كيف يمكن الوقاية من السكتة الدماغية الإقفارية؟

الفحص

للوقاية من السكتة الدماغية الإقفارية، فإن فحص عوامل الخطر والحالات المرضية المؤدية إلى تطور نقص التروية البؤري الحاد واحتشاء الدماغ له أهمية عملية.

بالنظر إلى الصلة الوثيقة بين الآفات الانسدادية للشرايين العضدية الرأسية وتطور السكتة الدماغية الإقفارية، والتطور الواسع للطرق الجراحية للوقاية من السكتات الدماغية، يُعدّ استخدام أساليب التشخيص بالموجات فوق الصوتية للكشف عن آفات الشرايين العضدية الرأسية، مع تطبيق مجموعة من الإجراءات الوقائية، بما في ذلك الطرق الجراحية، اتجاهًا واعدًا. عادةً، يُجرى فحص الآفات الانسدادية للشرايين العضدية الرأسية للأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 40 عامًا مرة أو مرتين سنويًا. كما يُعتبر فحص أمراض القلب، وخاصةً الرجفان الأذيني، أمرًا بالغ الأهمية للوقاية من السكتة الدماغية الإقفارية.

الوقاية الأولية من السكتة الدماغية الإقفارية

الهدف الرئيسي لنظام الوقاية من السكتة الدماغية هو خفض معدلات الإصابة والوفيات بشكل عام. وتستند أنشطة الوقاية الأولية من السكتة الدماغية إلى الاستراتيجية الاجتماعية السكانية للوقاية من أمراض الأوعية الدموية الدماغية على مستوى الدولة (الاستراتيجية الجماهيرية) والوقاية الطبية (استراتيجية المخاطر العالية).

تتمثل الاستراتيجية الشاملة في تحقيق تغييرات إيجابية لدى كل فرد من عامة السكان من خلال التأثير على عوامل الخطر القابلة للتعديل. تتضمن استراتيجية المخاطر العالية التحديد المبكر للمرضى من الفئات المعرضة لخطر السكتة الدماغية (مثل ارتفاع ضغط الدم الشرياني أو تضيق الشريان السباتي الداخلي ذي التأثير الديناميكي الدموي)، ثم العلاج الوقائي بالأدوية، وإذا لزم الأمر، العلاج الجراحي للأوعية الدموية، مما قد يقلل من حدوث السكتة الدماغية بنسبة 50%. يجب أن تكون الوقاية من السكتة الدماغية فردية، وتشمل تدابير غير دوائية، أو علاجًا دوائيًا موجهًا، أو علاجًا جراحيًا للأوعية الدموية.

وتتحدد الجهود الرامية إلى تحسين صحة الأمة من خلال أربع استراتيجيات رئيسية: تطوير السياسة الوطنية، وتعزيز الإمكانات التنظيمية والموارد البشرية، ونشر المعلومات وتدريب أطباء الرعاية الأولية.

تهدف استراتيجية الوقاية الشاملة (السكانية) إلى توعية السكان بعوامل الخطر القابلة للتعديل المرتبطة بنمط الحياة وإمكانية تصحيحها. ويشمل هيكل الإجراءات الوقائية توعية السكان بعوامل الخطر عبر وسائل الإعلام، وإصدار منشورات وملصقات خاصة، بالإضافة إلى إجراء فحص طبي للسكان وفقًا لخوارزمية الوقاية الأولية. ووفقًا لهذه الخوارزمية، وبناءً على نتائج الفحص والاستشارات مع أخصائيين متخصصين، يُوزّع المرضى على مجموعات مختلفة من الصيدليات:

• المجموعة أ - سليمة عمليًا (إعادة الفحص بعد 2-3 سنوات)؛
• المجموعة ب - الأفراد الذين لديهم عوامل خطر للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية، ولكن دون ظهور أي أعراض سريرية للاضطرابات العصبية، وكذلك المرضى الذين تم اكتشاف ضوضاء الشريان السباتي لديهم أثناء الاستماع إلى أوعية الرقبة؛
• المجموعة ب - المرضى الذين لديهم عوامل خطر للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية والمظاهر السريرية للاضطرابات العصبية.

وبناء على نتائج الفحص، يتم تحديد مجموعة من المرضى الأكثر عرضة للإصابة بأمراض الأوعية الدموية الدماغية - الفئة عالية الخطورة، المجموعتان B وC.

