داء الكلب (رهاب الماء)

داء الكلب (الخوف من الماء، اللاتينية - داء الكلب، اليونانية - ليسا) هو مرض فيروسي حيواني المنشأ طبيعي بؤري وإنساني مع آلية اتصال لانتقال العامل الممرض من خلال لعاب حيوان مصاب، يتميز بأضرار بالغة في الجهاز العصبي المركزي مع نتيجة مميتة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

ما الذي يسبب داء الكلب؟

داء الكلب مرض فيروسي يحدث بعد عضة حيوان مصاب، ويتميز بتلف شديد في الجهاز العصبي، ويؤدي عادةً إلى الوفاة. يسبب فيروس داء الكلب التهابًا دماغيًا محددًا، يتجلى في المرحلة الأولية بارتفاع في درجة حرارة الجسم، وحالة من الاكتئاب، ثم يعقبها هياج وعدوانية وزيادة في إفراز اللعاب ورهاب الماء. يُؤكد التشخيص بنتائج الاختبارات المصلية والخزعة. يُنصح الأشخاص المعرضون للخطر بتلقي لقاح داء الكلب. تتكون الوقاية من داء الكلب من علاج الجروح الموضعية والوقاية المناعية السلبية والفعالة. بمجرد ظهور الأعراض، يؤدي المرض حتمًا إلى الوفاة. علاج داء الكلب يعتمد على الأعراض.

يموت 50,000 شخص سنويًا بسبب داء الكلب حول العالم ، لا سيما في أمريكا اللاتينية وأفريقيا وآسيا، حيث لا تزال بؤرٌ متوطنة لداء الكلب الحضري (الكلبي). في الولايات المتحدة، أدى التطعيم الشامل للحيوانات الأليفة إلى خفض معدل الإصابة بداء الكلب لدى البشر إلى أقل من 6 حالات سنويًا؛ وتُعتبر الخفافيش المصابة هي الناقل الرئيسي للمرض في الولايات المتحدة، ولكن لا يمكن استبعاد الإصابة بداء الكلب من عضة حيوان الراكون أو الظربان أو الثعلب المصاب (وهو النوع الطبيعي من داء الكلب).

يُصاب الشخص بالعدوى عند عضّ حيوان مصاب بداء الكلب، أو عند ملامسة لعاب حيوان مريض للجلد المصاب أو الغشاء المخاطي للعينين أو الأنف أو الفم. بعد دخوله الجسم، ينتشر فيروس داء الكلب عبر الألياف العصبية إلى النخاع الشوكي والدماغ، مُؤثرًا على الجهاز العصبي بأكمله تقريبًا، بالإضافة إلى أعضاء وأنسجة أخرى. كلما اقتربت العضة من الرأس، زادت سرعة اختراق الفيروس للجهاز العصبي المركزي. إذا وصل الفيروس إلى الغدد اللعابية والأغشية المخاطية في تجويف الفم، تزداد احتمالية الإصابة بفيروس داء الكلب من خلال لعاب شخص مريض.

ما هي أعراض داء الكلب؟

في موضع العضة، يشعر المريض بانزعاج أو ألم أو تنمل. يعتمد معدل تطور المرض على كمية الفيروس المخترقة وموقع العضة، أي بعدها عن الرأس. تستمر فترة حضانة داء الكلب من شهر إلى شهرين، وأحيانًا أكثر من عام. يبدأ داء الكلب بتوعك عام، وصداع، وارتفاع طفيف في درجة حرارة الجسم. بعد بضعة أيام، يظهر التهاب الدماغ، وتكون أعراض داء الكلب نموذجية: داء الكلب "الغاضب" (في 80%) أو داء الكلب "الصامت" (في 20%). خلال فترة داء الكلب الغاضبة، يصبح المريض سريع الانفعال، وسريع الانفعال، وعدوانيًا للغاية؛ ومن السمات المميزة له زيادة إفراز اللعاب والتعرق، ونوبات رهاب الماء بسبب تشنج عضلات البلعوم والحنجرة عند رؤية وسماع صوت سكب الماء، مما يسبب شعورًا بالرعب لدى المريض. يُلاحظ المريض أعراض داء الكلب مثل الأرق والكوابيس والهلوسة. في مرحلة داء الكلب "الصامت"، يهدأ المريض، وفي هذه الحالة يُصاب بشلل في الأطراف والأعصاب القحفية، واضطراب في الوعي، وتشنجات. تحدث الوفاة نتيجة شلل الجهاز التنفسي أو السكتة القلبية.

