كسر العنق الجراحي لعظم العضد: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

يعتبر كسر عنق عظم العضد الجراحي أمرًا شائعًا جدًا، وخاصةً عند كبار السن.

يشكل هذا الكسر نصف جميع كسور عظم العضد.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

ما هو سبب حدوث كسر في عنق عظم العضد الجراحي؟

يحدث كسر عنق عظم العضد الجراحي في الغالب بسبب العنف غير المباشر، ولكن من الممكن أيضًا أن يحدث بسبب آلية إصابة مباشرة.

اعتمادًا على آلية الإصابة ونزوح الشظايا، يتم التمييز بين كسور التقريب والاختطاف.

كسر التقريب هو نتيجة السقوط على ذراع منحنية ومقربة عند مفصل الكوع. يتحمل مفصل الكوع وطأة القوة. ونظرًا لحركة الأضلاع السفلية، فإن الطرف البعيد لعظم العضد يُجري أقصى تقريب. تتصل الأضلاع الحقيقية (وخاصةً الأضلاع البارزة V-VII) بعظم القص، وهي أقل مرونة، مما يُشكل نقطة ارتكاز عند حدود الثلث العلوي من عظم العضد. تنشأ رافعة، ومن المفترض أن يؤدي استمرار الحمل على الذراع الطويلة إلى خلع رأس عظم العضد للخارج. يمنع جهاز كبسولة قوي هذا، مما يؤدي إلى كسر في نقطة ضعف العظم - على مستوى عنق الجراحة.

ينزاح الجزء المركزي للخارج والأمام، ويدور للخارج نتيجةً لآلية الإصابة وشد عضلات فوق الشوكة وتحت الشوكة والمدورة الصغيرة. أما الجزء الطرفي، نتيجةً لآلية الإصابة، فينحرف للخارج وينزاح لأعلى بفعل العضلة الدالية والعضلة ذات الرأسين والعضلات الأخرى الممتدة عبر المفصل. وتتشكل زاوية مفتوحة للداخل بين الأجزاء.

يحدث كسر الخطف عند سقوط الشخص على ذراعه المختطفة. يبدو أنه مع نفس مستوى الكسر ونفس العضلات المؤثرة، يجب أن يكون انزياح الشظايا في كسور التقريب والخطف هو نفسه. لكن آلية الإصابة تخضع لتعديلاتها الخاصة. يؤدي التأثير المتزامن للقوى في اتجاهين إلى انزياح الشظية الطرفية إلى الداخل، وتحول حافتها الخارجية الشظية المركزية نحو التقريب. ونتيجة لذلك، تنحرف الشظية المركزية قليلاً للأمام وللأسفل. تُشكل الشظية الطرفية، الواقعة إلى الداخل منها، زاوية مفتوحة للخارج.

أعراض كسر عنق عظم العضد الجراحي

شكاوى من ألم وخلل في مفصل الكتف. المصاب يدعم ذراعه المكسورة أسفل الكوع.

تشخيص كسر عنق عظم العضد الجراحي

سوابق المريض

يظهر التاريخ المرضي إصابة مميزة.

التفتيش والفحص البدني

خارجيًا، لا يتغير مفصل الكتف. في كسور الاختطاف المصحوبة بنزوح الشظايا، يتشكل انخفاض في موقع التشوه الزاوي، مما يُحاكي خلع الكتف. يكشف الجس عن ألم في موقع الكسر؛ وأحيانًا يمكن الشعور بشظايا العظام لدى الأشخاص النحيفين.

الحركات النشطة في مفصل الكتف محدودة للغاية، والحركات السلبية ممكنة، ولكنها مؤلمة للغاية. يُلاحظ وجود عرض إيجابي للحمل المحوري. تُجرى الحركات الدورانية لعظم العضد بمعزل عن رأسه. لتحديد ذلك، يضع الجراح أصابع إحدى يديه على نتوء كتف الطرف المصاب الكبير، ويمسك بمفصل الكوع باليد الأخرى، ويؤدي حركات دورانية خفيفة. لا ينتقل دوران الكتف إلى الرأس، بل يُجرى في موضع الكسر.