يجب إعطاء المرضى في المجموعات عالية الخطورة (ب و ج) مع عوامل الخطر المرتبطة بنمط الحياة توصيات تهدف إلى الحفاظ على نمط حياة صحي: الإقلاع عن التدخين، والحد من استهلاك الكحول، وتناول الأطعمة الصحية واتباع نظام غذائي، وزيادة النشاط البدني، والحفاظ على مؤشر كتلة الجسم أقل من 25 كجم / م 2 ^أو تقليل وزن الجسم بنسبة 5-10٪ من الوزن الأولي.

إن تطبيع ضغط الدم يمكن أن يقلل من خطر الإصابة بالسكتة الدماغية بنسبة 40٪، ويجب أن يكون مستوى الضغط المستهدف أقل من 140/90 ملم زئبق، مع كون مستوى الضغط الانبساطي مهمًا بشكل خاص.

في مرض السكري، من المهم الحفاظ على مستويات مثالية من سكر الدم.

يُوصف للمرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني مضادات التخثر (عادةً الوارفارين) أو مضادات الصفائح الدموية (حمض أسيتيل الساليسيليك).

في حالات تضيق الشريان السباتي بنسبة تزيد عن 60%، بما في ذلك الحالات غير المصحوبة بأعراض، يُنظر في إمكانية استئصال بطانة الشريان، مع مراعاة عمر المريض وخطر حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة. في السنوات الأخيرة، استُخدمت تقنية رأب الأوعية الدموية (تركيب الدعامات).

من المهم التنويه إلى أهمية الإقلاع عن التدخين أو تقليل عدد السجائر المُدخَّنة بشكل ملحوظ، إذ إن خطر الإصابة بالسكتة الدماغية أعلى لدى المدخنين بواقع مرة إلى ست مرات منه لدى غير المدخنين. خلال السنة الأولى بعد الإقلاع عن التدخين، ينخفض خطر الإصابة بالسكتة الدماغية الإقفارية بنسبة 50%، وبعد سنتين إلى خمس سنوات يعود إلى مستوى خطر غير المدخنين.

إن التأثير الوقائي للتمارين البدنية يرتبط جزئيا بانخفاض وزن الجسم وضغط الدم، فضلا عن دوره في خفض مستويات الفيبرينوجين وزيادة النشاط الفيبرينوليتي لمنشط البلازمينوجين النسيجي في بلازما الدم، وتركيزات البروتين الدهني عالي الكثافة وتحمل الجلوكوز.

يُنصح جميع المرضى بتقليل استهلاكهم من ملح الطعام، وزيادة تناولهم للفاكهة والخضراوات، وتناول الأسماك مرتين أسبوعيًا على الأقل. الأشخاص الذين يتناولون الأسماك الدهنية والسلمون مرتين إلى أربع مرات أسبوعيًا يكونون أقل عرضة للإصابة بالسكتة الدماغية بنسبة 48% مقارنةً بمن يتناولون السمك مرة واحدة فقط أسبوعيًا.

خلال السنوات الخمس الماضية، طُبِّقت عدة برامج تهدف إلى الوقاية الأولية من أمراض الأوعية الدموية، منها: برامج لمكافحة ارتفاع ضغط الدم الشرياني، وبرنامج وطني للوقاية المتكاملة من الأمراض غير المعدية (CINDI)، وبرنامج للفحص الطبي للسكان في سن العمل مع تحديد الفئات المعرضة للخطر والوقاية منها. ويتيح لنا تطبيق الوقاية الأولية الوقاية من 150 حالة سكتة دماغية على الأقل لكل 100,000 شخص خلال 3-5 سنوات.

الوقاية الثانوية من السكتة الدماغية الإقفارية

لقد ثبت الآن أن احتمالية الإصابة بسكتة دماغية متكررة لدى المرضى الذين نجوا من السكتة الدماغية تصل إلى 30٪، وهو ما يزيد بمقدار 9 مرات عن احتمالية حدوثه لدى عامة السكان. وقد ثبت أن الخطر الإجمالي للإصابة بسكتة دماغية متكررة في أول عامين بعد السكتة الدماغية يتراوح بين 4 و14٪، مع حدوث سكتة دماغية إقفارية متكررة لدى 2-3٪ من الناجين خلال الشهر الأول، وفي 10-16٪ خلال السنة الأولى، ثم حوالي 5٪ سنويًا. يختلف معدل تكرار السكتة الدماغية خلال السنة الأولى باختلاف المتغيرات السريرية للاحتشاء الدماغي: مع الاحتشاء الكلي في حوض السباتي يكون 6٪، وفي حوض الجوبي - 9٪، مع الاحتشاء الجزئي في حوض السباتي - 17٪، مع الاحتشاء في حوض الفقرات القاعدية - 20٪. الأشخاص الذين عانوا من نوبات إقفارية عابرة معرضون أيضًا لخطر مماثل. في السنة الأولى بعد ذلك، يبلغ الخطر المطلق للسكتة الدماغية حوالي 12% في الدراسات السكانية و7% في سلسلة المستشفيات، ويكون الخطر النسبي أعلى بنحو 12 مرة مقارنة بالمرضى من نفس العمر والجنس دون نوبة نقص تروية عابرة.