كيف يتم تشخيص داء الكلب؟

يمكن الاشتباه في الإصابة بداء الكلب بناءً على الصورة السريرية لالتهاب الدماغ أو الشلل الصاعد، بالإضافة إلى تاريخ سابق من عضة حيوان (أو ملامسة الخفافيش - فقد لا يلاحظ البشر عضاتها). يتمثل تأكيد تشخيص داء الكلب في ظهور نتيجة إيجابية لاختبار المناعة الفلورية لوجود أجسام مضادة لفيروس داء الكلب في عينة جلد من مؤخرة الرأس. ومن الطرق الإضافية الكشف عن المستضد الفيروسي بواسطة تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) في عينات من السائل الدماغي الشوكي أو اللعاب أو الأنسجة، أو الكشف عن الأجسام المضادة لفيروس داء الكلب في نفس المواد بالطرق المصلية. تبقى نتائج التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي وتخطيط كهربية الدماغ طبيعية، أو تكون التغيرات المكتشفة غير نوعية.

يمكن تأكيد تشخيص داء الكلب مدى الحياة من خلال تحديد المستضد الفيروسي في الأيام الأولى من المرض باستخدام طريقة الأجسام المضادة الفلورية في بصمات القرنية أو في خزعات الجلد القذالي، وكذلك من خلال تحديد الأجسام المضادة بعد اليوم السابع إلى العاشر من المرض. في المرضى غير المطعمين، يتم تأكيد تشخيص داء الكلب من خلال زيادة عيار الأجسام المضادة بمقدار أربعة أضعاف عند فحص المصل المزدوج. في المرضى المطعمين، يعتمد التشخيص على المستوى المطلق للأجسام المضادة المحايدة في المصل، بالإضافة إلى وجود هذه الأجسام المضادة في السائل النخاعي. بعد العلاج الوقائي بعد التعرض، عادةً ما تكون الأجسام المضادة المحايدة في السائل النخاعي غائبة أو يكون عيارها منخفضًا (أقل من 1:64)، بينما في داء الكلب، يتراوح عيار الأجسام المضادة المحايدة في السائل النخاعي من 1:200 إلى 1:160,000. ولأغراض التشخيص، يتم استخدام تفاعل البوليميراز المتسلسل أيضًا للكشف عن الحمض النووي الريبوزي لفيروس داء الكلب في خزعة الدماغ.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

كيف يتم علاج داء الكلب؟

تحدث الوفاة عادةً بعد 3-10 أيام من ظهور المرض. حالات التعافي بعد ظهور أعراض داء الكلب معزولة؛ وفي جميع الحالات، خضع المرضى للعلاج الوقائي المناعي قبل ظهور الأعراض. يُعالج داء الكلب فقط مع ظهور الأعراض، مع التخدير والراحة.

يُحدَّد نظام العلاج بناءً على دواعي الاستشفاء. يُنقل مرضى رهاب الماء إلى وحدة العناية المركزة. يصاحب تطور رهاب الماء اضطرابات في البلع، مما يتطلب تركيب أنبوب أنفي معدي وتغذية أنبوبية.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

كيف يتم الوقاية من داء الكلب؟

يمكن الوقاية من داء الكلب من خلال مكافحة داء الكلب بين الحيوانات: التطعيم (الحيوانات المنزلية والضالة والبرية)، والحجر الصحي، وما إلى ذلك. من المهم التعرف على الحيوان المريض: الانتباه إلى السلوك الغريب - حالة من الإثارة والغضب، وضعف العضلات أو الشلل، وعدم الخوف من الناس، وظهور الحيوانات التي تقود أسلوب حياة ليلي (الخفافيش، الظربان، الراكون) خلال النهار.

قد تُصدر الخفافيش المريضة أصواتًا غريبة وتطير بشكل غير مستقر. في حال وجود أدنى شك في إصابتها بداء الكلب، لا تقترب منها. من الضروري إبلاغ السلطات الصحية لعزل الحيوان المريض.

التلامس يعني أي عضة تُحدث جرحًا في الجلد أو لعاب حيوان على جلد أو أغشية مخاطية مصابة. الوقاية الفورية والشاملة غالبًا ما تمنع إصابة الإنسان بداء الكلب بعد ملامسة حيوان مريض. يجب غسل الجرح فورًا وبشكل كامل بالماء والصابون أو بمحلول كلوريد البنزالكونيوم، وتُغسل الجروح العميقة تحت ضغط معتدل. لا تُوضع ضمادة.

يُعطى لقاح داء الكلب والغلوبولين المناعي لداء الكلب، أو ما يُعرف بالوقاية بعد التعرض (PEP)، حسب حالة الحيوان والظروف. بالتزامن مع الوقاية بعد التعرض، يُفحص الحيوان للكشف عن فيروس الربدو. عادةً ما تُجري إدارات الصحة المحلية أو الحكومية أو مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها هذا الفحص، والتي تُقدم أيضًا المشورة بشأن جميع خيارات الوقاية والعلاج.

