ما لمعظم الأدوية المضادة للميكروبات على التراكم في البلغم، من تكوين تركيزات قاتلة للبكتيريا من المادة الفعالة في موقع العدوى؛
• يتم مواجهة سلالات من الكائنات الحية الدقيقة المقاومة للعديد من الأدوية المضادة للميكروبات (البكتيريا المقاومة المتعددة) بشكل متزايد.

يعتمد اختيار الدواء المضاد للميكروبات على نوع الكائنات الحية الدقيقة المعزولة من بلغم مريض التليف الكيسي ومدى حساسيتها للأدوية المضادة للميكروبات وحالة المريض ووجود مضاعفات.

العلاج المضاد للبكتيريا عند اكتشاف المكورات العنقودية الذهبية في البلغم

يُمكّننا الكشف عن المكورات العنقودية الذهبية في البلغم من القول إن هذا التفاقم في العملية المعدية والالتهابية في الجهاز القصبي الرئوي ناتج عن هذا النوع من الكائنات الدقيقة. ينبغي إعطاء جرعات وقائية من الأدوية المضادة للميكروبات التي تعمل على المكورات العنقودية الذهبية مرة أو مرتين سنويًا على الأقل. في بعض الأحيان، يتطلب مسار المرض جرعات متكررة جدًا بفواصل زمنية قصيرة. وللأسف، لا يُقر جميع المتخصصين بجدوى إجراء جرعات وقائية من الأدوية المضادة للميكروبات في حالات التليف الكيسي.

للوقاية من التفاقمات الخفيفة وعلاجها، فإن الأدوية والأنظمة التالية هي الأكثر فعالية:

يؤخذ الأزيثروميسين عن طريق الفم مرة واحدة يوميًا لمدة 3-5 أيام بمعدل:

• الأطفال فوق 6 أشهر - 10 ملغ / كغ من وزن جسم الطفل؛
• الأطفال الذين يزنون من 15 إلى 25 كجم - 200 ملغ؛
• الأطفال الذين يزنون من 26 إلى 35 كجم - 300 ملغ؛
• الأطفال الذين يزنون 36-45 كجم - 400 ملغ؛
• البالغون - 500 ملغ.

يؤخذ الأموكسيسيليوم عن طريق الفم لمدة 3-5 أيام بمعدل:

• الأطفال - 50-100 ملغم/كغم من وزن جسم الطفل يوميًا في 3-4 جرعات؛
• البالغون - 1.0 جرام 4 مرات يوميًا.

يتم تناول الكلاريثروميسين عن طريق الفم لمدة 3-5 أيام بمعدل:

• الأطفال الذين يزنون أقل من 8 كجم - 7.5 ملغ / كجم من وزن جسم الطفل مرتين في اليوم؛
• الأطفال من عمر 1-2 سنة - 62.5 ملغ مرتين يوميًا:
• الأطفال من عمر 3 إلى 6 سنوات - 125 ملغ،
• الأطفال من عمر 7 إلى 9 سنوات - 187.5 ملغ مرتين يوميًا؛
• الأطفال فوق 10 سنوات - 250 ملغ مرتين في اليوم؛
• البالغين - 500 ملغ مرتين يوميا.

يؤخذ الكليندامايسين عن طريق الفم لمدة 3-5 أيام بمعدل:

• الأطفال - 20-30 ملغ / كغ من وزن جسم الطفل يوميا في 3-4 جرعات؛
• البالغون - 600 ملغ 4 مرات يوميا.

يؤخذ الكوتريموكسازول عن طريق الفم مرتين يوميا لمدة 3-5 أيام بمعدل:

• الأطفال من 6 أسابيع إلى 5 أشهر - 120 ملغ؛
• الأطفال من 6 أشهر إلى 5 سنوات - 240 ملغ؛
• الأطفال من عمر 6 إلى 12 سنة - 480 ملغ؛
• البالغون - 960 ملغ.

يؤخذ أوكساسيلين عن طريق الفم لمدة 3-5 أيام بمعدل:

• الأطفال - 100 ملغ / كغ من وزن جسم الطفل يوميًا في 4 جرعات؛
• البالغون - 2.0 جرام 3-4 مرات يوميًا.

يؤخذ الريفامبيسين عن طريق الفم لمدة 3-5 أيام بمعدل:

• الأطفال - 10-20 ملغ / كغ من وزن جسم الطفل يوميًا في جرعة أو جرعتين؛
• البالغون - 0.6-1.2 جرام / يوم في 2-4 جرعات.

