احتشاء عضلة القلب: العلاج

يهدف علاج احتشاء عضلة القلب إلى تقليل الضرر، والقضاء على نقص التروية، وتضييق منطقة الاحتشاء، وتخفيف العبء على القلب، والوقاية من المضاعفات أو علاجها. يُعد احتشاء عضلة القلب حالة طبية طارئة، وتعتمد نتيجته بشكل كبير على سرعة التشخيص والعلاج.

يُجرى علاج احتشاء عضلة القلب بالتزامن مع التشخيص. من الضروري ضمان وصول وريديّ موثوق، وإعطاء المريض أكسجين (عادةً لترين عبر قسطرة أنفية)، والبدء بمراقبة تخطيط كهربية القلب باستخدام سلك واحد. يمكن للإجراءات المتخذة قبل دخول المستشفى أثناء الرعاية الطارئة (بما في ذلك تخطيط كهربية القلب، ومضغ الأسبرين، وإجراء عملية إذابة الخثرة مبكرًا في أول فرصة، والنقل إلى المستشفى المناسب) أن تقلل من خطر الوفاة والمضاعفات.

تساعد نتائج علامات القلب المبكرة في تحديد المرضى منخفضي الخطورة الذين يُشتبه بإصابتهم بمتلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS) (مثل المرضى الذين تكون نتائج علامات القلب وتخطيط كهربية القلب لديهم سلبية في البداية)، والذين يُمكن إدخالهم إلى وحدة مراقبة على مدار الساعة أو مركز رعاية قلبية. يجب إحالة المرضى الأكثر عرضة للخطر إلى وحدة مزودة بإمكانيات مراقبة أو وحدة عناية مركزة قلبية متخصصة. هناك عدة مقاييس مقبولة لتصنيف المخاطر. يُعد مقياس خطر انحلال الخثرة في احتشاء عضلة القلب الأكثر استخدامًا على الأرجح. يجب إدخال المرضى الذين يُشتبه بإصابتهم بمتلازمة الشريان التاجي الحادة (HSTHM) والذين تتراوح خطورتهم بين المتوسطة والعالية إلى وحدة رعاية قلبية. يُحال مرضى متلازمة الشريان التاجي الحادة (STHM) إلى وحدة عناية مركزة قلبية متخصصة.

للمراقبة الروتينية المستمرة، يُعدّ معدل ضربات القلب وإيقاعه وتخطيط كهربية القلب أحادي الاتجاه مفيدًا. ومع ذلك، يُوصي بعض الأطباء بمراقبة روتينية متعددة الاتجاهات لتخطيط كهربية القلب مع تسجيل مستمر لقطعة ST للكشف عن التغيرات العابرة في قطعة ST. تُشير هذه الأعراض، حتى لدى المرضى الذين لا تظهر عليهم أعراض، إلى نقص التروية، وقد تُساعد في تحديد المرضى المعرضين لمخاطر عالية والذين قد يحتاجون إلى تقييم وعلاج أكثر فعالية.

يستطيع الممرضون المؤهلون تشخيص حدوث اضطراب نظم القلب بناءً على بيانات تخطيط القلب، وبدء العلاج وفقًا للبروتوكول المناسب. يجب أن يكون جميع الموظفين قادرين على إجراء إجراءات الإنعاش القلبي.

وتحتاج الأمراض المصاحبة (مثل فقر الدم، وقصور القلب) أيضًا إلى العلاج الفعال.

يجب أن تكون وحدة هؤلاء المرضى هادئة، ويفضل أن تكون بغرف فردية؛ وسرية المراقبة أمرٌ أساسي. عادةً ما تكون الزيارات والمكالمات الهاتفية مع أفراد الأسرة محدودةً في الأيام القليلة الأولى. تساعد ساعة الحائط والتقويم والنافذة المريض على تحديد اتجاهه وتمنعه من الشعور بالعزلة، كما يُساعده توفر الراديو والتلفزيون والصحف.

