احتشاء عضلة القلب: معلومات عامة

احتشاء عضلة القلب ناتج عن انسداد حاد في الشريان التاجي. تعتمد النتيجة على درجة الانسداد، وتتراوح بين الذبحة الصدرية غير المستقرة، واحتشاء عضلة القلب غير المرتفع للقطعة ST (HSTHM)، واحتشاء عضلة القلب المرتفع للقطعة ST (STHM)، والموت القلبي المفاجئ. تتشابه أعراض كل من هذه المتلازمات (باستثناء الموت المفاجئ)، وتشمل انزعاجًا في الصدر مع أو بدون ضيق في التنفس، وغثيانًا، وتعرقًا غزيرًا. يُشخَّص عن طريق تخطيط كهربية القلب ووجود أو غياب العلامات المصلية. يشمل علاج احتشاء عضلة القلب مضادات الصفيحات، ومضادات التخثر، والنترات، وحاصرات بيتا، وفي احتشاء عضلة القلب المرتفع للقطعة ST، الاستعادة الفورية لتروية عضلة القلب عن طريق إذابة الخثرة، أو قسطرة القلب الجديدة (NOVA)، أو مجازة الشريان التاجي (CABG).

يُصاب حوالي مليون ونصف مليون شخص بنوبة قلبية سنويًا في الولايات المتحدة. وتؤدي هذه النوبة إلى وفاة ما بين 400 ألف و500 ألف شخص، ويموت نصفهم تقريبًا قبل وصولهم إلى المستشفى.

هناك نوعان رئيسيان من احتشاء عضلة القلب: "احتشاء عضلة القلب الموجي Q" (أو "احتشاء Q") و"احتشاء عضلة القلب غير الموجي Q".

تشمل مرادفات احتشاء عضلة القلب بموجة Q ما يلي: بؤري كبير، عبر الجدار. تشمل مرادفات احتشاء عضلة القلب بدون موجة Q ما يلي: بؤري صغير، تحت الشغاف، غير عبر الجدار، داخل الجدار، أو حتى "احتشاء عضلة القلب المجهري" (هذه الأنواع من احتشاء عضلة القلب لا يمكن تمييزها سريريًا وبواسطة تخطيط كهربية القلب).

إن مقدمة تطور احتشاء عضلة القلب مع موجة Q هي "متلازمة الشريان التاجي الحادة مع ارتفاع القطعة ST"، والمقدمة لاحتشاء عضلة القلب بدون موجة Q هي "متلازمة الشريان التاجي الحادة بدون ارتفاع القطعة ST" (بعض المرضى المصابين بمتلازمة الشريان التاجي الحادة مع ارتفاع القطعة ST يصابون باحتشاء عضلة القلب بدون Q، والعكس صحيح، بعض المرضى المصابين بمتلازمة الشريان التاجي الحادة بدون ارتفاع القطعة ST يصابون لاحقًا باحتشاء عضلة القلب مع موجة Q).

تكفي التغيرات المميزة في تخطيط كهربية القلب (ظهور موجة Q) مع مرور الوقت، مقارنةً بالصورة السريرية، لتشخيص احتشاء عضلة القلب مع موجة Q. في حالات احتشاء عضلة القلب دون موجة Q، غالبًا ما تُلاحظ تغيرات في القطعة ST و/أو الموجة T في تخطيط كهربية القلب؛ أما تغيرات القطعة ST والموجة T فهي غير محددة، وقد تكون غائبة تمامًا. لذلك، لتشخيص احتشاء عضلة القلب دون موجة Q، من الضروري تحديد العلامات الكيميائية الحيوية لنخر عضلة القلب: زيادة في مستوى التروبونين القلبي T (أو I) أو زيادة في MB CPK.

تختلف الصورة السريرية، وطبيعة وتواتر المضاعفات، وتدابير العلاج، والتشخيص اختلافًا كبيرًا في احتشاء عضلة القلب بموجة Q واحتشاء عضلة القلب بدون موجة Q. السبب المباشر لاحتشاء عضلة القلب بموجة Q هو انسداد الشريان التاجي المُحلل للخثرة. في احتشاء عضلة القلب بدون موجة Q، يكون الانسداد غير كامل، ويحدث إعادة تروية سريعة (تحلل خثرة تلقائي أو تقليل تشنج الشريان التاجي المصاحب)، أو يكون سبب احتشاء عضلة القلب هو الانصمام الجزئي للشرايين التاجية الصغيرة بواسطة تراكمات الصفائح الدموية. في حالة المتلازمة التاجية الحادة مع ارتفاع القطعة ST واحتشاء عضلة القلب بموجة Q، يجب إعطاء العلاج المُحلل للخثرة في أقرب وقت ممكن، بينما لا يُنصح باستخدام الأدوية المُذيبة للخثرة في المتلازمة التاجية الحادة غير الحادة واحتشاء عضلة القلب بدون موجة Q.

