الانزلاق الغضروفي

الانزلاق الغضروفي (أو الانزلاق الغضروفي المتدلي) هو انتفاخ في الجدار الخلفي للقرص أو ضغط محتوياته ويستمر حتى في حالة عدم وجود ضغط.

من الضروري توضيح أسباب هذا المرض، إذ ساد الاعتقاد لسنوات طويلة أن جميع مشاكل الظهر ناجمة عن انزلاق غضروفي. في ثلاثينيات القرن الماضي، اعتُبرت الأقراص الفقرية السبب الرئيسي لآلام الظهر، ولا يزال هذا الاعتقاد سائدًا حتى يومنا هذا تقريبًا.

[ 1 ]، [ 2 ]

كيف يحدث الانزلاق الغضروفي؟

عندما يحدث أمر غير متوقع في الظهر، يُفترض أن القرص قد انحرف عن مساره العام للعمود الفقري - كصحن يقفز من كأس صغير - وضغط على عصب قريب. عندما يكون الألم خفيفًا وعامًا، قد يكون التشخيص تلفًا أو استنزافًا كاملًا للقرص (تنخر العظم الغضروفي). (لم يُكتشف التهاب المفاصل الوجيهية إلا مؤخرًا).

قد تنتفخ الحلقة الليفية أحيانًا، ولكن وفقًا للأبحاث الحديثة، لا يُسبب هذا سوى مشاكل الظهر في 5% من الحالات. يتميز الانزلاق الغضروفي الحقيقي بانتفاخ الحلقة في مكان واحد عندما تتدهور النواة وتتفكك وتنضغط من مركزها في عملية تدمير عام. لا يأتي الألم من القرص (فالقرص يشبه ظفر الإصبع، ويكاد يخلو من الأعصاب) بقدر ما يأتي من الهياكل الحساسة للألم المتأثرة بالانزلاق.

عندما يفقد القرص خصائصه، يمكن أن يتكون انزلاق غضروفي في المنطقة التي يقاوم فيها الجدار الخلفي الحمل.

إذا انفتق القرص في الجزء الخلفي من الحلقة الليفية، فقد يُسبب ضغطًا على ذنب الفرس، مسببًا أعراضًا مثل ألم شديد في الظهر، وعجز جنسي، ومشاكل في الأمعاء والإخراج، وخدر في عرق النسا. أما إذا انتفخ القرص من الجهة الخلفية، فقد يُسبب ضغطًا على الأعصاب الشوكية، مسببًا ألمًا في الساق، وخدرًا، ووخزًا، وضعفًا عامًا في عضلات الساق أو القدم.

لا يحدث الانزلاق الغضروفي فجأةً، بل هو دائمًا نتيجة طبيعية لتغيرات معينة في القرص. الانزلاق الغضروفي ليس سوى جزء من الصورة العامة، حيث يتلف جدار القرص على مدى فترة طويلة. هذا ببساطة لا يمكن أن يحدث طالما أن القرص سليم. (أظهرت الدراسات المخبرية أنه مع زيادة الحمل، يتلف العظم أسرع بكثير من القرص).

حركة واحدة غير مريحة لن تُخلِّع القرص، مما يُحوِّل الشخص إلى مُقعد. عندما تكون الأقراص سليمة، تكون قويةً بشكلٍ مذهل، ولا يُمكن إخلاؤها بحركةٍ غير مُدروسة. إنها روابط مرنةٌ بشكلٍ غير عادي بين الفقرات.

أحيانًا قد ينخلع المفصل الوجيهي قليلًا، لكن جدار القرص ينتفخ ببساطة (يُسمى نتوءًا)، وفي بعض الحالات يتمزق هذا التدلي، مطلقًا محتوياته - النواة غير الطبيعية - في العمود الفقري، حيث تنجرف أو تلتف حول جذر عصبي، مشكلةً فصًا غضروفيًا. قد يبدو هذا مروعًا، لكن في الواقع، تُمتص مادة النواة في النهاية في الدم، مع أن تدهورها قد يُسبب رد فعل مناعي ذاتي يُهيّج جذور الأعصاب.

ربما استحوذت كلمة "هبوط" (prolapse)، التي استُخدمت غالبًا كمرادف لانفتاق وتالف جدار القرص الفقري، على خيال المرضى والأخصائيين على حد سواء، مما أدى إلى بعض الالتباس في فهم هذه المشكلة. فعندما يُعاني الشخص من ألم شديد في الظهر، تُثير الكلمة نفسها دلالات سلبية، كما لو أن شيئًا ما قد سقط وسدّ الجهاز بأكمله، مع أن آلية العمود الفقري معقدة للغاية بحيث لا يمكن أن يحدث شيء بدائي كهذا. من المدهش حقًا عدد "الخطايا" التي نُسبت إلى هذا السبب غير المحتمل، ونتيجة لذلك، اكتسب هذا المرض النادر شهرة واسعة.

في الواقع، الانزلاقات الغضروفية شائعة، لكنها تُعدّ من الأسباب النادرة جدًا لمعاناة الإنسان. لم يُثبت ذلك إلا مؤخرًا مع ظهور التصوير بالرنين المغناطيسي. أُجريت دراسات موسعة على أشخاص لم يُعانوا من آلام الظهر (دون خطر التعرض للإشعاع، وهو أمر لا مفر منه مع تصوير النخاع بالأشعة السينية) لمعرفة شكل الظهر الطبيعي من الداخل. ولدهشة الجميع، اتضح أن واحدًا من كل خمسة أشخاص دون سن الستين يُعاني من الانزلاق الغضروفي، دون أن يشتبه الناس في أي شيء. أما بين كبار السن، فلم يكن الرقم أقل إثارة للإعجاب: فقد تضرر القرص لدى واحد من كل ثلاثة أشخاص، دون أي أعراض أيضًا. وُجد أن ما يقرب من 80% من الأشخاص يُعانون من الانزلاق الغضروفي. وأصبح من الواضح تمامًا أن الانزلاق الغضروفي ليس المصدر الرئيسي للمشكلة، كما كان يُعتقد دائمًا.

