تصلب الشرايين - العلاج

يتضمن علاج تصلب الشرايين القضاء على عوامل الخطر بفعالية لمنع تكوّن لويحات جديدة وتقليل اللويحات الموجودة. تشير الدراسات الحديثة إلى أن مستويات LDL يجب أن تكون أقل من 70 ملغ/ديسيلتر لدى المرضى الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية أو المعرضين لخطر كبير للإصابة بها. تشمل تعديلات نمط الحياة اتباع نظام غذائي صحي، والإقلاع عن التدخين، وممارسة النشاط البدني بانتظام. غالبًا ما تكون هناك حاجة إلى أدوية لعلاج اضطراب شحميات الدم وارتفاع ضغط الدم وداء السكري. تُحسّن هذه التعديلات في نمط الحياة والأدوية، بشكل مباشر أو غير مباشر، وظيفة بطانة الأوعية الدموية، وتُقلل الالتهاب، وتُحسّن النتائج السريرية. الأدوية المضادة للصفيحات فعالة لدى جميع المرضى.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

نظام عذائي

يُنصح بتقليل تناول الدهون المشبعة والكربوهيدرات البسيطة بشكل كبير، مع زيادة تناول الفواكه والخضراوات والألياف النباتية. تُساعد هذه التغييرات الغذائية على تطبيع مستويات الدهون، وهي ضرورية لجميع المرضى. يجب الحد من السعرات الحرارية للحفاظ على وزن الجسم الطبيعي.

من المرجح ألا يُبطئ أو يُثبّط انخفاض طفيف في الدهون الغذائية تطور تصلب الشرايين. تتضمن التغييرات الفعّالة الحد من تناول الدهون إلى 20 غرامًا يوميًا، بما في ذلك 6-10 غرامات من الدهون المتعددة غير المشبعة التي تحتوي على 6 أحماض دهنية (حمض اللينوليك) و3 أحماض دهنية (حمض الإيكوسابنتاينويك وحمض الدوكوساهيكسانويك، على التوالي) بنسب متساوية، وأقل من غرامين من الدهون المشبعة، والباقي على شكل دهون أحادية غير مشبعة. يجب تجنب الأحماض الدهنية التي تُسبب تصلب الشرايين بشكل كبير.

إن زيادة الكربوهيدرات لتعويض انخفاض الدهون المشبعة في النظام الغذائي تزيد من مستويات الدهون الثلاثية وتُقلل من مستوى الكوليسترول الجيد في البلازما. لذلك، ينبغي تعويض أي نقص في السعرات الحرارية بالبروتين والدهون غير المشبعة، وليس بالكربوهيدرات. يجب تجنب الإفراط في تناول السكر، مع أنه لا علاقة له مباشرةً بخطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية. يُنصح بتناول الكربوهيدرات المعقدة (مثل الخضراوات والحبوب الكاملة) بدلاً من السكر.

يُحتمل أن تُقلل الفواكه والخضراوات من خطر الإصابة بتصلب الشرايين التاجي، ولكن من غير الواضح ما إذا كان هذا التأثير ناتجًا عن تناول الفلافونويدات أم عن انخفاض الدهون المشبعة وزيادة الألياف والفيتامينات. للفلافونويدات (الموجودة في العنب الأحمر والأرجواني، والنبيذ الأحمر، والشاي الأسود، والبيرة الداكنة) تأثير وقائي؛ وقد تُفسر المستويات العالية في النبيذ الأحمر الانخفاض النسبي في معدل الإصابة بتصلب الشرايين التاجي لدى الفرنسيين، الذين يدخنون أكثر ويستهلكون دهونًا أكثر من الأمريكيين. ومع ذلك، لا تُشير أي دراسات سريرية إلى أن تناول الأطعمة الغنية بالفلافونويدات أو استخدام المكملات الغذائية بدلًا من الطعام يمنع تصلب الشرايين.