تشمل السمات الرئيسية لاحتشاء عضلة القلب غير المصحوب بموجة Q ما يلي:

• لا يؤدي انخفاض القطعة ST وانعكاس الموجة T إلى تحديد منطقة الاحتشاء أو نقص التروية (على عكس ارتفاع القطعة ST أو الموجة Q).
• في حالة احتشاء عضلة القلب بدون موجة Q، قد لا يكون هناك أي تغييرات في تخطيط القلب الكهربائي.
• في حالات أقل تواترا من احتشاء عضلة القلب الموجي Q، يحدث قصور القلب ومعدل الوفيات أثناء الإقامة في المستشفى أقل بنحو 2-2.5 مرة.
• تتم ملاحظة تكرار حدوث احتشاء عضلة القلب بمعدل 2-3 مرات أكثر من احتشاء عضلة القلب مع موجة Q.
• المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب غير المصحوب بموجة Q هم أكثر عرضة للإصابة بتاريخ من الذبحة الصدرية وأمراض الشريان التاجي الأكثر شدة مقارنة بالمرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب المصحوب بموجة Q.
• في المتابعة طويلة الأمد، كان معدل الوفيات لدى المرضى الذين أصيبوا بنوبة قلبية مصحوبة بموجة Q مماثلاً تقريبًا لمعدل الوفيات لدى المرضى الذين أصيبوا بنوبة قلبية مصحوبة بموجة Q (وفقًا لبعض البيانات، فإن التشخيص على المدى الطويل لدى المرضى الذين أصيبوا بنوبة قلبية غير مصحوبة بموجة Q أسوأ حتى من المرضى الذين أصيبوا بنوبة قلبية مصحوبة بموجة Q).

تتم مناقشة تشخيص وعلاج احتشاء عضلة القلب غير المصحوب بموجة Q بالتفصيل في القسم الخاص بمتلازمة الشريان التاجي الحادة.

إن تحديد أي أشكال وسيطة من أمراض القلب التاجية (على سبيل المثال، "ضمور عضلة القلب البؤري"، "القصور التاجي الحاد"، وما إلى ذلك) لا معنى له من وجهة نظر سريرية، حيث لا يوجد تعريف لهذه المفاهيم ولا معايير لتشخيصها.

بعد شهرين من بدء احتشاء عضلة القلب، يُشخَّص المريض الذي أُصيب به سابقًا بـ"تصلب القلب التالي للاحتشاء". ويُطلق على حدوث احتشاء جديد خلال شهرين من بدء الاحتشاء عادةً اسم "تكرار الاحتشاء"، ويُطلق على حدوث احتشاء جديد بعد شهرين أو أكثر اسم "احتشاء عضلة القلب المتكرر".

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

أسباب احتشاء عضلة القلب

تحدث متلازمات الشريان التاجي الحادة (ACS) عادةً عندما يُصاب الشريان التاجي المُصاب بتصلب الشرايين بتخثر حاد. أحيانًا، تصبح اللويحة التصلبية غير مستقرة أو ملتهبة، مما يؤدي إلى تمزقها. ثم تُنشّط محتويات اللويحة الصفائح الدموية وسلسلة التخثر، مما يؤدي إلى تخثر حاد. يُسبب تنشيط الصفائح الدموية تغيرات تكوينية في مستقبلات الجليكوبروتين IIb/IIIa في الغشاء، مما يُسبب تراكم الصفائح الدموية (ومن ثم تكتلها). حتى لويحات تصلب الشرايين التي تُعيق تدفق الدم بشكل طفيف فقط، يُمكن أن تتمزق وتُسبب تخثرًا؛ ففي أكثر من 50% من الحالات، يضيق الوعاء بنسبة أقل من 40%. تُقيد الجلطة الناتجة بشدة تدفق الدم إلى مناطق عضلة القلب.

احتشاء عضلة القلب: الأسباب

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

أعراض احتشاء عضلة القلب

يُعدّ الألم العرض السريري الرئيسي والأكثر شيوعًا لاحتشاء عضلة القلب، وغالبًا ما يكون في منطقة الصدر خلف عظمة القص. عادةً ما تكون الأحاسيس المؤلمة أثناء احتشاء عضلة القلب أشدّ منها أثناء الذبحة الصدرية، وتستمر عادةً لأكثر من 30 دقيقة، وغالبًا لعدة ساعات أو حتى أيام. إلى جانب الألم، يحدث خوف وتعرق غزير وشعور بالموت المحتوم. يشعر المرضى بالقلق والحركة المستمرة، ويحاولون إيجاد وضعية تُخفف الألم. قد يُعاني بعض المرضى من الغثيان، وقد يحدث القيء (بشكل أكثر شيوعًا أثناء احتشاء عضلة القلب السفلي).