يحدث الانزلاق الغضروفي عندما تُسبب اضطرابات أخرى في الجزء الحركي تشنجًا عضليًا. تُعتبر البُنى المحيطة بالقرص حساسة جدًا للألم، وإذا التهبت، فقد تُشغّل بسهولة دفاعات العضلات. عندما يستمر رد الفعل الدفاعي لفترة طويلة، يُضغط الجزء، ويتشوه جدار القرص في النهاية. يؤدي الضغط الرأسي المُقوّي للعضلات، وخاصةً في المستوى المُشكل، إلى استنزاف السائل تدريجيًا من القرص، ويبدأ التورم فيه في لعب دوره المُميت.

مع الأقراص السليمة، لا يحدث هذا أبدًا. تتمدد الأقراص لبضعة ملليمترات لفترة وجيزة لتتحمل الحمل، لكن هذا لا يشبه البتة انضغاط الفقرة، عندما تتشوه الحلقة الليفية عند نقطة ضعف. الأقراص السليمة مرنة للغاية ولا تتشوه أو تتمزق فجأة. القصص التي تتحدث عن انزلاق قرص أثناء حركة غير مريحة وظهور ألم مفاجئ أسفل الساق ليست قصصًا عن انزلاق غضروفي. كان هناك دائمًا اضطراب أولي، حتى لو كان غير ملحوظ ولم يسبب أي أعراض. عادةً ما "ينضج" عرق النسا الناتج عن تغيرات في القرص لعدة سنوات، ويظهر في البداية كألم مزعج في أسفل الظهر، كما لو أن حركة فقرة من العمود الفقري محدودة. في النهاية، ينتقل كل شيء من النقطة الميتة، ويحل محل الألم الأولي ألم جديد ينتشر في الساق.

ما الذي يسبب الانزلاق الغضروفي؟

• يؤدي الاضطراب طويل الأمد إلى تغيير نوعي في النواة وإضعاف جدار القرص.
• يتمزق جدار القرص بسبب انحناء الظهر ورفع الأشياء الثقيلة.

يؤدي الاضطراب طويل الأمد إلى تغيير نوعي في النواة وإضعاف جدار القرص

صُممت الأقراص لامتصاص الصدمات، لذا يجب أن تكون كبيرة الحجم. في الحالة الصحية، يزداد سمك كل قرص تدريجيًا مع انتقال وزننا من قدم إلى أخرى أثناء الأنشطة اليومية العادية. مع مرور الضغط عبر العمود الفقري، يوزع القلب الحمل في جميع الاتجاهات. بفضل تأثير الكيس الهيدروليكي، يتحول الضغط إلى قوة دفع مرنة، مما يمنح روابط العمود الفقري مرونتها ويحمي العمود الفقري بأكمله من الاهتزاز عند المشي على الأرض.

عندما ينحني العمود الفقري ويستقيم أثناء الحركة، يحدث تبادل متزامن للطاقة. أولًا، يتشوه اللب، وبعد لحظة، تتمدد ألياف جدار القرص مع تحمله للحمل. عندما يتمدد الجدار تقريبًا إلى أقصى حد له، يدفع "الطاقة" برفق إلى اللب، مما يؤدي إلى تورمه. بفضل هذه الديناميكية الرائعة، يمتص القرص الصدمات، وتصبح مشيتنا مرنة.

يعمل تبادل الطاقة بكفاءة عندما تكون كلٌّ من النواة والحلقة سليمة. ما دامت النواة تحافظ على قوامها الطبيعي والحلقة مرنة، يمكن للقرص امتصاص الضغط إلى أجل غير مسمى. لكن تلف المفصل الوجيهي أو القرص - أو تشنج العضلات المفرط - يمكن أن يُغيّر كل شيء. قد يؤدي ضعف الحركة في الجزء الأمامي والتهاب المفصل الوجيهي الخلفي في النهاية إلى انفتاق القرص، مما يُضعف قدرته على البقاء.

غالبًا ما يبدأ كل شيء بتشنج عضلي؛ حتى الاضطراب البسيط يمكن أن يصبح مزمنًا إذا لم يتحسن رد الفعل الوقائي للعضلات. يبدو القرص الفقري كما لو كان مُثبّتًا في كماشة، مما يُصعّب ديناميكيات تبادل الطاقة. عندما يستمر تشنج العضلات وشدها، يبدأ القرص بالانتفاخ حول محيطه بالكامل. لا يزال هذا تسطيحًا طفيفًا وسهل التصحيح، ولكن مع مرور الوقت، قد يتلف القرص.

مع جفاف القرص، تصبح النواة أكثر لزوجة وعرضة للتشوه. لم تعد تشبه كرةً ضيقةً مملوءة بسائل، بل تتشوه وتنساب تحت الضغط. عندما تُضغط النواة في اتجاهات مختلفة بفعل حركات العمود الفقري، فإنها تصطدم بالطبقات الداخلية للحلقة الليفية، وهذا هو العامل الوحيد الذي يحدّ من حركتها. مع مرور الوقت، تُسبب الصدمات المستمرة صدمةً لجدار القرص، ويبدأ بالانهيار.

إن الإجراءات التي تزيد الضغط داخل القرص تُسرّع من تلفه. على سبيل المثال، عند الانحناء، والذي غالبًا ما يكون مصحوبًا بحركات دورانية، يقع الحمل على الجزء الخلفي من الحلقة الليفية.

يتمزق جدار القرص بسبب انحناء الظهر ورفع الأشياء الثقيلة.

عندما يتعرض الجسم للإجهاد بسبب رفع أشياء ثقيلة، فإن تمزقات الألياف المتعددة في منطقة واحدة من الحلقة الليفية يمكن أن تتطور إلى شق صغير يتم دفع النواة إليه.

عندما تتحرك النواة، قد يكون للانحناء المتكرر للخلف عواقب وخيمة. يزداد الضغط داخل القرص عند الانحناء. وإذا صاحب الانحناء دوران (حتى لو كان طفيفًا)، يزداد الضغط أكثر، لأن الجهد العضلي يضغط على القرص. وعندما يحدث الدوران باستمرار في نفس الاتجاه، تُدمر النواة نفس الجزء من الحلقة الليفية طبقةً تلو الأخرى حتى تنكسر.