الراحة التامة في الفراش إلزامية خلال أول ٢٤ ساعة. في اليوم الأول، يُسمح للمرضى الذين لا يعانون من مضاعفات (مثل عدم استقرار الدورة الدموية، نقص التروية المستمر) والذين استعادوا تروية عضلة القلب بنجاح باستخدام عوامل انحلال الفيبرين أو نوفا، بالجلوس على كرسي، وبدء التمارين السلبية، واستخدام طاولة السرير. ويُسمح لهم بالمشي إلى المرحاض وإجراء بعض الأعمال الورقية الخفيفة. في حالة عدم فعالية استعادة تروية القلب أو حدوث مضاعفات، يُنصح المرضى بالراحة في الفراش لفترة أطول، ولكن يجب عليهم (وخاصة كبار السن) البدء بالحركة في أسرع وقت ممكن. تؤدي الراحة في الفراش لفترات طويلة إلى فقدان سريع للقدرة البدنية مع تطور انخفاض ضغط الدم الانتصابي، وانخفاض الأداء، وزيادة معدل ضربات القلب أثناء التمرين، وزيادة خطر الإصابة بتجلط الأوردة العميقة. كما تزيد الراحة في الفراش لفترات طويلة من الشعور بالاكتئاب والعجز.

القلق وتقلبات المزاج والمواقف السلبية أمور شائعة. غالبًا ما تُوصف المهدئات الخفيفة (عادةً البنزوديازيبينات)، لكن يعتقد العديد من الخبراء أن هذه الأدوية نادرًا ما تكون ضرورية.

يتطور الاكتئاب غالبًا في اليوم الثالث من المرض، وفي معظم المرضى خلال فترة التعافي. بعد المرحلة الحادة من المرض، غالبًا ما تكون المهمة الأهم هي إخراج المريض من الاكتئاب، وإعادة التأهيل، وتطبيق برامج وقائية طويلة الأمد. إن الإصرار المفرط على الراحة في السرير، والخمول، والتركيز على خطورة المرض، يُفاقم حالة الاكتئاب، لذا يجب تشجيع المرضى على الجلوس، والنهوض من السرير، وممارسة النشاط البدني المناسب في أسرع وقت ممكن. يجب مناقشة المريض بالتفصيل حول أعراض المرض، وتوقعاته، وبرنامج إعادة التأهيل الفردي.

من المهم الحفاظ على وظيفة الأمعاء الطبيعية عن طريق وصف الملينات (مثل بيساكوديل) للوقاية من الإمساك. يُعد احتباس البول شائعًا لدى كبار السن، خاصةً بعد عدة أيام من الراحة في الفراش أو عند وصف الأتروبين. قد يلزم أحيانًا تركيب قسطرة، ولكن في أغلب الأحيان تزول الحالة تلقائيًا عند قيام المريض أو جلوسه على المرحاض.

بما أن التدخين ممنوع في المستشفى، فإن الإقامة فيه قد تساعد على الإقلاع عنه. ينبغي على جميع مقدمي الرعاية تشجيع المريض باستمرار على الإقلاع عن التدخين تمامًا.

على الرغم من أن معظم مرضى الحالات الحادة يعانون من فقدان الشهية، إلا أن تناول الطعام اللذيذ بكميات صغيرة يحافظ على مزاج جيد. عادةً ما يُنصح باتباع نظام غذائي خفيف (1500 إلى 1800 سعر حراري يوميًا)، مع تقليل تناول الصوديوم إلى 2-3 غرامات. في الحالات التي لا تظهر فيها أي علامات على قصور القلب، لا يُشترط تقليل تناول الصوديوم بعد أول يومين أو ثلاثة أيام. يُنصح المرضى باتباع نظام غذائي منخفض الكوليسترول والدهون المشبعة لتثقيفهم حول التغذية الصحية.

لأن ألم الصدر المصاحب لنوبة قلبية يزول عادةً خلال ١٢ إلى ٢٤ ساعة، فإن أي ألم في الصدر يستمر لفترة أطول أو يتكرر يُعدّ مؤشرًا لمزيد من التقييم. قد يشير هذا الألم إلى مضاعفات مثل نقص التروية المستمر، أو التهاب التامور، أو الانسداد الرئوي، أو الالتهاب الرئوي، أو التهاب المعدة، أو القرحة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

أدوية لعلاج احتشاء عضلة القلب

تُستخدم الأدوية المضادة للصفيحات ومضادات التخثر عادةً لمنع تكوّن الجلطات. وكثيرًا ما تُضاف العوامل المضادة للإقفار (مثل حاصرات بيتا والنيتروجليسرين الوريدي)، خاصةً في حالات استمرار ألم الصدر أو ارتفاع ضغط الدم. تُستخدم أحيانًا العوامل المُحللة للفيبرين في حالات الذبحة الصدرية غير المستقرة أو الذبحة الصدرية غير المستقرة.