فلوكلوكساسيللين عن طريق الفم 50-100 ملغ/كغ/يوم في 3-4 جرعات لمدة 3-5 أيام (الأطفال)؛ 1.0 غرام 4 مرات في اليوم لمدة 3-5 أيام (البالغين).

يتم تناول حمض الفيوسيديك عن طريق الفم لمدة 3-5 أيام بمعدل:

• الأطفال - 40-60 ملغ / كغ من وزن الجسم يوميا في 3 جرعات؛
• البالغون - 0.75 جرام 3 مرات يوميًا.

يؤخذ سيفاكلور عن طريق الفم لمدة 3-5 أيام، 3 مرات يوميًا بمعدل:

• الأطفال أقل من سنة واحدة - 125 ملغ؛
• الأطفال من عمر 1 إلى 7 سنوات - 250 ملغ؛
• الأطفال فوق 7 سنوات والبالغين - 500 ملغ.

يؤخذ السيفيكسيم عن طريق الفم لمدة 3-5 أيام في 1-2 جرعة بمعدل:

• الأطفال من عمر 6 أشهر إلى سنة واحدة - 75 ملغ/يوم؛
• الأطفال من عمر 1 إلى 4 سنوات - 100 ملغ/يوم؛
• الأطفال من عمر 5 إلى 10 سنوات - 200 ملغ/يوم؛
• الأطفال من عمر 11 إلى 12 سنة - 300 ملغ/يوم؛
• البالغون - 400 ملغ / يوم.

يؤخذ الإريثروميسين عن طريق الفم لمدة 3-5 أيام بمعدل:

• الأطفال - 30-50 ملغم/كغم من وزن جسم الطفل يومياً، مقسمة الجرعة إلى 2-4 جرعات؛
• البالغون - 1.0 جرام مرتين يوميًا.

في حالة التفاقم الشديد لعملية معدية والتهابية مزمنة في الجهاز القصبي الرئوي، فإن الأدوية وأنظمة الجرعات التالية هي الأكثر فعالية.

يتم إعطاء الفانكومايسين عن طريق الوريد لمدة 14 يومًا بمعدل:

• الأطفال - 40 ملغ / كغ من وزن جسم الطفل يوميا، وتقسيم الجرعة الإجمالية إلى 4 جرعات؛
• البالغون - 1.0 جرام 2-4 مرات يوميًا.

يتم إعطاء سيفازولين عن طريق الوريد أو العضل لمدة 14 يومًا بمعدل:

• الأطفال - 50-100 ملغم/كغم من وزن جسم الطفل يوميًا، وتقسيم الجرعة الإجمالية إلى 3-4 جرعات؛
• البالغون - 4.0 جرام / يوم، وتقسيم الجرعة الإجمالية إلى 4 جرعات.

يتم إعطاء سيفترياكسون عن طريق الوريد أو العضل لمدة 14 يومًا بمعدل:

• الأطفال - 50-80 ملغ / كغ من وزن جسم الطفل يوميا، وتقسيم الجرعة الإجمالية إلى 3-4 جرعات؛
• البالغون - 4.0 جرام / يوم، وتقسيم الجرعة الإجمالية إلى 4 جرعات.

يتم إعطاء السيفوروكسيم عن طريق الوريد أو العضل لمدة 14 يومًا بمعدل:

• الأطفال - 30-100 ملغم/كغم من وزن جسم الطفل يوميًا، وتقسيم الجرعة الإجمالية إلى 3-4 جرعات؛
• البالغون - 750 ملغ 3-4 مرات يوميا.

فلوكلوكساسيللين عن طريق الوريد 100 ملغ / كغ / يوم في 3-4 جرعات لمدة 14 يومًا (الأطفال)؛ 1.0-2.0 جرام 4 مرات يوميًا لمدة 14 يومًا (البالغين).

يوصف الفانكومايسين في الحالات التي يحدث فيها تفاقم العملية المعدية والالتهابية في الجهاز القصبي الرئوي بسبب إصابة المريض بسلالات من المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين.