عند فحص المرضى المصابين بكسور في عنق عظم العضد الجراحي، يجب ألا يُغفل العصب الإبطي، الذي تمتد فروعه على طول السطح الخلفي لعظم العضد في هذه المنطقة. غالبًا ما يؤدي تلفه إلى شلل العضلة الدالية وفقدان حساسية الجلد على طول السطح الخارجي للثلث العلوي من الكتف، مما يؤدي إلى تدلي الطرف، وتمدد العضلات والنهايات العصبية، والشلل الثانوي، والخلع الجزئي لرأس عظم العضد.

الدراسات المعملية والأدواتية

لتوضيح التشخيص وتحديد طبيعة إزاحة الشظايا يتم إجراء التصوير الشعاعي في الإسقاطات المباشرة والمحورية.

العلاج المحافظ لكسر عنق عظم العضد الجراحي

يُعالَج مرضى الكسور المُنْحَشَرة في عنق عظم العضد الجراحي في العيادات الخارجية. لا يُمكن تشخيص هذا المرض إلا بعد إجراء تصوير شعاعي في إسقاطين. يصعب تحديد الإزاحة من صورة الإسقاط المباشر، لأن الشظايا، التي تتتابع في المستوى الأمامي، تُعطي انطباعًا بوجود كسر مُنْحَشَر. أما في الإسقاط المحوري، فسيكون إزاحة الشظايا عرضًا وطولًا واضحًا.

يُحقن 20-30 مل من محلول بروكايين 1% في الورم الدموي في موضع الكسر، بعد التأكد من قدرة المريض على تحمله. بالنسبة لكبار السن والمصابين بالخرف، يجب تقليل جرعة المادة المُعطاة لتجنب التسمم، والذي يظهر على شكل حالة تسمم: نشوة، دوخة، شحوب الجلد، عدم ثبات المشية، غثيان، وربما قيء، وانخفاض ضغط الدم. في حالات التسمم، يُعطى المريض بنزوات الكافيين والصوديوم تحت الجلد: 1-2 مل من محلول 10-20%.

بعد تخدير موضع الكسر، يُثبّت الطرف بجبيرة جبسية وفقًا لـ GI Turner (من الكتف السليم إلى رؤوس عظام مشط اليد المصابة). تُوضع وسادة أو وسادة إسفينية الشكل في الإبط لمنح الطرف بعض التباعد. في وضع التقريب، لا يمكن تثبيت الطرف بسبب خطر الإصابة بتيبس في مفصل الكتف. يُؤدي تباعد الكتف بمقدار 30-50 درجة إلى فتح جيب ريدل (الانقلاب الإبطي لمفصل الكتف)، ويمنع اندماجه وزواله، مما يعمل على منع التقلصات. بالإضافة إلى التباعد، يُميل الكتف للأمام بمقدار 30 درجة تقريبًا، ويُثنى مفصل الكوع بزاوية 90 درجة، ويُمد المعصم بمقدار 30 درجة. يستمر التثبيت الدائم من 3 إلى 4 أسابيع.

تُوصف مسكنات الألم، والعلاج بالموجات فوق الصوتية، والعلاج بالتمارين الثابتة للطرف المُثبّت، وتمارين اليد النشطة. بعد 3-4 أسابيع، تُزال الجبيرة، وتُبدأ تمارين علاجية لمفاصل الكتف والكوع. يُوصف العلاج بالرحلان الصوتي والكهربائي للبروكائين، ومركبات الكالسيوم، والفوسفور، والفيتامينات لمنطقة الكتف. يستمر تثبيت الطرف بجبيرة جبسية قابلة للإزالة لمدة 3 أسابيع أخرى. تبلغ مدة التثبيت الإجمالية 6 أسابيع.

