تشخيص احتشاء عضلة القلب

أثناء احتشاء عضلة القلب، يُلاحظ إطلاقٌ كبيرٌ لموادٍ مُختلفة (علامات قلبية) من مناطق النخر والتلف. ويزداد هذا الإطلاقُ وضوحًا كلما زادت كتلة عضلة القلب المُصابة. يُسرّع قياس مستويات هذه العلامات ويُحدد تشخيصَ احتشاء عضلة القلب، بالإضافة إلى القدرة على التنبؤ بتطوره. العلامات الكيميائية الحيوية الرئيسية المُستخدمة في تشخيص احتشاء عضلة القلب هي الميوغلوبين، والتروبونين I، والتروبونين T، وفوسفوكيناز الكرياتين، وديهيدروجين اللاكتات.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

الميوغلوبين

الميوغلوبين هو بروتين رابط للأكسجين في العضلات الهيكلية المخططة وعضلة القلب. يحتوي جزيئه على الحديد، وهو مشابه في بنيته لجزيء الهيموغلوبين، وهو مسؤول عن نقل الأكسجين في العضلات الهيكلية. يُعد الميوغلوبين من أوائل المؤشرات على تلف عضلة القلب، حيث يُحدد ارتفاع مستواه في الدم بعد ساعتين إلى أربع ساعات من بدء احتشاء عضلة القلب الحاد. يصل تركيزه إلى ذروته في غضون 12 ساعة، ثم ينخفض إلى مستواه الطبيعي في غضون يوم إلى يومين. ونظرًا لأن إطلاق الميوغلوبين الحر في الدم قد يكون ناجمًا عن عدد من الحالات المرضية الأخرى، فإن هذا المؤشر وحده لا يكفي لتشخيص احتشاء عضلة القلب بدقة.

التروبونينات

العلامات الأكثر تحديدًا وموثوقية لنخر عضلة القلب هي تروبونين القلب T و I (حيث تسمح بالكشف عن حتى أبسط ضرر في عضلة القلب).

التروبونينات هي بروتينات تشارك في تنظيم انقباض العضلات. يختلف التروبونين-I والتروبونين-T في عضلة القلب والعضلات الهيكلية هيكليًا، مما يسمح بعزل أشكالهما القلبية النوعية باستخدام طرق الفحص المناعي. حوالي 5% من التروبونين-I يكون حرًا في سيتوبلازم خلايا عضلة القلب. بفضل هذه النسبة، يتم الكشف عن التروبونين-I في بلازما الدم في وقت مبكر يصل إلى 3-6 ساعات بعد تلف عضلة القلب. يرتبط معظم التروبونين-I في الخلية وينطلق ببطء عند تلف عضلة القلب. ونتيجة لذلك، يستمر التركيز المتزايد للتروبونين في الدم لمدة أسبوع إلى أسبوعين. عادةً، يُلاحظ تركيز التروبونين-I الأقصى بعد 14-20 ساعة من ظهور ألم الصدر. يعاني حوالي 95% من المرضى من زيادة في تركيز التروبونين-I بعد 7 ساعات من الإصابة باحتشاء عضلة القلب الحاد.

ينبغي تفسير أي زيادة طفيفة في مستوى التروبونين القلبي-1 بحذر شديد، إذ قد يكون ذلك نتيجةً لحالات مرضية مختلفة تُسبب تلفًا لخلايا عضلة القلب. أي أن ارتفاع مستوى التروبونين وحده لا يُشكل أساسًا لتشخيص احتشاء عضلة القلب.

إذا كان لدى المريض الذي يشتبه في إصابته بمتلازمة الشريان التاجي الحادة دون ارتفاع في القطعة ST مستوى مرتفع من تروبونين T و/أو تروبونين I، فيجب تقييم هذه الحالة على أنها احتشاء عضلة القلب ويجب إعطاء العلاج المناسب.

يمكن لقياسات التروبونين الكشف عن إصابة عضلة القلب لدى حوالي ثلث المرضى الذين لا يعانون من ارتفاع في CPK-MB. يلزم سحب عينات دم وقياسات متكررة خلال 6 إلى 12 ساعة من دخول المستشفى، وبعد أي نوبة ألم شديد في الصدر، للكشف عن إصابة عضلة القلب أو استبعادها.