العلاج المضاد للبكتيريا عند اكتشاف المستدمية النزلية في البلغم. يُوصف العلاج المضاد للبكتيريا باستخدام مضادات الميكروبات الفعالة ضد المستدمية النزلية للوقاية (في حالات العدوى الفيروسية التنفسية الحادة، وللكشف عن هذه الكائنات الدقيقة في البلغم) وعلاج تفاقم العمليات المعدية والالتهابية المزمنة في الجهاز القصبي الرئوي التي تسببهاالمستدمية النزلية. مدة الدورة العلاجية القياسية بالمضادات الحيوية 14 يومًا. غالبًا ما تُوصف أدوية أزيثروميسين، أموكسيسيلين، كلاريثروميسين، كوتريموكسازول، سيفاكلور، سيفيكسيم. في حال استمرار علامات تفاقم العملية المعدية والالتهابية في الجهاز القصبي الرئوي واكتشاف المستدمية النزلية مجددًا، يجب استخدام الأدوية المضادة للميكروبات (سيفترياكسون، سيفوروكسيم) عن طريق الوريد.

العلاج بالمضادات الحيوية عند اكتشاف H. aeruginosa في البلغم دواعي وصف الأدوية المضادة للميكروبات عند اكتشاف H. aeruginosa في البلغم:

• تفاقم العملية المعدية والالتهابية المزمنة في الجهاز القصبي الرئوي؛
• الوقاية من تطور العدوى المزمنة (في المرضى الذين لا تظهر عليهم علامات تفاقم المرض عندما يتم عزل H. aeruginosa لأول مرة) وتطور العملية المعدية والالتهابية في الجهاز القصبي الرئوي (في المرضى الذين يعانون من الاستعمار المزمن للجهاز التنفسي السفلي بواسطة H. aeruginosa).

في حالة تفاقم الحالة، يبدأ العلاج المضاد للبكتيريا بإعطاء مضادات الميكروبات عن طريق الوريد في المستشفى. في حال ظهور نتائج سريرية إيجابية، يمكن مواصلة العلاج في العيادات الخارجية. يجب ألا تقل مدة العلاج المضاد للبكتيريا عن 14 يومًا.

الأدوية والأنظمة التالية هي الأكثر فعالية للقضاء على H. aeruginosa.

يتم إعطاء الأزلوسيلين عن طريق الوريد، وتقسيم الجرعة اليومية إلى 3-4 جرعات، بناءً على الحساب:

• الأطفال - 300 ملغ / كغ من وزن الجسم يوميا؛
• البالغون - 15 جرامًا/يومًا.

يتم إعطاء الأميكاسين عن طريق الوريد بمعدل:

• الأطفال - 30-35 ملغ / كغ من وزن جسم الطفل مرة واحدة يوميا؛
• البالغون - 350-450 ملغ مرتين يوميًا.

جنتاميسين.

• يتم استخدامه على شكل حقن وريدية، تُعطى مرة واحدة يوميًا، بمعدل:
  • الأطفال - 8-12 ملغم/كغم من وزن جسم الطفل؛
  • البالغون - 10 ملغم/كغم من وزن جسم المريض.
• في الاستنشاقات التي يتم إجراؤها مرتين في اليوم، بمعدل:
  • الأطفال أقل من 5 سنوات - 40 ملغ؛
  • الأطفال من عمر 5 إلى 10 سنوات - 80 ملغ؛
  • الأطفال فوق 10 سنوات والبالغين - 160 ملغ.

كوليستين.

• يتم استخدامه على شكل حقن وريدية، ويتم تقسيم الجرعة الكلية إلى 3 حقن، بناءً على الحساب:
  • الأطفال - 50000 وحدة دولية / كجم من وزن جسم الطفل يوميًا؛
  • البالغون - 2،000،000 وحدة دولية.
• في الاستنشاقات التي يتم إجراؤها مرتين في اليوم، بمعدل:
  • الرضع - 500000 وحدة دولية؛
  • الأطفال من عمر 1 إلى 10 سنوات - 1,000,000 وحدة دولية؛
  • الأطفال فوق 10 سنوات والبالغين - 2،000،000 وحدة دولية لكل منهم.

يتم إعطاء ميروبينيم عن طريق الوريد، وتقسيم الجرعة الإجمالية إلى 3 جرعات، بناءً على الحساب:

• الأطفال - 60-120 ملغ / كغ من وزن جسم الطفل يوميا؛
• البالغون - 3-6 جرام / يوم.

يتم إعطاء البيبيراسيلين عن طريق الوريد، وتقسيم الجرعة الإجمالية إلى 3 حقن، بناءً على الحساب:

• الأطفال - 200-300 ملغ / كغ من وزن الجسم يوميا؛
• البالغون - 12.0-16.0 جرام / يوم.

يتم إعطاء البيبيراسيلين مع التازوباكتام عن طريق الوريد، وتقسيم الجرعة الإجمالية إلى 3 حقن، بناءً على الحساب:

• الأطفال - 90 ملغ / كغ من وزن جسم الطفل يوميا؛
• البالغون - 2.25-4.5 جرام / يوم.