تُخفّض زيادة نسبة الألياف النباتية الكوليسترول الكلي، وقد يكون لها تأثير إيجابي على مستويات الأنسولين والجلوكوز. يُنصح بتناول ما لا يقل عن 5-10 غرامات يوميًا من الألياف القابلة للهضم (مثل نخالة الشوفان، والفاصوليا، ومنتجات الصويا)؛ حيث تُخفّض هذه الكمية الكوليسترول الضار بنسبة 5% تقريبًا. يُرجّح أن الألياف غير القابلة للهضم (مثل السليلوز، واللجنين) لا تؤثر على مستويات الكوليسترول، ولكن قد يكون لها فوائد صحية إضافية (مثل تقليل خطر الإصابة بسرطان الأمعاء، ربما عن طريق تحفيز حركة الأمعاء أو تقليل مدة تعرضها للمواد الغذائية المسرطنة). مع ذلك، يُؤدي الإفراط في تناول الألياف إلى ضعف امتصاص بعض المعادن والفيتامينات. وبشكل عام، تُعدّ الأطعمة الغنية بالفلافونويدات والفيتامينات غنية أيضًا بالألياف.

يزيد الكحول من مستوى البروتين الدهني عالي الكثافة (HDL)، وله خصائص ضعيفة مضادة للتخثر ومضادة للأكسدة ومضادة للالتهابات. ويبدو أن هذه التأثيرات متشابهة مع النبيذ والبيرة والمشروبات الكحولية القوية، وتحدث عند الاستهلاك المعتدل: فتناول أونصة واحدة من الكحول 5-6 مرات أسبوعيًا له تأثير وقائي ضد تصلب الشرايين التاجية. ومع ذلك، يمكن أن يسبب الكحول، عند تناوله بجرعات أعلى، مشاكل صحية خطيرة. ومن المعروف أن العلاقة بين استهلاك الكحول والوفيات بجميع أسبابها تأخذ شكل حرف J، حيث يكون معدل الوفيات في أدنى مستوياته لدى الرجال الذين يشربون أقل من 14 مشروبًا أسبوعيًا، ولدى النساء اللواتي يشربن أقل من 9 مشروبات أسبوعيًا.

لا توجد أدلة كافية على أن وجود الفيتامينات والفلافونويدات والمعادن النزرة في الطعام يقلل من خطر الإصابة بتصلب الشرايين. الاستثناء الوحيد هو مكملات زيت السمك.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

النشاط البدني

يرتبط النشاط البدني المنتظم (مثل المشي أو الجري أو السباحة أو ركوب الدراجات لمدة 30-45 دقيقة، 3-5 مرات أسبوعيًا) بانخفاض معدلات عوامل الخطر (ارتفاع ضغط الدم، وخلل شحميات الدم، وداء السكري)، وانخفاض معدلات الإصابة بأمراض الشريان التاجي (بما في ذلك احتشاء عضلة القلب)، وانخفاض معدلات الوفاة بتصلب الشرايين (سواءً كان ذلك مصحوبًا بنقص تروية سابق أم لا). ليس من الواضح ما إذا كانت هناك علاقة سببية واضحة بين النشاط البدني وتصلب الشرايين، أو ما إذا كان الأفراد الأصحاء أكثر ميلًا لممارسة التمارين الرياضية بانتظام. لم يتم تحديد الكثافة والمدة والتكرار ونوع التمارين الرياضية المثلى، ولكن تُظهر معظم الدراسات علاقة خطية عكسية بين النشاط البدني في الهواء الطلق وخطر الإصابة. يزيد المشي المنتظم المسافة التي يمكن لمرضى داء الشرايين الطرفية قطعها دون ألم.

لقد ثبت أن برنامجًا رياضيًا يتضمن تمارين في الهواء الطلق مفيد في الوقاية من تصلب الشرايين وخفض وزن الجسم. قبل البدء ببرنامج رياضي جديد، ينبغي على كبار السن والمرضى الذين لديهم عوامل خطر أو تاريخ حديث للإصابة بنقص التروية الخضوع لتقييم طبي (التاريخ المرضي، والفحص البدني، وتقييم عوامل الخطر).

الأدوية المضادة للصفيحات

إن تناول الأدوية المضادة للصفيحات عن طريق الفم أمر مهم لأن معظم المضاعفات تحدث بسبب سلامة اللويحة أو تمزقها مع تنشيط الصفائح الدموية والتخثر.