فوسفوكيناز الكرياتين (كيناز الكرياتين)

فوسفوكيناز الكرياتين (كرياتين كيناز) هو إنزيم موجود في عضلة القلب والعضلات الهيكلية (بكميات صغيرة في العضلات الملساء للرحم والجهاز الهضمي والدماغ). يحتوي الدماغ والكلى بشكل رئيسي على الإنزيم المتماثل BB (الدماغ)، والعضلات الهيكلية - MM (العضلة)، وإنزيم القلب MB. يتميز كيناز الكرياتين MB بأعلى درجة من الخصوصية، وهناك ارتباط وثيق بين مستوى نشاطه وكتلة النخر. عند تلف عضلة القلب والعضلات الهيكلية، ينطلق الإنزيم من الخلايا، مما يؤدي إلى زيادة نشاط كيناز الكرياتين في الدم. بعد ساعتين إلى أربع ساعات من نوبة الذبحة الصدرية، يرتفع مستوى كيناز الكرياتين MB في الدم بشكل ملحوظ، ولذلك يُستخدم تحديد فوسفوكيناز الكرياتين وكيناز الكرياتين MB في الدم على نطاق واسع في التشخيص المبكر لاحتشاء عضلة القلب. المستوى الطبيعي لكرياتين كيناز في الدم لدى الرجال أقل من 190 وحدة/لتر، وأقل من 167 وحدة/لتر لدى النساء. يتراوح المحتوى الطبيعي لكرياتين كيناز-MB في الدم بين 0 و24 وحدة/لتر. إن فوسفوكيناز الكرياتين (CPK) وإنزيمه المتماثل MB CPK ليسا دقيقين بما يكفي، إذ من الممكن ظهور نتائج إيجابية كاذبة في إصابات العضلات الهيكلية. بالإضافة إلى ذلك، هناك تداخل كبير بين تركيزات هذه الإنزيمات في المصل الطبيعية والمرضية.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

لاكتات ديهيدروجينيز (LDH)

إنزيم اللاكتات ديهيدروجينيز (LDH) هو إنزيم يشارك في أكسدة الجلوكوز وتكوين حمض اللاكتيك. يوجد في جميع أعضاء وأنسجة الإنسان تقريبًا، ومعظمه في العضلات. يتكون اللاكتات عادةً في الخلايا أثناء التنفس، ومع توفر الأكسجين الكامل، لا يتراكم في الدم. يتكسر إلى نواتج محايدة، ثم يُطرح من الجسم. في حالات نقص الأكسجين، يتراكم اللاكتات، مما يسبب شعورًا بإرهاق العضلات واضطرابًا في تنفس الأنسجة.

دراسة نظائر إنزيم LDH1-5 أكثر تحديدًا. يتميز LDH1 بأعلى خصوصية. في احتشاء عضلة القلب، تُعتبر زيادة نسبة LDH1 وLDH2 بأكثر من 1 خصوصية (عادةً LDP/LDH2 < 1). يبلغ مستوى اللاكتات ديهيدروجينيز الطبيعي لدى البالغين 250 وحدة/لتر.

في نخر عضلة القلب، لا يحدث ارتفاع في تركيز هذه العلامات في مصل الدم في آنٍ واحد. العلامة الأقدم هي الميوغلوبين. أما ارتفاع تركيز MB CPK والتروبونين فيحدث لاحقًا. تجدر الإشارة إلى أنه عند المستويات الحدية للعلامات القلبية، يظهر الميل التالي:

• كلما انخفض مستواهم، زادت التشخيصات الإيجابية الخاطئة؛
• كلما ارتفع الرقم، كلما زادت التشخيصات السلبية الخاطئة.

تحديد التروبونين والعلامات القلبية

يُمكن إجراء التشخيص السريع لاحتشاء عضلة القلب بسهولة في أي وقت باستخدام أنظمة اختبار عالية الجودة لتحديد مستوى "التروبونين تي". تُحدد النتيجة بعد 15 دقيقة من وضع الدم على شريط الاختبار. إذا كانت نتيجة الاختبار إيجابية وظهر شريط ثانٍ، فإن مستوى التروبونين يتجاوز 0.2 نانوغرام/مل، ما يُشير إلى وجود نوبة قلبية. تتجاوز حساسية هذا الاختبار وخصوصيته 90%.

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]

التغيرات في معايير المختبر الأخرى

يُلاحظ ارتفاع في مستوى إنزيم AST لدى 97-98% من مرضى احتشاء عضلة القلب البؤري الكبير. يُحدد الارتفاع بعد 6-12 ساعة، ويصل إلى ذروته بعد يومين. عادةً ما يعود المؤشر إلى مستواه الطبيعي في اليوم الرابع إلى السابع من بداية المرض.