توبراميسين.

• يتم استخدامه على شكل حقن وريدية، تُعطى مرة واحدة يوميًا، بمعدل:
  • الأطفال - 8.0-12.0 ملغم/كغم من وزن جسم الطفل يوميًا؛
  • البالغون - 10 ملغ / كغ من وزن جسم المريض يوميا.
• في الاستنشاقات التي يتم إجراؤها مرتين في اليوم، بمعدل:
  • الأطفال أقل من 5 سنوات - 40 ملغ،
  • الأطفال من عمر 5 إلى 10 سنوات - 80 ملغ:
  • الأطفال فوق 10 سنوات والبالغين - 160 ملغ.

يتم إعطاء سيفيبيم عن طريق الوريد، وتقسيم الجرعة الإجمالية إلى 3 جرعات، بناءً على الحساب:

• الأطفال - 150 ملغ / كغ من وزن جسم الطفل يوميا؛
• البالغون - 6.0 جرام / يوم.

سيفتازيديم.

• o يتم استخدامه على شكل حقن وريدية، حيث يتم تقسيم الجرعة الكلية إلى حقنتين، وذلك بناء على الحساب:
  • الأطفال - 150-300 ملغم/كغم من وزن جسم الطفل؛
  • البالغون - 6-9 جرام / يوم.
• استنشاق 1.0-2.0 جرام مرتين يوميا.

سيبروفلوكساسين.

• يتم تناوله عن طريق الفم، وتقسيم الجرعة اليومية إلى جرعتين، بناءً على الحساب:
  • الأطفال - 15-40 ملغ / كغ من وزن جسم الطفل يوميا؛
  • البالغون - 1.5-2.0 جرام / يوم.
• يتم إعطاؤه عن طريق الوريد، وتقسيم الجرعة الإجمالية إلى حقنتين، بناءً على الحساب:
  • الأطفال - 10 ملغ / كغ من وزن جسم الطفل يوميا؛
  • البالغون - 400 ملغ / يوم.

يُوصف في الوقت نفسه دواءان أو ثلاثة أدوية مضادة للميكروبات من مجموعات مختلفة، مما يمنع تطور مقاومة الزائفة الزنجارية ويساعد على تحقيق أقصى تأثير سريري. غالبًا ما تُستخدم توليفات من الأمينوغليكوزيدات مع السيفالوسبورينات من الجيلين الثالث والرابع. يُنصح بتغيير تركيبات المضادات الحيوية الفعالة ضد الزائفة الزنجارية بشكل دوري. تجدر الإشارة إلى أن التحديد المختبري لحساسية الكائن الدقيق للمضادات الحيوية لا يتوافق دائمًا تمامًا مع الاستجابة السريرية للعلاج.

يُنصح بتحديد تركيز الأمينوغليكوزيدات في الدم بعد 48 ساعة من أول جرعة. عند استخدام جرعات عالية من الأمينوغليكوزيدات، يُنصح بتكرار هذه الدراسة مرة أو مرتين أسبوعيًا. كما يُعزى الاهتمام الخاص بمضادات الميكروبات من فئة الأمينوغليكوزيدات إلى قدرتها على استعادة وظيفة البروتين المعيب في بعض طفرات جين منظم التوصيل عبر الغشاء في التليف الكيسي.

حتى وقت قريب، كانت الأدوية المضادة للميكروبات على شكل بخاخات تُستخدم فقط كإضافة للعلاج الرئيسي بالمضادات الحيوية المعوية والحقنية. تجدر الإشارة إلى أن هذه الطريقة في إعطاء الدواء تُعدّ في الواقع بديلاً عن العلاج الجهازي، إذ تُمكّن من تكوين التركيز اللازم من العامل المضاد للميكروبات بسرعة في بؤرة العدوى، بالإضافة إلى تقليل خطر حدوث آثار جهازية سامة للدواء. في الوقت نفسه، تُشير البيانات التجريبية إلى أن 6-10% فقط من المضاد الحيوي المُستخدم يصل إلى الأجزاء البعيدة من الرئتين، لذا فإن زيادة جرعات المضادات الحيوية المُستنشقة ليست آمنة للمريض فحسب، بل يُنصح بها أيضًا لتحقيق أقصى تأثير علاجي. لاستنشاق المضادات الحيوية، يجب استخدام البخاخات النفاثة، بالإضافة إلى أدوية خاصة وأشكال جرعاتها (توبي، براميتوب).