قد تكون القشة الأخيرة هي جهد رفع الأثقال. فهو يُعرّض العمود الفقري، وخاصةً الأقراص السفلية، لضغط هائل. يصبح الضغط داخل القرص هائلاً، فتتمزق أليافٌ أكثر فأكثر في نفس المكان، وفي النهاية يخترق الجدار من الداخل. تدريجيًا، تُضغط النواة في الشق الناتج، ويتسع عند خروجه. نتيجةً لذلك، قد يتمزق الجدار بأكمله، وتسقط النواة في القناة الشوكية، مُشكّلةً انزلاقًا غضروفيًا.

عوامل الخطر الإضافية للانزلاق الغضروفي

يحدث تمزق جدار القرص بشكل أسرع إذا تم إبعاد الحمل المرفوع عن الجسم أو إذا كان شيئًا ثقيلًا جدًا. في كلتا الحالتين، يزداد الضغط داخل القرص. كما يسهل حدوث التمزق بسبب التواء الجسم. عندما ينزاح الجزء للأمام، تتباعد المفاصل الوجيهية، مما يجعل القرص أكثر عرضة للخطر؛ وتميل طبقات الجدار المتناوبة إلى الانفصال، مما يسبب تمزقات طرفية في الطبقات الخارجية. في حالة وجود خلل داخلي واضح في الأقراص الكلوية، عند نقاط الانحناء الأكبر، قد يلتقي التمزق بالتمزق الطرفي، ويتم ضغط النواة عبر أجزاء مختلفة من الجدار.

يؤدي الجمع بين ضغط النواة من الداخل والشد الخارجي للجدار أثناء الدوران إلى تمزق القرص في أغلب الأحيان عند النقاط التي تُقارب، عند مقارنتها بقرص الساعة، الساعة الخامسة والسابعة تقريبًا. وهذا يُفسر انتشار انفتاق القرص الخلفي الوحشي. غالبًا ما يحدث انفتاق القرص الخلفي الوحشي في الجانب الأيمن (بدلاً من الأيسر)، وقد يُعزى ذلك إلى كثرة استخدام اليد اليمنى. كما تُسبب عضلات الجانب الأيمن من الجسم والذراع اليمنى ضغطًا إضافيًا على القرص.

إليكم مثال رائع على قانون مورفي: هذه المناطق ذات الاستدارة القصوى للقرص هي حيث تخرج جذور العصب الوركي من القناة الشوكية. تنتقل هذه الجذور عبر القناة الشوكية في خيوط متعددة، ثم تخرج عند المستوى المناسب عبر الثقوب الفقرية. يمكن أن يضغط انتفاخ القرص الخلفي على جذر عصبي داخل القناة الشوكية، ويمكن أن يُهيج انتفاخ القرص الخلفي الوحشي عصبًا في الثقب الفقري. المساحة في الثقب أقل بكثير من تلك الموجودة في القناة الشوكية، لذا فإن العصب يعاني بشكل مضاعف. يمكن ضغطه على الجدار الخلفي وتمدده على طول محيط الانتفاخ في آن واحد (كما هو الحال عندما نضطر إلى المرور بسرعة من سيدة سمينة في حافلة للوصول إلى المخرج).

ليس من المستغرب أن تحدث الانزلاقات الغضروفية غالبًا نتيجةً لمجهود بدني شاق. أسوأ أنواع الانزلاقات الغضروفية هو رفع أشياء ثقيلة تُسبب التواء الجسم، مثل الحفر بمجرفة طويلة المقبض أو الانحناء باستمرار لرفع الصناديق من نفس الارتفاع إلى الأرض. غالبًا ما تعاني الممرضات من مشاكل في الظهر، مع أن هذه المشاكل لا ترتبط دائمًا بالأقراص. قد يؤدي الرفع غير الناجح إلى إضعاف جدار القرص، ولكن لكي تُضغط النواة للخارج، يجب أن يكون القرص تالفًا بالفعل.

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

ماذا يحدث مع ظهرك؟

الانزلاق الغضروفي الحاد

بعد بضعة أيام من إصابة العمود الفقري، يظهر الألم تدريجيًا في الساق. عادةً ما يتذكر الشخص ما كان يفعله بالضبط عند حدوث الألم، ولكن نادرًا ما كان الألم في الظهر. ربما كان الألم خفيفًا، ثم زال سريعًا. ربما أُصبت في العمود الفقري بسبب رفع شيء لم يكن ثقيلًا، ولكنه كان مزعجًا للغاية، دون جدوى. ربما كنت تسحب أريكة من أحد مساند الذراعين، فعلقت زاويتها بشيء ما. قد يكون عذابك مع الأريكة هو القشة التي قصمت ظهر البعير، وسيظهر توتر حاد في الظهر. خلال الأيام القليلة التالية، يظل الظهر مؤلمًا ومتوترًا، ثم يبدأ الألم بالانتشار إلى الساق.

يُشعَر بشدٍّ مؤلمٍ عميقٍ في الأرداف ويمتدّ إلى أسفل الساق، ثم يتطور إلى ألمٍ تشنجيّ لا يُطاق. في البداية، يبدو الألم وكأنّ عضلةً أو رباطًا مشدودًا في الساق. يبدأ الألم عادةً في الأرداف ويمتدّ إلى الفخذ، ثمّ يتجاوز الركبة، ويعود إلى ربلة الساق. إذا دققتَ النظر في الأرداف بعمقٍ بأطراف أصابعك، يمكنكَ تحديد مصدر الألم، والغريب أنّ الضغط على هذه النقطة يُخفّف ألم الساق.

قد يلتهب العصب ويصبح حساسًا للتوتر لدرجة أنك لا تستطيع حتى إنزال كعبك إلى الأرض. عادةً ما يُجبر العمود الفقري على الانحناء جانبًا (وهذا ما يُعرف بالجنف في ألم العصب الوركي) لتخفيف التوتر عن جذر العصب. من الخلف، يبدو العمود الفقري ملتويًا وضعيفًا تمامًا. في بعض الأحيان، لا يقتصر الأمر على وجود انحناء جانبي فحسب، بل تظهر حدبة في منطقة أسفل الظهر بدلًا من تجويف. قد تصبح الأرداف في الجانب المصاب مسطحة ومترهلة. كلا التشوهين في العمود الفقري هما آليتان وقائيتان تقللان التوتر عن جذر العصب الملتهب.

