احتشاء عضلة القلب: التشخيص وإعادة التأهيل

إعادة التأهيل والعلاج في مرحلة العيادات الخارجية

يُزاد النشاط البدني تدريجيًا خلال الأسابيع الثلاثة إلى الستة الأولى بعد الخروج من المستشفى. ويُشجَّع على استئناف النشاط الجنسي، الذي غالبًا ما يكون مصدر قلق للمريض، وممارسة أنشطة بدنية معتدلة أخرى. إذا حافظ المريض على وظائف قلبية جيدة لمدة ستة أسابيع بعد احتشاء عضلة القلب الحاد، يُمكن لمعظم المرضى استئناف أنشطتهم الطبيعية. يُقلل برنامج النشاط البدني العقلاني، الذي يُراعي نمط الحياة والعمر وحالة القلب، من خطر الإصابة بنقص التروية ويُحسّن الصحة العامة.

ينبغي استغلال الفترة الحادة من المرض وعلاج متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS) لتحفيز المريض على تعديل عوامل الخطر. عند تقييم الحالة الجسدية والنفسية للمريض ومناقشتها معه، من الضروري مناقشة نمط حياته (بما في ذلك التدخين، والنظام الغذائي، ونمط العمل والراحة، والحاجة إلى ممارسة الرياضة)، إذ إن التخلص من عوامل الخطر يُحسّن التشخيص.

الأدوية. بعض الأدوية تُقلل بشكل كبير من خطر الوفاة بعد احتشاء عضلة القلب، ويجب استخدامها دائمًا ما لم تكن هناك موانع أو عدم تحمل.

يُقلل حمض أسيتيل الساليسيليك من معدل الوفيات وتكرار النوبات القلبية لدى المرضى الذين أُصيبوا باحتشاء عضلة القلب بنسبة 15% إلى 30%. يُنصح بتناول الأسبرين سريع الذوبان بجرعة 81 ملغ مرة واحدة يوميًا للاستخدام طويل الأمد. تشير البيانات إلى أن تناول الوارفارين بالتزامن مع حمض أسيتيل الساليسيليك أو بدونه يُقلل من معدل الوفيات وتكرار النوبات القلبية.

تُعتبر حاصرات بيتا علاجًا قياسيًا. تُقلل حاصرات بيتا الأكثر شيوعًا (مثل أسيبوتولول، أتينولول، ميتوبرولول، بروبرانولول، تيمولول) من معدل الوفيات بعد احتشاء عضلة القلب بنسبة 25% تقريبًا لمدة 7 سنوات على الأقل.

تُوصف مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين لجميع المرضى الذين أصيبوا باحتشاء عضلة القلب. توفر هذه الأدوية حماية طويلة الأمد للقلب من خلال تحسين وظيفة بطانة الأوعية الدموية. إذا لم يُتحمل المريض مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، على سبيل المثال بسبب السعال أو الطفح الجلدي التحسسي (ولكن ليس بسبب الوذمة الوعائية أو الفشل الكلوي)، فيمكن استبدالها بحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين 2.

يُوصى أيضًا باستخدام مثبطات اختزال HMG-CoA (الستاتينات) للمرضى. يُقلل خفض مستويات الكوليسترول بعد احتشاء عضلة القلب من تكرار حدوث النوبات الإقفارية والوفيات لدى المرضى الذين لديهم مستويات كوليسترول مرتفعة أو طبيعية. من المرجح أن تكون الستاتينات مفيدة للمرضى بعد احتشاء عضلة القلب، بغض النظر عن مستويات الكوليسترول الأولية. قد يستفيد المرضى بعد احتشاء عضلة القلب الذين يعانون من اضطراب شحميات الدم المرتبط بانخفاض HDL أو ارتفاع الدهون الثلاثية من الفايبرات، ولكن لم يتم تأكيد فعاليتها تجريبيًا بعد. يُوصى باستخدام العلاج الخافض لشحميات الدم لفترة طويلة إذا لم تكن هناك آثار جانبية كبيرة.

