الخراجات تحت الجافية وفوق الجافية في العمود الفقري

الخراج تحت الجافية وفوق الجافية هو عبارة عن تجمع للقيح في الفراغ تحت الجافية أو فوق الجافية والذي يسبب ضغطًا ميكانيكيًا على الحبل الشوكي.

عادةً ما تحدث خراجات تحت الجافية وفوق الجافية الشوكية في منطقتي الصدر والقطن. ويمكن عادةً تحديد بؤرة العدوى. قد تكون بعيدة (مثل التهاب الشغاف، أو الدمل، أو خراج الأسنان) أو قريبة (مثل التهاب العظم والنقي الفقري، أو قرح الضغط، أو خراج خلف الصفاق). قد تحدث تلقائيًا، وتنتشر دمويًا، وغالبًا ما تكون ثانوية لعدوى المسالك البولية التي تمتد إلى الحيز فوق الجافية عبر ضفيرة باتسون. تحدث خراجات فوق الجافية بشكل شائع بعد استخدام أدوات في الحبل الشوكي، بما في ذلك الجراحة والتخدير العصبي فوق الجافية. تشير الدراسات إلى أن حقن الستيرويد في الحيز فوق الجافية يؤدي إلى تثبيط المناعة وزيادة معدل حدوث خراجات فوق الجافية. على الرغم من أن هذا الرأي معقول نظريًا، إلا أن الأدلة الإحصائية (نظرًا لإجراء آلاف الحقن فوق الجافية في الولايات المتحدة يوميًا) تترك هذا الرأي موضع تساؤل. في حوالي ثلث الحالات، لا يمكن تحديد السبب. السبب الأكثر شيوعًا لخراج العمود الفقري تحت الجافية وفوق الجافية هو المكورات العنقودية الذهبية، تليها الإشريكية القولونية والبكتيريا اللاهوائية المختلطة. في حالات نادرة، قد يكون السبب خراجًا سليًا في منطقة الصدر (داء بوت). يمكن أن يحدث في أي جزء من العمود الفقري والجمجمة.

تبدأ الأعراض بألم موضعي أو جذري في الظهر، وألم قرع، يزداد تدريجيًا. عادةً ما تكون هناك حمى. قد يتطور ضغط على الحبل الشوكي وجذور الخيول، مما يسبب شللًا في الأطراف السفلية (متلازمة ذيل الفرس). قد يتطور العجز العصبي على مدار ساعات وأيام. تتطور درجة الحرارة دون الحمى والأعراض العامة، بما في ذلك الشعور بالضيق وفقدان الشهية، إلى تعفن دم حاد مع ارتفاع في درجة الحرارة وتيبس وقشعريرة. في هذه المرحلة، يُصاب المريض بعجز حركي وحسي، وأعراض تلف في المثانة والأمعاء نتيجة ضغط الأعصاب. مع انتشار الخراج، ينقطع تدفق الدم إلى المنطقة المصابة من الحبل الشوكي، مما يؤدي إلى نقص التروية، وإذا لم يُعالج، إلى احتشاء وعجز عصبي لا رجعة فيه.

يتم تأكيد التشخيص سريريًا من خلال ألم الظهر الذي يزداد في وضعية الاستلقاء، وشلل الساق، وخلل في وظائف المستقيم والمثانة، خاصةً عند اقترانه بالحمى والالتهاب. يتم تشخيص الحالة بالرنين المغناطيسي. من الضروري دراسة المزرعة البكتيرية من الدم والبؤر الالتهابية. يُمنع إجراء البزل القطني، لأنه قد يُسبب انفتاقًا في الخراج مع زيادة ضغط النخاع الشوكي. يُنصح بإجراء تصوير شعاعي روتيني، ولكنه لا يكشف عن التهاب العظم والنقي إلا لدى ثلث المرضى فقط.

يجب على جميع المرضى الذين يُشتبه بإصابتهم بخراج فوق الجافية إجراء فحوصات مخبرية تشمل تعداد الدم الكامل، ومعدل ترسيب كريات الدم الحمراء، وكيمياء الدم. كما يجب على جميع المرضى الذين تظهر لديهم نتيجة إيجابية لخراج فوق الجافية إجراء مزارع دم وبول لبدء العلاج بالمضادات الحيوية فورًا أثناء الفحص. صبغة غرام وزرع عينة الدم ضروريان، ولكن لا ينبغي تأجيل العلاج بالمضادات الحيوية حتى ظهور هذه النتائج.