عند الوقوف، تتكئ على أصابع قدمك المصابة وتثنيها عند الركبة لتجنب تمدد العصب؛ وغالبًا ما ترتجف الساق بشكل لا يمكن السيطرة عليه. وعند المشي، تعرج بشدة. تُسبب كل خطوة ألمًا شديدًا يكاد يكون لا شعوريًا في الساق، كما لو غُرزت فيها رمحة حادة ملتهبة (عادةً ما تُوصف بألم طعنة في الساق). يكاد يكون الانحناء للأمام مستحيلًا. وعند محاولة الانحناء، يشعر الشخص بألم شديد في الساق، وينحني العمود الفقري أكثر، كما لو كان ذلك بسبب الريح، لتجنب التمدد.

في حالة الإصابة بانزلاق غضروفي حاد، تبدو في حالة سيئة: عندما تقف، لا يمكنك وضع كعبك على الأرض، ويصبح المشي عائقًا عاجزًا لأنك لا تستطيع تمديد العصب لتحريك ساقك إلى الأمام.

عادةً ما يكون الجلوس مستحيلاً، لأن ضغط العمود الفقري يزيد الضغط على القرص، وبالتالي على العصب. بعد بضع ثوانٍ فقط من الجلوس، قد يشتد الألم لدرجة أنك تضطر للوقوف والاتكاء على شيء ما لتحرير ساقك. وقد يصبح الألم لا يُطاق بعد بضع دقائق من الوقوف، عندما يزيد الضغط على القرص تدريجيًا من ألم التشنج. الوضع الأكثر راحة هو الاستلقاء على جانبك في وضعية الجنين مع وضع وسادة بين ركبتيك.

ما الذي يسبب الألم الحاد الناتج عن الانزلاق الغضروفي؟

من الممكن أن يكون ألم الظهر الناتج عن حالة مثل الانزلاق الغضروفي الحاد ناتجًا عن تمدد جدار القرص. يُحفّز الضغط على النتوء الموضعي المستقبلات الميكانيكية بين الألياف، مما يتجلى في ألم ظهر عميق لا يُخفّفه الضغط اليدوي على المنطقة المؤلمة.

القرص نفسه يكاد يكون غير حساس للألم. فقط الطبقات الخارجية من جداره هي المُعصبة، وهذا يُفسر عدم ألم النتوءات الطفيفة. تتحمل الطبقات الداخلية للحلقة الليفية الضغط الرئيسي للنواة المنتقلة جانبًا، وتحمي الطبقات الخارجية الحساسة من التلامس المباشر معها.

تتحرك النواة المدمرة، كالإسفين، وتخترق شقوقًا صغيرة في الطبقات الداخلية للجدار، وتُوسّعها مع تحركها نحو الخارج. وعندما لا يتبقى سوى بضع طبقات لكبحها، يبلغ الشد في جدار القرص ذروته، ويزداد شدته بفعل تشنج العضلات. (قد يُفسر هذا سبب انفجار القرص المصاب غالبًا بصوت عالٍ عند قطعه بمشرط الجراح، مما يُرسل النواة تطير عدة أمتار عبر غرفة العمليات).

مع تفاقم حالتك، يُسبب توتر العصب ألمًا أكبر من الانضغاط، ويختفي ألم الظهر المعتاد، لكن يظهر ألم الساق. قد يكون هذا بسبب اختراق النواة تلقائيًا للجدار الخارجي. يُخفف هذا الضغط على الجدار، ولكن تظهر مشاكل جديدة. في هذه المرحلة، قد تكون النواة قد اكتسبت لونًا بنيًا (أي أنها تدهورت وأصبحت سامة)، وتُهيج جذر العصب كيميائيًا.

يُعتقد أن شد جذر العصب أكثر إزعاجًا من انضغاطه. جميعنا اضطررنا للاتكاء على لقمة عظم العضد عند الكوع، ونعلم أن الأعصاب تتحمل الضغط جيدًا. قد تفقد الأعصاب توصيلها مؤقتًا، فيصاب الذراع بالخدر؛ وهذا أمر مزعج، وعندما يبدأ الذراع بالتحرك، تشعر بقشعريرة، لكنه لا يسبب ألمًا شديدًا. بشد العصب بقوة، وبالتالي تعريضه ليس فقط للتمدد بل أيضًا للاحتكاك، فإننا نهيجه أكثر بكثير. لذلك، فإن الانتفاخ الصغير الذي لا يتمدد فيه العصب سيكون غير مؤلم.

أول ما يحدث للعصب عند ضغطه (وتمدده) هو اضطراب دورته الدموية. لا يصل الدم النقي إلى المنطقة المصابة، ولا يستطيع الدم المسدود والراكد التخلص من الفضلات الأيضية. كلاهما يُهيّج النهايات العصبية الحرة في الأنسجة المحيطة، ويشعر المريض بانزعاج متزايد في المنطقة المصابة.

تذكر أن رد الفعل الالتهابي لا يقتصر على القرص الفقري بسبب حرمانه من إمداد الدم، بل يحدث في أنسجة أخرى حوله، فتصبح حمراء ومتورمة، مما يزيد الضغط العام. نتيجةً لذلك، يشتد تشنج العضلات حول القرص، ويزداد الضغط، ويتضخم كل شيء، بما في ذلك القرص نفسه. في مساحة محدودة، تصاب جميع الأنسجة بالالتهاب وتصبح أكثر احتكاكًا ببعضها.

عندما يُضغط العصب ويتمدد في آنٍ واحد، يحدث احتكاك بين العصب المشدود وغلافه الواقي. يُسبب الاحتكاك الجسدي بين السطحين المُلتهبَين (الممتلئَين بالدم) ألمًا شديدًا متزايدًا مع ازدياد التهاب العصب. يتسرب سائل شفاف، يُشبه السائل الذي يُرى في الحروق، من السطحين المُتضررين والملتهبَين، فيصبح الألم لا يُطاق.

