موانع الحمل الفموية المركبة (COCs)

حبوب منع الحمل المركبة (حبوب منع الحمل الفموية المركبة - COCs) هي الشكل الأكثر استخدامًا على نطاق واسع من وسائل منع الحمل الهرمونية.

وفقًا لمحتوى مكون الإستروجين في القرص على شكل إيثينيل إستراديول (EE)، تنقسم هذه الأدوية إلى جرعات عالية تحتوي على أكثر من 40 ميكروغرام من EE، وجرعات منخفضة - 35 ميكروغرام أو أقل من EE. في الأدوية أحادية الطور، يظل محتوى مكوني الإستروجين والبروجيستوجين في القرص دون تغيير طوال الدورة الشهرية. في الأقراص ثنائية الطور، يزداد محتوى مكون البروجيستوجين في المرحلة الثانية من الدورة. في موانع الحمل الفموية ثلاثية الطور، تحدث زيادة في جرعة البروجيستوجين تدريجيًا على ثلاث مراحل، وتزداد جرعة EE في منتصف الدورة وتبقى دون تغيير في بداية ونهاية تناول الدواء. سمح المحتوى المتغير للستيرويدات الجنسية في الأدوية ثنائية الطور وثلاثية الطور طوال الدورة بتقليل الجرعة الإجمالية للهرمونات.

موانع الحمل الفموية المركبة هي وسائل منع حمل فعالة للغاية وقابلة للعكس. يتراوح مؤشر بيرل (IP) لموانع الحمل الفموية المركبة الحديثة بين 0.05 و1.0، ويعتمد بشكل أساسي على الالتزام بقواعد تناول الدواء.

يحتوي كل قرص من موانع الحمل الفموية المركبة (COC) على هرموني إستروجين وبروجيستوجين. مكون الإستروجين في موانع الحمل الفموية المركبة هو إستروجين صناعي - إيثينيل إستراديول (EE)، ومكون البروجستيرون هو بروجيستوجينات صناعية مختلفة (مرادفها - بروجستينات).

تحتوي موانع الحمل البروجستيرونية على هرمون جنسي واحد فقط - البروجستيرون، الذي يوفر التأثير المانع للحمل.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

فوائد موانع الحمل الفموية المركبة

وسائل منع الحمل

• كفاءة عالية مع تناول يومي IP = 0.05-1.0
• تأثير سريع
• لا علاقة لها بالجماع
• آثار جانبية قليلة
• الطريقة سهلة الاستخدام.
• يمكن للمريض التوقف عن تناول الدواء بنفسه.

غير موانع الحمل

• يقلل من النزيف المشابه للنزيف الشهري
• يقلل من آلام الدورة الشهرية
• قد يقلل من شدة فقر الدم
• قد يساعد في إنشاء دورة منتظمة
• الوقاية من تطور سرطان المبيض وسرطان بطانة الرحم
• يقلل من خطر الإصابة بأورام الثدي الحميدة وأكياس المبيض
• الحماية من الحمل خارج الرحم
• يوفر بعض الحماية ضد مرض التهاب الحوض
• يوفر الوقاية من هشاشة العظام

أصبحت بطاقات الائتمان شائعة جدًا في جميع أنحاء العالم اليوم بسبب الفوائد المذكورة أدناه.

• موثوقية عالية في وسائل منع الحمل.
• تحمل جيد.
• التوفر وسهولة الاستخدام.
• لا علاقة له بالجماع.
• السيطرة الكافية على الدورة الشهرية.
• إمكانية الانعكاس (استعادة الخصوبة بشكل كامل خلال 1-12 شهرًا بعد التوقف عن العلاج).
• آمن لمعظم النساء الأصحاء جسديًا.
• التأثيرات العلاجية:
  • تنظيم الدورة الشهرية؛
  • القضاء على عسر الطمث أو الحد منه؛
  • تقليل فقدان الدم أثناء الدورة الشهرية، وبالتالي علاج والوقاية من فقر الدم الناجم عن نقص الحديد؛
  • إزالة آلام التبويض؛
  • - تقليل حدوث الأمراض الالتهابية في أعضاء الحوض؛
  • التأثير العلاجي في متلازمة ما قبل الحيض؛
  • تأثير علاجي في الحالات التي تزيد فيها مستويات الأندروجين.
• التأثيرات الوقائية:
  • تقليل خطر الإصابة بسرطان بطانة الرحم والمبيض وسرطان القولون والمستقيم؛
  • تقليل خطر الإصابة بأورام الثدي الحميدة؛
  • تقليل خطر الإصابة بفقر الدم الناجم عن نقص الحديد؛
  • تقليل خطر الحمل خارج الرحم.
• إزالة "الخوف من الحمل غير المرغوب فيه".
• القدرة على "تأخير" الدورة الشهرية التالية، على سبيل المثال، أثناء الامتحانات، أو المسابقات، أو العطلات.
• وسائل منع الحمل الطارئة.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

أنواع وتركيبة وسائل منع الحمل الفموية المركبة الحديثة

بناءً على الجرعة اليومية من مكون الإستروجين، يتم تقسيم وسائل منع الحمل المركبة إلى جرعات عالية وجرعات منخفضة وجرعات صغيرة:

• جرعة عالية - 50 ميكروغرام EE/يوم؛
• جرعة منخفضة - لا تزيد عن 30-35 ميكروغرام من EE/يوم؛
• جرعات صغيرة، تحتوي على جرعات صغيرة من EE، 15-20 ميكروجرام/يوم.