لقد ثبت أن الوقاية الفردية من السكتات الدماغية الثانوية تقلل من خطر تكرار السكتات الدماغية بنسبة 28-30%. وبشكل عام، فإن التكاليف الاقتصادية للوقاية من السكتات الدماغية أقل بكثير من التكاليف اللازمة لعلاج المرضى وإعادة تأهيلهم طبيًا واجتماعيًا، بالإضافة إلى معاش العجز الخاص بهم. وتُظهر البيانات المعروضة أهمية تطوير نظام فعال للوقاية من تكرار السكتات الدماغية.

تُظهر بيانات العديد من الدراسات الدولية والمراجعات المنهجية، كقاعدة عامة، فعالية أحد أساليب الوقاية من السكتة الدماغية الثانوية، بينما يمكن تحقيق أفضل النتائج باستخدام مجموعة من التدابير الوقائية. يعتمد البرنامج الشامل للوقاية من السكتة الدماغية الثانوية على مبادئ الطب المبني على الأدلة والنهج العلاجي المتعدد. ويشمل أربعة أساليب: العلاج الخافض لضغط الدم (مدرات البول، مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين)، والعلاج المضاد للتخثر (مضادات الصفيحات، مضادات التخثر غير المباشرة)، والعلاج الخافض للدهون (الستاتينات)، بالإضافة إلى العلاج الجراحي لتضيق الشريان السباتي (استئصال بطانة الشريان السباتي).

وهكذا، تم حتى الآن تحديد الأساليب التالية للوقاية من السكتة الدماغية الثانوية:

• الاختيار الفردي لبرنامج التدابير الوقائية اعتمادًا على عوامل الخطر ونوع والمتغير السريري للسكتة الدماغية التي يعاني منها الشخص والأمراض المصاحبة؛
• مزيج من التأثيرات العلاجية المختلفة؛
• استمرارية ومدة العلاج الوقائي.

تهدف الوقاية الثانوية من السكتة الدماغية، بالاعتماد على نهج فردي للتدابير العلاجية، إلى تقليل خطر تكرار السكتة الدماغية وأمراض الأوعية الدموية الأخرى (مثل احتشاء عضلة القلب، والخثار الوعائي المحيطي، والانصمام الرئوي، وغيرها)، وزيادة متوسط العمر المتوقع للمرضى. ويُعتبر انخفاض معدل تكرار السكتة الدماغية وزيادة متوسط العمر المتوقع من المعايير المباشرة والمناسبة لتقييم فعالية التدابير العلاجية.

المعايير التي تحدد اختيار استراتيجية الوقاية الثانوية للسكتة الدماغية هي كما يلي:

• عوامل الخطر للسكتة الدماغية؛
• النوع الممرض من السكتة الدماغية، سواء الحالية أو التي عانى منها الشخص سابقًا؛
• نتائج الفحص الآلي والمخبري، بما في ذلك تقييم حالة الشرايين الرئيسية في الرأس والأوعية الدموية داخل المخ، والجهاز القلبي الوعائي، والخصائص الروماتيزمية للدم ووقف النزيف؛
• الأمراض المصاحبة وعلاجها؛
• السلامة والتحمل الفردي وموانع استخدام دواء معين.

