تشخيص الورم الحميد في البروستاتا

يهدف تشخيص ورم البروستاتا إلى تحقيق الأهداف التالية:

• - التعرف على المرض وتحديد مرحلته والمضاعفات المصاحبة له؛
• التشخيص التفريقي لورم البروستاتا الحميد مع أمراض البروستاتا الأخرى واضطرابات التبول؛
• اختيار طريقة العلاج الأمثل.

من المهام العاجلة في مرحلة تشخيص ورم البروستاتا الغدي توحيد أساليب البحث التطبيقي وتطوير خوارزمية التشخيص الأمثل. ووفقًا لتوصيات الاجتماع الرابع للجنة التوفيق الدولية لتضخم البروستاتا (باريس، ١٩٩٧)، تم تحديد أساليب البحث الإلزامية للتقييم الأولي لحالة المريض، بالإضافة إلى أساليب البحث الموصى بها والاختيارية. كما تم تسليط الضوء بشكل منفصل على أساليب التشخيص غير الموصى بها للفحص الأولي.

يتضمن الأول جمع التاريخ المرضي، ودراسة كمية لشكاوى المرضى باستخدام نظام IPSS لدرجات أعراض مرض البروستاتا ومقياس جودة الحياة (QOL)، وملء مذكرات التبول (تسجيل وتيرة وحجم التبول)، والفحص البدني، والفحص المستقيمي الرقمي للبروستاتا والحويصلات المنوية، وتحليل البول العام ، وتقييم وظائف الكلى (تحديد مستوى الكرياتينين في المصل) وتحليل PSA في المصل.

تشمل الطرق الموصى بها فحص UFM والموجات فوق الصوتية لتحديد كمية البول المتبقي. تشمل الطرق الاختيارية فحصًا معمقًا للمريض باستخدام اختبار ضغط التدفق وطرق التصوير: عبر البطن، وتصوير المسالك البولية عبر التجويف البطني (TRUS)، وتصوير المسالك البولية الإخراجي، وتنظير الإحليل والمثانة. لا يُنصح بإجراء تصوير الإحليل الراجع، وقياس محيط الإحليل، وتصوير المثانة والإحليل أثناء التبول، وتخطيط كهربية العضلات العاصرة للإحليل في الفحص الأولي.

خلال الزيارة الثانية، وبعد تقييم نتائج المختبر، يُجرى فحص رقمي للمستقيم للبروستات، وتصوير بالموجات فوق الصوتية عبر البطن للكلى والمثانة والبروستات، وتصوير بالرنين المغناطيسي عبر المستقيم للبروستات والحويصلات المنوية. بعد إجراء فحص UFM، تُحدد كمية البول المتبقي باستخدام الموجات فوق الصوتية. كما يُجرى تحليل لإفرازات البروستات لتحديد وتقييم شدة التهاب البروستات المزمن المصاحب.

لتوضيح تشخيص "ورم البروستاتا الغدي" وطبيعة اضطرابات ديناميكية البول، يتم إجراء ما يلي وفقًا للإشارات: فحص UDI المعقد (قياس ضغط المثانة، "تدفق الضغط"، تخطيط كهربية العضلات، ملف ضغط مجرى البول)، تصوير المسالك البولية الإخراجي، تصوير مجرى البول والمثانة، تصوير الكلى أو تصوير الكلى الديناميكي، خزعة البروستاتا، إلخ.

يُعتبر تقسيم الأعراض إلى انسدادية وتهيجية أمرًا بالغ الأهمية من الناحية السريرية. فهذا يسمح، في المرحلة الأولى، بتقييم درجة تأثير المكونات الميكانيكية والديناميكية للانسداد، وتخطيط برنامج فحص إضافي للمريض، بما في ذلك التشخيص التفريقي لورم البروستاتا الغدي مع أمراض أخرى مصحوبة باضطرابات تبول مماثلة.

للحصول على تاريخ مرضي كافٍ، ينبغي إيلاء اهتمام خاص لمدة المرض، وحالة المسالك البولية، والعلاجات الجراحية السابقة، والمعالجات التي أجريت عليها، ومعرفة العلاج الذي تلقاه أو ما زال يُجرى لعلاج ورم البروستاتا الغدي. كما يُجرى توضيح طبيعة الأمراض المصاحبة. في هذه الحالة، يُولى اهتمام خاص للأمراض التي قد تؤدي إلى اضطرابات في التبول (مثل التصلب اللويحي، ومرض باركنسون، والسكتة الدماغية، وأمراض النخاع الشوكي، وأمراض وإصابات العمود الفقري، وداء السكري، وإدمان الكحول، وغيرها). بالإضافة إلى ذلك، يُقيّم الوضع الصحي العام للمريض ومدى استعداده للتدخل الجراحي المحتمل.

يجب تقييم أعراض ورم البروستاتا الحميد كميًا باستخدام النظام الدولي للتقييم الشامل لأعراض أمراض البروستاتا (IPSS) وجودة الحياة. تُوثّق النتيجة الإجمالية على النحو التالي: S - 0-35؛ جودة الحياة - 6. في هذه الحالة، تُقيّم شدة الأعراض (IPSS) من 0 إلى 7 على أنها غير مهمة، ومن 8 إلى 19 على أنها متوسطة، ومن 20 إلى 35 على أنها شديدة. أثناء الفحص العام لمريض مصاب بورم البروستاتا الحميد، يجب إيلاء اهتمام خاص لفحص وجس منطقة فوق العانة لاستبعاد فيضان المثانة، وتقييم قوة العضلة العاصرة للمستقيم، والمنعكس البصلي الكهفي، وتقييم الوظيفة الحركية وحساسية جلد الأطراف السفلية لتحديد علامات الاضطرابات العصبية المصاحبة.