اعتمادًا على مخطط الجمع بين هرمون الاستروجين والبروجيستوجين، يتم تقسيم وسائل منع الحمل المركبة إلى:

• أحادي الطور - 21 قرصًا بجرعة ثابتة من الإستروجين والبروجيستوجين لكل دورة تناول واحدة؛
• ثنائي الطور - نوعان من الأقراص بنسب مختلفة من هرمون الاستروجين والبروجيستوجين؛
• ثلاث مراحل - ثلاثة أنواع من الأقراص بنسب مختلفة من الإستروجين والبروجيستوجين. الفكرة الرئيسية من ثلاث مراحل هي تقليل الجرعة الكلية (الدورية) للبروجيستوجين عن طريق زيادة جرعته على ثلاث مراحل خلال الدورة. في المجموعة الأولى من الأقراص، تكون جرعة البروجستيرون منخفضة جدًا - تقريبًا نفس جرعة حبوب منع الحمل أحادية الطور؛ في منتصف الدورة، تزداد الجرعة قليلاً، ولا تتوافق إلا في المجموعة الأخيرة من الأقراص مع جرعة الدواء أحادي الطور. يتم تحقيق موثوقية تثبيط الإباضة عن طريق زيادة جرعة الإستروجين في بداية الدورة أو منتصفها. يختلف عدد الأقراص في المراحل المختلفة باختلاف الأدوية؛
• متعدد المراحل - 21 قرصًا بنسبة متغيرة من الاستروجين والبروجيستوجين في أقراص دورة واحدة (عبوة واحدة).

حاليًا، يُنصح باستخدام مستحضرات بجرعات منخفضة وصغيرة لمنع الحمل. أما موانع الحمل الفموية المركبة (COCs) ذات الجرعات العالية، فلا تُستخدم إلا لفترة قصيرة (إذا دعت الحاجة إلى زيادة جرعة الإستروجين). كما تُستخدم لأغراض علاجية ولمنع الحمل في حالات الطوارئ.

آلية عمل موانع الحمل الفموية المركبة

• قمع التبويض.
• تكثيف مخاط عنق الرحم.
• تغيرات بطانة الرحم التي تمنع الانغراس. آلية عمل موانع الحمل الفموية المشتركة متشابهة عمومًا في جميع الأدوية، ولا تعتمد على تركيب الدواء أو جرعة المكونات أو المرحلة. يعتمد التأثير المانع للحمل لموانع الحمل الفموية المشتركة بشكل رئيسي على البروجستيرون. يدعم الاستروجين في موانع الحمل الفموية المشتركة تكاثر بطانة الرحم، وبالتالي يضمن التحكم في الدورة الشهرية (لا نزيف وسيط عند تناول موانع الحمل الفموية المشتركة). بالإضافة إلى ذلك، يُعد الاستروجين ضروريًا لتعويض الإستراديول الداخلي، حيث لا يحدث نمو للجريب عند تناول موانع الحمل الفموية المشتركة، وبالتالي لا يُفرز الإستراديول في المبايض.

التصنيف والتأثيرات الدوائية

البروجستينات الكيميائية الاصطناعية هي ستيرويدات، وتُصنف حسب مصدرها. يُظهر الجدول فقط البروجستينات المُدرجة في موانع الحمل الهرمونية المُسجلة في روسيا.

تصنيف البروجستينات

مشتقات التستوستيرون	مشتقات البروجسترون	مشتقات سبيرونولاكتون
يحتوي على مجموعة إيثينيل عند C-17: نوريثيستيرون نورجيستريل ليفونورجستريل جيستودين ديسوجيستريل نورجيستيمات لا يحتوي على مجموعة إيثينيل: دينوجيست	أسيتات سيبروتيرون أسيتات الكلورمادينون أسيتات ميدروكسي بروجستيرون	دروسبيرينون

كما هو الحال مع البروجسترون الطبيعي، تُسبب البروجسترونات الصناعية تحولاً إفرازياً في بطانة الرحم المُحفَّزة بالإستروجين (التكاثرية). ويعود هذا التأثير إلى تفاعل البروجسترونات الصناعية مع مستقبلات البروجسترون في بطانة الرحم. بالإضافة إلى تأثيرها على بطانة الرحم، تؤثر البروجسترونات الصناعية أيضاً على أعضاء أخرى مُستهدفة من البروجسترون. وفيما يلي الفروقات بين البروجسترونات الصناعية والبروجسترون الطبيعي:

• تقارب أعلى لمستقبلات البروجسترون، وبالتالي تأثير بروجستروني أكثر وضوحًا. نظرًا لتقاربها العالي لمستقبلات البروجسترون في منطقة تحت المهاد-الغدة النخامية، تُسبب البروجسترونيات الاصطناعية بجرعات منخفضة تأثيرًا سلبيًا، وتمنع إفراز الغدد التناسلية والإباضة. وهذا هو أساس استخدامها في وسائل منع الحمل الفموية.
• التفاعل مع مستقبلات بعض الهرمونات الستيرويدية الأخرى: الأندروجينات، والجلوكوكورتيكويدات المعدنية، ووجود تأثيرات هرمونية مقابلة. يتم التعبير عن هذه التأثيرات بشكل ضعيف نسبيًا، ولذلك تُسمى متبقية (جزئية أو جزئية). تختلف البروجستينات الاصطناعية في نطاق هذه التأثيرات؛ فبعضها يحجب المستقبلات، وله تأثير مضاد للهرمونات. بالنسبة لموانع الحمل الفموية، تكون تأثيرات البروجستين المضادة للأندروجين والمضادة للكورتيكويدات المعدنية إيجابية، بينما يكون تأثيرها الأندروجيني غير مرغوب فيه.

[ 9 ]، [ 10 ]

الأهمية السريرية للتأثيرات الدوائية الفردية للبروجيستوجينات

إن التأثير الأندروجيني المتبقي الواضح غير مرغوب فيه، لأنه يمكن أن يسبب:

• الأعراض المعتمدة على الأندروجين - حب الشباب، الزهم؛
• تغير في طيف البروتين الدهني نحو هيمنة الكسور منخفضة الكثافة: البروتينات الدهنية منخفضة الكثافة (LDL) والبروتينات الدهنية منخفضة الكثافة للغاية، حيث يتم تثبيط تخليق البروتينات الدهنية وتدمير LDL في الكبد (تأثير معاكس لتأثير هرمون الاستروجين)؛
• انخفاض تحمل الكربوهيدرات؛
• زيادة في وزن الجسم بسبب التأثير الابتنائي.

يمكن تقسيم البروجستينات إلى المجموعات التالية اعتمادًا على شدة خصائصها الأندروجينية.