يمكن تخفيف ألم الصدر بإعطاء المورفين أو النتروجليسرين. يُعدّ إعطاء المورفين وريديًا بجرعة تتراوح بين ٢ و٤ ملغ، مع تكراره بعد ١٥ دقيقة عند الحاجة، فعالًا جدًا، إلا أنه قد يُثبّط التنفس، ويُقلّل من انقباض عضلة القلب، كما أنه مُوسّع قوي للأوعية الدموية الوريدية. يُمكن علاج انخفاض ضغط الدم الشرياني وبطء القلب بعد تناول المورفين برفع الذراعين بسرعة إلى الأعلى. يُعطى النتروجليسرين في البداية تحت اللسان، ثم يُواصل إعطائه وريديًا بالتنقيط عند الحاجة.

عند دخول قسم الطوارئ، يكون ضغط دم معظم المرضى طبيعيًا أو مرتفعًا قليلاً. خلال الساعات القليلة التالية، ينخفض ضغط الدم تدريجيًا. إذا استمر ارتفاع ضغط الدم لفترة طويلة، تُوصف أدوية خافضة للضغط. يُفضل إعطاء النتروجليسرين الوريدي، فهو يخفض ضغط الدم ويخفف العبء على القلب. يُعد انخفاض ضغط الدم الشرياني الشديد أو غيره من أعراض الصدمة أعراضًا خطيرة، ويجب علاجها بشكل مكثف بالسوائل الوريدية، وأحيانًا بأدوية ضاغطة للأوعية الدموية.

عوامل مضادة للصفيحات

من أمثلة مضادات الصفيحات الأسبرين، والكلوبيدوغريل، والتيكلوبيدين، ومثبطات مستقبلات الجليكوبروتين IIb/IIIa. يُعطى جميع المرضى في البداية جرعة أسبرين تتراوح بين 160 و325 ملغ (أقراص عادية، وليس الشكل سريع الذوبان) ما لم يُمنع استخدامهم. ثم يُعطى 81 ملغ مرة واحدة يوميًا لفترة طويلة. يُسرّع مضغ القرص قبل بلعه من الامتصاص. يُقلل الأسبرين من خطر الوفاة على المدى القصير والطويل. في حال تعذر وصف هذا الدواء، يُمكن استخدام كلوبيدوغريل (75 ملغ مرة واحدة يوميًا) أو تيكلوبيدين (250 ملغ مرتين يوميًا). استُبدل تيكلوبيدين بشكل كبير بدواء كلوبيدوغريل نظرًا لاحتمالية الإصابة بقلة العدلات، لذا فإن المراقبة المنتظمة لتعداد خلايا الدم البيضاء ضرورية. يُوصف حمض أسيتيل الساليسيليك وكلوبيدوجريل معًا لمدة شهر على الأقل للمرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية غير المستقرة أو الذبحة الصدرية غير المستقرة والذين لم يتم التخطيط لهم للخضوع لعلاج جراحي مبكر.

مثبطات مستقبلات الجليكوبروتين IIb/IIIa (أبسيكسيماب، تيروفيبان، إبتيفباتيد) هي عوامل مضادة للصفيحات قوية تُعطى وريديًا. تُستخدم غالبًا مع NOVA، خاصةً عند تركيب الدعامات. تكون النتائج أفضل عند إعطاء هذه الأدوية قبل 6 ساعات على الأقل من إجراء NOVA. في حال عدم إجراء NOVA، يُخصص استخدام مثبطات مستقبلات الجليكوبروتين IIb/IIIa للمرضى المعرضين لمخاطر عالية، وخاصةً أولئك الذين يعانون من ارتفاع في علامات القلب، أو من يعانون من أعراض مستمرة رغم العلاج الدوائي الكافي، أو مزيج من هذه العوامل. تُعطى هذه الأدوية لمدة 24 إلى 36 ساعة، ويُجرى تصوير الأوعية الدموية قبل نهاية فترة الإعطاء. لا يُنصح حاليًا بالاستخدام الروتيني لمثبطات مستقبلات الجليكوبروتين IIb/IIIa مع مثبطات الفيبرينوليتيك.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

