فرط نشاط المثانة - العلاج

يهدف علاج فرط نشاط المثانة بشكل أساسي إلى استعادة السيطرة على وظيفة المثانة التخزينية. لجميع أشكال فرط نشاط المثانة، العلاج الرئيسي هو الأدوية. الأدوية القياسية المُختارة هي مضادات الكولين (مضادات الكولين-م). وكقاعدة عامة، يُدمج الدواء مع العلاج السلوكي، أو الارتجاع البيولوجي، أو التعديل العصبي. آلية عمل الأدوية المضادة للكولين هي حجب مستقبلات الكولين المسكارينية بعد المشبكية (م2، م1) في العضلة الدافعة. هذا يُقلل أو يمنع تأثير الأستيل كولين على العضلة الدافعة، مما يُقلل من فرط نشاطها ويزيد من سعة المثانة.

حتى وقت قريب، كان علاج فرط نشاط المثانة يعتمد على أوكسي بوتينين (دريبتان). الجرعة القصوى من الدواء عادةً ما تكون 5-10 ملغ مرتين إلى ثلاث مرات يوميًا. في السنوات الأخيرة، طُرحت أدوية جديدة لعلاج فرط نشاط المثانة، مثل كلوريد تروسبيوم (سبازمكس) 10-15 ملغ مرتين إلى ثلاث مرات يوميًا، وتولتيرودين (ديتروزيتول) 2 ملغ مرتين يوميًا، وسوليفيناسين (فيسيكار) 5-10 ملغ مرة واحدة يوميًا. جميع مضادات الكولين لها آثار جانبية مرتبطة بحجب مستقبلات المسكارين في الأعضاء والأنسجة الأخرى. جفاف الفم، وهو الأثر الجانبي الرئيسي لمضادات الكولين، ينتج عن حجب مستقبلات المسكارين في الغدد اللعابية. تشمل الآثار الجانبية الجهازية الأخرى للأدوية المضادة للكولين التي تحجب مستقبلات الكولين المسكارينية في مختلف الأعضاء عدم وضوح الرؤية، وانخفاض توتر أعضاء العضلات الملساء (تثبيط التمعج المعوي، الإمساك)، وتسارع القلب، وفي بعض الحالات الآثار المركزية (النعاس، الدوار)، وما إلى ذلك. تجدر الإشارة إلى أن كلوريد التروبيوم هو المركب الرباعي الوحيد في هذه المجموعة، وعلى عكس الأمينات الثالثية، فإنه لا يخترق حاجز الدم في الدماغ ولا يسبب آثارًا جانبية من الجهاز العصبي المركزي.

يُعتبر كلوريد تروسبيوم، وتولتيرودين، وسوليفيناسين عمومًا أكثر أمانًا من أوكسي بوتينين. مع الاستخدام طويل الأمد لمضادات الكولينول لدى مرضى المثانة المفرطة النشاط (خاصةً مع فرط نشاط العضلة الدافعة غير المولدة للحديد)، قد يتطور ضعف انقباض العضلة الدافعة، مما قد يؤدي إلى احتباس البول المزمن، وتضخم الحالب المائي، والفشل الكلوي المزمن. يُعد وصف الأدوية المضادة للكولين للمرضى الذين يعانون من المثانة المفرطة النشاط مع ضعف انقباض العضلة الدافعة خطيرًا للغاية. للسيطرة على الآثار الجانبية المحتملة في الوقت المناسب، من الضروري مراقبة البول المتبقي.

يُعالَج فرط نشاط المثانة أيضًا باستخدام أدوية أخرى - مُرخيات العضلات المُضادَّة للتشنج، وحاصرات قنوات الكالسيوم (نيفيديبين، فيراباميل)، ومضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات (إيميبرامين). ومع ذلك، فإن نتائج العلاج بأدوية هذه المجموعات أقل بكثير من نتائج حاصرات مستقبلات المسكارين، ولذلك تُستخدم عادةً مع هذه الأخيرة.

في الحالات الشديدة من فرط نشاط العضلة الدافعة غير المسببة للتوتر، عندما تكون الأدوية المضادة للكولين غير فعالة، يتم استخدام حقن العصب الدافع من النوع أ من البوتولينوم داخل العضلة الدافعة وحقن الأدوية ذات النشاط العصبي السام، مثل الكابسيسين، داخل المثانة.

آلية عمل سم البوتولينوم العصبي من النوع أ هي حصار إطلاق الأسيتيل كولين قبل المشبكي، مما يؤدي إلى استرخاء العضلة الدافعة وزيادة حجم المثانة. تُحقن 200-300 وحدة من سم البوتولينوم العصبي من النوع أ، مخففة في 10-20 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر، في العضلة الدافعة عند 20-30 نقطة. في الغالبية العظمى من المرضى، يلزم تكرار حقن الدواء كل 3-12 شهرًا للحفاظ على التأثير السريري.