• البروجستينات عالية الأندروجينية (نوريثيستيرون، لينسترينول، إيثينوديول داي أسيتات).
• البروجستينات ذات النشاط الأندروجيني المعتدل (نورجيستريل، ليفونورجستريل بجرعات عالية - 150-250 ميكروجرام / يوم).
• البروجستيرون ذو التأثير الأندروجيني المنخفض (ليفونورجستريل بجرعة لا تتجاوز ١٢٥ ميكروغرام/يوم، جيستودين، ديسوجيستريل، نورجيستيمات، ميدروكسي بروجستيرون). تُكتشف الخصائص الأندروجينية لهذه البروجستيرون فقط في الاختبارات الدوائية، وليس لها أهمية سريرية في معظم الحالات. توصي منظمة الصحة العالمية باستخدام موانع الحمل الفموية ذات التأثير الأندروجيني المنخفض بشكل رئيسي.

للتأثير المضاد للأندروجين للسيبروتيرون، والديينوجيست، والدروسبيرينون، بالإضافة إلى الكلورمادينون، أهمية سريرية. سريريًا، يتجلى هذا التأثير المضاد للأندروجين في تقليل الأعراض المرتبطة بالأندروجين، مثل حب الشباب، وتساقط الشعر، وكثرة الشعر. لذلك، تُستخدم موانع الحمل الفموية المركبة المحتوية على بروجستيرونيات المفعول المضاد للأندروجين ليس فقط لمنع الحمل، بل أيضًا لعلاج زيادة الأندروجين لدى النساء، على سبيل المثال، في متلازمة تكيس المبايض (PCOS)، وزيادة الأندروجين مجهولة السبب، وبعض الحالات الأخرى.

شدة التأثير المضاد للأندروجين (وفقا للاختبارات الدوائية):

• سيبروتيرون - 100٪؛
• دينوجست - 40٪؛
• دروسبيرينون - 30٪؛
• كلورمادينون - 15%.

وبالتالي، يمكن ترتيب جميع البروجستينات المتضمنة في وسائل منع الحمل المركبة في صف واحد وفقًا لشدة تأثيراتها الأندروجينية والمضادة للأندروجين المتبقية.

يجب البدء في تناول حبوب منع الحمل المركبة في اليوم الأول من الدورة الشهرية، وبعد تناول 21 قرصًا، خذي استراحة لمدة 7 أيام أو (مع 28 قرصًا في العبوة) تناولي 7 أقراص وهمية.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

قواعد تناول حبوب منع الحمل الفائتة

القواعد الحالية للأقراص المنسية هي كما يلي. إذا مرت أقل من 12 ساعة، يجب تناول القرص في الوقت الذي تذكرت فيه المرأة تناوله، ثم يجب تناول القرص التالي في الوقت المعتاد. لا توجد احتياطات إضافية مطلوبة. إذا مرت أكثر من 12 ساعة على القرص المنسية، فيجب القيام بالشيء نفسه، ولكن يجب استخدام وسائل منع الحمل الإضافية لمدة 7 أيام. إذا تم تفويت قرصين أو أكثر على التوالي، فيجب تناول قرصين يوميًا حتى الوصول إلى الجدول الزمني المعتاد، باستخدام وسائل منع الحمل الإضافية لمدة 7 أيام. إذا بدأ النزيف بعد الأقراص المنسية، فمن الأفضل التوقف عن تناول الأقراص والبدء في علبة جديدة بعد 7 أيام (من بداية الأقراص المنسية). إذا تم تفويت قرص واحد فقط من آخر سبعة أقراص تحتوي على هرمون، فيجب البدء في العلبة التالية دون انقطاع لمدة سبعة أيام.

قواعد تغيير الأدوية

يتم الانتقال من الأدوية ذات الجرعات العالية إلى الأدوية ذات الجرعات المنخفضة مع بدء تناول موانع الحمل الفموية ذات الجرعات المنخفضة دون انقطاع لمدة سبعة أيام، وذلك في اليوم التالي لنهاية اليوم الحادي والعشرين من تناول موانع الحمل ذات الجرعات العالية. ويُستبدل الأدوية ذات الجرعات المنخفضة بأدوية ذات جرعات عالية بعد انقطاع لمدة سبعة أيام.

أعراض المضاعفات المحتملة عند استخدام وسائل منع الحمل المركبة

• ألم شديد في الصدر أو ضيق في التنفس
• صداع شديد أو عدم وضوح الرؤية
• ألم شديد في الأطراف السفلية
• لا نزيف أو بقع دم أثناء الأسبوع الخالي من الحبوب (عبوة 21 يومًا) أو أثناء تناول الحبوب السبعة غير النشطة (عبوة 28 يومًا)

في حالة ظهور أي من الأعراض المذكورة أعلاه، يجب استشارة الطبيب بشكل عاجل!

استعادة الخصوبة

بعد التوقف عن استخدام موانع الحمل الفموية، يستعيد نظام الوطاء-الغدة النخامية-المبيض وظائفه الطبيعية بسرعة. أكثر من 85-90% من النساء قادرات على الحمل خلال عام واحد، وهو ما يتوافق مع المستوى البيولوجي للخصوبة. تناول موانع الحمل الفموية قبل دورة الحمل لا يؤثر سلبًا على الجنين أو مسار الحمل أو نتائجه. الاستخدام غير المقصود لموانع الحمل الفموية في المراحل المبكرة من الحمل ليس خطيرًا ولا يُسبب الإجهاض، ولكن عند أول اشتباه بالحمل، يجب على المرأة التوقف فورًا عن تناولها.

يؤدي استخدام موانع الحمل الفموية المركبة (COCs) لفترة قصيرة (لمدة 3 أشهر) إلى زيادة حساسية مستقبلات جهاز الوطاء-الغدة النخامية-المبيض، ولذلك، عند إيقاف استخدامها، تُفرز الهرمونات الاستوائية وتُحفز عملية الإباضة. تُسمى هذه الآلية "تأثير الارتداد" وتُستخدم في بعض حالات انقطاع الإباضة.