على الرغم من الدور الهام لأدوات التشخيص التقنية، فإن جس البروستاتا له أهمية بالغة، إذ يعتمد تقييم نتائجه على الخبرة الشخصية للطبيب. يتيح الفحص الرقمي للمستقيم تحديد حجم البروستاتا وقوامها وتكوينها، وآلامها (في حالة التهاب البروستاتا المزمن)، والتغيرات في الحويصلات المنوية، والكشف الفوري عن علامات سرطان البروستاتا من خلال الجس.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

التشخيص المختبري لورم البروستاتا الحميد

يقتصر التشخيص المختبري لورم البروستاتا الغدي على تحديد المضاعفات الالتهابية، وعلامات قصور كلوي وكبدي، وتغيرات في تخثر الدم. يجب أن تكون نتائج فحوصات الدم والبول السريرية لورم البروستاتا الغدي غير المعقد طبيعية. في حال وجود مضاعفات التهابية، قد يُلاحظ تفاعل كريات الدم البيضاء وزيادة في معدل ترسيب كرات الدم الحمراء.

في حالات الفشل الكلوي المزمن، قد تنخفض مستويات الهيموغلوبين وعدد خلايا الدم الحمراء. تشير كثرة الكريات البيضاء إلى وجود مضاعفات التهابية، وقد يكون البول الدموي نتيجةً لدوالي في عنق المثانة، وحصوات المثانة، والتهاب المثانة المزمن. لتوضيح جميع حالات البول الدموي الدقيق، يجب اتخاذ التدابير التشخيصية المناسبة. قبل الجراحة، وفي جميع الحالات، يجب إجراء دراسة بكتيرية للبول لتحديد حساسية البكتيريا للمضادات الحيوية وأدوية العلاج الكيميائي.

يُشير ارتفاع مستويات الكرياتينين واليوريا في مصل الدم إلى ضعف وظائف الكلى. ومن العلامات المبكرة انخفاض قدرة الكلى على التركيز، كما هو الحال مع انخفاض الكثافة النوعية للبول.

قد يصاحب خلل وظائف الكبد فشل كلوي مزمن أو يكون نتيجة لأمراض مصاحبة، ويمكن الكشف عن ذلك من خلال تحديد مستوى البيليروبين الكلي والمباشر وغير المباشر، ونشاط ناقلة الأمين، وبروثرومبين كولينستراز، ومحتوى البروتين، ونسبته في الدم. يُعد خلل بروتين الدم علامة تشخيصية مهمة لتباطؤ التهاب الحويضة والكلية المزمن لدى مرضى ورم غدي في البروستاتا، مما يشير إلى خلل في تخليق البروتين في الكبد. تشير الدراسات إلى أنه في المرحلة الكامنة من التهاب الحويضة والكلية لدى مرضى ورم غدي في البروستاتا، هناك ميل لانخفاض إجمالي بروتين الدم، بينما لوحظ ارتفاع في مستوى بروتين الدم في مرحلة الالتهاب النشط، ويزداد مع تطور الفشل الكلوي المزمن.

تُعد دراسة تخثر الدم قبل الجراحة ذات أهمية بالغة. يصاحب اختلال وظائف الكلى لدى مرضى ورم غدي البروستاتا أثناء تطور التهاب الحويضة والكلية المزمن تغيرات في نظام تخثر الدم، والتي تتجلى في انخفاض قدرة الدم على التخثر وعلامات فرط التخثر، مما قد يؤدي إلى مضاعفات انصمامية ونزيفية محتملة.

يُعدّ تحديد مستوى PSA، بالتزامن مع جس البروستاتا وتصوير صدى البروستاتا عبر المستقيم، أفضل طريقة حاليًا للكشف عن السرطان المصاحب لورم البروستاتا الغدي، واختيار مجموعة من المرضى لإجراء خزعة. ويزيد الاستخدام الواسع للعلاج الدوائي طويل الأمد والطرق الحرارية البديلة لعلاج ورم البروستاتا الغدي من أهمية هذه الدراسة.

قد تتأثر قيم PSA بعوامل مثل القذف في اليوم السابق للفحص، أو التهاب البروستاتا المزمن، أو التدخلات الجراحية في منطقة مجرى البول البروستاتي، أو نقص التروية، أو احتشاء البروستاتا. ويجري حاليًا دراسة تأثير الفحص الشرجي الرقمي.

تزداد القيمة التشخيصية لهذه الطريقة بشكل ملحوظ عند تحديد تركيز جزء PSA الحر ونسبته إلى إجمالي PSA في مصل الدم. من المعروف أن مستضد البروستاتا النوعي يمكن تمثيله بـ PSA حر (10-40%) وأشكال مرتبطة بـ a1-antichymotrypsin (PSA-ACT -60-90%)، وa2-macroglobulin (<0.1%)، ومثبط البروتياز (<1.0%)، ومثبط إنتر-α-trypsin (<0.1%). وقد ثبت أن محتوى PSA في سرطان البروستاتا أقل منه في ورم البروستاتا الغدي. وتشير نسبة (PSA/PSA أقل من 15%) إلى احتمال وجود سرطان البروستاتا الكامن. ويحتاج المرضى الذين يعانون من هذا المؤشر إلى خزعة.