الأدوية المضادة للتخثر (مضادات التخثر)

عادةً ما يُوصف الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH) أو الهيبارين غير المجزأ ما لم يُمنع استخدامه (مثل النزيف النشط أو الاستخدام السابق للستربتوكيناز أو الأنيستريبليز). يمكن استخدام أيٍّ من الدواءين في حالات الذبحة الصدرية غير المستقرة ومتلازمة فرط تنسج عضلة القلب (STMM). في حالة فرط تنسج عضلة القلب (STMM)، يعتمد الاختيار على طريقة استعادة تروية عضلة القلب. عند استخدام الهيبارين غير المجزأ، يلزم إجراء مراقبة زمن الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط (APTT) لمدة 6 ساعات، ثم كل 6 ساعات حتى الوصول إلى 1.5-2 ضعف زمن التحكم؛ أما عند وصف الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي، فلا يلزم إجراء اختبار زمن الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط.

الأدوية المحللة للفيبرين متوفرة في الولايات المتحدة

مميزة	ستربتوكيناز	نيستريبلازا	ألتيبلاز	تينيكتيبلاز
الجرعة للإعطاء الوريدي	1.5 × 10 6 وحدات في 30-60 دقيقة	30 ملغ في 5 دقائق	15 ملغ جرعة واحدة، ثم 0.75 ملغ/كغ على مدار الثلاثين دقيقة التالية (بحد أقصى 50 ملغ)، ثم 0.50 ملغ/كغ على مدار 60 دقيقة (بحد أقصى 35 ملغ) حتى تصل الجرعة الإجمالية إلى 100 ملغ	يتم حسابها حسب وزن الجسم، جرعة واحدة في 5 ثوان: <60 كجم-30 ملغ؛ 60-69 كجم - 35 ملغ؛ 70-79 كجم - 40 ملغ؛ 80-89 كجم - 45 ملغ؛ > 90 كجم - 50 ملغ
نصف العمر، دقيقة	20	100	6	عمر النصف الأولي هو 20-24 دقيقة؛ عمر النصف للكمية المتبقية يحدث في 90-130 دقيقة.
التفاعل التنافسي مع الهيبارين الصوديوم	لا	لا	نعم	نعم
ردود الفعل التحسسية	نعم مُعبر عنه	نعم مُعبر عنه	نادرًا باعتدال	نادرًا باعتدال
معدل النزيف داخل المخ، %	0.3	0.6	0.6	0.5-0.7
معدل إعادة فتح عضلة القلب في 90 دقيقة، %	40	63	79	80
عدد الأرواح التي تم إنقاذها لكل 100 مريض تم علاجهم	2.5	2.5	3.5	3.5
تكلفة الجرعة	غير مكلف	غالي	غالية جدا	غالية جدا

يُعدّ إينوكسابارين الصوديوم الخيار الأمثل لمضادات التخثر منخفضة الوزن الجزيئي، ويكون أكثر فعالية عند إعطائه فور الوصول إلى المستشفى. كما يُعدّ نادروبارين الكالسيوم ودالتيبارين الصوديوم فعالين أيضًا. وتتطلب خصائص هيرودين وبيفاليرودين، وهما مضادان مباشران جديدان للتخثر، مزيدًا من الدراسات السريرية.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

حاصرات بيتا

لا يتم وصف هذه الأدوية فقط في حالة وجود موانع (مثل بطء القلب، أو كتلة القلب، أو انخفاض ضغط الدم الشرياني، أو الربو)، وخاصة في المرضى المعرضين للخطر.

تُخفِّض حاصرات بيتا معدل ضربات القلب وضغط الدم وانقباضه، مما يُخفِّض العبء على القلب والطلب على الأكسجين. يُحسِّن إعطاء حاصرات بيتا عن طريق الوريد في الساعات الأولى من التشخيص من خلال تقليل حجم الاحتشاء، ومعدل تكراره، ومعدل حدوث الرجفان البطيني، وخطر الوفاة. يُحدِّد حجم الاحتشاء بشكل كبير وظيفة القلب بعد التعافي.