في حالات نادرة، يُلاحظ انقطاع الطمث بعد التوقف عن استخدام موانع الحمل الفموية. قد يكون ذلك نتيجةً لتغيرات ضمورية في بطانة الرحم تحدث عند تناول موانع الحمل الفموية. يظهر الحيض عند استعادة الطبقة الوظيفية لبطانة الرحم، سواءً بشكل مستقل أو تحت تأثير العلاج بالإستروجين. لدى حوالي 2% من النساء، وخاصةً في المراحل المبكرة والمتأخرة من الخصوبة، يُلاحظ انقطاع الطمث لأكثر من 6 أشهر بعد التوقف عن استخدام موانع الحمل الفموية (ما يُسمى متلازمة انقطاع الطمث بعد تناول حبوب منع الحمل - فرط التثبيط). لا تزيد طبيعة وأسباب انقطاع الطمث، وكذلك استجابة النساء اللاتي استخدمن موانع الحمل الفموية، من خطر الإصابة بانقطاع الطمث، ولكنها قد تُخفي حدوثه مع نزيف منتظم يُشبه نزيف الدورة الشهرية.

قواعد الاختيار الفردي لموانع الحمل الفموية المركبة

يتم اختيار وسائل منع الحمل عن طريق الفم لكل امرأة على حدة، مع مراعاة خصائص حالتها الجسدية والنسائية، وتاريخها الشخصي والعائلي. ويتم اختيار وسائل منع الحمل عن طريق الفم وفقًا للمخطط التالي.

• مسح مستهدف وتقييم الحالة الجسدية والنسائية وتحديد فئة قبول طريقة منع الحمل الفموية المركبة لامرأة معينة وفقًا لمعايير قبول منظمة الصحة العالمية.
• اختيار دواء محدد مع الأخذ بعين الاعتبار خصائصه، وإذا لزم الأمر، تأثيراته العلاجية؛ وتقديم المشورة للمرأة بشأن طريقة منع الحمل الفموية المركبة.
• مراقبة المرأة لمدة 3-4 أشهر، وتقييم مدى تحملها وقبولها للدواء؛ وإذا لزم الأمر، اتخاذ قرار بتغيير أو إيقاف استخدام وسائل منع الحمل المركبة.
• مراقبة المرأة في الصيدلية طوال فترة استخدام وسائل منع الحمل المركبة.

يهدف مسح المرأة إلى تحديد عوامل الخطر المحتملة. ويشمل بالضرورة الجوانب التالية:

• طبيعة الدورة الشهرية والتاريخ النسائي.
  • متى كانت دورتك الشهرية الأخيرة، هل كانت طبيعية (يجب استبعاد الحمل في هذا الوقت).
  • هل الدورة الشهرية منتظمة؟ وإلا، يلزم إجراء فحص خاص لتحديد أسباب عدم انتظام الدورة (اضطرابات هرمونية، عدوى).
  • مسار حالات الحمل السابقة.
  • الإجهاضات.
• الاستخدام السابق لموانع الحمل الهرمونية (عن طريق الفم أو غيرها):
  • هل كانت هناك أي آثار جانبية، إذا كان الأمر كذلك فما هي؟
  • ما هي الأسباب التي جعلت المريضة تتوقف عن استخدام وسائل منع الحمل الهرمونية؟
• التاريخ الشخصي: العمر، ضغط الدم، مؤشر كتلة الجسم، التدخين، تناول الأدوية، أمراض الكبد، أمراض الأوعية الدموية والجلطات، مرض السكري، السرطان.
• التاريخ العائلي (الأمراض لدى الأقارب التي ظهرت قبل سن الأربعين): ارتفاع ضغط الدم الشرياني، تجلط الأوردة أو التخثر الوراثي، سرطان الثدي.

وفقًا لاستنتاج منظمة الصحة العالمية، فإن طرق الفحص التالية ليست ذات صلة بتقييم سلامة استخدام وسائل منع الحمل المركبة.

• فحص الغدد الثديية.
• الفحص النسائي.
• فحص وجود خلايا غير نمطية.
• الاختبارات الكيميائية الحيوية القياسية.
• فحوصات الأمراض الالتهابية في أعضاء الحوض، والإيدز. يجب أن يكون الدواء المُفضّل هو موانع الحمل الفموية أحادية الطور، بمحتوى إستروجين لا يتجاوز 35 ميكروغرامًا يوميًا، وبروجستيرون منخفض الأندروجين. تشمل هذه الموانع: لوجيست، فيمودين، جانين، يارينا، ميرسيلون، مارفيلون، نوفينيت، ريجولون، بيلارا، مينيزيستون، ليندينيت، سيليست.

يمكن اعتبار موانع الحمل الفموية ثلاثية المراحل أدويةً احتياطيةً عند ظهور أعراض نقص الإستروجين على خلفية استخدام موانع الحمل أحادية الطور (ضعف تنظيم الدورة الشهرية، جفاف الغشاء المخاطي المهبلي، انخفاض الرغبة الجنسية). بالإضافة إلى ذلك، تُوصف موانع الحمل ثلاثية المراحل للاستخدام الأولي لدى النساء اللواتي يعانين من أعراض نقص الإستروجين.

عند اختيار الدواء يجب أن يؤخذ بعين الاعتبار الحالة الصحية للمريض أيضًا.

في الأشهر الأولى بعد بدء استخدام موانع الحمل الفموية المركبة، يتكيف الجسم مع التغيرات الهرمونية. خلال هذه الفترة، قد يحدث نزيف بين الدورات الشهرية، أو نادرًا ما يحدث نزيف اختراقي (لدى 30-80% من النساء)، بالإضافة إلى آثار جانبية أخرى مرتبطة باختلال التوازن الهرموني (لدى 10-40% من النساء). إذا لم تختفِ الآثار الجانبية خلال 3-4 أشهر، فقد يلزم تغيير وسيلة منع الحمل (بعد استبعاد الأسباب الأخرى - أمراض الجهاز التناسلي العضوية، وتفويت حبوب منع الحمل، والتفاعلات الدوائية). تجدر الإشارة إلى أن خيارات موانع الحمل الفموية المركبة واسعة حاليًا بما يكفي لاختيارها لمعظم النساء اللواتي يُنصحن باستخدام هذه الطريقة لمنع الحمل. إذا لم تكن المرأة راضية عن الدواء الأول، يتم اختيار الدواء الثاني مع مراعاة المشاكل والآثار الجانبية المحددة التي عانت منها المريضة.