من بين المتغيرات غير النمطية لاحتشاء عضلة القلب، هناك البطن (ألم في البطن، غثيان، قيء)، الربو (الربو القلبي أو الوذمة الرئوية)، عدم انتظام ضربات القلب، الدماغي، غير مؤلم أو منخفض الأعراض (بما في ذلك بدون أعراض تمامًا - "صامت"، والذي يمثل، وفقًا للبيانات الوبائية، حوالي 20٪).

أثناء الفحص الموضوعي لمرضى احتشاء عضلة القلب "غير المعقد"، غالبًا ما يُلاحظ تسرع القلب وزيادة معدل التنفس بسبب القلق (ولكن قد تكون هذه العلامات أيضًا دليلًا على قصور القلب). عادةً ما يكون ضغط الدم ضمن الحدود الطبيعية أو مرتفعًا قليلاً. في احتشاء عضلة القلب في الجزء السفلي، غالبًا ما يُلاحظ بطء القلب الجيبي مع ميل إلى انخفاض ضغط الدم (خاصةً في الساعات الأولى). أثناء الفحص و/أو الجس، قد يلاحظ مرضى احتشاء عضلة القلب الأمامي ما يُسمى بالنبضة القلبية (المتناقضة) - وهي النبضة الانقباضية الثانية للداخل من النبضة القمية إلى يسار القص في الفراغات بين الضلعين الثالث والرابع (وهي مظهر من مظاهر خلل الحركة في الجدار الأمامي للبطين الأيسر - انتفاخ أثناء الانقباض). أثناء التسمع، قد يُلاحظ وجود نغمات مكتومة وظهور صوت القلب الوريدي (إيقاع الخفقان الأذيني أو ما قبل الانقباضي - مما يعكس انخفاضًا في مرونة البطين الأيسر). يُعد سماع النغمة الثالثة علامة على قصور القلب، أي احتشاء عضلة القلب المعقد. في بعض مرضى احتشاء عضلة القلب مع موجة Q، يُسمع صوت احتكاك التامور (عادةً في اليوم الثاني). هذه علامة على احتشاء عضلة القلب عبر الجدار مع التهاب تفاعلي في التامور - التهاب التامور فوق القلبي.

يعاني العديد من المرضى من ارتفاع في درجة الحرارة، ومن العلامات المبكرة لاحتشاء عضلة القلب كثرة الكريات البيضاء المتعادلة، والتي تصل أحيانًا إلى 12-15 ألف ميكرولتر (تبدأ زيادة عدد الكريات البيضاء بعد ساعتين وتصل إلى ذروتها في اليومين 2-4). بدءًا من اليومين 2-4، يبدأ معدل ترسيب كرات الدم الحمراء بالتسارع، ويُكتشف بروتين سي التفاعلي. لتسجيل التغيرات المذكورة أعلاه (درجة الحرارة، عدد الكريات البيضاء، معدل ترسيب كرات الدم الحمراء، بروتين سي التفاعلي) أهمية معينة في تشخيص احتشاء عضلة القلب دون موجة Q، إذا لم يكن من الممكن تحديد نشاط التروبونين أو إنزيم بروتين سي التفاعلي (MB CPK).

يبلغ معدل وفيات مرضى احتشاء عضلة القلب حوالي 30٪، مع حدوث نصف النتائج المميتة في أول 1-2 ساعة في مرحلة ما قبل المستشفى. السبب الرئيسي للوفاة في مرحلة ما قبل المستشفى هو الرجفان البطيني، حيث يموت نصف المرضى في غضون الساعة الأولى من احتشاء عضلة القلب. تجدر الإشارة إلى أنه في حالات وفاة المرضى في غضون 2-2.5 ساعة من بداية احتشاء عضلة القلب، لا تسمح الطرق النسيجية القياسية بالكشف عن علامات احتشاء عضلة القلب (وحتى الطرق الكيميائية النسيجية الخاصة ليست دقيقة بما فيه الكفاية). قد يكون هذا أحد أسباب التناقض بين التشخيص السريري ونتائج الفحص المرضي. يبلغ معدل وفيات المستشفى حوالي 10٪. بعد الخروج من المستشفى، يبلغ متوسط معدل الوفيات في السنة الأولى 4٪، بينما يكون معدل الوفيات أعلى بكثير لدى كبار السن (فوق 65 عامًا): في الشهر الأول - ما يصل إلى 20٪، في السنة الأولى - ما يصل إلى 35٪.