أثناء العلاج بحاصرات بيتا الأدرينالية، من الضروري مراقبة ضغط الدم ومعدل ضربات القلب بعناية. في حال حدوث بطء في القلب وانخفاض في ضغط الدم الشرياني، تُخفَّض الجرعة. يمكن التخلص تمامًا من الآثار الجانبية الشديدة بإعطاء إيزوبروتينولوم، وهو ناهض بيتا الأدرينالي، بجرعة تتراوح بين 1 و5 ميكروغرام/دقيقة.

[ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]

النترات

يُعطى بعض المرضى نترات نيتروجليسرين قصير المفعول لتخفيف العبء على القلب. يُوسّع هذا الدواء الأوردة والشرايين والشرايين الصغيرة، مما يُقلّل الحمل المسبق واللاحق على البطين الأيسر. ونتيجةً لذلك، يُقلّل طلب عضلة القلب على الأكسجين، وبالتالي نقص التروية. يُنصح بإعطاء النتروجليسرين الوريدي خلال أول 24-48 ساعة للمرضى الذين يُعانون من قصور القلب، أو احتشاء عضلة قلبية سابق واسع النطاق، أو انزعاج مستمر في الصدر، أو ارتفاع ضغط الدم. يُمكن خفض ضغط الدم بمقدار 10-20 ملم زئبق، ولكن ليس أقل من 80-90 ملم زئبق الانقباضي. قد يُوصى باستخدامه لفترة أطول للمرضى الذين يُعانون من ألم صدري متكرر أو احتقان رئوي مستمر. في المرضى المُعرّضين لمخاطر عالية، يُساعد إعطاء النتروجليسرين في الساعات القليلة الأولى على تقليل مساحة الاحتشاء وتقليل خطر الوفاة على المدى القصير، وربما الطويل. لا يتم عادة وصف النتروجليسرين للمرضى منخفضي الخطورة المصابين باحتشاء عضلة القلب غير المعقد.

أدوية أخرى

أظهرت مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE) أنها تقلل من خطر الوفاة لدى مرضى احتشاء عضلة القلب، وخاصةً في حالات احتشاء عضلة القلب الأمامي، أو قصور القلب، أو تسرع القلب. ويُلاحظ أكبر تأثير لدى المرضى الأكثر عرضة للخطر خلال فترة التعافي المبكرة. تُعطى مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين بعد 24 ساعة أو أكثر من إجراء إذابة الخثرة؛ حيث يسمح تأثيرها المفيد طويل الأمد باستخدامها على المدى الطويل.

قد تكون حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين 2 بديلاً فعالاً للمرضى الذين لا يستطيعون تناول مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (مثلاً بسبب السعال). لا تُعتبر هذه الأدوية حالياً من الخط الأول لعلاج احتشاء عضلة القلب. تشمل موانع الاستعمال انخفاض ضغط الدم الشرياني، والفشل الكلوي، وتضيق الشريان الكلوي الثنائي، والحساسية.

علاج الذبحة الصدرية غير المستقرة واحتشاء عضلة القلب غير المرتفع في القطعة ST

تُعطى الأدوية كما هو موضح أعلاه. يمكن استخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي أو الهيبارين غير المجزأ. كما يمكن إجراء جراحة مجازة الشريان التاجي (أحيانًا جراحة مجازة الشريان التاجي) لبعض المرضى. لا تُعطى أدوية انحلال الفيبرين في حالات الذبحة الصدرية غير المستقرة أو فرط تنسج الشريان التاجي الحاد (HSTHM) لأن مخاطرها تفوق فوائدها المحتملة.