التشخيص الآلي لورم البروستاتا الحميد

المؤشرات الرئيسية لخزعة البروستاتا في حالة ورم البروستاتا الغدي هي البيانات السريرية التي تشير إلى احتمالية الإصابة بهذا المرض مع سرطان البروستاتا. وجود علامات جس تشك في الإصابة بسرطان البروستاتا، أو ارتفاع مستوى PSA فوق 10 ميكروغرام/مل (بقيمة PSA >0.15)، يجعل خزعة البروستاتا ضرورية. يمكن توسيع قائمة مؤشرات الخزعة لدى مرضى ورم البروستاتا الغدي. يُملي الاهتمام المتزايد بالعلاج الدوائي والدور المتزايد لأساليب العلاج المحافظ الحاجة إلى إجراءات أكثر فعالية تهدف إلى الكشف عن السرطان الكامن، خاصة وأن 20-40% من أورام البروستاتا الخبيثة في مرحلة مبكرة لا تصاحبها زيادة في مستوى PSA. بالإضافة إلى ذلك، في بعض الحالات، يمكن أن تساعد خزعة البروستاتا في التنبؤ بنتائج العلاج المحافظ.

يُعد الفحص بالمنظار للمسالك البولية السفلية لدى مرضى ورم البروستاتا الحميد طريقةً اختيارية. يُنصح بإجراء تنظير الإحليل والمثانة في حال وجود دم في البول، أو حتى في حال وجود تاريخ مرضي، أو الاشتباه بوجود ورم في المثانة بناءً على فحص الأشعة السينية أو الموجات فوق الصوتية للبروستاتا. في بعض الحالات، لا تسمح التغيرات الكبيرة في العضلة الدافعة (العضلة الدافعة) بسبب تضخمها، أو تَشَكُّل التَّربيق، أو تَدَخُّل الرُّتوج، أو تكوُّن الحصوات، باستبعاد وجود ورم في المثانة. يُعد هذا مؤشرًا لإجراء الفحص بالمنظار. بالإضافة إلى ذلك، تعتمد نتائج بعض العلاجات البديلة لورم البروستاتا الحميد، مثل العلاج الحراري، والاستئصال الحراري بالموجات فوق الصوتية المُرَكَّزة، والتدمير الحراري عبر الإحليل باستخدام الترددات الراديوية، والتخثير بالليزر الخلالي، والاستئصال بالإبرة عبر الإحليل، وتوسيع البالون، وتركيب الدعامات، على التركيب التشريحي للبروستاتا، مما يُبرر استخدام تنظير الإحليل والمثانة للتحضير لهذه الإجراءات. تُحدَّد الحاجة إلى الفحص بالمنظار في كل حالة على حدة، بناءً على الحالة السريرية.

تلعب طرق النظائر المشعة الديناميكية دورًا هامًا في تقييم الحالة الوظيفية للكلى والمسالك البولية العلوية. يتيح تصوير الكلى الديناميكي وتصوير الكلى بالنظائر المشعة تقييم وظائف الترشيح والإفراز في الكلى، ونقل البول عبر المسالك البولية العلوية، وإجراء قياس تركيز النظائر المشعة في البول (UFM)، وتحديد كمية البول المتبقي.

كانت طرق الفحص بالأشعة السينية مؤخرًا رائدة في تشخيص وتحديد أساليب العلاج لمرضى أورام البروستاتا الحميدة. ومع ذلك، فقد طرأت مؤخرًا تغييرات على النظرة إلى دور هذه الطرق، وهو ما انعكس في توصيات لجنة الإجماع الدولية لأورام البروستاتا الحميدة، والتي تُصنّف تصوير المسالك البولية الإخراجي كطريقة اختيارية، ويجب إجراؤه لكل مريض على حدة وفقًا للمؤشرات التالية:

• التهابات المسالك البولية الحالية أو السابقة؛
• البول الدموي؛
• وجود حصوات بولية حالية أو سابقة:
• تاريخ العمليات السابقة على الجهاز البولي التناسلي.

يبدأ فحص الأشعة السينية عادةً بصورة مسح للجهاز البولي، والتي قد تكشف عن وجود حصوات في بروز الكلى أو الحالبين أو المثانة. يتيح تصوير المسالك البولية الإخراجي توضيح حالة المسالك البولية العلوية، ودرجة توسع الحوض الكلوي والحالب، وتحديد أمراض المسالك البولية المصاحبة. مع ذلك، يُعد إجراء تصوير المسالك البولية الإخراجي غير مناسب لمرضى الفشل الكلوي نظرًا لقلة معلوماته.

يُعد تصوير المثانة وسيلة تشخيصية قيّمة لأورام البروستاتا الغدية. يُظهر تصوير المثانة النازل مثانة تعاني من عيب في التعبئة في منطقة الرقبة على شكل تلة ناتجة عن تضخم البروستاتا. قد تُرى أيضًا الرتوج والحصوات وأورام المثانة. في حالة ضغط الحالبين داخل الجدار بواسطة نسيج تضخمي وتشوه أجزائهما المجاورة مع نمو تحت أو خلف المثلث، قد يُلاحظ عرض شعاعي مميز يُسمى "خطاف السمك". في بعض الأحيان، للحصول على صور أوضح للمثانة، يُجرى تصوير المثانة الصاعد والتصوير الرئوي للمثانة، أو تصوير المثانة بطريقة كنيز-شوبر مع إعطاء 10-15 مل من سائل المثانة الرئوي و150-200 مل من الأكسجين في وقت واحد. ومع ذلك، يقتصر نطاق تطبيق هذه الدراسات حاليًا على تشخيص الأورام المصاحبة للمثانة، حيث يُمكن تسجيل شكل واتجاه نمو وحجم البروستاتا بشكل أكثر فعالية باستخدام الموجات فوق الصوتية.