مع تطور احتشاء عضلة القلب، يتم ملاحظة زيادة في عدد كريات الدم البيضاء في الدم، وزيادة في معدل ترسيب كريات الدم الحمراء (ESR)، وزيادة في مستوى غاما غلوبيولين، وانخفاض في مستوى الألبومين، واختبار إيجابي لبروتين سي التفاعلي.

يُلاحظ ارتفاع عدد كريات الدم البيضاء لدى حوالي 90% من المرضى. وتعتمد شدته إلى حد ما على مدى الاحتشاء (بمعدل 12-15 × 109/لتر). يظهر ارتفاع عدد كريات الدم البيضاء بعد عدة ساعات من بدء نوبة الألم، ويصل إلى ذروته في اليوم الثاني والرابع، وفي الحالات غير المعقدة، يتناقص تدريجيًا إلى المعدل الطبيعي خلال أسبوع. ويعود ارتفاع عدد كريات الدم البيضاء بشكل رئيسي إلى زيادة عدد الخلايا المتعادلة.

في حالة احتشاء عضلة القلب، يبدأ معدل ترسيب كريات الدم الحمراء بالارتفاع في اليوم الثاني أو الثالث، ليصل إلى ذروته في الأسبوع الثاني. ويعود إلى مستواه الأولي خلال 3-4 أسابيع. بشكل عام، تشير هذه التغيرات إلى وجود التهاب أو نخر في الجسم، وهي لا ترتبط بأي عضو من أعضاء الجسم.

[ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]

تخطيط صدى القلب في احتشاء عضلة القلب

تخطيط صدى القلب هو طريقة غير جراحية تُوفر معلومات موثوقة عن حالة وظيفة الانقباض الإقليمية والعامة لعضلة القلب، ودراسة حركة الدم في تجاويف القلب، ودراسة بنية ووظائف صماماته. وبمساعدة تخطيط صدى القلب، يُمكن الحصول على معلومات حول مؤشرات مثل النتاج القلبي، وحجم البطين الأيسر الانقباضي والانبساطي، وكسر القذف، وغيرها.

يسمح تخطيط صدى القلب، عند تطبيقه لتشخيص متلازمات الشريان التاجي الحادة، بما يلي:

• استبعاد أو تأكيد تشخيص احتشاء عضلة القلب الحاد؛
• تحديد الحالات غير الإقفارية المسببة لألم الصدر؛
• تقييم التشخيص على المدى القصير والطويل؛
• تحديد مضاعفات احتشاء عضلة القلب الحاد.

يُسبب احتشاء عضلة القلب اضطراباتٍ في الانقباض الموضعي للبطين الأيسر، متفاوتة الشدة. قد يُشير تركيب الأنسجة في المنطقة التي تعاني من ضعف الانقباض إلى مدة الاحتشاء. غالبًا ما يُرى خطٌّ فاصلٌ حادٌّ عند حدود الأجزاء السليمة. أحيانًا، يُمكن رؤية الحد الفاصل بين عضلة القلب غير الحركية والطبيعية بوضوح.

لتطور ضعف انقباض عضلة القلب القطعي، والذي يمكن اكتشافه بتخطيط صدى القلب، يجب أن يكون أكثر من 20% من سمك جدار البطين متضررًا. يمكن تحديد موقع ومدى احتشاء عضلة القلب.

يُعد تخطيط صدى القلب مفيدًا بشكل خاص في المراحل المبكرة. يسهل تحديد خلل الصمام التاجي، ومدى الاحتشاء، والخثرة الجدارية، والمضاعفات الميكانيكية لاحتشاء عضلة القلب. خلال نوبة نقص تروية عضلة القلب، قد يُكتشف نقص الحركة البؤري أو انعدامه في جدار البطين الأيسر. بعد اختفاء نقص التروية، يمكن ملاحظة استعادة الانقباض الطبيعي.

عدد الأجزاء المتأثرة، المُستمد من درجة حركة الجدار، كمقياس لوظيفة البطين الأيسر المتبقية، له قيمة تشخيصية مبكرة ومتأخرة في التنبؤ بالمضاعفات والبقاء على قيد الحياة. يشير ترقق جدار البطين الأيسر إلى احتشاء عضلة قلبية سابق. مع تصوير جيد، وعندما يكون الشغاف بأكمله مرئيًا، فإن انقباض البطين الأيسر الطبيعي يكاد يُستبعد احتشاء عضلة القلب.

[ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]