تطعيم مجازة الشريان التاجي عن طريق الجلد

لا يُنصح عادةً بإجراء تصوير الأوعية الدموية المُنْقَذ للأنجيوتنسين (ACE) العاجل في حالات الذبحة الصدرية غير المستقرة أو احتشاء عضلة القلب الحاد (HSTHM). ومع ذلك، يُنصح بإجراء تصوير الأوعية الدموية المُنْقَذ للأنجيوتنسين المُبكر (خلال 72 ساعة من دخول المستشفى إن أمكن) لدى المرضى المعرضين لمخاطر عالية، وخاصةً أولئك الذين يعانون من عدم استقرار الدورة الدموية، وارتفاع ملحوظ في علامات القلب، أو كليهما، ولدى أولئك الذين لا تزال أعراضهم ظاهرة رغم العلاج الدوائي الأقصى. تُحسّن هذه الاستراتيجية النتائج، خاصةً عند استخدام مثبطات مستقبلات الجليكوبروتين IIb/IIIa. بالنسبة للمرضى المعرضين لمخاطر متوسطة والذين يعانون من نقص تروية عضلة القلب المستمر، يُعد تصوير الأوعية الدموية المُبكر مفيدًا لتحديد طبيعة الآفة، وتقييم مدى التغيرات الأخرى، وتقييم وظيفة البطين الأيسر. قد يُساعد هذا في تحديد الفائدة المُحتملة من إجراء تصوير الأوعية الدموية المُنْقَذ للأنجيوتنسين أو جراحة مجازة الشريان التاجي (CABG).

علاج الذبحة الصدرية غير المستقرة واحتشاء عضلة القلب مع ارتفاع القطعة ST

يُوصف حمض أسيتيل الساليسيليك، وحاصرات بيتا، والنترات بنفس الطريقة المذكورة سابقًا. ويُستخدم هيبارين الصوديوم (LMWH) في أغلب الأحيان، ويعتمد اختيار الدواء على إمكانية استعادة إمداد عضلة القلب بالدم.

في حالات تصلب الشرايين التاجية الحادة (STMM)، يُقلل الاستعادة السريعة لتدفق الدم إلى عضلة القلب المتضررة بواسطة NOVA أو انحلال الفيبرين بشكل كبير من خطر الوفاة. يُعد إجراء مجازة الشريان التاجي الطارئة الخيار الأمثل لحوالي 3% إلى 5% من المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي الحاد (الذي يُكتشف أثناء تصوير الأوعية الدموية الطارئة). كما يجب النظر في إجراء مجازة الشريان التاجي في الحالات التي يفشل فيها NOVA أو يتعذر إجراؤها (مثل تشريح الشريان التاجي الحاد). عند إجرائها من قِبل جراحين ذوي خبرة، يتراوح معدل الوفيات في حالات تصلب الشرايين التاجية الحادة (STMM) بين 4% و12%، ويتراوح معدل تكرار الإصابة بين 20% و43%.

تطعيم مجازة الشريان التاجي عن طريق الجلد

بشرط إجرائه خلال الساعات الثلاث الأولى من بدء احتشاء عضلة القلب على يد أطباء ذوي خبرة، يُعدّ علاج نوفا أكثر فعالية من علاج إذابة الخثرة، وهو الخيار الأمثل لاستعادة إمداد عضلة القلب بالدم. ومع ذلك، إذا تعذر إجراء نوفا خلال هذه الفترة الزمنية أو وُجدت موانع لاستخدامه، يُستخدم العلاج المُذيب للفيبرين الوريدي. في بعض الحالات، يُجرى علاج إذابة الخثرة قبل نوفا باستخدام النسخة الخفيفة منه. لا تزال الفترة الزمنية المحددة التي يجب أن يُجرى فيها علاج إذابة الخثرة قبل نوفا غير معروفة.

تشمل مؤشرات إجراء NOVA المتأخر عدم استقرار الدورة الدموية، وموانع استخدام تقنية إذابة الخثرة، واضطرابات نظم القلب الخبيثة التي تتطلب زرع جهاز تنظيم ضربات القلب أو إعادة تقويم نظم القلب، والعمر فوق 75 عامًا. يُؤخذ بعين الاعتبار إجراء NOVA بعد إجراء إذابة الخثرة إذا استمر ألم الصدر أو ارتفاع تخطيط القلب أو تكرر بعد 60 دقيقة أو أكثر من بدء إجراء إذابة الخثرة، ولكن فقط إذا أمكن إجراء NOVA قبل 90 دقيقة من عودة الأعراض. في حال عدم توفر NOVA، يمكن تكرار إجراء إذابة الخثرة.