يجب البدء بالوقاية الثانوية الفردية من السكتة الدماغية في المستشفى ابتداءً من اليوم الثاني أو الثالث من المرض. إذا لم يُنصح بالوقاية الثانوية في المستشفى أو عولج المريض في المنزل، يُختار العلاج من قِبل طبيب أعصاب في عيادة متعددة التخصصات بناءً على فحص إضافي (إن لم يُجرَ سابقًا)، بما في ذلك تخطيط كهربية القلب، ومراقبة هولتر عند الضرورة (لاستبعاد اضطرابات النظم المؤقتة والكشف عن الرجفان الأذيني)، بالإضافة إلى طرق الموجات فوق الصوتية (لتحديد درجة تضيق الشرايين الرئيسية في الرأس) ودراسة طيف الدهون في الدم (لتحديد فرط شحميات الدم). بعد اختيار العلاج، يُراقب المريض في عيادة متعددة التخصصات من قِبل طبيب عام مرة كل 3 أشهر خلال السنة الأولى، ثم كل ستة أشهر. خلال الزيارات، تُقيّم حالة المريض ويُحلل كل ما حدث منذ الزيارة الأخيرة (اضطرابات الأوعية الدموية، دخول المستشفى، الآثار الجانبية).

العلاج الخافض لضغط الدم

يُعد ارتفاع ضغط الدم أهم عامل خطر للإصابة بالسكتة الدماغية. وقد كشف تحليل تلوي لنتائج أربع تجارب سريرية عشوائية، درست فعالية مدرات البول وحاصرات بيتا أتينولول في علاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني لدى مرضى سبق أن أصيبوا بسكتة دماغية، بغض النظر عن مستوى ضغط الدم، عن انخفاض طفيف في معدل تكرار السكتات الدماغية بنسبة 19%، أي أنه لوحظ ميل أقل لتكرار حدوث السكتات الدماغية في ظل انخفاض ضغط الدم.

لقد ثبت اليوم أن الأدوية الأكثر فعالية من بين جميع الأدوية الخافضة للضغط في الوقاية من السكتات الدماغية المتكررة هي مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين بيريندوبريل وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II إيبروسارتان.

عند الحديث عن العلاج الخافض لضغط الدم كوقاية ثانوية من السكتة الدماغية، يجب أن نتذكر أننا لا نتحدث فقط عن خفض ضغط الدم إلى المستوى المستهدف لدى المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني، ولكن أيضًا عن العلاج الذي يمنع المزيد من إعادة تشكيل وتضخم جدار الأوعية الدموية، وتطور الضرر التصلبي، بما في ذلك لدى المرضى الذين لديهم ضغط دم طبيعي.

التوصيات

• ينبغي اعتبار الأدوية المفضلة للوقاية الثانوية من السكتة الدماغية المتكررة أدوية خافضة لضغط الدم من مجموعة مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين-رينين (مستوى الأدلة الأول).
• تعمل مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين على تقليل حدوث الحوادث الدماغية الوعائية المتكررة ليس فقط في مرضى ارتفاع ضغط الدم، ولكن أيضًا في مرضى ضغط الدم الطبيعي بسبب الخصائص الإضافية التي توفرها هذه الأدوية في حماية الأوعية الدموية ومضادات تصلب الشرايين وحماية الأعضاء (مستوى الدليل الأول).
• على الرغم من عدم وجود أدلة مقنعة، لا ينبغي خفض ضغط الدم بشكل مفرط لدى المرضى المعرضين لخطر الإصابة بالسكتة الدماغية الديناميكية الدموية بسبب الآفات الانسدادية أو التضيقية الشديدة في الشرايين السباتية أو الفقرية القاعدية (مستوى الأدلة الثاني).
• يجب أن تشمل التدخلات غير الدوائية لعلاج ارتفاع ضغط الدم الإقلاع عن التدخين، والحد من تناول الملح، وخفض الوزن الزائد في الجسم، وتحسين مستويات النشاط البدني، والحد من استهلاك الكحول، وتقليل آثار التوتر المزمن، والذي يمكن أن يؤدي في حد ذاته إلى ارتفاع ضغط الدم (مستوى الأدلة الثاني).

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

العلاج المضاد للتخثر

يتضمن العلاج المضاد للتخثر إعطاء أدوية مضادة للصفيحات ومضادات التخثر.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

العلاج المضاد للصفيحات

يُعزى دورٌ مهمٌ في التسبب في السكتات الدماغية الوعائية الحادة إلى تجلط الدم وتغيرات في الخواص الريولوجية للدم، بما في ذلك زيادة قدرة الصفائح الدموية وكريات الدم الحمراء على التكتل. يُمكن اعتبار زيادة نشاط تكتل الصفائح الدموية والتكوين الكثيف للثرومبوكسان A2 _، المُكتشف في تجلط الدم في الأوعية الرئيسية للرأس، دلالاتٍ كافية على التنشيط الإرقائي، وهي سمةٌ مميزةٌ لكلٍّ من تكوّن الخثرة وتصلب الشرايين. في الفترة المتبقية من السكتة الدماغية، يزداد انخفاض الاحتياطي التخثري للبطانة الوعائية (أي السكتة الدماغية الوعائية الحادة)، مما يُمارس تأثيرًا كبيرًا على القدرة الإرقائية للدم والجهاز الوعائي للدماغ، مما قد يُفاقم عملية استنفاد القدرة التخثرية للجهاز الوعائي، مما يُسهم في تطور تجلط الدم.