الوقاية من داء الكلب بعد الاتصال بالحيوان

أنواع الحيوانات	إجراءات التقييم والحجر الصحي	الوقاية بعد الاتصال بالحيوان 1
الظربان، الراكون، الخفافيش، الثعالب ومعظم الحيوانات المفترسة الأخرى	يعتبر مريضًا حتى يثبت العكس بنتائج سلبية للاختبارات المعملية	التطعيم الفوري
الكلاب والقطط والقوارض	يمكن إبقاء الحيوانات الصحية تحت المراقبة لمدة 10 أيام.	لا تبدأ العلاج الوقائي إلا إذا ظهرت على الحيوان أعراض داء الكلب.
	مجهول (هارب)	استشارة الخدمة الصحية والوبائية
	مريض أو يشتبه في إصابته بداء الكلب	التطعيم الفوري
الماشية، والقوارض الصغيرة (مثل السناجب، والهامستر، وخنازير غينيا، والجربوع، والسنجاب، والجرذان، والفئران)، والأرانب البرية (الأرانب البرية)، والقوارض الكبيرة (الجرذان البرية والقنادس في أمريكا الشمالية)، والثدييات الأخرى.	على أساس فردي	استشر السلطات الصحية المحلية؛ نادرًا ما تكون الوقاية من لدغات السناجب، أو الهامستر، أو خنازير غينيا، أو الجربوع، أو السناجب الأرضية، أو الفئران، أو القوارض الصغيرة الأخرى، أو الأرانب ضرورية.

^1- اغسل جميع مناطق العض على الفور بالماء والصابون.

بسبب صعوبة التعرف على لدغات الخفافيش، يتم الإشارة إلى التطعيم عند الاشتباه في وجود لدغة، أي أن الشخص يستيقظ ويجد خفاشًا في الغرفة أو يجد الوالدان خفاشًا في يدي طفلهما.

يجب إعدام الحيوان وفحصه في أسرع وقت ممكن. لا يُنصح بإبقائه لأغراض المراقبة. يُوقف التطعيم عند ظهور نتائج سلبية لاختبار المناعة الفلورية.

إذا حافظ الحيوان على صحته خلال فترة المراقبة التي تبلغ عشرة أيام، فهذا يعني أنه لم يكن مصابًا بالعدوى وقت العض. ومع ذلك، يبدأ علاج داء الكلب باستخدام الغلوبولين المناعي لداء الكلب (RIG) ولقاح الخلايا ثنائية الصبغيات البشرية (HDCV) أو لقاح داء الكلب عند ظهور أول علامة على داء الكلب لدى كلب أو قطة أو نمس عض شخصًا. تُقتل الحيوانات المشتبه في إصابتها بداء الكلب فورًا وتُرسل للفحص.

إذا لم يكن من الممكن الحصول على المشورة المتخصصة في الموقع وكان هناك أدنى احتمال للإصابة بداء الكلب، فمن المستحسن التطعيم الفوري.

في الوقاية ما بعد التعرض، يتم حقن موضع اللدغة بمحلول من الغلوبولين المناعي المضاد لداء الكلب (ARIG)، 20 وحدة دولية/كجم، للتحصين السلبي. إذا كان الحجم المحسوب من ARIG كبيرًا جدًا بحيث لا يمكن إعطاؤه لمنطقة اللدغة (مثل الأصابع والأنف)، فيمكن إعطاء جزء من المحلول عن طريق الحقن العضلي. ثم يتم إعطاء الضحية لقاح الخلايا ثنائية الصبغيات البشرية المضاد لداء الكلب (ARDV) للتحصين النشط. يتم إعطاء ARDV 5 مرات كحقن عضلية بمقدار 1 مل (يفضل في العضلة الدالية)، بدءًا من يوم اللدغة (اليوم 0)؛ يتم إعطاء اللقاح في الطرف السليم إذا تم إعطاء ARIG للطرف المصاب. يتم إعطاء الجرعات التالية من اللقاح في الأيام 3 و7 و14 و28. توصي منظمة الصحة العالمية بإعطاء الجرعة السادسة من اللقاح في اليوم 90. من الممكن حدوث مضاعفات في شكل تفاعلات جهازية أو عصبية شديدة؛ عند ظهورها، يُجرى تقييم للمخاطر المرتبطة بإكمال التطعيم ضد خطر الإصابة بداء الكلب. ولتقييم أدق للمخاطر المرتبطة بإنهاء التطعيم، يُحدد مستوى الأجسام المضادة لداء الكلب.

يتكون إجراء الوقاية بعد التعرض للأفراد الذين تم تطعيمهم مسبقًا ضد داء الكلب من الإعطاء العضلي لـ 1 مل من ChDKV في يوم العضة وفي اليوم الثالث؛ لا يتم إعطاء ARIG.

ولمنع الإصابة بداء الكلب، يتم إعطاء لقاح داء الكلب كإجراء وقائي أولي للأشخاص المعرضين للخطر، بما في ذلك الأطباء البيطريين، ومدربي الحيوانات، والمستكشفين، والعاملين في مجال الرعاية الصحية المعرضين للفيروس، والأشخاص الذين يسافرون إلى المناطق الموبوءة.

[ 15 ]