اختيار COC

الوضع السريري	الاستعدادات
حب الشباب و/أو الشعرانية، فرط الأندروجين	الأدوية التي تحتوي على بروجستيرونيات مضادة للأندروجين: "ديان-35" (لعلاج حب الشباب الشديد، وزيادة الشعر)، "زانين"، "يارينا" (لعلاج حب الشباب الخفيف والمتوسط)، "بيلارا"
اضطرابات الدورة الشهرية (عسر الطمث، نزيف الرحم غير الطبيعي، قلة الطمث)	وسائل منع الحمل الفموية المركبة ذات التأثير البروجستيروني الواضح (ميكروجينون، فيمودين، مارفيلون، جانين)، بالتزامن مع فرط الأندروجين - ديان-35. بالتزامن مع ديان-35 في حالات تضخم بطانة الرحم المتكرر، يجب أن تكون مدة العلاج 6 أشهر على الأقل.
بطانة الرحم	يُنصح باستخدام موانع الحمل الفموية أحادية الطور التي تحتوي على دينوجست (زانين)، أو ليفونورجستريل، أو جيستودين، أو بروجستيرون المفعول، للاستخدام طويل الأمد. يساعد استخدام موانع الحمل الفموية على استعادة الوظيفة الإنجابية.
مرض السكري بدون مضاعفات	مستحضرات تحتوي على الحد الأدنى من هرمون الاستروجين - 20 ميكروغرام / يوم (نظام الهرموني داخل الرحم "ميرينا")
البدء في استخدام وسائل منع الحمل الفموية أو إعادة تقديمها للمريضة المدخنة	بالنسبة للمرضى المدخنين الذين تقل أعمارهم عن 35 عامًا - وسائل منع الحمل المركبة التي تحتوي على الحد الأدنى من هرمون الاستروجين، تُمنع وسائل منع الحمل المركبة للمرضى المدخنين الذين تزيد أعمارهم عن 35 عامًا
كان الاستخدام السابق لموانع الحمل الفموية مصحوبًا بزيادة الوزن واحتباس السوائل وآلام الثدي	"يارينا"
ضعف التحكم في الدورة الشهرية الذي لوحظ أثناء استخدام وسائل منع الحمل الفموية السابقة (في الحالات التي تم فيها استبعاد الأسباب الأخرى غير وسائل منع الحمل الفموية)	خلايا الدم الحمراء أحادية الطور أو ثلاثية الطور

[ 21 ]، [ 22 ]

المبادئ الأساسية لمراقبة المرضى باستخدام وسائل منع الحمل المركبة

• الفحص النسائي السنوي بما في ذلك تنظير المهبل والفحص الخلوي.
• فحص الثدي مرة أو مرتين في السنة (بالنسبة للنساء اللاتي لديهن تاريخ من أورام الثدي الحميدة و/أو سرطان الثدي في العائلة)، ومرة واحدة في السنة، تصوير الثدي بالأشعة السينية (بالنسبة للمريضات في مرحلة ما قبل انقطاع الطمث).
• قياس ضغط الدم بانتظام. إذا ارتفع ضغط الدم الانبساطي إلى 90 ملم زئبق أو أكثر، يُوقف تناول موانع الحمل الفموية.
• فحوصات خاصة حسب المؤشرات (في حالة ظهور أعراض جانبية أو شكاوى).
• في حالة اضطراب الدورة الشهرية، يُنصح باستبعاد الحمل وإجراء فحص بالموجات فوق الصوتية عبر المهبل للرحم وملحقاته. إذا استمر النزيف بين الدورات لأكثر من ثلاث دورات، أو ظهر أثناء تناول موانع الحمل الفموية، فمن الضروري الالتزام بالتوصيات التالية.
  • تجنب الأخطاء في تناول حبوب منع الحمل المركبة (عدم تناول الحبوب، عدم اتباع النظام الغذائي).
  • استبعاد الحمل، بما في ذلك الحمل خارج الرحم.
  • استبعاد الأمراض العضوية للرحم وملحقاته (الأورام الليفية، بطانة الرحم المهاجرة، العمليات التضخمية في بطانة الرحم، سلائل عنق الرحم، سرطان عنق الرحم أو جسم الرحم).
  • استبعاد العدوى والالتهاب.
  • إذا تم استبعاد الأسباب المذكورة أعلاه، قم بتغيير الدواء وفقًا للتوصيات.
  • في حالة عدم وجود نزيف انسحابي، يجب استبعاد ما يلي:
    • تناول حبوب منع الحمل المركبة بدون فترات راحة لمدة 7 أيام؛
    • الحمل.
  • إذا استُبعدت هذه الأسباب، فإن السبب الأكثر ترجيحًا لعدم حدوث نزيف الانسحاب هو ضمور بطانة الرحم الناتج عن تأثير البروجستيرون، والذي يمكن اكتشافه بالموجات فوق الصوتية لبطانة الرحم. تُسمى هذه الحالة "الحيض الصامت" أو "انقطاع الطمث الكاذب". لا ترتبط هذه الحالة باضطرابات هرمونية، ولا تتطلب التوقف عن استخدام موانع الحمل الفموية.

[ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]

قواعد تناول حبوب منع الحمل المركبة

النساء ذوات الدورة الشهرية المنتظمة

• يجب البدء بتناول الدواء خلال الأيام الخمسة الأولى من بدء الدورة الشهرية - في هذه الحالة، يكون تأثير منع الحمل قد ظهر بالفعل في الدورة الأولى، ولا حاجة لوسائل منع حمل إضافية. يبدأ تناول حبوب منع الحمل أحادية الطور بقرص مُعلّم بيوم الأسبوع المُناسب، بينما يبدأ تناول حبوب منع الحمل متعددة المراحل بقرص مُعلّم بـ "بدء التناول". إذا تم تناول القرص الأول بعد أكثر من خمسة أيام من بدء الدورة الشهرية، يلزم استخدام وسيلة إضافية لمنع الحمل لمدة سبعة أيام في الدورة الأولى من تناول حبوب منع الحمل.
• تناول قرصًا واحدًا يوميًا في نفس الوقت تقريبًا لمدة ٢١ يومًا. في حال نسيان قرص، اتبع "قواعد نسيان أو نسيان تناول الأقراص" (انظر أدناه).
• بعد تناول جميع الأقراص (٢١) من العبوة، خذي استراحة لمدة سبعة أيام، حيث يحدث نزيف انسحابي (الدورة الشهرية). بعد الاستراحة، ابدئي بتناول الأقراص من العبوة التالية. لمنع الحمل بفعالية، يجب ألا تتجاوز الاستراحة بين الدورات سبعة أيام!

