ورم الأنسولين - التشخيص

يعتمد تشخيص ورم الأنسولين على فحص المريضة وتاريخها المرضي. ومن خلال التاريخ المرضي، يُمكن تحديد وقت النوبة وارتباطها بتناول الطعام. ويُشير ظهور نقص سكر الدم في الصباح، وكذلك عند تخطي وجبة طعام، مع إجهاد بدني ونفسي، لدى النساء عشية الدورة الشهرية، إلى احتمالية الإصابة بورم الأنسولين. ويُعتبر الشعور بالجوع من الأعراض الدائمة المميزة لهذا المرض، مع أن هذا الأخير ليس بالضرورة علامةً مُلزمةً للمرض. كما أن الاعتقاد الشائع بزيادة الشهية لدى هؤلاء المرضى غير صحيح. ويرجع ذلك إلى أن المرضى عادةً ما يُلاحظون تأثيرًا سريعًا وواضحًا لتناول الطعام، مما يمنع أو يُوقف النوبة التي بدأت للتو. وهذا ما يدفعهم إلى حمل الدقيق والحلويات معهم كـ"دواء"، مع أنهم لا يشعرون بحاجة خاصة للطعام. ولا تلعب طرق الفحص السريري دورًا خاصًا في تشخيص ورم الأنسولين نظرًا لصغر حجم الأورام.

تحتل الاختبارات المختلفة مكانة مهمة بين طرق التشخيص الوظيفي لهذا النوع من الأورام. ولم تفقد ثلاثية ويبل الكلاسيكية أهميتها، والتي يمكن تحديدها في الحالات السريرية عن طريق إجراء اختبار الصيام. في عام 1938، افترض ويبل أنه إذا تعرض المريض لنوبات نقص سكر الدم على معدة فارغة وانخفض مستوى السكر في الدم إلى أقل من 50 ملغ٪ (2.7 مليمول / لتر)، وتم إيقاف النوبة نفسها عن طريق إعطاء الجلوكوز عن طريق الوريد، فيجب توقع إصابة هذا المريض بورم يفرز الأنسولين. في الواقع، في الشخص السليم، يقلل الصيام الليلي والأطول من مستوى السكر في الدم بشكل معتدل، وما يميزه بشكل خاص، أنه يقلل بشكل كبير من محتوى الأنسولين في الدم. قد لا يتم اكتشاف هذا الأخير عمليًا. عندما يكون هناك ورم ينتج باستمرار كمية زائدة من الأنسولين، والتي لا يخضع إفرازها لآليات التنظيم الفسيولوجية، فعندئذٍ في ظروف الصيام، يتم إنشاء الشروط الأساسية لتطور نقص سكر الدم، حيث لا يوجد تناول للجلوكوز من الأمعاء، ويتم منع تحلل الجليكوجين في الكبد بواسطة الأنسولين الورمي. تحدث نوبة نقص سكر الدم مع انخفاض مستويات الجلوكوز إلى أقل من 2.7 مليمول / لتر لدى معظم المرضى بعد 12-16 ساعة من بدء الصيام. إلى جانب ذلك، في بعض المرضى، تستمر فترتها قبل ظهور مظاهر نقص سكر الدم من عدة ساعات إلى عدة أيام. في حالات نادرة جدًا، لا يؤكد اختبار الصيام وجود ثالوث ويبل، على الرغم من وجود ورم بنكرياسي تم التحقق منه شكليًا. يمكن إجراء اختبار الصيام باستخدام جهاز ثابت حيوي. لذلك، للحفاظ على مستوى سكر الدم عند 4.4 مليمول/لتر على الأقل، يجب ألا يتجاوز استهلاك الجلوكوز لدى الأشخاص الأصحاء 0.59 ملجم/كجم-دقيقة، بينما لا يقل عن 1.58 ملجم/كجم-دقيقة لدى مرضى ورم الأنسولين. مع ذلك، يستحيل تقييم هذا الاختبار سريريًا.