تُزيد الدورات الوقائية من العلاج المضاد للبكتيريا، في حالة الاستعمار المزمن للبكتيريا الزنجارية (H. aeruginosa) في الجهاز التنفسي السفلي، من متوسط العمر المتوقع للمرضى. في الوقت نفسه، لا يُؤثر إجراء دورات وقائية من العلاج المضاد للبكتيريا على مقاومة سلالات الكائنات الدقيقة، إلا مع تغيير الأدوية المُستخدمة في الوقت المناسب. ولسوء الحظ، فإن تكلفة هذه الدورات مرتفعة للغاية، لذا فإنّ استخدام هذه الدورات يُشير إلى تدهور تدريجي في داء الإسهال الوريدي.

يتم استخدام العلاج المضاد للبكتيريا على نطاق واسع في العيادات الخارجية (في المنزل) بسبب المزايا المهمة لهذا التكتيك:

• غياب خطر العدوى المتبادلة وتطور العدوى الإضافية؛
• إزالة المشاكل النفسية والعاطفية الناجمة عن الإقامة في مؤسسة طبية؛
• الجدوى الاقتصادية.

لتقييم إمكانية إجراء دورة علاجية مضادة للبكتيريا في المنزل، من الضروري مراعاة ما يلي:

• حالة الطفل؛
• مكان وظروف إقامة الأسرة؛
• إمكانية استشارة المريض بشكل مستمر مع المتخصصين، وإمكانية قيام الأسرة بتوفير الرعاية المناسبة للمريض؛
• مستوى مهارات التواصل والتثقيف لدى والدي الطفل. المبادئ الأساسية لإجراء دورات علاجية وقائية بالمضادات الحيوية لعلاج الاستعمار المزمن لبكتيريا الهيمالايا الزنجارية في الجهاز التنفسي السفلي.
• كل 3 أشهر، يجب إعطاء دورة علاجية مضادة للبكتيريا لمدة أسبوعين باستخدام الطريق الوريدي لإعطاء الأدوية المضادة للميكروبات؛
• من الضروري تناول 2-3 أدوية مضادة للميكروبات معًا، مع الأخذ في الاعتبار حساسية البكتيريا الدقيقة؛
• الاستخدام المستمر للأدوية المضادة للميكروبات عن طريق الاستنشاق.

في حالة التفاقم المتكرر للعملية المعدية والالتهابية في الجهاز القصبي الرئوي، يجب زيادة مدة دورات العلاج المضاد للبكتيريا إلى 3 أسابيع، باستخدام طريق الحقن الوريدي، و(أو) يجب تقليل الفواصل الزمنية بين الدورات، و(أو) يجب تناول السيبروفلوكساسين عن طريق الفم بين الدورات.

في حالة زراعة H. aeruginosa من البلغم:

• في البذر الأول، من الضروري إجراء استنشاق بالكولستين لمدة 3 أسابيع بجرعة 1،000،000 وحدة دولية مرتين يوميًا مع تناول سيبروفلوكساسين عن طريق الفم بمعدل 25-50 مجم / كجم من وزن جسم المريض يوميًا، وتقسيم الجرعة الإجمالية إلى جرعتين؛
• عند إعادة البذر، من الضروري إجراء استنشاق بالكولستين لمدة 3 أسابيع بجرعة 2،000،000 وحدة دولية مرتين يوميًا مع تناول سيبروفلوكساسين عن طريق الفم بمعدل 25-50 مجم / كجم من وزن جسم المريض يوميًا، وتقسيم الجرعة الإجمالية إلى جرعتين؛
• أكثر من 3 مرات في 6 أشهر، يجب إجراء استنشاق الكولستين لمدة 12 أسبوعًا بجرعة 2،000،000 وحدة دولية مرتين يوميًا مع تناول السيبروفلوكساسين عن طريق الفم بمعدل 25-50 مجم / كجم من وزن جسم المريض يوميًا، وتقسيم الجرعة الإجمالية إلى جرعتين.

إذا تم الكشف عن H. aeruginosa في البلغم بعد نتائج سلبية للفحص البكتيري لعدة أشهر، يجب على المرضى الذين خضعوا سابقًا لدورات العلاج المضاد للبكتيريا باستخدام طريق إعطاء الأدوية عن طريق الوريد الخضوع لاستنشاق الكولستين بجرعة 2،000،000 وحدة دولية مرتين يوميًا لمدة 12 أسبوعًا مع الإعطاء عن طريق الفم للسيبروفلوكساسين بمعدل 25-50 مجم / كجم من وزن جسم المريض يوميًا، وتقسيم الجرعة الإجمالية إلى جرعتين.