احتشاء عضلة القلب: الأعراض

مضاعفات احتشاء عضلة القلب

يحدث الخلل الكهربائي في أكثر من 90% من مرضى احتشاء عضلة القلب. يشمل الخلل الكهربائي الذي يُسبب الوفاة عادةً خلال 72 ساعة، تسرع القلب (من أي مصدر) بمعدل ضربات قلب مرتفع بما يكفي لخفض النتاج القلبي وضغط الدم، وانسداد أذيني بطيني من النوع الثاني (الدرجة الثانية) أو كامل (الدرجة الثالثة)، وتسرع القلب البطيني (VT)، والرجفان البطيني (VF).

احتشاء عضلة القلب: المضاعفات

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]

تشخيص احتشاء عضلة القلب

كما ذُكر، هناك نوعان رئيسيان من احتشاء عضلة القلب: احتشاء عضلة القلب مع موجة Q، واحتشاء عضلة القلب بدون موجة Q. عند تسجيل موجات Q المرضية على تخطيط كهربية القلب في قطبين متجاورين أو أكثر، يُشخَّص احتشاء عضلة القلب مع موجة Q.

يُطلق على تسجيل موجات Q المرضية اسم تغيرات تخطيط كهربية القلب البؤري الكبير. في حالات احتشاء عضلة القلب بدون موجة Q، تُلاحظ في معظم الحالات تغيرات في القطعة ST والموجة T. قد تستمر هذه التغيرات لأي مدة أو قد لا تستمر. في بعض الأحيان، نتيجةً لانحلال الخثرة المبكر، لا يحدث احتشاء عضلة القلب مع موجة Q لدى مرضى متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS) مع ارتفاع القطعة ST.

احتشاء عضلة القلب: التشخيص

[ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]

علاج احتشاء عضلة القلب

يمكن تقديم الخطة العامة لإدارة المرضى المصابين باحتشاء عضلة القلب على النحو التالي:

1. تخفيف الألم، تهدئة المريض، إعطاء الأسبرين.
2. الإدخال إلى المستشفى (النقل إلى وحدة العناية المركزة).
3. محاولة استعادة تدفق الدم التاجي (إعادة تروية عضلة القلب)، خاصة خلال 6-12 ساعة من بداية احتشاء عضلة القلب.
4. الإجراءات التي تهدف إلى تقليل حجم النخر، وخفض درجة اختلال وظيفة البطين الأيسر، ومنع تكرار واحتشاء عضلة القلب المتكرر، وتقليل حدوث المضاعفات والوفيات.

تسكين الألم

سبب الألم في احتشاء عضلة القلب هو نقص تروية عضلة القلب الحية. لذلك، لتقليل الألم وإيقافه، تُستخدم جميع التدابير العلاجية التي تهدف إلى تقليل نقص التروية (تقليل الحاجة إلى الأكسجين وتحسين توصيل الأكسجين إلى عضلة القلب): استنشاق الأكسجين، والنيتروجليسرين، وحاصرات بيتا. أولاً، إذا لم يكن هناك انخفاض في ضغط الدم، يُؤخذ النتروجليسرين تحت اللسان (إذا لزم الأمر، يُكرر على فترات 5 دقائق). إذا لم يكن النتروجليسرين فعالاً، يُعتبر المورفين الدواء المفضل لتسكين الألم - 2-5 ملغ عن طريق الوريد كل 5-30 دقيقة حتى يخف الألم. نادرًا ما يُسبب المورفين تثبيطًا تنفسيًا لدى المرضى الذين يعانون من ألم شديد في احتشاء عضلة القلب (في هذه الحالات، يُستخدم إعطاء النالورفين أو النالوكسون عن طريق الوريد). للمورفين تأثيره المضاد للإقفار، مما يسبب تمدد الأوردة، ويقلل من الحمل المسبق، ويقلل من حاجة عضلة القلب للأكسجين. بالإضافة إلى المورفين، يُستخدم بروميدول غالبًا - عن طريق الوريد بجرعة 10 ملغ، أو فنتانيل - عن طريق الوريد بجرعة 0.05-0.1 ملغ. في معظم الحالات، يُضاف ريلانيوم (5-10 ملغ) أو دروبيريدول (5-10 ملغ تحت مراقبة ضغط الدم) إلى المسكنات المخدرة.