إذا نظرتَ إلى الداخل، فسترى عصبًا أحمرَ ومتورمًا للغاية، مع أنسجة غارقة في السوائل حوله. هذه الحالة الأيضية هي التي تُسبب ألمًا مبرحًا في الساق؛ ويصعب علاجها بالطرق المحافظة.

القرص، كونه أقل أجزاء القطعة إمدادًا بالدم، هو بالفعل الخيار الأمثل للإزالة الجراحية بعد تفاقم العملية. إذا كان كل شيء مسدودًا بسبب وذمة احتقانية لا رجعة فيها، فإن القرص، وهو مكون مضغوط بشدة ولكنه خامل، هو الأسهل في الفصل والاستئصال. هذه هي أسرع وأكثر الطرق فعالية لتخفيف الضغط عن القطعة عند فشل جميع الطرق التقليدية، بغض النظر عن الآثار السلبية التي قد تترتب على العمود الفقري بأكمله في المستقبل.

انزلاق غضروفي مزمن بين الفقرات

بحلول هذا الوقت، لم يعد الانتفاخ ملحوظًا جدًا، على الرغم من أن القرص لا يزال يسبب لك الألم. في المرحلة المزمنة، تقاوم الهياكل الداخلية للقطعة الالتهاب المتبقي، ويمكن أن يحدث الألم لعدة أسباب. على سبيل المثال، قد تكون هناك أعراض لتقييد مزمن لحركة القطعة الشوكية واعتلال المفاصل الوجيهية، بالإضافة إلى التليف المزمن لجذر العصب الملتهب سابقًا. نتيجة للالتهاب الحاد السابق، يتصلب السائل المتسرب من العصب تدريجيًا، مكونًا نسيجًا ندبيًا. تلتصق هذه الكتلة بالعصب بغمده وبالهياكل الأخرى القريبة، بما في ذلك جدران الثقبة الفقرية. يتخلل القطعة بأكملها ندوب بيضاء جافة، مما يخلق نوعًا من الطوق الذي يضغط على العصب تدريجيًا. هذا هو ما يسمى بتليف غمد جذر العصب.

يُثبّت هذا الطوق العصب ويمنعه من المرور بحرية عبر فتحة العظم عند حركة الساق. تُملي شبكة كثيفة من الالتصاقات قوانينها الخاصة، وغالبًا ما يتصل العصب بالجزء الخلفي من القرص. ونتيجةً للضغط المُطوّل، يُصبح العصب أرقّ بكثير. تبدو الساق وكأنها امتداد للظهر. يستحيل ثنيها بحرية عند الورك، سواءً للجلوس أو للتقدم، إذ يتحرك الظهر معها باستمرار - وهذا ما يُسبب عرجًا مميزًا. يُضغط الظهر، وتُصاحب جميع الحركات آلامٌ مُختلفة، ويظهر ألم الساق ويختفي، حسب درجة توتر العصب.

أحيانًا يلتصق الحبل الشوكي بالجدار الداخلي للقناة بواسطة نسيج ندبي. عند الجلوس، لا يستطيع ظهرك الانحناء، ويشعر بشد في ظهرك يمتد لأعلى عمودك الفقري وصولًا إلى الأرداف والفخذ. يُسمى هذا الشد. عند الجلوس، يتمدد الحبل الشوكي ويحاول فك الالتصاق، مسببًا ألمًا عميقًا وشديدًا قد يمتد إلى لوحي الكتف. أحيانًا، يكاد المرء يشعر بشد في عموده الفقري من الداخل عند الانحناء.

إذا كان جذر العصب مثبتًا فقط في الثقب الفقري، فستكون معظم الأعراض في الساق. عند الجلوس، تميل الأرداف إلى الأمام لتقليل زاوية رفع الوركين؛ وعند محاولة فرد الساق، تنحني الركبة تلقائيًا. مع مرور الوقت، قد تظهر أعراض أخرى عند الجلوس، مثل خدر في الكعب أو ألم في القدم. لكن الأسوأ هو ألم خفيف وموجع في الورك، لأن ثني الظهر يُمدد جذر العصب عند نقطة اتصاله بالثقب الفقري. وبعد اختفاء جميع الأعراض الأخرى بفترة طويلة، يمكن أن تُسبب رحلة طويلة بالسيارة أو الطائرة ألمًا لم تشعر به منذ سنوات.

بالإضافة إلى ضعف الساق وصعوبة الجلوس، هناك علامات خفية لتلف الأعصاب. قد تكون عضلات الجانب المصاب هزيلة بعض الشيء. قد تصبح الأرداف مسطحة ومترهلة، وكذلك الساق، حيث تقل قوة العضلات. قد تكون العلامات أقل وضوحًا، مثل تسطح قوس القدم، مما يؤدي إلى اتساع مقدمة القدم والشعور بأن قدمك كبيرة جدًا على حذائك. قد تلاحظ صعوبة في القيام ببعض الأشياء، مثل الوقوف على أصابع قدميك أو دفع شيء ما بالقدم المصابة. عند المشي، قد تشعر بثقل شديد في قدميك وصعوبة في التحكم، وقد تضطر إلى رفعهما للأعلى لاتخاذ خطوة.

[ 7 ]، [ 8 ]

ما الذي يسبب الألم المزمن الناتج عن الانزلاق الغضروفي؟

يمكن أن يُسبب شدٌ مفاجئٌ على العصب، كما هو الحال عند ركل كرة قدم، رد فعلٍ التهابيٍّ موضعيٍّ في مكان اتصال العصب بالثقبة. لا يُمكن تمزيق العصب، فهو بالكاد يتحرك، مثل معكرونةٍ مسلوقةٍ عالقةٍ في قدر. يمكن أن تُلحق الحركةُ المفاجئةُ الضررَ ببعض الالتصاقات وتُسبب نزيفًا طفيفًا في النسيج الندبي، ثم يتشكل المزيد من النسيج الندبي في الموقع، مما يزيد الحالة سوءًا. في هذه المرحلة، يزداد ألم الساق المعتاد حدةً بسبب تهيج العصب بسبب رد الفعل الالتهابي الموضعي.