نظراً للتأثير المباشر لنقص سكر الدم على الجهاز العصبي المركزي، يُعد تخطيط كهربية الدماغ (EEG) ذا أهمية كبيرة. إلا أنه لا يُظهر أي قيمة تشخيصية في الفترة بين النوبات. وتكتسب هذه الطريقة أهمية خاصة خلال حالات نقص سكر الدم الحاد. ففي مراحله الأولى، يزداد تواتر إيقاع ألفا في تخطيط كهربية الدماغ ويزداد سعته، ومع تطور النوبة، وخلال فترة الصعق، تتباطأ موجات إيقاع ألفا وتُكبت، وتظهر موجات ألفا البطيئة، مما يُشير إلى انخفاض مستوى الوعي. بعد حقن المريض بمحلول الجلوكوز في الوريد، يُمكن ملاحظة استعادة سريعة لإيقاع ألفا. يُنصح باستخدام مخطط كهربية الدماغ عند إجراء اختبار الصيام، إذ يُمكن تسجيل موجات ألفا حتى في غياب الأعراض السريرية الواضحة لنقص سكر الدم، مما يُساعد على تجنب أعراضه الشديدة. منذ عام ١٩٦١، أُدخل اختبار تولبوتاميد (راستينون) في الممارسة السريرية للتشخيص التفريقي لورم الأنسولين. هذا الأخير، عند إعطائه عن طريق الوريد للمرضى الذين يعانون من أورام خلايا بيتا العاملة، يخفض مستوى السكر في الدم بأكثر من 50٪ بعد 20-30 دقيقة، بينما في المرضى الذين يعانون من نقص سكر الدم من أصل آخر - بأقل من 50٪. طوال الاختبار بالكامل (1.5 ساعة)، يجب تسجيل مستوى الجلوكوز كل 15 دقيقة. يتم إجراء الاختبار بشكل ملائم تحت سيطرة تخطيط كهربية الدماغ للكشف المبكر عن مظاهر نقص السكر في الدم في الجهاز العصبي المركزي. في حالة وجود الأخيرة، يتم إيقاف الاختبار عن طريق التسريب الوريدي لمحلول الجلوكوز. اختبار محفز آخر في تشخيص الأنسولينوما هو اختبار مع L-leucine، والذي يُعطى عن طريق الفم بمعدل 0.2 غرام لكل 1 كجم من وزن جسم المريض. يحدث التأثير الأقصى بعد 30-45 دقيقة. يتم تقييم الاختبار وتنفيذه تقنيًا على غرار حمل الراستينون. يُمنع إجراء كلا الاختبارين في المرضى الذين لديهم مستوى سكر الدم الأولي أقل من 2.3 مليمول / لتر.

يعتمد تشخيص الأنسولينوما على استخدام بعض الاختبارات الأخرى، على سبيل المثال، الجلوكوز، الجلوكاجون ، الأرجينين، الكورتيزول ، الأدرينالين ، جلوكونات الكالسيوم ، ولكنها أقل تحديدًا.

من بين المعايير المخبرية في حالة الاشتباه بالورم الأنسوليني، تحتل دراسة الأنسولين التفاعلي المناعي (PRI) مكانة خاصة. وكما أظهرت الممارسة، لا ترتفع قيم الأنسولين في جميع الحالات المؤكدة. علاوة على ذلك، بالإضافة إلى مستوياته الطبيعية، هناك أيضًا مستويات منخفضة. أظهرت دراسة أخرى لهذه المسألة أن إفراز البروإنسولين والببتيد- C أكثر أهمية، وعادةً ما تُقيّم قيم الأنسولين التفاعلي المناعي (IRI) بالتزامن مع مستوى سكر الدم. وقد بُذلت محاولة لدمج هذين المعيارين باستخدام نسبة الأنسولين إلى الجلوكوز. لدى الأشخاص الأصحاء، تكون دائمًا أقل من 0.4، بينما تكون أعلى لدى معظم مرضى الورم الأنسوليني، وغالبًا ما تصل إلى 1. يُولى حاليًا أهمية كبيرة لاختبار تثبيط الببتيد-C. في غضون ساعة، يُعطى المريض الأنسولين عن طريق الوريد بمعدل 0.1 وحدة/كجم. إذا انخفض مستوى الببتيد-C بنسبة أقل من 50%، يمكن افتراض وجود ورم مُفرز للأنسولين. لم يمض وقت طويل قبل أن يثبت وجوده إلا أثناء الجراحة من خلال الفحص الدقيق وجس البنكرياس. ومع ذلك، فإن الغالبية العظمى من هذه الأورام لا يتجاوز قطرها 0.5-2 سم، لذلك لا يمكن اكتشاف الورم في 20٪ من المرضى أثناء الجراحة الأولى، وأحيانًا الثانية والثالثة - الأشكال الخفية. تشكل الأورام الأنسولينية الخبيثة 10-15٪، وينتشر ثلثها. في 4-14٪ من المرضى، تكون الأورام الأنسولينية متعددة، ويقع حوالي 2٪ من الأورام خارج البنكرياس - ديستوبيا. إن استحالة الحكم الأولي على نطاق التدخل الجراحي في كل حالة محددة تجبر الجراح على أن يكون مستعدًا لإجراء كل شيء من استئصال بسيط نسبيًا لورم غدي يسهل اكتشافه إلى استئصال البنكرياس بالكامل. لغرض التشخيص الموضعي للأورام الأنسولينية، تُستخدم حاليًا ثلاث طرق رئيسية: تصوير الأوعية الدموية، وقسطرة نظام البوابة، والتصوير المقطعي المحوسب للبنكرياس.