من الأخطاء الشائعة وصف مسكنات الألم غير المخدرة، مثل أنالجين، وبارالجين، وترامال. هذه المسكنات لا تُسبب نقص التروية. المبرر الوحيد لاستخدامها هو نقص المسكنات المخدرة. في معظم الدول، لا تُذكر هذه الأدوية في إرشادات علاج احتشاء عضلة القلب.

في حالات متلازمة الألم التي يصعب تخفيفها، يتم استخدام الإعطاء المتكرر للمسكنات المخدرة، وحقن النيتروجليسرين، وحاصرات بيتا.

يُوصف حقن النتروجليسرين الوريدي لعلاج متلازمة الألم المستعصية، وعلامات نقص تروية عضلة القلب المستمرة، أو احتقان الرئة. يبدأ حقن النتروجليسرين بمعدل 5-20 ميكروغرام/دقيقة، ويمكن زيادته إلى 200 ميكروغرام/دقيقة عند الحاجة، مع مراقبة ضغط الدم ومعدل ضربات القلب (يجب ألا يقل ضغط الدم عن 100 ملم زئبق، وألا يتجاوز معدل ضربات القلب 100 في الدقيقة). يجب توخي الحذر الشديد عند وصف النتروجليسرين لمرضى احتشاء عضلة القلب السفلي (أو عدم وصفه إطلاقًا) - فقد يحدث انخفاض حاد في ضغط الدم، خاصةً مع احتشاء عضلة القلب المصاحب للبطين الأيمن. من الأخطاء الشائعة وصف النتروجليسرين لجميع مرضى احتشاء عضلة القلب.

في حال عدم وجود موانع، تُوصف حاصرات بيتا في أسرع وقت ممكن: بروبرانولول (أوبزيدان) وريديًا بجرعة 1-5 ملغ، ثم فمويًا بجرعة 20-40 ملغ 4 مرات يوميًا؛ ميتوبرولول - وريديًا بجرعة 5-15 ملغ، ثم ميتوبرولول فمويًا بجرعة 50 ملغ 3-4 مرات يوميًا. يمكنك التبديل إلى تناول أتينولول - 50 ملغ مرة أو مرتين يوميًا.

ينصح جميع المرضى الذين لديهم الشك الأول في الإصابة بنوبة قلبية بتلقي الأسبرين في وقت مبكر (يجب مضغ الجرعة الأولى من الأسبرين 300-500 ملغ وشربها بالماء).

العلاج المذيب للخثرة

تلعب خثرة الشريان التاجي دورًا رئيسيًا في حدوث احتشاء عضلة القلب. لذلك، يُعد العلاج المُذيب للخثرات مُمرضًا في احتشاء عضلة القلب. وقد أظهرت دراسات عديدة انخفاضًا في معدل الوفيات مع العلاج المُذيب للخثرات.

قبل أربعين عامًا، كان معدل وفيات المستشفيات بسبب احتشاء عضلة القلب حوالي 30%. وقد أتاح إنشاء وحدات العناية المركزة في ستينيات القرن الماضي خفض معدل وفيات المستشفيات إلى 15-20%. ومن خلال تحسين إجراءات العلاج، باستخدام النتروجليسرين وحاصرات بيتا والأسبرين، تم تحقيق انخفاض إضافي في معدل وفيات احتشاء عضلة القلب إلى 8-12%. ومع استخدام العلاج المُذيب للجلطات، بلغ معدل الوفيات في عدد من الدراسات 5% أو أقل. وقد لاحظت معظم الدراسات التي استخدمت مُذيبات الجلطات انخفاضًا في معدل الوفيات بنحو 25% (في المتوسط من 10-12% إلى 7-8%، أي بالأرقام المطلقة بنحو 2-4%). وهذا يُقارن بتأثير وصف حاصرات بيتا والأسبرين والهيبارين ومضادات التخثر غير المباشرة ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. كما يُلاحظ انخفاض في معدل الوفيات بنسبة 15-25% تحت تأثير كل من هذه الأدوية. يُمكّن استخدام مُذيبات الجلطات من منع ما بين 3 و6 وفيات لكل 200 مريض مُعالج، بينما يُساعد وصف الأسبرين على منع حوالي 5 وفيات، بينما يُساعد استخدام حاصرات بيتا على منع حوالي 1-2 وفاة لكل 200 مريض مُعالج. ومن المُحتمل أن يُحسّن الاستخدام المُتزامن لجميع هذه الأدوية نتائج العلاج وتوقعات سير المرض في حالات احتشاء عضلة القلب. على سبيل المثال، في إحدى الدراسات، أدى استخدام الستربتوكيناز إلى انخفاض في معدل الوفيات بنسبة 25%، بينما أدى وصف الأسبرين إلى انخفاضه بنسبة 23%، وسمح الاستخدام المُشترك لهما بخفض معدل الوفيات بنسبة 42%.