يُظهر تصوير مجرى البول الراجع في حالات ورم البروستاتا الحميد استطالةً وتشوّهًا وتضييقًا في مجرى البول البروستاتي. والاستخدام الأكثر شيوعًا لهذه الطريقة هو ضرورة إجراء تشخيص تفريقي لورم البروستاتا الحميد مع أمراض أخرى تُظهِر أعراض انسداد تحت المثانة، مثل تضيق مجرى البول وتصلب عنق المثانة. بالإضافة إلى ذلك، يُمكن استخدام تصوير مجرى البول الراجع لقياس طول مجرى البول البروستاتي من عنق المثانة إلى النتوء المنوي، وهو أمرٌ ضروري أحيانًا عند التخطيط للعلاج بالطرق الحرارية أو توسيع البالون أو تركيب دعامات البروستاتا.

يُكمّل التصوير المقطعي المحوسب البيانات التشخيصية للبروستاتا المُستقاة من تصوير صدى القلب، ويُقدّم معلوماتٍ شاملةً عن علاقتها الطبوغرافية والتشريحية بالأعضاء المجاورة. ويكتسب هذا أهميةً بالغةً في تمييز ورم البروستاتا الحميد عن السرطان، ويتيح الحصول على معلوماتٍ دقيقةٍ عن انتشار الورم خارج الكبسولة ومدى تأثره بالعقد الليمفاوية الإقليمية. وتُظهر صورة ورم البروستاتا الحميد في التصوير المقطعي المحوسب كتلاً متجانسة ذات معالم واضحة ومتساوية. ومن أهم علامات تغيرات الأعضاء أثناء تطور السرطان عدم وضوح معالم الغدة، والتضخم غير المتماثل، وعدم تجانس بنيتها مع وجود مناطق ذات كثافة وتخلخل متزايدين، وتضخم العقد الليمفاوية الإقليمية. إلا أن هذه الطريقة لا تُمكّن من التمييز بين السرطان وورم البروستاتا الحميد والتهاب البروستاتا المزمن في مرحلةٍ مبكرة.

نُشرت مؤخرًا بيانات حول استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي في أمراض البروستاتا. من مزايا هذه الطريقة تحديد البنية التشريحية للعضو وتكوينه وحجمه بدقة أكبر، بفضل الحصول على صورة ثلاثية الأبعاد. كما تتيح تقييم خصائص الأنسجة وتحديد التشريح المكاني للبروستاتا. يتيح التصوير بالرنين المغناطيسي تحديد المناطق المركزية والطرفية والانتقالية للبروستاتا بوضوح، وقياس أحجامها ومقارنتها، وتحديد حجم الأنسجة المفرطة التنسج. وتُحسّن استخدام ملفات باعثة خاصة عبر المستقيم دقة الدراسة. في الحالات النموذجية، تُمكّن نتائج التصوير بالرنين المغناطيسي من تقييم البنية المورفولوجية للبروستاتا ونسبة النسيج الظهاري إلى النسيج السدوي. في حالة تضخم الغدد، تكون كثافة الصورة قريبة من كثافة النسيج الدهني، ومع غلبة المكون السدوي، تتميز الصورة بكثافة أعلى. يُعد هذا مهمًا في تحديد أساليب العلاج، وخاصة العلاج المحافظ.

في الغالبية العظمى من الرجال المسنين والمتقدمين في السن (80-84%) الذين يشكون من كثرة وصعوبة التبول، وضعف تدفق البول، والحاجة الملحة للتبول، عند اكتشاف تضخم البروستاتا بالفحص الشرجي الرقمي والموجات فوق الصوتية، يكون تشخيص ورم البروستاتا الغدي مؤكدًا. ومع ذلك، في 16-20% من المرضى، لا ترتبط أعراض خلل وظائف المسالك البولية السفلية بورم البروستاتا الغدي. في هذه الحالة، يُجرى التشخيص التفريقي بين العمليات الانسدادية وغير الانسدادية ذات الأسباب الأخرى، والتي تتميز بأعراض سريرية متشابهة.

تسمح لنا الموجات فوق الصوتية بالحصول على معلومات مهمة للغاية حول حالة وحجم الكلى وسمك النسيج الحشوي، ووجود ودرجة التغيرات الاحتباسية في الحوض الكلوي، والأمراض البولية المصاحبة، وكذلك حالة المثانة والبروستاتا.

في حالة ورم البروستاتا الغدي، تكشف فحوصات الموجات فوق الصوتية عن تضخم البروستاتا بدرجات متفاوتة، والذي يتخذ شكل تكوين مستدير ذي خطوط ناعمة، ويغلق جزئيًا تجويف المثانة. في هذه الحالة، يتم تقييم حجم البروستاتا وتكوينها، واتجاه نمو العقد، والتغيرات في بنية الصدى، ووجود حصوات وتكلسات. خلال الفحص، من الضروري تحديد حجم المثانة عند الشعور بالحاجة للتبول، والاهتمام بنعومة خطوطها، وعلامات تضخم العضلة الدافعة والنسيج التربيقي في الموجات فوق الصوتية. تسمح هذه الطريقة باستبعاد وجود الرتوج والحصوات والأورام في المثانة بدقة عالية. إلا أن القدرات التشخيصية للموجات فوق الصوتية عبر البطن تقتصر على الحصول على فكرة عامة عن البروستاتا. في معظم الحالات، لا تسمح هذه الطريقة بتحديد العلامات الدقيقة لسرطان البروستاتا، وخاصة في المراحل المبكرة. ومن المحتمل حدوث خطأ في قياس حجم البروستاتا والأنسجة المفرطة التنسج.