يعتمد التشخيص الوعائي للأورام الأنسولينية على فرط تكوّن الأوعية الدموية في هذه الأورام ونقائلها. يتميز الطور الشرياني للورم بوجود شريان متضخم يُغذي الورم وشبكة دقيقة من الأوعية الدموية في منطقة الآفة. يتميز الطور الشعري بتراكم موضعي لمادة التباين (أعراض بقعة الورم) في منطقة الورم. أما الطور الوريدي، فيتميز بوجود وريد يُصرف الورم. تُكتشف علامات الطور الشعري أكثر من غيرها. وتتراوح نسبة النتائج الإيجابية لطريقة تصوير الأوعية الدموية بين 60% و90%. وتبرز أكبر الصعوبات في اكتشاف الأورام التي يصل قطرها إلى سم واحد وفي تحديد موقع الأورام في رأس البنكرياس.

تُعزى صعوبة تحديد موقع الأورام الأنسولينية باستخدام التصوير المقطعي المحوسب إلى صغر حجمها. هذه الأورام، التي تقع في سماكة البنكرياس، لا تُغير تركيبها، ولا تختلف عن الأنسجة الطبيعية للغدة من حيث معامل امتصاص الأشعة السينية، مما يجعلها سلبية. تتراوح موثوقية هذه الطريقة بين 50% و60%. وقد طُرحت مؤخرًا طريقة قسطرة الجهاز البابي لتحديد مستوى IRI في أوردة أجزاء مختلفة من البنكرياس. ويمكن استخدام أقصى قيمة لها لتحديد موقع الورم السليم. ونظرًا للصعوبات التقنية، تُستخدم هذه الطريقة عادةً عندما تكون نتائج الدراسة التي تم الحصول عليها خلال الدراستين السابقتين سلبية.

لم يُطبَّق تصوير الصدى على نطاق واسع في تشخيص الأورام الأنسولينية نظرًا لزيادة وزن المرضى، إذ تُشكِّل الأنسجة الدهنية عائقًا كبيرًا أمام الموجات فوق الصوتية. مع ذلك، يُمكن أن تكون هذه الطريقة مفيدة في تحديد مواقع الأورام أثناء الجراحة.

في نهاية المطاف، يسمح لنا التشخيص الموضعي باستخدام أساليب البحث الحديثة في 80-95٪ من المرضى المصابين بأورام الأنسولين بتحديد موقع وحجم وانتشار ورم الأورام الخبيثة (النقائل) قبل الجراحة.

يتم إجراء التشخيص التفريقي لورم الأنسولين مع الأورام غير البنكرياسية، وسرطان البنكرياس النيسيديوبلاستيس، وانخفاض سكر الدم الاصطناعي.

تختلف الأورام غير البنكرياسية المصحوبة بنقص سكر الدم في حجمها. معظمها يزيد وزنه عن 2000 غرام، وعدد أصغر نسبيًا لا يتجاوز 1000 غرام. تتطابق الصورة السريرية وطبيعة سكر الدم في هذه الحالات تقريبًا مع الصورة السريرية لدى مرضى الورم الأنسوليني. في أغلب الأحيان، تتطور أورام الكبد - متلازمة نادلر-وولف-إليوت، وأورام قشرة الغدة الكظرية - متلازمة أندرسون، وأورام اللحمة المتوسطة المختلفة - متلازمة دوج-بيتر. يمكن اكتشاف الأورام بهذا الحجم بسهولة من خلال الفحص السريري أو الأشعة السينية التقليدية.

يحتل نقص سكر الدم لدى الأطفال، الناتج عن التحول الكامل لظهارة القناة البنكرياسية إلى خلايا بائية، مكانة خاصة في التشخيص التفريقي لورم الأنسولين. تُسمى هذه الظاهرة "نيزيديوبلاستوزيس". لا يمكن تحديد هذه الأخيرة إلا من الناحية الشكلية. سريريًا، يتجلى هذا بنقص سكر الدم الشديد الذي يصعب علاجه، مما يُجبرنا على اتخاذ تدابير عاجلة لتقليل كتلة أنسجة البنكرياس. الحجم المقبول عمومًا للجراحة هو استئصال 80-95% من الغدة.

قد تنشأ صعوبات كبيرة في تشخيص ورم الأنسولين عند استخدام المرضى لمستحضرات الأنسولين الخارجية سرًا. يجب مراعاة ذلك عند فحص العاملين الصحيين. في معظم الحالات، تظل أسباب انخفاض سكر الدم المُستحث اصطناعيًا غير واضحة حتى بعد استشارة طبيب نفسي. الدليل الرئيسي على استخدام الأنسولين الخارجي هو وجود أجسام مضادة للأنسولين في دم المريض، بالإضافة إلى انخفاض محتوى الببتيد-C وارتفاع مستوى IRI الكلي. يكون الإفراز الداخلي للأنسولين والببتيد-C دائمًا بنسب متساوية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]