المضاعفات الرئيسية لمذيبات الخثرات هي النزيف. نادرًا ما يُلاحظ نزيف حاد - من 0.3 إلى 10%، بما في ذلك نزيف دماغي لدى 0.4-0.8% من المرضى، بمتوسط 0.6% (أي 6 حالات لكل 1000 مريض مُعالج - أي أكثر بمرتين إلى ثلاث مرات من عدم استخدام مذيبات الخثرات). يكون معدل السكتات الدماغية عند استخدام أدوية مُنشِّطات البلازمينوجين النسيجي أعلى منه عند استخدام الستربتوكيناز (0.8% و0.5%). عند استخدام الستربتوكيناز، قد تحدث تفاعلات تحسسية - أقل من 2%، وانخفاض في ضغط الدم - لدى حوالي 10% من المرضى.

من الناحية المثالية، لا ينبغي أن يتجاوز الوقت من ظهور أعراض احتشاء عضلة القلب إلى بدء العلاج المحلل للخثرة (الوقت "من الجرس إلى الإبرة") 1.5 ساعة، ولا ينبغي أن يتجاوز الوقت من الدخول إلى المستشفى إلى بدء إعطاء العلاج المحلل للخثرة (الوقت "من الباب إلى الإبرة") 20-30 دقيقة.

يُقرر إعطاء مُذيبات الخثرات في مرحلة ما قبل دخول المستشفى بشكل فردي. في توصيات إدارة مرضى احتشاء عضلة القلب في الولايات المتحدة الأمريكية وأوروبا، يُعتبر إعطاء العلاج المُذيب للخثرات في المستشفى أكثر ملاءمة. يُشترط أنه إذا تجاوز وقت نقل المريض إلى المستشفى 30 دقيقة، أو تجاوز الوقت المُتوقع قبل انحلال الخثرة ساعة إلى ساعة ونصف، يُسمح بإعطاء العلاج المُذيب للخثرات في مرحلة ما قبل دخول المستشفى، أي في قسم الطوارئ. تُظهر الحسابات أن إعطاء العلاج المُذيب للخثرات في مرحلة ما قبل دخول المستشفى يُقلل من معدل الوفيات في احتشاء عضلة القلب بنسبة 20% تقريبًا.

مع إعطاء ستربتوكيناز عن طريق الوريد، تبدأ عملية إعادة التروية خلال حوالي 45 دقيقة. ويستعيد الشريان التاجي تدفق الدم لدى 60-70% من المرضى. ومن علامات نجاح عملية إذابة الخثرة توقف الألم، وسرعة ديناميكيات تخطيط القلب (عودة القطعة ST إلى خط الإيزولين أو انخفاض ارتفاع القطعة ST بنسبة 50%)، وزيادة متكررة في نشاط CPK (وMB CPK) بعد حوالي ساعة ونصف من إعطاء ستربتوكيناز. في هذه الحالة، قد تحدث اضطرابات نظم القلب الناتجة عن إعادة التروية - وغالبًا ما تكون انقباضات بطينية خارجية أو تسارعًا في إيقاع البطين، ولكن يزداد أيضًا معدل حدوث تسرع القلب البطيني والرجفان البطيني. تُتخذ إجراءات العلاج القياسية عند الضرورة. وللأسف، يُلاحظ إعادة الانسداد المبكر لدى 10-30% من المرضى.

يُعتبر الاستطباب الرئيسي للعلاج بتحليل الخثرات هو متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS) مع ارتفاع القطعة ST في اثنين أو أكثر من المسارات المتجاورة، أو ظهور إحصار فرع الحزمة الأيسر خلال الساعات الست الأولى من ظهور الأعراض. وُجدت أفضل النتائج لدى مرضى احتشاء عضلة القلب الأمامي، مع تسجيل ارتفاع القطعة ST في أربعة مسارات أو أكثر، ومع بدء تناول الدواء خلال الساعات الأربع الأولى. عند إجراء تحليل الخثرات خلال الساعة الأولى من احتشاء عضلة القلب، يُلاحظ انخفاض في معدل وفيات المستشفى بأكثر من الضعف (هناك تقارير عن انخفاض في معدل الوفيات مع نجاح تحليل الخثرات خلال أول 70 دقيقة من 8.7% إلى 1.2%، أي 7 مرات (!) - وهي الساعة "الذهبية"). ومع ذلك، فإن إدخال المرضى إلى المستشفى خلال ساعة واحدة أمر نادر للغاية. ويُلاحظ انخفاض في معدل الوفيات عند إجراء العلاج بتحليل الخثرات خلال 12 ساعة من بدء احتشاء عضلة القلب. إذا استمرت متلازمة الألم وتكرر نقص التروية، يتم استخدام المواد المحللة للخثرة خلال 24 ساعة من ظهور أعراض احتشاء عضلة القلب.

في المرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحادة دون ارتفاع القطعة ST واحتشاء عضلة القلب غير الموجي Q، لم يتم العثور على أي فائدة من استخدام المواد المحللة للخثرة؛ بل على العكس من ذلك، لوحظ تدهور (زيادة معدل الوفيات).

موانع الاستعمال الرئيسية المطلقة للعلاج المُذيب للخثرات هي: نزيف داخلي نشط أو حديث، تاريخ سابق لسكتة دماغية نزفية، سكتات دماغية وعائية أخرى خلال عام واحد، علامات احتمال تسلخ الأبهر. موانع الاستعمال الرئيسية النسبية هي: إجراء جراحة خلال أسبوعين، الإنعاش لفترات طويلة (أكثر من 10 دقائق)، ارتفاع ضغط الدم الشرياني الشديد مع ارتفاع ضغط الدم عن 200/120 ملم زئبق، الاستعداد للنزيف، تفاقم قرحة المعدة.

حاليًا، يُعدّ الستربتوكيناز الدواء الأكثر توفرًا ودراسةً. لا يمتلك الستربتوكيناز أي انجذاب للفيبرين. يُعطى الستربتوكيناز عن طريق التسريب الوريدي بجرعة 1.5 مليون وحدة على مدار 60 دقيقة. ويوصي بعض الباحثين بإعطاء الستربتوكيناز بسرعة أكبر - 20-30 دقيقة.

بالإضافة إلى الستربتوكيناز، دُرِسَ تأثير مُنشِّط البلازمينوجين النسيجي المُؤتلف (TPA، "ألتيبلاز") بشكلٍ مُعمَّق. TPA مُذيبٌ للخثرات خاصٌّ بالفيبرين. يُعدُّ استخدام ألتيبلاز أكثر فعاليةً إلى حدٍّ ما من الستربتوكيناز، ويُتيح توفيرًا إضافيًا لمريض واحد عند علاج 100 مريض. يُعدُّ ريتيبلاز أيضًا شكلًا مُؤتلفًا من TPA، مع خصوصيةٍ أقلّ للفيبرين. يُمكن إعطاء ريتيبلاز وريديًا عن طريق تيارٍ نفاث. أما الدواء الثالث، وهو تينيكتيبلاز، فهو أيضًا مُشتقٌّ من TPA.

لقد تمت دراسة تأثير أدوية APSAC (أنيستريبلاس، إيميناز)، يوروكيناز، برووروكيناز وغيرها من الأدوية المحللة للجلطات بشكل أقل.

في روسيا، يتم استخدام الستربتوكيناز في أغلب الأحيان، لأنه أرخص بعشر مرات، وبشكل عام، ليس أقل فعالية بكثير من منشطات البلازمينوجين في الأنسجة.

الأساليب الجراحية لاستعادة تدفق الدم التاجي

يعاني حوالي 30% من مرضى احتشاء عضلة القلب من موانع استخدام مُذيبات الخثرات، ولا يستجيب 30-40% منهم للعلاج المُذيب للخثرات. في الأقسام المتخصصة، يخضع بعض المرضى لعملية قسطرة تاجية طارئة بالبالون (CAP) عند دخولهم المستشفى في غضون 6 ساعات من ظهور الأعراض. بالإضافة إلى ذلك، حتى بعد نجاح عملية تفتيت الخثرات، تُعاني الغالبية العظمى من المرضى من تضيق متبقٍ في الشريان التاجي، لذلك بُذلت محاولات لإجراء عملية تفتيت الخثرات فورًا بعد العلاج المُذيب للخثرات. ومع ذلك، لم تُظهر التجارب العشوائية أي مزايا لهذه الطريقة. وينطبق الأمر نفسه على عملية مجازة الشريان التاجي الطارئة (CABG). تتمثل المؤشرات الرئيسية لعملية تفتيت الخثرات أو مجازة الشريان التاجي في الفترة الحادة من احتشاء عضلة القلب في مضاعفات احتشاء عضلة القلب، وخاصةً الذبحة الصدرية وقصور القلب التاليين للاحتشاء، بما في ذلك الصدمة القلبية.

مواعيد إضافية

بالإضافة إلى تسكين الألم، واستنشاق الأكسجين، ومحاولات استعادة تدفق الدم التاجي، يُوصف الأسبرين لجميع المرضى بجرعة تحميل تتراوح بين 300 و500 ملغ عند أول اشتباه باحتمالية الإصابة بنوبة قلبية. ثم يُؤخذ الأسبرين بجرعة 100 ملغ يوميًا.