أظهرت مراجعة منهجية لدراسات مضادات الصفيحات الدموية أدلة واضحة على فائدة العلاج بمضادات الصفيحات الدموية: فالعلاج طويل الأمد بمضادات الصفيحات الدموية يقلل من خطر حدوث أحداث وعائية خطيرة (مثل احتشاء عضلة القلب، والسكتة الدماغية، والوفاة الوعائية) بنسبة 25%. وأظهرت الدراسات التي قيّمت العلاج بمضادات الصفيحات الدموية لدى المرضى الذين لديهم تاريخ من السكتة الدماغية أو النوبة الإقفارية العابرة أن هذا العلاج يقلل من خطر حدوث أحداث وعائية خطيرة خلال ثلاث سنوات من 22% إلى 18%، أي ما يعادل منع 40 حدثًا وعائيًا خطيرًا لكل 1000 مريض مُعالج (أي أن 25 شخصًا معرضًا لخطر كبير سيحتاجون إلى العلاج بأدوية مضادة للصفيحات الدموية لمدة 3 سنوات لتجنب حدوث حدث وعائي واحد).

أثبتت دراسات متعددة المراكز فوائد العلاج المضاد للتخثر. وقد أظهر تحليل تلوي للتجارب العشوائية التي بحثت في فعالية مختلف مضادات الصفائح الدموية وتركيباتها في الوقاية من تكرار السكتات الدماغية الوعائية أن لها تأثيرًا وقائيًا متماثلًا تقريبًا. تتنوع الأدوية المضادة للصفيحات بشكل كبير، مما يسمح لكل مريض باختيار العلاج الأمثل، مع مراعاة الخصائص الفردية لديناميكا الدم المركزية والدماغية، وتفاعلية الأوعية الدموية، وحالة جدار الأوعية الدموية. عند اختيار المرضى، من الضروري مراعاة عوامل خطر الإصابة بسكتة دماغية متكررة لدى كل مريض (مثل ارتفاع ضغط الدم الشرياني، وداء السكري، وأمراض القلب، وغيرها)، ونتائج الفحص باستخدام أساليب إضافية. ونظرًا لعدم اختلاف تأثيرات مضادات التخثر المستخدمة بشكل كبير، يجب أن يعتمد اختيار الدواء على سلامته، وغياب الآثار الجانبية، وخصائص إيقاف النزيف لدى كل مريض.

حتى الآن، كانت الفعالية الأكثر دراسة لحمض أسيتيل الساليسيليك، وديبيرامول، وكلوبيدوجريل في الوقاية من الحوادث الدماغية الوعائية المتكررة هي فعالية حمض أسيتيل الساليسيليك، وديبيرامول، وكلوبيدوجريل.

• حمض أسيتيل الساليسيليك هو أكثر الأدوية المضادة للصفيحات استخدامًا. تتمثل آلية عمله الرئيسية في تثبيط إنزيم السيكلوأوكسجيناز، مما يؤدي إلى خلل في تخليق البروستاجلاندينات والبروستاسيكلينات، وخلل دائم في تكوين الثرومبوكسان A2 _في الصفائح الدموية. يُوصف الدواء بجرعة تتراوح بين 75 و100 ملغم/يوم (1 ميكروغرام/كغم)، تُطلق بغلاف معوي خاص أو كدواء مركب مع مكون مضاد للحموضة.
• ديبيريدامول، وهو مشتق من البيريميدين ذو تأثيرات رئيسية مضادة للصفيحات والأوعية الدموية، هو الدواء الثاني المستخدم للوقاية الثانوية من السكتة الدماغية. ديبيريدامول مثبط تنافسي لأدينوزين دياميناز وأدينيل فوسفوديستيراز، مما يزيد من مستويات الأدينوزين وcAMP في الصفائح الدموية وخلايا العضلات الملساء الوعائية، مما يمنع تعطيل هذه المواد. يُوصف ديبيريدامول بجرعة تتراوح بين 75 و225 ملغ يوميًا.
• كلوبيدوجريل (بلافايس) هو مضاد انتقائي غير تنافسي لمستقبلات الصفائح الدموية لـ ADP، والذي يتمتع بتأثير مضاد للتخثر بسبب التثبيط المباشر غير القابل للعكس لارتباط ADP بمستقبلاته والوقاية اللاحقة من تنشيط مجمع GP IIb / IIIa.