قد يؤدي النمو النشط للالتصاقات في النهاية إلى تضيق القناة الشوكية، لأن فرط نمو الثقبة الفقرية يعيق تدفق الدم إلى العصب نفسه. في هذه الحالة، تشعر بألم دائم في الساقين مع أي حركة. بعد المشي، حتى لمسافة قصيرة، تضطر إلى الجلوس والراحة، ويصعب عليك صعود المرتفعات أو السلالم.

عادةً، عندما تعمل عضلات الساق كمضخة تُحرك الجسم، يمتص العصب الدم، وبفضل هذا يحافظ على قدرته على نقل النبضات إلى الدماغ. عندما يُضغط كل شيء بتشنجات، لا يستطيع العصب امتصاص الدم. يعاني من نقص الأكسجين، وتصبح الساقان أثقل فأثقل حتى يسدهما ألم التشنج الشديد تمامًا - عندها يجب التوقف. يجب الراحة - الانحناء أو القرفصاء، مما يُوسع قطر القناة الشوكية، ويُمرر المزيد من الدم، وبالتالي يُخفف الألم. يمكن أيضًا ملاحظة تضيق القناة الشوكية في اعتلال مفصل الوجيه: يؤثر تورم المفصل على العصب بالطريقة نفسها تقريبًا.

بعد بضع دقائق، يخف الألم وتشعر بتحسن. مع ذلك، عند استئناف المشي، ستشعر بالألم أسرع وستضطر للتوقف للراحة أسرع من ذي قبل. في كل مرة، ستمشي مسافات أقصر قبل أن تشعر بألم وثقل في ساقيك، مما يُجبرك على التوقف. في نهاية المشي، ستضطر للتوقف عند بدء المشي. (قصر المدة بين التوقفات هو ما يميز ألم تضيق القناة الشوكية عن الألم التشنجي الناتج عن مشاكل الدورة الدموية).

على الرغم من وجود أسباب عضوية واضحة لضعف ساقيك، إلا أنه من المدهش مدى تغير حالتهما من يوم لآخر. ففي يوم يمكنك المشي لمسافة مبنى واحد، وفي اليوم التالي بالكاد تصل إلى الرصيف. المتغير في هذه المعادلة هو تشنج عضلات ظهرك. فحتى مع أدنى تشنج، يكون هذا الجزء أكثر انضغاطًا، مما يُصعّب تدفق الدم عبره. كما يلعب القلق والتوتر النفسي دورًا، لأنهما يؤثران بشكل مباشر على قوة العضلات. فعندما تكون متعبًا جدًا أو متوترًا، تقل حركة ساقيك، ويحدث الشعور المألوف بالمشي في دبس السكر السميك على أقصر المسافات. وفي أيام أخرى، وبشكل مفاجئ، تشعر وكأنك تطفو حرفيًا.

كيف يتم التعرف على الانزلاق الغضروفي؟

لطالما كان من الصعب الجزم بشأن الأقراص نظرًا لصعوبة رؤيتها. فمادة القرص شفافة للأشعة السينية، لذا يستحيل الحصول على صورة واضحة لها. لمعرفة ما إذا كان الانزلاق الغضروفي يؤثر على الحبل الشوكي (عبر القناة الشوكية) أو يضغط على أحد الأعصاب الشوكية (في الثقبة الفقرية)، حُقنت مادة تباين في القناة الشوكية؛ ثم انحنى المريض للسماح للصبغة بالتدفق حول القرص. ثم أُخذت صورة بالأشعة السينية لإظهار محيطه. يُطلق على الإجراء بأكمله اسم تصوير النخاع.

لحسن الحظ، استُبدل هذا الإجراء المُرهِق للغاية (الذي عانى المريض بعده من صداعٍ شديد لعدة أيام، وفي الحالات الأكثر خطورة قد يُصاب بالتهاب العنكبوتية - التهاب غشاء النخاع الشوكي) تمامًا، أولًا بالتصوير المقطعي المحوسب بالأشعة السينية، ثم بالتصوير بالرنين المغناطيسي. ورغم ارتفاع تكلفته، إلا أنه يُعطي صورًا واضحة جدًا، شبه ثلاثية الأبعاد، للأنسجة الرخوة والعظام، مُوضحًا حالة جميع الفقرات.

لا يستطيع أخصائي العلاج الطبيعي جس الأقراص بيديه لوقوعها في الجزء الأمامي من العمود الفقري. يمكنه فقط التأكد من الحالة العامة للعمود الفقري من خلال جسه عبر النتوءات الشوكية. على الرغم من أن الجس قد يكشف عن وجود "رباط" مميز في العمود الفقري عند بروز القرص بشدة، إلا أن اكتشاف ذلك صعب للغاية. أحيانًا، يُهيّج الضغط الخفيف باليد القرص ويُسبب ألمًا في جزء بعيد من الجسم، ربما لأن جداره المشوه يؤثر على جذر عصبي. إذا تسبب الضغط البسيط في ألم تشنجي في الساق، فهذا يدل على تهيج العصب بشدة، مع أنه من الضروري استبعاد اعتلال المفصل الوجيهي. للقيام بذلك، جس الظهر على بُعد 1-2 سم من جانب الأخدود المركزي.

بما أن القرص نفسه لا يمكن جسه، يجب الاعتماد على أعراض موضوعية تشير إلى انضغاط جذر العصب. هذه هي ما يسمى بالأعراض العصبية للقرص المنفتق، فهي تشير إلى مدى تهيج العصب ومدى فقدانه لوظيفته. أحد الاختبارات هو رفع ساق مستقيمة بزاوية 90 درجة. من خلال زيادة شد جذور الأعصاب، يمكنك معرفة ما إذا كان أحدها ملتهبًا. عندما يكون العصب ملتهبًا، يظهر ألم حاد بمجرد رفع الساق عن السرير. تشمل الأعراض العصبية الأخرى انخفاض ردود الفعل أو غيابها تمامًا (في الكاحل وتحت الركبة)، وتنميل جلد الساق، وفقدان قوة العضلات. ومع ذلك، فإن الأعراض نفسها تقريبًا هي سمة مميزة للالتهاب الحاد في مفاصل الوجيهات. يبدو لي أنه يمكن للمرء أن يستنتج أن هذا قرص منفتق إذا كانت هناك أيضًا اضطرابات في وظائف الأمعاء والمثانة (والتي لا يمكن أن يكون سببها المفصل الوجيهي).