تتباين الآراء حول ضرورة وصف الهيبارين لعلاج احتشاء عضلة القلب غير المعقد، على خلفية استخدام مضادات التخثر. يُنصح بإعطاء الهيبارين عن طريق الوريد للمرضى الذين لا يخضعون لعلاج مُذيب للخثرات. بعد يومين إلى ثلاثة أيام، يُنقل الهيبارين تحت الجلد بجرعة 7.5-12.5 ألف وحدة دولية مرتين يوميًا. يُنصح بإعطاء الهيبارين عن طريق الوريد للمرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب الأمامي المنتشر، والرجفان الأذيني، ووجود جلطة دموية في البطين الأيسر (مع مراقبة مؤشرات تخثر الدم). يمكن استخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي عن طريق الحقن تحت الجلد بدلًا من الهيبارين التقليدي. تُوصف مضادات التخثر غير المباشرة فقط في حال وجود حالة سكتة دماغية أو زيادة خطر الإصابة بها.

يُوصف لجميع المرضى، ما لم يُمنع استخدامهم، حاصرات بيتا في أسرع وقت ممكن. في حالة احتشاء عضلة القلب، يُنصح أيضًا باستخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، خاصةً إذا اكتُشف خلل في وظيفة البطين الأيسر (نسبة القذف أقل من 40%) أو علامات قصور الدورة الدموية. في حالة احتشاء عضلة القلب، ينخفض الكوليسترول الكلي وكوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة (LDL) (مادة التفاعل العكسي في الطور الحاد). لذلك، تشير القيم الطبيعية إلى ارتفاع مستويات الدهون. تُعد الستاتينات مناسبة لمعظم مرضى احتشاء عضلة القلب.

أظهرت بعض الدراسات تأثيرًا إيجابيًا للكوردارون، والفيراباميل، وكبريتات المغنيسيوم، والمزيج المستقطب في حالات احتشاء عضلة القلب. وقد استُخدمت هذه الأدوية للحد من حدوث اضطرابات نظم القلب البطيني، ونوبات احتشاء عضلة القلب المتكررة، وخفض معدل الوفيات لدى مرضى احتشاء عضلة القلب (مع فترات مراقبة تصل إلى عام أو أكثر). ومع ذلك، لا تزال هناك أسباب غير كافية للتوصية بالاستخدام الروتيني لهذه الأدوية في الممارسة السريرية.

إدارة مرضى احتشاء عضلة القلب غير المرتبط بموجة Q تتطابق تقريبًا مع إدارة مرضى الذبحة الصدرية غير المستقرة (متلازمة الشريان التاجي الحادة غير المرتبطة بارتفاع القطعة ST). الأدوية الرئيسية هي الأسبرين، والكلوبيدوغريل، والهيبارين، وحاصرات بيتا. في حال وجود دليل على زيادة خطر حدوث مضاعفات أو الوفاة، أو في حال عدم فعالية العلاج الدوائي المكثف، يُنصح بإجراء تصوير الأوعية التاجية لتقييم إمكانية العلاج الجراحي.

احتشاء عضلة القلب: العلاج

[ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]

التشخيص وإعادة التأهيل في حالة احتشاء عضلة القلب

يُزاد النشاط البدني تدريجيًا خلال الأسابيع الثلاثة إلى الستة الأولى بعد الخروج من المستشفى. ويُشجَّع على استئناف النشاط الجنسي، الذي غالبًا ما يكون مصدر قلق للمريض، وممارسة أنشطة بدنية معتدلة أخرى. إذا حافظ المريض على وظائف قلبية جيدة لمدة ستة أسابيع بعد احتشاء عضلة القلب الحاد، يُمكن لمعظم المرضى استئناف أنشطتهم الطبيعية. يُقلل برنامج النشاط البدني العقلاني، الذي يُراعي نمط الحياة والعمر وحالة القلب، من خطر الإصابة بنقص التروية ويُحسّن الصحة العامة.

ينبغي استغلال الفترة الحادة من المرض وعلاج متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS) لتحفيز المريض على تعديل عوامل الخطر. عند تقييم الحالة الجسدية والنفسية للمريض ومناقشتها معه، من الضروري مناقشة نمط حياته (بما في ذلك التدخين، والنظام الغذائي، ونمط العمل والراحة، والحاجة إلى ممارسة الرياضة)، إذ إن التخلص من عوامل الخطر يُحسّن التشخيص.

احتشاء عضلة القلب: التشخيص وإعادة التأهيل