العلاج المضاد للبكتيريا عند اكتشاف B. cepacia في البلغم

يجب عزل المرضى الذين تم اكتشاف بكتيريا B. cepacia في البلغم عن المرضى الآخرين المصابين بالتليف الكيسي، وذلك بسبب عدم القدرة على التنبؤ بحالات التطور الشديد والسريع لعدوى B. cepacia، بسبب مقاومة هذا العامل الممرض لمعظم الأدوية المضادة للميكروبات.

في حالة التفاقم الخفيف، تكون الأدوية والأنظمة التالية هي الأكثر فعالية:

ينبغي تناول الدوكسيسيكلين للأطفال فوق سن 12 عامًا والبالغين عن طريق الفم بجرعة 100-200 مجم مرة واحدة يوميًا لمدة 14 يومًا.

يؤخذ الكوتريموكسازول عن طريق الفم مرتين يوميًا لمدة 14 يومًا بمعدل:

• الأطفال من 6 أسابيع إلى 5 أشهر - 120 ملغ؛ الأطفال من 6 أشهر إلى 5 سنوات - 240 ملغ؛
• الأطفال من عمر 6 إلى 12 سنة - 480 ملغ؛
• البالغون - 960 ملغ.

يتم تناول الكلورامفينيكول عن طريق الفم بجرعة 25 ملغم/كغم من وزن جسم المريض 4 مرات يومياً لمدة 14 يوماً.

يستخدم السيفنازيديم على شكل استنشاق بجرعة 1.0-2.0 جرام مرتين يوميًا لمدة 14 يومًا.

في حالة التفاقم الشديد للعملية المعدية والالتهابية في الجهاز القصبي الرئوي الناجم عن B. cepacia، من الضروري تناول 2 أو 3 أدوية مضادة للميكروبات معًا (الفلوروكينولونات، السيفالوسبورينات من الجيل الثالث والرابع، الكاربابينيمات، الكلورامفينيكول).

يتم إعطاء السيفنازيديم مع السيبروفلوكساسين عن طريق الوريد لمدة 14 يومًا، وتقسيم الجرعة اليومية إلى جرعتين، بناءً على الحساب:

• الأطفال - 150-300 ملغ /كغ من وزن جسم الطفل يوميًا من السيفنازيديم و 10 ملغ /كغ يوميًا من السيبروفلوكساسين؛
• البالغون - 6-9 جرام / يوم من السيفنازيديم و 400 ملجم / يوم من السيبروفلوكساسين.

يتم إعطاء ميروبينيم عن طريق الوريد لمدة 14 يومًا، وتقسيم الجرعة الإجمالية إلى 3 جرعات، بناءً على الحساب:

• الأطفال - 60-120 ملغ / كغ من وزن جسم الطفل يوميا؛
• البالغون - 3-6 جرام / يوم.

يتم تناول الكلورامفينيكول عن طريق الفم بجرعة 25 ملغم/كغم من وزن جسم المريض 4 مرات يومياً لمدة 14 يوماً.

في حالة التفاقم الناجم عن الكائنات الحية الدقيقة الأخرى، يتم اختيار مزيج من الأدوية المضادة للبكتيريا والنظام العلاجي على أساس بيانات المضاد الحيوي أو يتم وصف الأدوية الفعالة تقليديا لهذه الأشكال من العدوى.

العلاج المضاد للالتهابات

يؤدي العلاج المضاد للبكتيريا للاستعمار المزمن للجهاز التنفسي السفلي بواسطة الزائفة الزنجارية فقط إلى تحسن سريري وانخفاض في درجة التلوث الميكروبي، لكنه لا يثبط الاستجابة المناعية المفرطة لجسم المريض، مما يمنع القضاء على العدوى.

الاستخدام طويل الأمد للجلوكوكورتيكويدات الجهازية بجرعات صغيرة لا يُسهم فقط في استقرار حالة المريض، بل يُحسّن أيضًا المؤشرات الوظيفية والسريرية. غالبًا ما يُوصف بريدنيزولون كعلاج داعم بجرعة 0.3-0.5 ملغم/كغم من وزن المريض يوميًا. يجب تناوله عن طريق الفم كل يومين (باستمرار). عند استخدام الجلوكوكورتيكويدات المُستنشقة، تتطور الآثار الجانبية بشكل أبطأ وبكميات أقل.