جميع وسائل منع الحمل الفموية الحديثة متوفرة في عبوات "تقويمية" مصممة لدورة واحدة (٢١ قرصًا - قرص واحد يوميًا). هناك أيضًا عبوات تحتوي على ٢٨ قرصًا؛ وفي هذه الحالة، لا تحتوي الأقراص السبعة الأخيرة على هرمونات ("دواء وهمي"). في هذه الحالة، لا توجد فترة استراحة بين العبوات: يُستبدل الدواء بتناول دواء وهمي، لأن المريضات في هذه الحالة أقل عرضة لنسيان بدء تناول العبوة التالية في الوقت المحدد.

النساء المصابات بانقطاع الطمث

• ابدأي بتناول حبوب منع الحمل في أي وقت، بشرط التأكد من عدم وجود حمل. استخدمي وسيلة إضافية لمنع الحمل خلال الأيام السبعة الأولى.

النساء اللواتي يرضعن

• لا توصف وسائل منع الحمل المركبة قبل مرور 6 أسابيع على الولادة!
• في الفترة من 6 أسابيع إلى 6 أشهر بعد الولادة، إذا كانت المرأة مرضعة، استخدمي وسائل منع الحمل المركبة فقط في حالة الضرورة القصوى (طريقة الاختيار هي حبوب منع الحمل الصغيرة).
• أكثر من 6 أشهر بعد الولادة:
  • بالنسبة لانقطاع الطمث، كما هو الحال في قسم "النساء المصابات بانقطاع الطمث"؛
  • مع استعادة الدورة الشهرية.

[ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]

قواعد تناول الحبوب المنسية والمفقودة

• في حالة نسيان قرص واحد.
  • إذا تأخرت عن تناول الحبة لمدة أقل من 12 ساعة، تناولي الحبة الفائتة واستمري في تناول الدواء حتى نهاية الدورة وفقًا للجدول السابق.
  • - التأخير في الوصول لأكثر من 12 ساعة - نفس الإجراءات المذكورة في النقطة السابقة، بالإضافة إلى:
    • إذا نسيت تناول حبة منع الحمل في الأسبوع الأول، استخدمي الواقي الذكري لمدة 7 أيام التالية؛
    • إذا نسيت تناول حبة منع الحمل في الأسبوع الثاني، فلا داعي لاستخدام وسائل منع حمل إضافية؛
    • إذا نسيت تناول قرص في الأسبوع الثالث، بعد الانتهاء من علبة واحدة، ابدئي بتناول العلبة التالية دون انقطاع؛ فلا داعي لوسائل منع حمل إضافية.
• إذا تم نسيان تناول قرصين أو أكثر.
  • تناولي قرصين يوميًا حتى تعودي إلى دورتكِ الشهرية المعتادة، بالإضافة إلى استخدام وسيلة منع حمل إضافية لمدة 7 أيام. إذا بدأ النزيف بعد نسيان تناول الأقراص، فمن الأفضل التوقف عن تناول الأقراص من العبوة الحالية وبدء عبوة جديدة بعد 7 أيام (من بداية تناول الأقراص المنسية).

قواعد وصف وسائل منع الحمل المركبة

• الوصفة الأساسية - من اليوم الأول للدورة الشهرية. إذا بدأ تناولها لاحقًا (ولكن ليس بعد اليوم الخامس من الدورة)، فيجب استخدام وسائل منع حمل إضافية خلال الأيام السبعة الأولى.
• الوصفة الطبية بعد الإجهاض - مباشرةً بعد الإجهاض. يُعتبر الإجهاض في الثلثين الأول والثاني من الحمل، وكذلك الإجهاض الإنتاني، حالات من الفئة الأولى (لا توجد قيود على استخدام هذه الطريقة) لوصف موانع الحمل الفموية.
• الوصفة الطبية بعد الولادة - في حال عدم وجود إرضاع، يُنصح بتناول موانع الحمل الفموية في موعد لا يتجاوز اليوم الحادي والعشرين بعد الولادة (الفئة 1). في حال وجود إرضاع، يُمنع وصف موانع الحمل الفموية، ولا تُستخدم حبوب منع الحمل الصغيرة إلا بعد ستة أسابيع من الولادة (الفئة 1).
• التبديل من موانع الحمل الفموية المركبة بجرعات عالية (50 ميكروجرام من موانع الحمل الفموية المركبة) إلى موانع الحمل الفموية المركبة بجرعات منخفضة (30 ميكروجرام من موانع الحمل الفموية المركبة أو أقل) - بدون انقطاع لمدة 7 أيام (لتجنب تنشيط نظام ما تحت المهاد - الغدة النخامية بسبب انخفاض الجرعة).
• يتم التبديل من جرعة منخفضة من وسائل منع الحمل المركبة إلى أخرى بعد فترة التوقف المعتادة لمدة 7 أيام.
• التبديل من حبوب منع الحمل الصغيرة إلى حبوب منع الحمل المركبة - في اليوم الأول من النزيف التالي.
• يتم التحويل من الدواء المحقون إلى حبوب منع الحمل المركبة في يوم الحقنة التالية.