يُعدّ فحص التنظير الداخلي عبر المستقيم ( TRUS ) مرحلةً مهمةً في تشخيص ورم البروستاتا الغدي. فهو يسمح بتقييمٍ دقيقٍ لبنية البروستاتا، وقياساتٍ دقيقةٍ لحجمها، وحسابٍ منفصلٍ لحجم عقد تضخم البروستاتا، وكشف علامات سرطان البروستاتا بالموجات فوق الصوتية، والتهاب البروستاتا المزمن، وتصلب البروستاتا. يتيح استخدام أجهزة استشعارٍ حديثةٍ عبر المستقيم، متعددة أو ثنائية المستويات، بتردد مسحٍ متغير (5-7 ميجاهرتز)، الحصول على صورةٍ مفصلةٍ للعضو، سواءً في المقطع الطولي أو العرضي، مما يزيد بشكلٍ كبيرٍ من إمكانيات التشخيص لهذه الطريقة ودقة القياسات.

إن أول علامة تصويرية لأورام البروستاتا الحميدة هي زيادة حجم البروستاتا، وخاصةً حجمها الأمامي الخلفي نسبةً إلى ارتفاعها. في معظم الحالات، تُميّز العقد المفرطة التنسج بسلسلة من التكلسات على حدود الأجزاء الطرفية من البروستاتا. يعتمد صدى هذه العقد على غلبة العناصر السدوية أو الغدية. يؤدي تطور المرض إلى تغيير إضافي في تكوين البروستاتا، التي تكتسب شكلًا كرويًا أو بيضاويًا. في الوقت نفسه، تُلاحظ زيادة في حجم المنطقة المركزية مقارنةً بالمنطقة الطرفية، التي تُضغط وتُدفع للخارج بواسطة أنسجة البروستاتا المفرطة التنسج، مع حجم كبير يمكن من خلاله تصور المنطقة الطرفية كشريط رقيق ناقص الصدى على محيط العضو، في المنطقة المجاورة للمستقيم.

في بعض الحالات، تتخذ البروستاتا شكل الكمثرى نتيجةً لتضخمٍ معزولٍ في الفص الأوسط، مع غياب تغيرات تضخميةٍ واضحةٍ في الفصوص الجانبية. غالبًا ما يُلاحظ هذا النوع من تطور ورم البروستاتا الحميد لدى المرضى الذين يعانون من تاريخٍ طويلٍ من التهاب البروستاتا المزمن. يُلاحظ وجود تغيراتٍ تصلبيةٍ وبؤر تكلسٍ في الجزء الأوسط من البروستاتا أثناء تصوير الصدى. يُعدّ تحديد حالات ورم البروستاتا الحميد المصحوب بتضخمٍ في الفص الأوسط أمرًا بالغ الأهمية، لأن التطور السريع للانسداد تحت المثانة لدى هؤلاء المرضى يجعل استخدام الطرق التقليدية غير واعد.

غالبًا ما تكشف فحوصات الموجات فوق الصوتية للبروستاتا عن وجود حصوات وبؤر تكلس وأكياس صغيرة. وتُلاحظ التكلسات لدى 70% من المرضى، وخاصةً في منطقتين:

• حول مجرى البول وفي المنطقة الوسطى، وهو ما يُلاحظ غالبًا لدى المرضى المصابين بأورام غدية في البروستاتا مع زيادة في الفص الأوسط وتاريخ من التهاب البروستاتا المزمن؛
• على الحدود بين المنطقتين المركزية والمحيطية في منطقة الكبسولة الجراحية، والتي تكون أحيانًا متكلسة بالكامل تقريبًا. يُلاحظ هذا النوع عادةً مع وجود حجم كبير من الأنسجة المفرطة التنسج، مما يؤدي إلى ضغط المنطقة المحيطية للبروستاتا.

يشير ظهور العديد من التكوينات الكيسية الصغيرة في بروز المنطقة المركزية المتضخمة للبروستاتا إلى المرحلة النهائية من عملية تضخم البروستاتا، والتي تتوافق شكليًا مع النوع الخامس من بنية مراكز تكاثر البروستاتا. لهذه العلامة أهمية تشخيصية مهمة، خاصةً عند التخطيط للعلاج الدوائي.

لذا، يُعدّ تصوير صدى البروستاتا عبر المستقيم حاليًا من الطرق الرائدة لتشخيص ورم البروستاتا الغدي، إذ يُتيح تقييم حجم البروستاتا وتكوينها وبنيتها الصدوية. في الوقت نفسه، فإنّ اتجاه نموّ العقد التضخمية، ودرجة ازدياد حجم الفص الأوسط، وخصائص البنية الداخلية للعضو، لها أهمية سريرية أكبر من مجرد زيادة حجم البروستاتا. لذلك، يجب إجراء تصوير صدى البروستاتا عبر المستقيم لكل مريض يُعاني من ورم البروستاتا الغدي.

يقدم إدخال تقنيات الموجات فوق الصوتية الجديدة آفاقًا في التشخيص: الموجات فوق الصوتية دوبلر عبر المستقيم مع رسم خرائط ملونة لأوعية البروستاتا، والأجهزة التي تسمح بتصور الإسقاط الثالث وبناء صورة ثلاثية الأبعاد للعضو، بالإضافة إلى أنظمة معالجة الصور بالموجات فوق الصوتية المحوسبة (AUDEX) لغرض التشخيص المبكر لسرطان البروستاتا.