بعد عملية NOVA، وخاصة إذا تم وضع دعامة، يوصى بالعلاج الإضافي باستخدام abciximab (مثبط أولوي لمستقبلات الجليكوبروتين IIb / IIIa)، وتكون مدته من 18 إلى 24 ساعة.

مُحللات الفيبرين (مُحللات الخثرة)

تكون استعادة إمداد عضلة القلب بالأدوية المُذيبة للخثرات أكثر فعالية في الدقائق أو الساعات الأولى بعد بدء احتشاء عضلة القلب. كلما بدأ العلاج المُذيب للخثرات مبكرًا، كان ذلك أفضل. تتراوح المدة الزمنية المُستهدفة من دخول المريض إلى المستشفى حتى إعطاء الدواء بين 30 و60 دقيقة. تُحصل أفضل النتائج في أول 3 ساعات، ولكن يمكن أن تستمر فعالية الأدوية لمدة تصل إلى 12 ساعة. مع ذلك، فإن إعطاء الأدوية المُذيبة للفيبرين من قِبل طاقم طوارئ مُدرّب قبل دخول المستشفى يُمكن أن يُقلل ويُحسّن مدة العلاج. عند استخدامها مع الأسبرين، تُقلل الأدوية المُذيبة للفيبرين من وفيات المستشفى بنسبة 30 إلى 50% وتُحسّن وظيفة البطين.

تشمل معايير تخطيط كهربية القلب لتحليل الخثرة ارتفاع القطعة في اثنين أو أكثر من المسارات المتجاورة، والأعراض النموذجية، وبداية جديدة لحصار فرع الحزمة الأيسر، واحتشاء عضلة القلب الخلفي (موجة R طويلة في المسار V وانخفاض القطعة في المسارات V3-V4، ويُؤكد ذلك تخطيط كهربية القلب ذو 15 مسارًا). في بعض المرضى، تتجلى المرحلة الحادة من احتشاء عضلة القلب بموجات T عملاقة. لا تُعتبر هذه التغيرات مؤشرًا على إجراء تحليل خثرة طارئ؛ ويُعاد تخطيط كهربية القلب بعد 20-30 دقيقة لتحديد ما إذا كان ارتفاع القطعة ST قد ظهر.

تشمل موانع الاستعمال المطلقة لعلاج انحلال الخثرة: تسلخ الأبهر، والتهاب التامور، والإصابة السابقة بسكتة دماغية نزفية (في أي وقت)، والإصابة السابقة بسكتة دماغية إقفارية خلال العام السابق، والنزيف الداخلي النشط (غير الحيضي)، وورم داخل الجمجمة. تشمل موانع الاستعمال النسبية: ارتفاع ضغط الدم عن 180/110 مم زئبق (أثناء تلقي علاج خافض لضغط الدم)، والإصابة بصدمة أو جراحة كبرى خلال الأسابيع الأربعة السابقة، وقرحة هضمية نشطة، والحمل، وهشاشة الأوعية الدموية، ونقص التخثر (INR > 2). لا يُنصح بإعادة إعطاء هذه الأدوية للمرضى الذين تلقوا ستربتوكيناز أو أنيستريبليز.

تُعطى عن طريق الوريد كلٌ من تينيكتيبلاز، وألتيبلاز، وريتيبليز، وستربتوكيناز، وأنيستريبليز (مركب مُنشِّط بلازمينوجين غير معزول). تُحوِّل هذه الأدوية البلازمينوجين أحادي السلسلة إلى بلازمينوجين ثنائي السلسلة، ذي نشاط مُحلِّل للفيبرين. وتختلف خصائص هذه الأدوية وجرعاتها.

يُنصح باستخدام تينيكتيبلاز وريتيبليز، حيث يُعطى تينيكتيبلاز كجرعة واحدة على مدى 5 ثوانٍ، بينما يُعطى ريتيبليز كجرعتين. يؤدي تقليل مدة الإعطاء إلى تقليل عدد الأخطاء مقارنةً بأدوية الفيبرينوليتيك الأخرى ذات نظام الجرعات الأكثر تعقيدًا. يُمثل تينيكتيبلاز، مثل ألتيبلاز، خطرًا متوسطًا للنزيف داخل الجمجمة، ومعدل استعادة سالكية الأوعية الدموية أعلى مقارنةً بأدوية الجلطات الأخرى، ولكنه باهظ الثمن. يُسبب ريتيبليز أكبر خطر للنزيف داخل الدماغ، ومعدل استعادة سالكية الأوعية الدموية مُماثل لتينيكتيبلاز، وتكلفته مرتفعة.