التوصيات

• ولمنع تكرار السكتة الدماغية، ينبغي إعطاء علاج مضاد للصفيحات الدموية مناسب (مستوى الأدلة الأول).
• يُقلل حمض أسيتيل الساليسيليك بجرعة 100 ملغ بشكل فعال من خطر تكرار السكتات الدماغية (مستوى الدليل الأول). ويعتمد تواتر النزيف المعوي أثناء العلاج بحمض أسيتيل الساليسيليك على الجرعة، والجرعات المنخفضة من الدواء آمنة (مستوى الدليل الأول).
• يُعدّ الديبيريدامول بجرعة تتراوح بين 75 و225 ملغ يوميًا، إلى جانب حمض الأسيتيل الساليسيليك، فعالًا في الوقاية الثانوية من الاضطرابات الإقفارية (مستوى الدليل الأول). ويمكن أن يكون الدواء المُفضّل للمرضى الذين يعانون من عدم تحمل حمض الأسيتيل الساليسيليك (مستوى الدليل الثاني).
• يُعدّ الجمع بين حمض الأسيتيل ساليسيليك (٥٠ ملغ) ودواء ديبيريدامول ممتد المفعول (١٥٠ ملغ) أكثر فعالية من استخدام حمض الأسيتيل ساليسيليك وحده في الوقاية من تكرار السكتات الدماغية (مستوى الدليل الأول). ويُنصح بهذا الجمع كعلاج مُفضّل (مستوى الدليل الأول).
• يُعدّ كلوبيدوغريل (بلافيس) بجرعة 75 ملغ/يوم أكثر فعاليةً بكثير من حمض أسيتيل الساليسيليك في الوقاية من اضطرابات الأوعية الدموية (مستوى الدليل الأول). ويمكن وصفه كأول دواء مُفضّل للمرضى الذين يعانون من عدم تحمل حمض أسيتيل الساليسيليك وثنائي بيريدامول (مستوى الدليل الرابع)، وكذلك للمرضى المعرضين لمخاطر عالية (مثل مرضى القلب الإقفاري و/أو آفات تخثر الشرايين الطرفية، وداء السكري) (مستوى الدليل الثاني).
• يُعدّ الجمع بين الأسبرين (٥٠ ملغ) والكلوبيدوغريل (٧٥ ملغ) أكثر فعالية من العلاج الأحادي بهذين الدوائين في الوقاية من تكرار السكتة الدماغية. ومع ذلك، فإن خطر النزيف المهدد للحياة يبلغ ضعف خطر العلاج الأحادي بالكلوبيدوغريل أو الأسبرين (مستوى الأدلة الأول).
• في المرضى الذين لا يعانون من مصادر قلبية للانسداد الرئوي والذين أصيبوا بسكتة دماغية متكررة أثناء تلقي حمض أسيتيل الساليسيليك، فإن تناول مضادات التخثر (الوارفارين) لا يجلب أي فائدة (مستوى الأدلة الأول).

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

العلاج بمضادات التخثر

الانصمام الخثاري من تجاويف القلب هو السبب في واحدة من كل ست سكتات دماغية إقفارية. الرجفان الأذيني هو السبب الرئيسي للسكتات الدماغية الانصمامية الخثارية، ويبلغ خطر تكرار السكتة الدماغية 12% سنويًا. تُستخدم الأدوية المضادة للتخثر للوقاية الثانوية طويلة الأمد بعد النوبة الإقفارية العابرة والسكتة الدماغية الإقفارية لدى مرضى الرجفان الأذيني. الدواء المفضل هو الوارفارين، وهو مضاد تخثر غير مباشر، وقد أثبت فعاليته في الوقاية الأولية من اضطرابات الأوعية الدموية لدى المرضى المعرضين لخطر كبير من مضاعفات الانصمام الخثاري. أُجريت العديد من التجارب السريرية العشوائية الرئيسية لتحديد أساليب العلاج المضاد للتخثر لدى مرضى الرجفان الأذيني الذين عانوا من سكتة دماغية إقفارية، ولإثبات تفوق مضادات التخثر على حمض أسيتيل الساليسيليك.