يُعدّ فحص تدفق البول (UFM) أبسط اختبار فحص يُمكنه تحديد المرضى الذين يعانون من انسداد تحت المثانة، واختيار مجموعة من المرضى الذين يعانون من اضطرابات تبول حدّية لإجراء فحص ديناميكي بولي مُعمّق. في حالة الانسداد تحت المثانة الناتج عن ورم غدي في البروستاتا، تنخفض السرعة الحجمية القصوى والمتوسطة لتدفق البول، وتزداد مدة التبول. يصبح منحنى تدفق البول أكثر تسطيحًا واتساعًا، ومع حدوث انتهاك كبير لعملية التبول، بالكاد ينفصل عن المستوى القاعدي.

المعلمات الأكثر استخدامًا لتقييم منحنى تدفق البول هي أقصى معدل تدفق (Qmax) وحجم البول المفرز (V). يتم توثيق النتائج على أنها Qmax (بالمل/ثانية). تعتمد معلمات تدفق البول بشكل كبير على حجم التبول وعمر المريض وظروف الدراسة. في هذا الصدد، من أجل الحصول على بيانات أكثر موثوقية، يوصى بإجراء UFM مرتين على الأقل في ظل ظروف ملء المثانة الوظيفي (150-350 مل)، عندما تحدث رغبة طبيعية في التبول. العوامل الإضافية التي تؤثر على معدل التبول هي توتر البطن وتأخيره الفسيولوجي بسبب قلق المريض والشعور بعدم الراحة الناجم عن الحاجة إلى التبول في وجود الطاقم الطبي. يثير الشد العشوائي للضغط البطني لتسهيل التبول ظهور دفعات عالية بشكل غير طبيعي من Qmax على خلفية التبول المتقطع المميز على منحنى MIC. يتم ملاحظة رسم بياني يشبه الهضبة مع تضيق مجرى البول، ومنحنى مع ارتفاع سريع إلى Qmax في أقل من 1 ثانية من بداية التبول هو أمر نموذجي للعضلة الدافعة غير المستقرة.

على الرغم من أن UFM هو اختبار فحص، إلا أنه يوفر معلومات بالغة الأهمية حول طبيعة اضطرابات التبول، مما يسمح في بعض الحالات بإجراء تشخيصات تفريقية لورم البروستاتا الحميد مع أمراض أخرى أو لاختيار مجموعة من المرضى لمزيد من الدراسات الديناميكية البولية. تعتبر قيم Qmax التي تتجاوز 15 مل/ثانية طبيعية. لزيادة المعلومات المقدمة من الطريقة، يجب تقييم UFM مع مراعاة مجموعة المؤشرات بأكملها، بما في ذلك، بالإضافة إلى Qmax وV، معلومات عن إجمالي وقت التبول (Ttotal)، ووقت احتباسه قبل ظهور القطرات الأولى من البول (T)، والوقت اللازم للوصول إلى أقصى معدل تدفق (Tmax) ومتوسط معدل تدفق البول (Qcp). يتم تحديد حدود موضوعية الطريقة. وبالتالي، فإن مؤشر Ttotal الطبيعي هو 10 ثوانٍ لحجم 100 مل و23 ثانية لحجم 400 مل. مع حجم البول في المثانة أقل من 100 مل وأكثر من 400 مل، فإن UFM غير مفيد.

لا يمكن إجراء مقارنة موثوقة لنتائج العديد من الدراسات التي أجريت على مريض واحد على مدار الوقت، أو مقارنة البيانات التي تم الحصول عليها من مجموعات مختلفة من المرضى، إلا على أساس حساب مؤشرات خاصة، والتي تمثل نسبة متناسبة أو مئوية للقيمة الفعلية لمؤشر تدفق البول معين إلى قيمته الطبيعية المحددة لحجم معين من التبول.

أثبتت دراسات واسعة النطاق ارتباط تغيرات مؤشرات التبول بالعمر. عادةً، ينخفض Qmax مع التقدم في العمر بحوالي 2 مل/ثانية لكل 10 سنوات من العمر. إذا كان متوسط مؤشر Qmax الطبيعي للرجال الذين لا تظهر عليهم علامات خلل في المسالك البولية السفلية في سن الخمسين 15 مل/ثانية، فإنه يبلغ 6.3 مل/ثانية في سن 83. وتُعد هذه الديناميكيات في مؤشرات ديناميكا البول لدى الرجال الذين لا تظهر عليهم علامات سريرية لأورام البروستاتا الحميدة نتيجةً لشيخوخة جدار المثانة.

في هذا الصدد، تُقترح حاليًا مخططات بيانية مُعدّلة مُلائمة لكل فئة عمرية لتقييم مُقارن لمخططات تدفق البول وحساب مؤشرات تدفق البول. في النماذج الحديثة لأجهزة قياس تدفق البول، تُجرى هذه الحسابات تلقائيًا.

إن تحديد كمية البول المتبقي له أهمية أساسية لتحديد مرحلة المرض ومؤشرات العلاج المحافظ أو الجراحي. يوصى بإجرائه باستخدام طريقة الموجات فوق الصوتية مباشرة بعد التبول. يُنصح بدمج هذه الدراسة مع UFM. توفر تقنية UFM التي تم تطويرها مؤخرًا للنظائر المشعة إمكانية التحديد غير الجراحي المتزامن للحجم الأولي للمثانة ومعدل التدفق وحجم البول المتبقي. يتم إجراء UFM للنويدات المشعة عادةً بعد 1-2 ساعة من تصوير الكلى أو تصوير الكلى باستخدام هيبوران. تعتمد الطريقة على التسجيل البياني لكمية المركب المشع أثناء تراكمه في المثانة بعد الإعطاء الوريدي ومعدل الإفراغ أثناء التبول. بناءً على قياس النشاط فوق المثانة بعد التبول، يتم الحكم على كمية البول المتبقي.