تتمتع مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs) بتأثير مضاد للالتهابات واضح نسبيًا، ولكن استخدامها طويل الأمد غالبًا ما يؤدي إلى مضاعفات خطيرة. يُناقش احتمال استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية التي تُثبط إنزيم السيكلوأكسجيناز-2 انتقائيًا في التليف الكيسي، إلا أن تأثيرها المضاد للالتهابات أقل من نظائرها السابقة.

لا تقتصر فعالية الماكروليدات على تأثيرها المضاد للميكروبات فحسب، بل لها أيضًا تأثير مضاد للالتهابات ومُعدِّل للمناعة. مع الاستخدام طويل الأمد لهذه الأدوية، يتباطأ تطور العملية المعدية والالتهابية المزمنة في الجهاز القصبي الرئوي لدى مرضى التليف الكيسي. ينبغي وصف هذه الأدوية كإضافة إلى العلاج الأساسي:

• في الاستعمار المزمن للجهاز التنفسي السفلي بواسطة H. aeruginosa؛
• مع قيم FVD منخفضة.

الأدوية والأنظمة التالية هي الأكثر فعالية:

• يتم تناول الأزيثروميسين عن طريق الفم بجرعة 250 ملغ/يوم مرتين في الأسبوع لمدة 6 أشهر أو أكثر.
• يتم تناول الكلاريثروميسين عن طريق الفم بجرعة 250 ملغ/يوم كل يومين لمدة 6 أشهر أو أكثر.

العلاج البديل لقصور إفراز البنكرياس

ينبغي إعطاء العلاج التعويضي بإنزيمات البنكرياس المجهرية لجميع حديثي الولادة المصابين بالتليف الكيسي والذين تظهر عليهم أعراض متلازمة الأمعاء (49%) أو انخفاض تركيزات الإيلاستاز-1 في البراز. أثناء العلاج التعويضي، من الضروري مراقبة ما يلي:

• مؤشرات البرنامج المشترك؛ وتيرة وطبيعة البراز؛
• الزيادة الشهرية في الوزن وديناميكيات النمو للمريض.

لاستعادة امتصاص الدهون بشكل كافٍ، ينبغي استخدام إنزيمات بنكرياسية عالية الفعالية. في معظم الحالات، يسمح هذا الاستخدام بتعويض الإسهال الدهني وتقليل نقص وزن الجسم دون الحاجة إلى مكملات غذائية متخصصة ذات نشاط بيولوجي.

من المؤشرات المهمة لملاءمة العلاج وتعويض حالة المريض ديناميكية زيادة الوزن (لدى الأطفال) ومؤشر كتلة الجسم (لدى البالغين). يتطور نقص الوزن نتيجةً لما يلي:

• اضطرابات في هضم وامتصاص الدهون والبروتينات بسبب قصور وظيفة الغدد الصماء في البنكرياس؛
• عدم استهلاك كمية كافية من الطعام عندما يشعر المرضى بالتوعك؛
• معدلات عالية نسبيا لاستخدام الطاقة، والتي ترجع إلى زيادة الحمل على أعضاء الجهاز التنفسي؛
• عملية معدية والتهابية مزمنة في الرئتين مع تفاقمات متكررة.

عند التخلص من نقص كتلة الجسم، يتحسن تشخيص المرض بشكل ملحوظ. يصبح المرضى أكثر نشاطًا، ويرغبون في ممارسة الرياضة، وتتحسن شهيتهم.

في حالة متلازمة سوء الامتصاص لدى مرضى التليف الكيسي، ينبغي وصف مستحضرات حديثة من إنزيمات البنكرياس. المستحضرات الحديثة للعلاج ببدائل الإنزيم، والمستخدمة على نطاق واسع في الممارسة الطبية، هي حبيبات دقيقة أو كرات صغيرة تحتوي على إنزيمات بنكرياسية [عادةً ما تُقاس جرعة المستحضر بوحدات نشاط الليباز - في العمل (AU)]، مغلفة وموضوعة في كبسولات جيلاتينية. تذوب هذه الأشكال الصيدلانية فقط في البيئة القلوية للاثني عشر، دون أن تتلف في البيئة الحمضية للمعدة، مما يضمن أقصى فعالية للمستحضر.

ينبغي تناول الإنزيمات مع الوجبات بطريقتين:

• يتم تناول الجرعة الكاملة من الدواء قبل الوجبات مباشرة؛
• يتم تقسيم الجرعة الإجمالية مسبقًا إلى قسمين - يتم تناول جزء واحد قبل الوجبات، والجزء الآخر - بين الدورتين الأولى والثانية.