يُسبب الكابسيسين تهيجًا شديدًا للألياف C غير الميالينية الموجودة في الطبقة تحت الظهارية لجدار المثانة. يصاحب التأثير العصبي السمي للكابسيسين* انخفاض في النشاط الانقباضي المتزايد للعضلة الدافعة للمثانة وزيادة في سعة المثانة. يُستخرج الكابسيسين*، وهو مشتق من حمض الهوموفانيليك، من الفلفل الأحمر الحار. يستمر تأثير حقنة واحدة من الكابسيسين داخل المثانة لمدة تتراوح بين 3 و4 أشهر في المتوسط، وبعدها يلزم تكرار تناول الدواء. تتجلى الآثار الجانبية في الشعور بحرقة وانقباضات انعكاسية حادة في المثانة في الدقائق الأولى بعد تناوله.

يتطلب علاج فرط نشاط المثانة أيضًا استخدام التعديل العصبي، أي عملية تشكيل آلية التبول المفقودة باستخدام التحفيز المباشر أو غير المباشر بتيار كهربائي ضعيف للألياف الواردة للجزء الجسدي من الجهاز العصبي المحيطي. تُعد هذه الألياف جزءًا من جذوع عصبية مختلفة، ولكنها تتكون بشكل رئيسي من العصب العجزي الثالث. يؤدي التأثير عليها إلى تقليل النشاط الباراسمبثاوي للعصب الحوضي وزيادة النشاط الودي للعصب تحت المعدي. يؤدي هذا إلى تثبيط النشاط الانقباضي المتزايد للعضلة الدافعة. يُعد التحفيز الكهربائي للظنبوب والعجزي أكثر الطرق فعالية.

تعتمد تقنية التحفيز الكهربائي للعصب الظنبوبي على تهييجه بتيار كهربائي ضعيف. يُستخدم في هذه الحالة قطب كهربائي إبرة، يُدخل عبر الجلد بعمق 3-4 سم إلى نقطة تبعد 5 سم عن الكاحل الإنسي في الجمجمة. يُوضع القطب السلبي في منطقة مفصل الكاحل. تستغرق الجلسة العلاجية الواحدة 30 دقيقة، بواقع 12 جلسة، جلسة واحدة أسبوعيًا. يُدرج المرضى الذين يعانون من اختفاء أو تحسن أعراض فرط نشاط المثانة ضمن ما يُسمى بالبروتوكول النهائي. هذا يعني أنه في المستقبل، وبناءً على نتائج العلاج، يُجرى لهم جلسة واحدة لمدة أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع. لا يُسبب هذا العلاج لفرط نشاط المثانة أي آثار جانبية.

تتضمن تقنية التحفيز الكهربائي للعصب العجزي إجراء اختبار تحفيز حاد متتالي، وتحفيز مؤقت، وتركيب مُحفِّز كهربائي دائم. في المرحلة الأولى، وقبل زرع القطب الكهربائي للتحفيز المؤقت، يُجرى اختبار تحفيز حاد. بعد التخدير الارتشاحي بمحلول بروكايين (نوفوكايين) بتركيز 0.5%، يُجرى ثقب استكشافي للثقب العجزي الثالث على طول السطح الخلفي للعجز. تُوصَل إبرة الاستكشاف بجهاز التحفيز الكهربائي الخارجي، ويُجرى اختبار تحفيز حاد لتحديد موضع رأس الإبرة. يؤدي تهيج الألياف العصبية عند مستوى العجز الثالث (S3) بتيار كهربائي إلى انقباض عضلات العجان وانثناء أخمصي لإبهام القدم على جانب التحفيز، وهو ما يُعتبر اختبارًا إيجابيًا. بعد ذلك، يُدخل قطب كهربائي عبر الإبرة في الثقب العجزي الثالث. يُتحكم في موقع القطب إشعاعيًا في الإسقاطين الأمامي الخلفي والجانبي. بعد الزرع، يُثبَّت القطب الكهربائي على الجلد ويُوصَل بجهاز محمول لتحفيز الأعصاب. يُوفَّر هذا التأثير من خلال نبضات مستطيلة أحادية الطور بعرض 210 ميكروثانية، وتردد 25 هرتز، وجهد 0.5-5 فولت. يُجرى تحفيز مؤقت لمدة 3-5 أيام. يُعتبر اختبار التحفيز المؤقت إيجابيًا إذا انخفضت الأعراض خلال فترة التحفيز بأكثر من 50% من القيم الأولية، وعادت الأعراض بعد توقف التحفيز. تُعَدُّ النتائج الإيجابية لاختبار التحفيز المؤقت مؤشرًا على زرع مُحفِّز دائم تحت الجلد لتعديل الأعصاب العجزية. تتضمن عملية الزرع تركيب قطب كهربائي في منطقة العصب العجزي الثالث، مع توصيله بمُحفِّز دائم يُوضَع تحت الجلد في منطقة الألوية. مضاعفات تعديل الأعصاب العجزية: هجرة الأقطاب الكهربائية، والعمليات المعدية والالتهابية.

يتم استخدام العلاج الجراحي للمثانة المفرطة النشاط بشكل نادر للغاية ويتكون من استبدال المثانة بجزء من الأمعاء (صغير أو كبير) أو استئصال العضلة مع زيادة حجم المثانة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]