الأسبرين هو الدواء الأكثر استخدامًا. يُوصف للوقاية الثانوية ويُوصى به للوقاية الأولية من تصلب الشرايين التاجية لدى المرضى المعرضين لمخاطر عالية (مثل مرضى السكري مع أو بدون تصلب الشرايين، والمرضى الذين تزيد احتمالية إصابتهم بأمراض القلب خلال عشر سنوات عن 20%). الجرعة والمدة الأمثل غير معروفين، ولكن عادةً ما يُوصف 70-160 ملغ مرة واحدة يوميًا للوقاية الأولية نظرًا لفعالية هذه الجرعة وقلة خطر النزيف. أما للوقاية الثانوية وللمرضى الذين يعانون من عوامل خطر يصعب التحكم فيها، فتُعد جرعة 325 ملغ فعالة. يعاني ما يقرب من 10-20% من المرضى الذين يتناولون الأسبرين للوقاية الثانوية من نوبات نقص تروية متكررة. قد يكون هذا بسبب مقاومة الأسبرين؛ وتجري دراسة فعالية تثبيط الثرومبوكسان (التي تُحدد من خلال 11-دايهيدروثرومبوكسان B2 في البول) لإمكانية استخدامها عمليًا على نطاق واسع. تشير بعض الدراسات إلى أن الإيبوبروفين قد يعاكس التأثير المضاد للتخثر لحمض أسيتيل الساليسيليك، لذلك يوصى باستخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية الأخرى للمرضى الذين يتناولون حمض أسيتيل الساليسيليك وقائيًا.

يُستَبدَل كلوبيدوغريل (عادةً 75 ملغ/يوم) بالأسبرين عند تكرار حدوث النوبات الإقفارية لدى المرضى الذين يتناولونه. يُستخدم كلوبيدوغريل مع الأسبرين لعلاج احتشاء عضلة القلب الحاد غير المنقطع (NSTEMI)؛ ويُعطى هذا المزيج أيضًا لمدة 9-12 شهرًا بعد التدخل التاجي عن طريق الجلد (PCI) لتقليل خطر الإصابة بنقص التروية.

لم يعد يتم استخدام التيكلوبيدين على نطاق واسع لأنه يسبب نقصًا شديدًا في العدلات في 1% من الأشخاص الذين يتناولون الدواء وله تأثيرات ضارة على الجهاز الهضمي.

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

أدوية أخرى

مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II، والستاتينات، والثيازوليدينديونات (مثل روزيجليتازون وبيوجليتازون) لها خصائص مضادة للالتهابات تقلل من خطر تصلب الشرايين بغض النظر عن آثارها على ضغط الدم والدهون والجلوكوز. تمنع مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين آثار الأنجيوتنسين على الخلل الوظيفي البطاني والالتهاب. تزيد الستاتينات من إطلاق أكسيد النيتريك البطاني، وتُثبّت لويحات تصلب الشرايين، وتُقلل من تراكم الدهون في جدار الشرايين، وتُحفّز انكماش اللويحات. يمكن للثيازوليدينديونات التحكم في التعبير عن الجينات المُحفّزة للالتهابات. يُعدّ الاستخدام الروتيني للستاتينات للوقاية الأولية من نقص التروية أمرًا مثيرًا للجدل. ومع ذلك، تدعم العديد من الدراسات المُحكمة استخدامها لدى المرضى المُعرّضين لمخاطر عالية (مثل مرضى السكري ذوي ضغط الدم الطبيعي والمرضى الذين لديهم عوامل خطر مُتعددة، بما في ذلك فرط شحميات الدم و/أو ارتفاع ضغط الدم). يُوصى أحيانًا بالستاتينات للمرضى الذين لديهم مستوى طبيعي من الكوليسترول الضار (LDL) ومستوى مرتفع من البروتين الدهني المُتفاعل مع الفيروسي (CRP)؛ ولا توجد أبحاث كافية تدعم هذه الممارسة، والدراسة لا تزال جارية.

يُستخدم حمض الفوليك بجرعة 0.8 ملغ مرتين يوميًا لعلاج والوقاية من فرط الهوموسيستين في الدم، ولكن لم يُثبت ما إذا كان هذا يُقلل من خطر الإصابة بتصلب الشرايين التاجي. كما يُخفض البيريدوكسين والسيانوكوبالامين مستويات الهوموسيستين، ولكن لا توجد أدلة كافية تدعم استخدامهما؛ ولا تزال الأبحاث جارية. قد تُساعد مكملات الكالسيوم بجرعة 500 ملغ مرتين يوميًا على ضبط ضغط الدم لدى بعض الأفراد. كما تُجرى دراسات على الماكروليدات والمضادات الحيوية الأخرى لمعرفة ما إذا كان علاج الإصابة المزمنة ببكتيريا المطثية الرئوية يُمكن أن يُساعد في كبح الالتهاب وإبطاء تطور أعراض تصلب الشرايين.