لا ينبغي تناول إنزيمات البنكرياس بعد الوجبات. يمكن فتح الكبسولات التي تحتوي على حبيبات دقيقة مغلفة أو كرات صغيرة وتناول محتوياتها بالتزامن مع كمية صغيرة من الطعام. وإذا كان مريض التليف الكيسي متقدمًا في السن، فيمكن ابتلاعها كاملة دون فتحها. يجب اختيار جرعة مستحضرات الإنزيمات للعلاج التعويضي لقصور البنكرياس الخارجي بشكل فردي. عند اختيار جرعة إنزيمات البنكرياس الدقيقة للتليف الكيسي، يُنصح بالالتزام بالتوصيات التالية:

• يجب على الأطفال تناول حوالي 4000 وحدة دولية لكل 100-150 مل من الحليب؛
• للأطفال فوق سن سنة واحدة:
• 2000-6000 وحدة/كجم من وزن جسم الطفل يومياً؛
• 500-1000 وحدة/كجم من وزن جسم الطفل قبل (أو أثناء) الوجبة الرئيسية؛
• 250-500 وحدة/كجم من وزن جسم الطفل قبل (أو أثناء) الوجبات الإضافية.

قد تُؤدي زيادة حموضة العصارة المعدية أو البنكرياسية إلى غياب أي تأثير سريري للعلاج التعويضي بالإنزيمات (جرعات الأدوية التي تُتناول أثناء الوجبات والتي تتجاوز 3000 وحدة/كجم من وزن المريض تكون غير فعّالة). في هذه الحالة، لا تذوب قشرة الحبيبات الدقيقة أو الكريات الصغيرة في البيئة الحمضية للاثني عشر والأمعاء الدقيقة، وبالتالي لا يعمل الإنزيم. في هذه الحالة، يجب تناول الأدوية التي تُثبّط إفراز حمض الهيدروكلوريك في الغشاء المخاطي المعدي لفترة طويلة، مثل مضادات مستقبلات الهيستامين H2 _أو مثبطات مضخة البروتون.

للأسف، لا يستطيع العلاج الدوائي الحديث القضاء تمامًا على أعراض قصور البنكرياس في التليف الكيسي؛ ومن غير المناسب، بل والخطير، زيادة جرعة الإنزيمات باستمرار إذا استمر الإسهال الدهني فقط. إذا لم يكن العلاج التعويضي بالإنزيمات فعالًا، واستمرت الأعراض السريرية الواضحة لمتلازمة سوء الامتصاص لفترة طويلة، فمن الضروري إجراء فحص إضافي شامل.

إلى جانب مستحضرات إنزيمات البنكرياس، من الضروري تناول الفيتامينات الذائبة في الدهون (أ، د، هـ، ك) باستمرار. غالبًا ما يُصاب مرضى التليف الكيسي الذين لا يتناولون الفيتامينات بنقص فيتامين أ. قد لا تظهر أعراض انخفاض مستويات فيتامين هـ في البلازما سريريًا لفترة طويلة. يجب وصف فيتامين ك للمرضى عند ظهور علامات تلف الكبد، وعند استخدام الأدوية المضادة للميكروبات لفترات طويلة. عند اختيار الجرعة اليومية من الفيتامينات الذائبة في الدهون لمرضى التليف الكيسي، يجب مراعاة أن تتجاوز الجرعة العمرية القياسية بمرتين أو أكثر.

المدخول اليومي الموصى به من الفيتامينات القابلة للذوبان في الدهون للأشخاص المصابين بالتليف الكيسي

فيتامين	عمر	الجرعة اليومية
أ	-	5000-10000 وحدة
د	-	400-800 وحدة
هـ	0-6 أشهر 6-12 شهرًا 1-4 سنوات 4-10 سنوات 10 سنوات	25 ملغ 50 ملغ 100 ملغ 100-200 ملغ 200-400 ملغ
ل	0-1 سنة عمره أكثر من عام	2-5 ملغ 5-10 > ملغ

العلاج الجيني

لا تزال الأبحاث جارية حول استخدام العلاج الجيني في علاج التليف الكيسي. وقد طُوّرت بالفعل نواقل تحتوي على الجين السليم لمنظم توصيل غشاء التليف الكيسي. وللأسف، لوحظت آثار جانبية التهابية ومناعية مرتبطة بالجرعة أثناء دراسات إعطاء هذه الأدوية. وقد يستغرق الأمر من 5 إلى 10 سنوات أخرى قبل تطبيق هذه الطرق العلاجية عمليًا.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]