توصيات للمرضى الذين يتناولون وسائل منع الحمل المركبة

• من المستحسن تقليل عدد السجائر التي تدخنها أو الإقلاع عن التدخين نهائيًا.
• اتبع نظام العلاج: لا تهمل تناول الحبوب، والتزم تمامًا بفترة الاستراحة لمدة 7 أيام.
• ينبغي تناول الدواء في نفس الوقت (في المساء قبل النوم) مع كمية قليلة من الماء.
• احتفظ بـ "دليل حبوب منع الحمل المنسية أو الفائتة" في متناول يدك.
• خلال الأشهر الأولى من تناول الدواء، من الممكن حدوث نزيف بين الدورات الشهرية بدرجات متفاوتة، وعادةً ما يختفي بعد الدورة الثالثة. إذا استمر النزيف بعد ذلك، يجب استشارة الطبيب لتحديد السبب.
• إذا لم يكن هناك رد فعل يشبه الدورة الشهرية، استمري في تناول الأقراص كالمعتاد واستشيري الطبيب على الفور لاستبعاد الحمل؛ إذا تم تأكيد الحمل، توقفي عن تناول حبوب منع الحمل على الفور.
• بعد التوقف عن تناول الدواء، يمكن أن يحدث الحمل في وقت مبكر من الدورة الأولى.
• يؤدي الاستخدام المتزامن للمضادات الحيوية ومضادات الاختلاج إلى انخفاض التأثير المانع للحمل لوسائل منع الحمل المركبة.
• في حالة حدوث القيء (خلال 3 ساعات بعد تناول الدواء)، يجب عليك تناول قرص آخر.
• الإسهال الذي يستمر لعدة أيام يتطلب استخدام وسيلة إضافية لمنع الحمل حتى حدوث رد الفعل الشبيه بالدورة الشهرية التالية.
• في حالة حدوث صداع موضعي شديد مفاجئ، نوبة صداع نصفي، ألم في الصدر، ضعف حاد في الرؤية، صعوبة في التنفس، اليرقان، ارتفاع ضغط الدم فوق 160/100 ملم زئبق، يجب التوقف فورًا عن تناول الدواء واستشارة الطبيب.

عيوب وسائل منع الحمل الفموية المركبة

• تعتمد الطريقة على المستخدم (تتطلب التحفيز والانضباط)
• من الممكن أن تشعري بالغثيان، والدوار، وألم في الثدي، والصداع، ونزول بقع دموية أو معتدلة من الجهاز التناسلي في منتصف الدورة.
• قد تقل فعالية هذه الطريقة عند تناولها بالتزامن مع بعض الأدوية.
• من الممكن حدوث مضاعفات تحلل الخثرة، على الرغم من أنها نادرة جدًا.
• هل تحتاج إلى تجديد مخزون وسائل منع الحمل لديك؟
• لا يحمي من الأمراض المنقولة جنسياً، بما في ذلك التهاب الكبد والعدوى بفيروس نقص المناعة البشرية

[ 17 ]، [ 18 ]

موانع استخدام وسائل منع الحمل الفموية المركبة

موانع الاستعمال المطلقة

• تجلط الأوردة العميقة، الانسداد الرئوي (بما في ذلك التاريخ)، ارتفاع خطر الإصابة بالجلطات والانسداد الخثاري (أثناء الجراحة المكثفة المرتبطة بالتثبيت لفترات طويلة، في حالة الخثار الخلقي مع مستويات مرضية من عوامل التخثر).
• مرض القلب الإقفاري، السكتة الدماغية (تاريخ الأزمة الدماغية).
• ارتفاع ضغط الدم الشرياني مع ضغط الدم الانقباضي 160 ملم زئبق فأكثر و/أو ضغط الدم الانبساطي 100 ملم زئبق فأكثر و/أو مع وجود اعتلال وعائي.
• الأمراض المعقدة في الجهاز الصمامي للقلب (ارتفاع ضغط الدم الرئوي، الرجفان الأذيني، تاريخ من التهاب الشغاف الإنتاني).
• مجموعة من العوامل تؤدي إلى تطور أمراض القلب والأوعية الدموية الشريانية (العمر فوق 35 سنة، التدخين، مرض السكري، ارتفاع ضغط الدم).
• أمراض الكبد (التهاب الكبد الفيروسي الحاد، التهاب الكبد المزمن النشط، تليف الكبد، ضمور الكبد الدماغي، ورم الكبد).
• الصداع النصفي مع أعراض عصبية بؤرية.
• مرض السكري مع اعتلال الأوعية الدموية و/أو مدة المرض لأكثر من 20 عامًا.
• سرطان الثدي، المؤكد أو المشتبه به.
• تدخين أكثر من 15 سيجارة يوميًا بعد سن 35 عامًا.
• الرضاعة.
• الحمل. موانع الاستعمال النسبية
• ارتفاع ضغط الدم الشرياني مع ضغط الدم الانقباضي أقل من 160 ملم زئبق و/أو ضغط الدم الانبساطي أقل من 100 ملم زئبق (ارتفاع ضغط الدم مرة واحدة لا يشكل أساسًا لتشخيص ارتفاع ضغط الدم الشرياني - يمكن إجراء تشخيص أولي عندما يرتفع ضغط الدم إلى 159/99 ملم زئبق خلال ثلاث زيارات للطبيب).
• تم تأكيد ارتفاع نسبة الدهون في الدم.
• الصداع الوعائي أو الصداع النصفي الذي يظهر أثناء تناول حبوب منع الحمل المركبة، وكذلك الصداع النصفي دون أعراض عصبية بؤرية عند النساء فوق سن 35 عامًا.
• مرض حصوة المرارة مع المظاهر السريرية في التاريخ المرضي أو في الوقت الحاضر.
• ركود الصفراء المرتبط بالحمل أو استخدام وسائل منع الحمل المركبة.
• الذئبة الحمامية الجهازية، التصلب الجلدي الجهازي.
• تاريخ الإصابة بسرطان الثدي.
• الصرع والحالات الأخرى التي تتطلب استخدام مضادات الاختلاج والباربيتورات - الفينيتوين، الكاربامازيبين، الفينوباربيتال ونظائرها (مضادات الاختلاج تقلل من فعالية وسائل منع الحمل المركبة عن طريق تحفيز إنزيمات الميكروسومات الكبدية).
• تناول الريفامبيسين أو الجريزوفولفين (على سبيل المثال، لعلاج مرض السل) بسبب تأثيرهما على إنزيمات الكبد الميكروسومية.
• الرضاعة من 6 أسابيع إلى 6 أشهر بعد الولادة، فترة ما بعد الولادة بدون رضاعة تصل إلى 3 أسابيع.
• التدخين أقل من 15 سيجارة يوميًا بعد سن 35 عامًا. الحالات التي تتطلب مراقبة خاصة أثناء تناول وسائل منع الحمل المركبة
• ارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل.
• التاريخ العائلي للإصابة بجلطات الأوردة العميقة، الانسداد الوريدي، الوفاة بسبب احتشاء عضلة القلب قبل سن الخمسين (الدرجة الأولى من القرابة)، ارتفاع شحميات الدم (تقييم العوامل الوراثية المسببة لارتفاع نسبة التخثر ومستوى الدهون ضروري).
• التدخل الجراحي القادم دون تثبيت طويل الأمد.
• التهاب الوريد الخثاري في الأوردة السطحية.
• أمراض غير معقدة في جهاز صمامات القلب.
• الصداع النصفي بدون أعراض عصبية بؤرية عند النساء تحت سن 35 سنة، وهو الصداع الذي بدأ أثناء تناول حبوب منع الحمل المركبة.
• مرض السكري بدون اعتلال وعائي مع مدة مرضية أقل من 20 عامًا.
• مرض حصوة المرارة بدون أعراض سريرية؛ حالة بعد استئصال المرارة.
• فقر الدم المنجلي.
• نزيف من الجهاز التناسلي لسبب غير معروف.
• خلل التنسج الشديد وسرطان عنق الرحم.
• الحالات التي تجعل من الصعب تناول الأدوية (الأمراض العقلية المرتبطة بضعف الذاكرة، وما إلى ذلك).
• العمر أكثر من 40 سنة.
• الرضاعة لمدة تزيد عن 6 أشهر بعد الولادة.
• التدخين قبل سن 35 عامًا.
• السمنة مع مؤشر كتلة الجسم أكثر من 30 كجم / ^{م 2}.