بعد هذه الفترة، يبدأ العلاج الترميمي: تطبيق DDT، أوزوكيرايت أو البارافين، الموجات فوق الصوتية، الجلفنة الإيقاعية للكتف وعضلات فوق الترقوة، تدليك هذه المناطق نفسها، العلاج بالليزر، العلاج بالتمارين الرياضية والعلاج الميكانيكي لمفاصل الطرف العلوي، العلاج المائي (الحمامات، حمام السباحة مع العلاج بالتمارين الرياضية في الماء)، الأشعة فوق البنفسجية.

لا ينبغي افتراض إمكانية استخدام جميع العوامل الجسدية في آنٍ واحد. من المنطقي وصف جلسة أو جلستين من العلاج الطبيعي مع تمارين رياضية علاجية. بالنسبة للأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا والمصابين بأمراض مصاحبة، يُجرى العلاج تحت إشراف طبيب العيادات الخارجية أو طبيب العائلة، وذلك من خلال مراقبة ضغط الدم وتخطيط كهربية القلب والحالة العامة للمريض وأحاسيسه الشخصية.

تتم استعادة القدرة على العمل خلال 6-8 أسابيع.

يُجرى علاج كسور عنق عظم العضد الجراحي المصحوبة بنزوح الشظايا في المستشفى. غالبًا ما يكون العلاج محافظًا، ويتكون من إعادة وضع يدوية مغلقة، وفقًا للقواعد الأساسية لطب الإصابات:

• يتم وضع الجزء المحيطي فوق الجزء المركزي؛
• يتم إجراء إعادة التموضع في الاتجاه المعاكس لآلية الإصابة ونزوح الشظايا.

التخدير موضعي (20-30 مل من محلول بروكايين 1٪ في موضع الكسر) أو عام. يتم وضع المريض على ظهره. يتم تمرير ملاءة ملفوفة من خلال الإبط، ويتم تجميع طرفيها فوق الكتف السليم. يستخدمها أحد المساعدين لتوفير الجر المعاكس. يمسك المساعد الثاني بالثلث السفلي من الكتف والساعد للضحية. يقوم الجراح بإجراء عمليات التلاعب مباشرة في منطقة الكسر وينسق تصرفات الفريق بأكمله المشارك في إعادة الوضع. المرحلة الأولى هي الجر على طول محور الطرف (بدون اهتزاز أو قوة خشنة) لمدة 5-10 دقائق حتى تسترخي العضلات. تعتمد المراحل الأخرى على نوع الكسر. تنقسم كسور الرقبة الجراحية S aca إلى اختطاف وتقريب، ويمكن أن يكون إزاحة الشظايا فيها مختلفًا، ويجب أن نتذكر أن اتجاهات حركة الشظايا التي يتم إعادة وضعها ستكون مختلفة.

في حالة الكسر الخاطف، تُرتّب الشظايا بسحب الطرف على طول المحور للأمام، ثم تقريب القطعة الواقعة أسفل الكسر. يضع الجراح إبهاميه على القطعة المركزية من الخارج، ويمسك ببقية أصابعه الجزء العلوي من القطعة الطرفية ويحركها للخارج. تُوضع بكرة على شكل حبة فاصولياء في الإبط. يُثبّت الطرف بجبيرة جبسية وفقًا لـ GI Turner.

في حالة كسر التقريب بعد شد محوري، يُبعد الطرف للخارج، ثم للأمام، ثم يُدار للخارج. يُرخى الشد المحوري، وبعد انحشار الشظايا، يُدار الكتف بحرص للداخل. يُوضع الطرف في وضعية تقريب الكتف للخارج وللأمام، بزاوية 70 درجة و30 درجة على التوالي، مع ثني مفصل الكوع بزاوية 90-100 درجة، ويكون الساعد في وضعية وسط بين الاستلقاء والكب، ويُبعد مفصل الرسغ بمقدار 30 درجة من الامتداد الظهري. يُجرى التثبيت بضمادة صدرية عضدية من الجبس أو جبيرة تقريب. يجب تأكيد النتيجة الإيجابية لإعادة التموضع بالأشعة السينية.