تشخيص احتشاء عضلة القلب

الذبحة الصدرية غير المستقرة. يُصاب حوالي 30% من مرضى الذبحة الصدرية غير المستقرة باحتشاء عضلة القلب خلال 3 أشهر من النوبة؛ ويكون الموت المفاجئ أقل شيوعًا. تشير التغيرات الملحوظة في تخطيط كهربية القلب، إلى جانب ألم الصدر، إلى ارتفاع خطر الإصابة باحتشاء عضلة القلب أو الوفاة لاحقًا.

احتشاء عضلة القلب بدون ارتفاع القطعة ST واحتشاء عضلة القلب مع ارتفاع القطعة ST. يبلغ معدل الوفيات الإجمالي حوالي 30%، حيث يموت ما بين 50% و60% من هؤلاء المرضى قبل دخول المستشفى (عادةً بسبب الرجفان البطيني). يبلغ معدل الوفيات داخل المستشفى حوالي 10% (معظمها بسبب الصدمة القلبية)، ولكنه يختلف اختلافًا كبيرًا حسب شدة قصور القلب. يعاني معظم المرضى الذين يموتون بسبب الصدمة القلبية من مزيج من احتشاء عضلة القلب وتصلب القلب التالي للاحتشاء، أو أن احتشاء عضلة القلب الجديد يشمل 50% على الأقل من كتلة البطين الأيسر. تتنبأ خمس خصائص سريرية بنسبة 90% من الوفيات لدى مرضى احتشاء عضلة القلب STHM: التقدم في السن (31% من إجمالي الوفيات)، انخفاض ضغط الدم الانقباضي (24%)، الفئة > 1 (15%)، ارتفاع معدل ضربات القلب (12%)، والموقع الأمامي (6%). ويعتبر معدل الوفيات أعلى قليلاً بين مرضى السكري والنساء.

تتراوح نسبة الوفيات بين المرضى الذين يخضعون للعلاج الأولي في المستشفى بين 8% و10% في السنة الأولى بعد احتشاء عضلة القلب الحاد. تحدث معظم الوفيات في الأشهر الثلاثة أو الأربعة الأولى. يُعدّ استمرار عدم انتظام ضربات القلب البطيني، وقصور القلب، وضعف وظيفة البطين، ونقص التروية المستمر من مؤشرات الخطورة العالية. يوصي العديد من الخبراء بإجراء اختبار إجهاد مع تخطيط كهربية القلب قبل أو خلال 6 أسابيع من الخروج من المستشفى. ترتبط النتيجة الجيدة للاختبار دون أي تغييرات في نتائج تخطيط كهربية القلب بتوقعات إيجابية؛ وعادةً ما تكون الفحوصات الإضافية غير ضرورية. يرتبط انخفاض تحمل التمارين الرياضية بتوقعات سيئة.

تعتمد حالة وظيفة القلب بعد التعافي بشكل كبير على مقدار بقاء عضلة القلب سليمة بعد النوبة الحادة. تُضاف ندوب احتشاءات عضلة القلب السابقة إلى الضرر الجديد. في حالة تلف كتلة البطين الأيسر بنسبة تزيد عن 50%، من غير المرجح أن يعيش المريض حياة طويلة.

تصنيف كيلليب ومعدل الوفيات الناجمة عن احتشاء عضلة القلب الحاد*

فصل	رو 2	أعراض	معدل الوفيات في المستشفيات، %
1	طبيعي	لا توجد علامات على فشل البطين الأيسر	3-5
الثاني	تم تخفيضه قليلاً	فشل البطين الأيسر الخفيف إلى المتوسط	6-10
الثالث	مخفض	فشل شديد في البطين الأيسر، وذمة رئوية	20-30
الرابع	درجة شديدة من القصور	صدمة قلبية: انخفاض ضغط الدم الشرياني، تسرع القلب، ضعف الوعي، برودة الأطراف، قلة البول، نقص الأكسجين	>80

يُحدَّد ذلك من خلال فحوصات متكررة للمريض خلال مسار المرض. يُحدَّد ما إذا كان المريض يتنفس هواءً نقيًا.