لا يُمكن الجزم تمامًا بوجود انزلاق غضروفي إلا عندما تكون حالة المفاصل الوجيهية سليمة. في كثير من الأحيان، يأتي المرضى إلى العيادة مُعتقدين أن جراحة القرص الفقري مُناسبة، بينما تُشير جميع الأعراض إلى انضغاط العصب. نتيجةً لذلك، يُخفف العمل اليدوي البسيط على المفصل الوجيهي بنفس المستوى من المشكلة في غضون أيام قليلة.

من الصعب جدًا علاج الانزلاق الغضروفي بالطرق التقليدية، ولكنه ممكن. بمجرد تحرك النواة، يصعب إعادتها إلى مكانها؛ الأمر أشبه بإعادة معجون الأسنان إلى الأنبوب. الحيلة الوحيدة هي تحريك القطعة بأكملها لتخفيف الضغط. يُخفف الاسترخاء الضغط عن القرص ويسمح له باستيعاب المزيد من السوائل، ويُحسّن الدورة الدموية في المنطقة بأكملها، مما يعني أنه يُخفف الالتهاب الناتج عن تورم الهياكل داخل القطعة (القرص ليس سوى واحد منها).

حتى عند تشخيص الانزلاق الغضروفي بالتصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي، فإنه قابل للعلاج بشكل كبير. إذا أمكن تحريك الجزء المصاب بشكل طبيعي مع العمود الفقري بأكمله، يمكن التخلص حتى من أشد آلام الساق. ومع ذلك، بعد الالتهاب الشديد، يظل جذر العصب شديد الحساسية والضعف لعدة أشهر أو حتى سنوات، خاصة بعد الجلوس لفترات طويلة. حتى مع تشنج عضلي خفيف أو مشاكل في الدورة الدموية، قد يعود ألم الساق المعتاد.

ماذا تفعل إذا كنت تعاني من انزلاق غضروفي؟

في المرحلة الحادة، أهم شيء هو فتح الجزء الخلفي من الفقرات القطنية لتخفيف الضغط الناتج عن النتوء. يمكن تحقيق ذلك بسحب ركبتيك نحو صدرك، لكن التحسن لن يدوم طويلًا إلا إذا خُفِّفت تشنجات العضلات. ولن يحدث هذا إلا بعد شفاء التهاب الأنسجة الرخوة. على أي حال، يجب عليك تناول الأدوية التي يصفها لك طبيبك (مضادات الالتهاب غير الستيرويدية ومرخيات العضلات). كما أن سحب ركبتيك نحو ذقنك سيساعد في تخفيف تشنجات العضلات، حتى مع عرق النسا الحاد.

بعد زوال التورم وزوال التهاب العصب، من المهم فصل الفقرات. وهنا تبرز أهمية تمارين شد الظهر والقرفصاء، مما يُسهّل تدفق السوائل إلى الأقراص. في الوقت نفسه، تُزيد الانحناءات القوية للأمام من وضعية الاستلقاء الضغط داخل البطن، مما يُخفف الضغط على الأقراص.

يجب علاج انفتاق القرص الفقري المزمن بالتثبيت والتمدد. أحيانًا يكون عدم استقرار القرص وشيكًا، ويحدث بسبب انخفاض الضغط داخل القرص وضعف جداره. تساعد الانحناءات الملامسة لأصابع القدم، بما في ذلك الانحناءات القطرية، على تدفق السوائل إلى الأقراص وتقوية العضلات العميقة التي تربط بين هذه الأجزاء. كما تُزيل الانحناءات الملامسة لأصابع القدم والالتواءات القطرية الالتصاقات في الثقوب الفقرية التي قد تبقى نتيجة الالتهاب. قد يكون جذر العصب متصلًا بهياكل أخرى، ويساعد التمدد والتقلص المنتظم للعصب أثناء الانحناءات على إرخائه برفق. في هذه المرحلة، تُرخي الحركات الدورانية للعمود الفقري ألياف جدار القرص، مما يسمح له بامتصاص الماء بحرية أكبر.

العلاج النموذجي للانزلاق الغضروفي الحاد

الهدف: تخفيف تشنج العضلات، وفتح الجزء الخلفي من العمود الفقري لتخفيف الضغط عن القرص التالف.

• سحب الركبة إلى الصدر (60 ثانية)
• الاسترخاء (مع وضع وسادة تحت الساقين السفليتين) (30 ثانية)
• سحب الركبة إلى الصدر
• الاسترخاء
• سحب الركبة إلى الصدر
• الاسترخاء
• سحب الركبة إلى الصدر
• الاسترخاء
• سحب الركبة إلى الصدر
• الاسترخاء
• سحب الركبة إلى الصدر
• الاسترخاء

تناول الأدوية التي وصفها لك طبيبك. استلقِ في السرير معظم الوقت، وقدميك على مقعد أو وسادة بحيث تشكل فخذيك وساقيك زاوية قائمة. كرر عملية شد ركبتيك إلى صدرك وذقنك كل نصف ساعة على الأقل.

المدة: انتقل إلى النظام شبه الحاد إذا لم يعد ألم الساق مستمرًا.

العلاج النموذجي لفتق القرص الفقري في المرحلة شبه الحادة من فتق القرص

الهدف: تخفيف تشنج العضلات؛ استرخاء الظهر لزيادة تدفق السوائل إلى القرص؛ تقوية عضلات البطن لتخفيف الضغط على القرص.

• سحب الركبة إلى الصدر (60 ثانية)
• التدحرج للخلف (15-30 ثانية)
• سحب الركبة إلى الذقن (5 مرات)
• القرفصاء (30 ثانية)
• سحب الركبة إلى الصدر
• لفات الظهر
• سحب الركبة إلى الذقن
• القرفصاء
• تمرين حجب الظهر (60 ثانية)
• سحب الركبة إلى الصدر (30 ثانية)
• سحب الركبة إلى الذقن (15 مرة)
• القرفصاء (30 ثانية)

يُنصح بممارسة التمارين الرياضية في الصباح الباكر أو بعد الظهر، ثم الاسترخاء لمدة 20 دقيقة، مع وضع وسادة أو مقعد تحت أسفل ساقيك. عند القيام بأعمالك، تجنب البقاء في وضعية واحدة لفترة طويلة؛ حاول المشي مرتين يوميًا على الأقل (لا تزيد عن 15 دقيقة).