تتراوح فترة تثبيت كسور عنق العضد الجراحي بعد إعادة التموضع يدويًا بين 6 و8 أسابيع، منها جبيرة جبسية دائمة لمدة 5-6 أسابيع، ثم قابلة للإزالة لمدة أسبوع إلى أسبوعين. تُستعاد القدرة على العمل بعد 7-10 أسابيع.

في الحالات التي يكون فيها خط الكسر مائلًا في الشظايا، ويسهل إزاحتها بعد المحاذاة، كانت طريقة الشد الهيكلي للزند باستخدام جبيرة CITO تُستخدم سابقًا. حاليًا، لا يُطلب هذا الأسلوب عمليًا نظرًا لضخامة هيكله، واستحالة استخدامه لدى كبار السن، وتوافر تدخلات جراحية أكثر جذرية وسهولة. أحيانًا يُستخدم كطريقة لطيفة لإعادة التموضع على مراحل.

بالنسبة لكبار السن، تُستخدم طريقة العلاج الوظيفي وفقًا لدريفينج-غورينيفسكايا في المستشفيات، حيث يتلقى المريض العلاج لمدة 3-5 أيام، ثم تُستكمل الجلسات في العيادات الخارجية. صُممت هذه الطريقة لتنظيم الشظايا ذاتيًا نتيجةً لاسترخاء العضلات تحت تأثير كتلة الطرف والحركات المبكرة.

العلاج الجراحي لكسر عنق عظم العضد الجراحي

يتكون العلاج الجراحي لكسور عنق عظم العضد الجراحي من إعادة وضع وتثبيت الشظايا باستخدام إحدى الطرق العديدة.

اقترح علماء من معهد سيبيريا للفيزياء والتكنولوجيا المسمى باسم ف. د. كوزنيتسوف ومعهد نوفوكوزنيتسك الحكومي للدراسات الطبية المتقدمة مثبتًا أصليًا بذاكرة حرارية ميكانيكية. يتكون المثبت من سبائك خاصة على شكل هياكل منحنية لا تقتصر على تثبيت الشظايا فحسب، بل تربطها أيضًا. تُحفر ثقوب في الشظايا. بعد تبريد المثبت بكلوريد الإيثيل، تُعطى أجزاؤه شكلًا مناسبًا لإدخالها في الثقوب المُجهزة. بعد تسخينه في الأنسجة إلى 37 درجة مئوية، يأخذ المعدن شكله الأصلي، مثبتًا الشظايا ومُعوِّضًا إياها. يتميز التثبيت العظمي بثباته العالي، مما يسمح بالاستغناء عن التثبيت الخارجي.

في حالات أخرى، تُوضع ضمادة جبسية للصدر والعضدة بعد العملية. تجدر الإشارة إلى أن ضمادة الجبس مناسبة للشباب. ولأن كسور عنق عظم العضد الجراحية أكثر شيوعًا لدى كبار السن، فإن طريقة التثبيت لهم هي ضمادة ثعبانية ووسادة إسفينية الشكل تحت الإبط. شروط التثبيت واستعادة القدرة على العمل هي نفسها المتبعة في الكسور المصحوبة بنزوح الشظايا. تُزال المثبتات المعدنية بعد 3-4 أشهر من العملية، بعد التأكد من التحام الشظايا.

لم يُطبَّق تثبيت العظم عبر العظم، وفقًا لـ ج. أ. إليزاروف وأجهزة التثبيت الخارجية لمؤلفين آخرين، على نطاق واسع لعلاج مرضى كسور عنق عظم العضد الجراحي. ويُستخدم هذا العلاج حصريًا من قِبل هواة فرديين.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]