التوصيات

• يعد الوارفارين فعالاً في منع الحوادث الدماغية الوعائية المتكررة لدى المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني غير الصمامي (مستوى الدليل الأول).
• تتراوح القيم المستهدفة للنسبة المعيارية الدولية، التي تضمن الوقاية الموثوقة من المظاهر الإقفارية، بين ٢٫٠ و٣٫٠ (مستوى الدليل الأول). وقد لوحظت معدلات وفيات مرتفعة ونزيف حاد لدى المرضى الذين يعانون من نقص تخثر الدم المفرط (النسبة المعيارية الدولية >٣٫٠) (مستوى الدليل الأول).
• لا يوجد حاليًا أي دليل مقنع على فعالية الوارفارين في الوقاية من السكتات الدماغية الإقفارية غير القلبية (مستوى الدليل الأول).

[ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]

علاج انخفاض شحميات الدم

يُعد ارتفاع مستوى الكوليسترول في البلازما عامل خطر رئيسي لتصلب الشرايين ومضاعفاته الإقفارية. وقد أثبتت أدوية خفض مستوى الكوليسترول في الدم فعاليتها في ممارسة طب القلب كأدوية للوقاية الأولية والثانوية من احتشاء عضلة القلب. ومع ذلك، فإن دور الستاتينات في الوقاية من السكتات الدماغية ليس واضحًا تمامًا. فعلى عكس نوبات القلب التاجية الحادة، حيث يكون تصلب الشرايين التاجية هو السبب الرئيسي لاحتشاء عضلة القلب، فإن تصلب الشرايين في أحد الشرايين الكبيرة يُسبب السكتة الدماغية في أقل من نصف الحالات. بالإضافة إلى ذلك، لم يُعثر على أي علاقة واضحة بين حدوث السكتات الدماغية ومستويات الكوليسترول في الدم.

مع ذلك، أظهر عدد من التجارب السريرية العشوائية حول الوقاية الأولية والثانوية من أمراض القلب التاجية أن العلاج بأدوية خفض الدهون، وتحديدًا الستاتينات، يقلل ليس فقط من حدوث اضطرابات الشريان التاجي، بل أيضًا من حدوث السكتات الدماغية. أظهر تحليل لأربع دراسات رئيسية بحثت في فعالية العلاج بخفض الدهون للوقاية الثانوية من أمراض القلب التاجية أن العلاج بالستاتينات يقلل من إجمالي حدوث السكتات الدماغية. وهكذا، في دراسة 4S، حدثت 70 سكتة دماغية في مجموعة المرضى الذين تلقوا سيمفاستاتين بجرعة 40 ملغ لمدة تتراوح بين 4 و5 سنوات في المتوسط، و98 سكتة دماغية في مجموعة الدواء الوهمي. في الوقت نفسه، انخفض محتوى كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة بنسبة 36%.

أثبت دواء برافاستاتين بجرعة 40 ملغ/يوم فعاليته في الدراسة السريرية العشوائية PROSPER (دراسة مستقبلية حول برافاستاتين لدى كبار السن المعرضين للخطر). وقد خفّض الدواء بشكل ملحوظ من خطر الوفاة بسبب أمراض القلب التاجية واحتشاء عضلة القلب، كما انخفض خطر تكرار السكتات الدماغية الوعائية بنسبة 31%، مع بقاء معدل السكتات الدماغية المميتة دون تغيير. وقد نجح برافاستاتين في الوقاية من السكتات الدماغية الوعائية لدى المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا والذين لا يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني أو داء السكري، والذين تزيد نسبة قذفهم عن 40%، وكذلك لدى المرضى الذين لديهم تاريخ من السكتات الدماغية الوعائية الحادة.

تجدر الإشارة إلى أن جميع البيانات التي تدعم ضرورة استخدام الستاتينات للوقاية من السكتات الدماغية مستمدة من دراسات هدفها الرئيسي تحديد انخفاض في وتيرة نوبات الشريان التاجي. في هذه الحالة، وكقاعدة عامة، حللت هذه الدراسات كيفية تأثير علاج الستاتينات على انخفاض وتيرة السكتات الدماغية الإجمالية دون مراعاة البيانات المتعلقة بالحالة الصحية للمريض، سواءً كانت أولية أو متكررة.