[ 19 ]، [ 20 ]

الآثار الجانبية لموانع الحمل الفموية المركبة

تكون الآثار الجانبية خفيفة عادة وتحدث في الأشهر الأولى من تناول وسائل منع الحمل المركبة (في 10-40% من النساء)، وبعد ذلك تنخفض وتيرة حدوثها إلى 5-10%.

تُقسّم الآثار الجانبية لوسائل منع الحمل المركبة عادةً إلى آثار سريرية وأخرى تعتمد على آلية عمل الهرمونات. بدورها، تُقسّم الآثار الجانبية السريرية لوسائل منع الحمل المركبة إلى آثار عامة وأخرى تُسبب اضطرابات في الدورة الشهرية.

عام:

• صداع؛
• دوخة؛
• العصبية والانفعال؛
• اكتئاب؛
• عدم الراحة في الجهاز الهضمي؛
• الغثيان والقيء؛
• انتفاخ البطن؛
• خلل حركة القنوات الصفراوية، تفاقم حصوات المرارة؛
• التوتر في الغدد الثديية (ألم الثدي)؛
• ارتفاع ضغط الدم الشرياني؛
• تغيرات في الرغبة الجنسية؛
• التهاب الوريد الخثاري؛
• سيلان الدم الأبيض؛
• الكلف؛
• تشنجات الساق؛
• زيادة الوزن؛
• انخفاض تحمل العدسات اللاصقة؛
• جفاف الغشاء المخاطي المهبلي؛
• زيادة القدرة الكلية لتخثر الدم؛
• زيادة في نقل السوائل من الأوعية إلى الحيز بين الخلايا مع الاحتفاظ التعويضي بالصوديوم والماء في الجسم؛
• تغيرات في تحمل الجلوكوز؛
• ارتفاع صوديوم الدم، وزيادة الضغط الأسموزي لبلازما الدم. اضطرابات الدورة الشهرية:
• نزيف بين فترات الحيض؛
• نزيف اختراقي؛
• انقطاع الطمث أثناء أو بعد تناول وسائل منع الحمل المركبة.

إذا استمرت الآثار الجانبية لأكثر من 3-4 أشهر بعد بدء العلاج و/أو اشتدت، فيجب تغيير دواء منع الحمل أو إيقافه.

المضاعفات الخطيرة عند تناول موانع الحمل الفموية نادرة للغاية. وتشمل هذه المضاعفات الجلطات والانصمام الخثاري (الخثار الوريدي العميق، والانصمام الرئوي). بالنسبة لصحة المرأة، فإن خطر حدوث هذه المضاعفات عند تناول موانع الحمل الفموية بجرعة EE تتراوح بين 20 و35 ميكروغرامًا يوميًا ضئيل جدًا - أقل من خطر حدوثها أثناء الحمل. ومع ذلك، يُعد وجود عامل خطر واحد على الأقل للتخثر (التدخين، داء السكري، السمنة المفرطة، ارتفاع ضغط الدم، إلخ) موانع نسبية لتناول موانع الحمل الفموية. يُستبعد تمامًا استخدام موانع الحمل الفموية إذا اجتمع عاملان أو أكثر من عوامل الخطر المذكورة (على سبيل المثال، الجمع بين السمنة والتدخين في سن تزيد عن 35 عامًا).

قد يكون تجلط الدم والانصمام الخثاري، سواءً أثناء استخدام موانع الحمل الفموية أو أثناء الحمل، مظهرين لأشكال وراثية كامنة من فرط تجلط الدم (مقاومة البروتين C المنشط، فرط الهوموسيستين في الدم، نقص مضاد الثرومبين III، البروتين C، البروتين S، متلازمة أضداد الفوسفوليبيد). في هذا الصدد، تجدر الإشارة إلى أن قياس مستوى البروثرومبين في الدم بشكل روتيني لا يوفر معلومات عن نظام الإرقاء، ولا يمكن اعتباره معيارًا لوصف موانع الحمل الفموية أو إلغائها. في حال الاشتباه في وجود أشكال كامنة من فرط تجلط الدم، يجب إجراء دراسة خاصة لإيقاف الإرقاء.