قد تختلف كمية البول المتبقي لدى المريض نفسه تبعًا لدرجة امتلاء المثانة. عند امتلاء المثانة بشكل زائد، قد يظهر البول المتبقي حتى لدى المرضى الذين لم يسبق لهم ذلك. لذلك، إذا تم الكشف عن كمية كبيرة من البول المتبقي خلال الفحص الأول، يُنصح بإعادة الفحص.

تُتيح تقنية قياس التدفق الدوائي فرصًا إضافية للكشف عن اختلال تعويض العضلة الدافعة الخفية، وذلك بتحديد كمية البول المتبقي بعد إعطاء الفوروسيميد. إذا لوحظت زيادة في Qmax في غياب البول المتبقي، مع وجود انسداد تحت المثانة معتدل الوضوح، على خلفية تضخم العضلة الدافعة في مرحلة تعدد البول، فعند انخفاض ملحوظ في سعة الاحتياط في المسالك البولية السفلية، يحدث انخفاض مستمر في Qmax على خلفية زيادة ملحوظة في وقت التبول وزيادة في حجم البول المتبقي.

دراسة موحدة لشكاوى المرضى باستخدام مقياس IPSS، وفحص البروستاتا الرقمي. يُعدّ فحص UFM، بالتزامن مع فحص عبر البطن وفحص عبر المستقيم عبر البروستاتا (TRUS)، وتحديد كمية البول المتبقي بالموجات فوق الصوتية، من الطرق الرئيسية للمراقبة الموضوعية في الصيدليات وتقييم فعالية العلاج. يعتمد وجود واتجاه المظاهر السريرية لورم البروستاتا الغدي على علاقة ثلاثة مكونات رئيسية: تضخم البروستاتا الناتج عن فرط التنسج، وشدة الأعراض، ودرجة الانسداد تحت المثانة.

القطاع ج - المرضى الذين يعانون من تضخم البروستاتا وأعراض خلل في المسالك البولية السفلية و IVO.

القطاع S - المرضى الذين يعانون من مسار مرضي بدون أعراض أو أعراض طفيفة في وجود تضخم البروستاتا و IVO.

القطاع P - المرضى الذين يعانون من أعراض خلل في المسالك البولية السفلية ومظاهر انسدادية دون ظهور علامات ورم غدي في البروستاتا. قد تشمل هذه المجموعة المرضى المصابين بتصلب عنق المثانة، أو تضيق مجرى البول، أو سرطان البروستاتا، أو التهاب البروستاتا المزمن.

القطاع ب - المرضى الذين يعانون من أعراض ورم غدي في البروستاتا مع غياب أو ظهور أعراض انسدادية طفيفة. يشمل هذا مجموعتين من المرضى: مرضى يعانون من انخفاض أولي في انقباض العضلة الدافعة، وحالات ورم غدي في البروستاتا مصحوبًا بفرط منعكسات المثانة. تُعد هذه الفئة الأكثر تعقيدًا من المرضى، وتتطلب تشخيصًا تفريقيًا دقيقًا.

الأهداف الرئيسية لفحص UDI الموسع للمرضى الذين يعانون من أعراض خلل في المسالك البولية السفلية هي:

• تحديد العلاقة بين خلل وظائف المسالك البولية السفلية وتضخم البروستاتا وانسدادها:
• تأكيد انسداد المسالك البولية السفلية وتحديد درجته وموقعه؛
• تقييم انقباض العضلة الدافعة؛
• التعرف على خلل وظائف المثانة الإحليلية العصبي دون السريري ومساهمته في تطور انسداد مجرى البول البروستاتي؛
• التنبؤ بنتائج طريقة العلاج المختارة.

عند فحص المرضى الذين يعانون من أعراض مميزة لورم البروستاتا الحميد، قد يتم تحديد الأنواع التالية من اضطرابات ديناميكية البول في المسالك البولية السفلية:

• الميكانيكي الوريدي الناجم عن نمو ورم غدي في البروستاتا؛
• انسداد ديناميكي (متعاطف) ناتج عن تشنج عناصر العضلات الملساء في عنق المثانة والبروستاتا والإحليل البروستاتي؛
• انخفاض انقباض العضلة الدافعة؛
• عدم استقرار العضلة الدافعة (انسدادي أو مجهول السبب)؛
• فرط المنعكسات الدافعة العصبية:
• فرط حساسية البروستاتا أو المثانة.

تلعب أساليب فحص ديناميكية البول دورًا خاصًا في فحص المرضى الذين لديهم تاريخ من المظاهر السريرية أو دون السريرية لأمراض الجهاز العصبي المركزي: اعتلال الأعصاب السكري، والسكتة الدماغية، ومرض باركنسون، وتغيرات الأقراص الفقرية، وغيرها، بالإضافة إلى تضخم البروستاتا. تتيح لنا دراسة ديناميكية البول التفصيلية لهؤلاء المرضى تحديد مساهمة الاضطرابات العصبية الموجودة في أعراض ورم البروستاتا الغدي.