التوصيات

• يجب على المرضى الذين عانوا من نوبة إقفارية عابرة أو سكتة دماغية إقفارية في وجود مرض نقص تروية القلب، أو مرض الشرايين الطرفية الخثاري، أو مرض السكري أن يتلقوا علاجًا يتضمن تغييرات في نمط الحياة، والتغذية الغذائية، والعلاج الدوائي (مستوى الأدلة الثاني).
• يوصى بالحفاظ على المستوى المستهدف لكوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة عند المرضى الذين يعانون من أمراض القلب التاجية أو مرض تصلب الشرايين في شرايين الأطراف السفلية أقل من 100 ملغ / ديسيلتر؛ عند الأفراد المعرضين لخطر كبير مع عوامل خطر متعددة - أقل من 70 ملغ / ديسيلتر (مستوى الدليل الأول).
• يمكن البدء في العلاج بالستاتينات خلال الأشهر الستة الأولى بعد السكتة الدماغية (مستوى الأدلة الثاني).
• في الوقت الحالي، لا يوجد دليل مقنع على ضرورة استخدام الستاتينات في الفترة الحادة من السكتة الدماغية الدماغية (مستوى الدليل الأول).
• يتطلب استخدام الستاتينات لدى المرضى الذين أصيبوا بسكتة دماغية نزيفية حذرًا خاصًا. ويُتخذ قرار هذا العلاج مع مراعاة جميع عوامل الخطر والأمراض المصاحبة (مستوى الأدلة الثاني).

استئصال بطانة الشريان السباتي

في السنوات الأخيرة، حُصل على بيانات مُقنعة حول مزايا العلاج الجراحي - استئصال باطنة الشريان السباتي - مُقارنةً بالعلاج المُحافظ لدى المرضى الذين يُعانون من تضيّقٍ كبيرٍ في الشرايين السباتية (أكثر من 70% من تجويف الوعاء الدموي). وقد أظهرت التجارب السريرية العشوائية أن خطر الإصابة بالسكتة الدماغية أثناء التدخلات الجراحية ينخفض من 26% إلى 9% بحلول السنة الثانية، ومن 16.8% إلى 2.8% بحلول السنة الثالثة. كما لوحظ انخفاضٌ في معدلات الوفيات الناجمة عن اضطرابات القلب والأوعية الدموية خلال عشر سنوات بنسبة 19% لدى المرضى الذين خضعوا لاستئصال باطنة الشريان السباتي. يُنصح بإجراء هذه العملية في المستشفيات، حيث يقل خطر حدوث مُضاعفات ما حول الجراحة عن 6%.

التوصيات

• يُعد استئصال بطانة الشريان السباتي إجراءً مناسبًا للمرضى الذين يعانون من تضيق الشريان السباتي المصحوب بأعراض تزيد عن 70% في المراكز التي تقل فيها معدلات المضاعفات أثناء الجراحة (جميع السكتات الدماغية والوفاة) عن 6% (مستوى الأدلة الأول).
• قد يُنصح باستئصال باطنة الشريان السباتي لدى المرضى الذين يعانون من تضيق الشريان السباتي المصحوب بأعراض بنسبة 50-69%. في هذه الحالات، يكون استئصال باطنة الشريان السباتي أكثر فعالية لدى الرجال الذين أصيبوا بسكتة دماغية في نصف الكرة المخية (مستوى الأدلة الثالث).
• لا ينصح بإجراء عملية استئصال بطانة الشريان السباتي في المرضى الذين يعانون من تضيق الشريان السباتي بنسبة أقل من 50% (مستوى الأدلة الأول).
• قبل وأثناء وبعد جراحة استئصال بطانة الشريان السباتي، يجب إعطاء المرضى علاجًا مضادًا للصفيحات (مستوى الأدلة الثاني).
• في المرضى الذين لديهم موانع لاستئصال بطانة الشريان السباتي أو الذين يعانون من تضيق موضعي في مكان لا يمكن الوصول إليه جراحيًا، يمكن إجراء قسطرة الشريان السباتي (مستوى الأدلة الرابع).
• يؤدي وجود لويحة تصلب الشرايين ذات سطح غير مستوٍ (انسداد الشرايين) إلى زيادة خطر الإصابة بالسكتة الدماغية الإقفارية بمقدار 3.1 مرة.
• قد يخضع المرضى الذين يعانون من تضيق الشريان السباتي بعد استئصال بطانة الشريان السباتي لعملية قسطرة الشريان السباتي أو تركيب دعامة (مستوى الأدلة الرابع).

[ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]