قد يُسبب الستربتوكيناز ردود فعل تحسسية، خاصةً إذا استُخدم سابقًا، ويتراوح وقت إعطائه بين 30 و60 دقيقة؛ ومع ذلك، يتميز هذا الدواء بانخفاض خطر حدوث نزيف داخل الجمجمة، وهو غير مُكلف نسبيًا. يُسبب أنيستريبلاس مضاعفات تحسسية مُشابهة للستربتوكيناز، وهو أغلى قليلًا، ولكن يُمكن إعطاؤه كجرعة واحدة. لا يتطلب أيٌّ من الدواءين إعطاء هيبارين الصوديوم بالتزامن. معدل استعادة سالكية الأوعية الدموية لكلا الدواءين أقل من مُنشطات البلازمينوجين الأخرى.

يُعطى ألتيبلاز بجرعة مُسرّعة أو بإعطاء مستمر لمدة تصل إلى 90 دقيقة. يُعزز الإعطاء المُشترك لألتيبلاز مع هيبارين الصوديوم الوريدي فعاليته، وهو غير مُسبّب للحساسية، وله معدل استعادة سالكية الأوعية الدموية أعلى مُقارنةً بأدوية مُذيبات الفيبرين الأخرى، ولكنه مُكلف.

[ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]

مضادات التخثر

يُوصف الهيبارين غير المجزأ أو الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH) عن طريق الوريد لجميع مرضى STMM، باستثناء أولئك الذين يتلقون ستربتوكيناز أو ألتيبلاز، وفي حال وجود موانع أخرى. عند وصف الهيبارين الصوديوم، يُقاس زمن جريان الدم الجزئي (APTT) بعد 6 ساعات، ثم كل 6 ساعات حتى يرتفع المؤشر بمقدار 1.5-2 مرة مقارنةً بالمجموعة الضابطة. لا يتطلب الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي تحديد زمن جريان الدم الجزئي (APTT). يمكن الاستمرار في إعطاء مضاد التخثر لأكثر من 72 ساعة لدى المرضى المعرضين لخطر كبير لمضاعفات الانصمام الخثاري.

يُعطي إينوكسابارين الصوديوم منخفض الوزن الجزيئي، المُستخدم مع تينيكتيبلاز، نفس فعالية الهيبارين غير المجزأ، وهو مُجدٍ اقتصاديًا. لم تُجرَ أي دراسات واسعة النطاق حول الاستخدام المُشترك لإينوكسابارين الصوديوم مع ألتيبلاز، أو ريتيبلاز، أو CHOVA. تُعطى الجرعة الأولى تحت الجلد مباشرةً بعد الحقن الوريدي. ويُستمر في إعطاء الجرعة تحت الجلد حتى إعادة التوعي أو الخروج من المستشفى. في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 75 عامًا، يزيد الاستخدام المُشترك لإينوكسابارين الصوديوم وتينيكتيبلاز من خطر الإصابة بالسكتة الدماغية النزفية. يُفضّل استخدام الهيبارين غير المجزأ بجرعة تُحسب وفقًا لوزن المريض.

لا يُنصح حاليًا باستخدام هيبارين الصوديوم الوريدي مع ستربتوكيناز أو ألتيبلاز. الفوائد المحتملة لهيبارين الصوديوم تحت الجلد مقارنةً بعدم استخدام العلاج المُذيب للخثرات غير واضحة. مع ذلك، يُقلل هيبارين الصوديوم الوريدي من احتمالية حدوث الانسداد الوريدي الجهازي لدى المرضى المعرضين لخطر كبير للإصابة بالانسداد الوريدي الجهازي (مثل: احتشاء عضلة القلب الوخيم السابق، وجود خثرات في البطين الأيسر، الرجفان الأذيني).

[ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]