العلاج النموذجي للانزلاق الغضروفي في حالات الانزلاق الغضروفي المزمن

الغرض: تخفيف الضغط على قاعدة العمود الفقري، وتمتد الالتصاقات، واستعادة تنسيق عضلات البطن والظهر.

• القرفصاء (30 ثانية)
• تمرين حجب الظهر (60 ثانية)
• سحب الركبة إلى الصدر (60 ثانية)
• الانحناء للأمام من وضعية الاستلقاء (15 مرة)
• القرفصاء
• تمرين الكتلة للظهر
• سحب الركبة إلى الصدر
• الانحناء للأمام من وضعية الاستلقاء
• القرفصاء
• الالتواء القطري في وضع الاستلقاء (مرتين على الجانب المؤلم، ومرة واحدة على الجانب الصحي)
• القرفصاء
• الكذب الالتواء القطري
• انحناءات قطرية مع لمس أصابع القدم (4 مرات على الجانب المؤلم، ومرة واحدة على الجانب الصحي - كرر ثلاث مرات)
• القرفصاء
• القرفصاء
• تمرين الكتلة للظهر
• سحب الركبة إلى الصدر
• الانحناء للأمام من وضعية الاستلقاء
• كرري المجموعة بأكملها 3 مرات في الأسبوع.

إذا شعرت بألم في ساقك عند الانحناء للأمام من وضعية الاستلقاء، فاستبدله بضم ركبتيك إلى ذقنك. قد يحدث ألم الساق بعد الجلوس أو السفر لفترات طويلة. في هذه الحالة، يجب العودة إلى نظام العلاج شبه الحاد.

العلاج الجراحي لفتق القرص الفقري

عادةً ما تكون الإزالة الجراحية للقرص المنفتق غير ناجحة لأن الاضطراب الأيضي داخل الجزء الملتهب يساهم في تهيج جذر العصب. تشير بعض التقديرات إلى أن 50% من المرضى الذين خضعوا لجراحة القرص المنفتق لا يتحسنون، بل تتفاقم حالتهم أحيانًا. لا يحل إزالة القرص المشكلة دائمًا، بل يزيدها سوءًا في كثير من الحالات. عندما يتورم كل من القرص والمفصل الوجيهي، من المرجح أن ينشأ ألم الساق المتقطع من المفصل الوجيهي. يجعل تدفق الدم الغني إلى المفصل الوجيهي أكثر عرضة للإصابة.
في الواقع، المصدر الرئيسي للألم هو المفاصل الوجيهية، لذا فإن إزالة القرص تقصر الجزء وتُجبر هذه المفاصل على تحمل وزن أكبر. بعد الجراحة، يشتد ألم الساق - وهذا أمر محبط للغاية للمريض، خاصة بعد كل ما تحمله. بمجرد الاستيقاظ، تعود جميع الأعراض بكل قوتها. أحيانًا تسمع عن عملية جراحية متكررة بعد أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع، ولكن بدرجة مختلفة تمامًا.

مع ذلك، تُحقق العديد من جراحات العمود الفقري نجاحًا. في الماضي، كانت تُجرى عملية جراحية أكثر جذرية تُسمى استئصال الصفيحة الفقرية، والتي تتضمن أولًا إزالة القرص بأكمله (سحبه قطعة قطعة باستخدام مشرط وملقط، كما لو كنت تقطع ظفرًا) ثم إزالة جزء من القوس العظمي للفقرة أعلى وأسفل العصب. في بعض الأحيان، تتضمن العملية نفسها أيضًا ربط أجزاء العمود الفقري معًا لمنع عدم الاستقرار من تحطيم النسيج الضام الليفي، إما عن طريق ملء المساحة الفارغة حيث كان القرص بشظايا عظمية (عادةً ما تؤخذ من العرف الحرقفي) أو عن طريق إدخال مسمارين كبيرين في مفاصل الوجيهات. في الآونة الأخيرة، أصبحت جراحة العمود الفقري أقل جذرية (وأقل إزعاجًا لميكانيكا العمود الفقري عندما يُجبر على الحركة مرة أخرى).

استئصال القرص الفقري عملية أكثر دقة: من خلال شق صغير في الجلد، يُزال أقل قدر ممكن من القرص (القرص المنفتق نفسه). الجرح صغير وقليل الجروح، لذا تكاد الندبة تكون غير مرئية. لا يكتفي أفضل الجراحين بإجراء ما يلزم، بل يُعيدون أيضًا اللفافة الصدرية القطنية المقطوعة قبل خياطة الجرح. بفضل هذا، يتم الحفاظ على التثبيت العمودي للفقرات الفقرية (وهذا يُساعد في النهاية على تجنب عدم الاستقرار). من المهم جدًا أيضًا تقليل فقدان الدم أثناء العملية. يُوصي العديد من الأطباء المريض بالعودة إلى نشاطه الحركي الطبيعي في أسرع وقت ممكن بعد إزالة القرص المنفتق. تمنع الحركة ركود الدم واللمف في الأنسجة، مما يُقلل من حدوث الالتصاقات، مما يمنع جميع الهياكل المتحركة في العمود الفقري من استئناف عملها.

يستخدم الجراحون الأكثر انتقائية معايير صارمة، وفي هذه الحالة، لا تُجرى جراحة الانزلاق الغضروفي إلا عند وجود أعراض عصبية في منطقة عرق النسا وعدم قدرة الساقين على العمل بشكل طبيعي. الألم في حد ذاته ليس سببًا لفتح الظهر وإزالة القرص، فهو عامل نسبي للغاية. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن يكون الألم ناتجًا عن العديد من الاضطرابات الأخرى. تخيل كم هو مؤلم عند إزالة القرص واستمرار الألم - وهذا يحدث كثيرًا.