البدء الفوري بالعلاج ضروري للوقاية من المضاعفات، كالاختلالات العصبية غير القابلة للشفاء أو الوفاة. يهدف علاج خراج فوق الجافية إلى هدفين: معالجة العدوى بالمضادات الحيوية، وتصريف الخراج لتخفيف الضغط على البنى العصبية. وبما أن معظم حالات خراج فوق الجافية ناجمة عن بكتيريا المكورات العنقودية الذهبية، فيجب البدء بالعلاج بالمضادات الحيوية، مثل الفانكومايسين، وهو فعال ضد المكورات العنقودية، فورًا بعد إجراء مزارع الدم والبول. ويمكن تعديل العلاج بالمضادات الحيوية بناءً على نتائج المزارع وحساسية السائل. وكما ذُكر، لا ينبغي تأجيل العلاج بالمضادات الحيوية حتى يتم التشخيص النهائي إذا أُخذ خراج فوق الجافية في الاعتبار عند التشخيص التفريقي.

نادرًا ما تكون المضادات الحيوية وحدها فعّالة، حتى في حال التشخيص المبكر للمرض؛ إذ يلزم تصريف الخراج للتعافي التام. عادةً ما يتم تصريف خراج فوق الجافية عن طريق استئصال الصفيحة الفقرية لإزالة الضغط وتفريغ محتوياتها. وقد نجح أطباء الأشعة الجراحية مؤخرًا في تصريف خراجات فوق الجافية عن طريق الجلد باستخدام قسطرة تصريف تحت إشراف التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي. يُعدّ التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي المتتالي مفيدًا في التشخيص اللاحق؛ ويجب تكرار الفحص فورًا عند ظهور أول علامة على تدهور الحالة العصبية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

التشخيص التفريقي

يجب الاشتباه في تشخيص خراج فوق الجافية واستبعاده لدى جميع المرضى الذين يعانون من آلام الظهر والحمى، خاصةً إذا خضع المريض لجراحة في العمود الفقري أو لتخدير فوق الجافية للتخدير الجراحي أو لتخفيف الألم. تشمل الحالات المرضية الأخرى التي يجب أخذها في الاعتبار عند التشخيص التفريقي أمراض الحبل الشوكي نفسه (مثل أمراض إزالة الميالين، وتكهف النخاع)، بالإضافة إلى العمليات الأخرى التي قد تضغط على الحبل الشوكي وجذور الأعصاب (مثل الورم النقيلي، ومرض باجيت، والورم العصبي الليفي). والقاعدة العامة هي أنه في غياب عدوى مصاحبة، لا تسبب أي من هذه الأمراض عادةً حمى، وإنما ألم ظهر فقط.

إن الفشل في تشخيص الخراج فوق الجافية وعلاجه بسرعة وبشكل كامل يمكن أن يؤدي إلى كارثة لكل من الطبيب والمريض.

قد يُشعر ظهورُ اختلالاتٍ عصبيةٍ بدون أعراضٍ مرتبطةٍ بخراجٍ فوق الجافية الطبيبَ بالأمان، مما قد يُسبب ضررًا لا رجعة فيه للمريض. في حال الاشتباه في وجود خراجٍ أو سببٍ آخر لانضغاط الحبل الشوكي، ينبغي اتباعُ الخوارزمية التالية:

• جمع الدم والبول على الفور للزراعة
• البدء الفوري في العلاج بالمضادات الحيوية بجرعات عالية والتي تغطي المكورات العنقودية الذهبية
• الاستخدام الفوري لتقنيات التصوير المتاحة (التصوير بالرنين المغناطيسي، التصوير المقطعي المحوسب، تصوير النخاع) التي يمكنها تأكيد وجود ضغط على الحبل الشوكي (ورم، خراج)
• في حالة عدم وجود أحد التدابير المذكورة أعلاه، يكون من الضروري نقل المريض فورًا إلى مركز متخصص للغاية.
• تكرار الفحص والاستشارة الجراحية في حالة حدوث أي تدهور في الحالة العصبية للمريض

يُعرِّض التأخر في التشخيص المريض والطبيب لخطر كبير لنتائج سلبية. ينبغي على الطبيب النظر في إجراء خراج فوق الجافية لجميع المرضى الذين يعانون من آلام الظهر والحمى حتى تأكيد تشخيص آخر، ثم العلاج وفقًا لذلك. يُعدّ الاعتماد المفرط على نتيجة تصوير واحدة سلبية أو غامضة خطأً. يُنصح بإجراء تصوير مقطعي محوسب ورنين مغناطيسي متتاليين في حال أي تدهور في الحالة العصبية للمريض.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]