قياس ضغط المثانة - تحديد الضغط داخل المثانة في مراحل مختلفة من امتلاء المثانة وأثناء التبول. يسمح القياس المتزامن لضغط البطن بتجنب تشويه نتائج الدراسة بسبب توتر عضلات البطن وحركة المريض وعوامل أخرى. بالتزامن مع تخطيط كهربية العضلات العاصرة، تُعد هذه الطريقة مفيدة للغاية لدى المرضى الذين يُشتبه في إصابتهم باضطرابات التبول العصبية. من أهم معايير هذه الطريقة: سعة قياس المثانة، والإحساس الأولي بالحاجة للتبول، ومرونة المثانة، والقدرة على كبح نشاط العضلة الدافعة أثناء الامتلاء.

خلال مرحلة الامتلاء، تُمكّننا بيانات قياس ضغط المثانة من تقييم وظيفة خزان عضلة المثانة الدافعة، وتُميّز العلاقة بين ضغط المثانة وحجمها خصائصها المرنة. يعكس منحنى قياس ضغط المثانة مرحلة الزيادة الأولية في الضغط داخل المثانة، الناتجة عن القدرة على الانقباض، ومرحلة التكيف (التكيف) المستقرة نسبيًا اللاحقة مع تزايد حجم المثانة.

لدى الشخص السليم، تحدث أول رغبة في التبول عندما تمتلئ المثانة إلى ١٠٠-١٥٠ مل، ويكون الضغط داخلها ٧-١٠ سم مكعب من الماء. تحدث رغبة حادة عندما تمتلئ المثانة إلى ٢٥٠-٣٥٠ مل، ويكون الضغط داخلها ٢٠-٣٥ سم مكعب من الماء. يُسمى هذا النوع من رد فعل المثانة بـ "رد فعل المثانة غير المنعكس". تشير الزيادة الكبيرة في الضغط داخل المثانة وحدوث رغبة حادة في التبول بكمية صغيرة من البول (١٠٠-١٥٠ مل) إلى فرط منعكسات العضلة الدافعة. تشير الزيادة الكبيرة في الضغط داخل المثانة (حتى ١٠-١٥ سم مكعب من الماء) عندما تمتلئ المثانة إلى ٦٠٠-٨٠٠ مل إلى ضعف منعكسات العضلة الدافعة.

يسمح قياس ضغط المثانة أثناء التبول بتقييم سالكية الجزء المثاني الحالبي وقدرة العضلة الدافعة على الانقباض. عادةً، يبلغ أقصى ضغط داخل المثانة أثناء التبول لدى الرجال 45-50 سم مكعب من الماء. تشير زيادة الضغط داخل المثانة أثناء التبول إلى وجود عائق أمام إفراغ المثانة.

يشير انخفاض Qmax في معظم الحالات إلى زيادة في مقاومة مجرى البول، ولكنه قد يرتبط بانخفاض في قدرة العضلة الدافعة على الانقباض. إذا لم يُقدم تحليل الاختبارات الإلزامية والموصى بها أساسًا كافيًا لتشخيص انسداد المثانة، فإن المريض، وخاصةً عند اختيار الطرق الجراحية لعلاج ورم البروستاتا الغدي، يحتاج إلى الخضوع لدراسة ضغط وتدفق. تعتمد هذه الدراسة على تسجيل الضغط داخل المثانة أثناء التبول مع القياس المتزامن لمعدل تدفق البول الحجمي أثناء التبول اللاإرادي.

دراسة الضغط والتدفق هي الطريقة الوحيدة للتمييز بين المرضى الذين يعانون من انخفاض Qmax بسبب خلل في العضلة الدافعة والمرضى الذين يعانون من انسداد حقيقي في مخرج المثانة. يشير انخفاض معدلات تدفق البول مع ارتفاع الضغط داخل المثانة إلى انسداد مخرج المثانة. من ناحية أخرى، يشير الجمع بين انخفاض الضغط داخل المثانة وارتفاع قيم Qmax نسبيًا إلى انسداد بولي غير انسدادي.

يُعدّ مرضى الاضطرابات الحدّية موضع اهتمام سريري كبير. فهم يحتاجون إلى مراقبة ديناميكية ودراسات متكررة لتحديد الطبيعة الحقيقية لاضطرابات ديناميكية البول السائدة. إذا لم تظهر على المريض الذي يعاني من أعراض خلل التبول علامات اعتلال الكلية الوريدي (IVO)، فمن غير المرجح أن تكون طرق العلاج الجراحي التقليدية فعّالة.

يتم تقييم حالة جهاز إغلاق المثانة بناءً على نتائج تحديد نمط الضغط داخل الإحليل. ويتم قياس وتسجيل مقاومة السائل (أو الغاز) الخارج من العاصرات الداخلية والخارجية والبروستاتا. إلا أن هذه الطريقة لم تُطبّق على نطاق واسع في التشخيص الأولي لأورام البروستاتا الغدية، وتُستخدم بشكل رئيسي في فحص المرضى الذين يعانون من سلس البول بعد الجراحة.

الأمراض التي تتطلب التشخيص التفريقي لورم غدي البروستاتا

الأمراض ذات الأعراض الانسدادية:

• تضيق مجرى البول؛
• تصلب عنق المثانة؛
• تصلب البروستاتا ؛
• ضعف انقباض المثانة (أسباب عصبية أو أسباب أخرى)؛
• سرطان البروستاتا.

الأمراض ذات الأعراض المهيجة:

• عدوى المسالك البولية؛
• التهاب البروستاتا؛
• عدم استقرار العضلة الدافعة؛
• سرطان المثانة (في الموقع)؛
• جسم غريب (حصوة) في المثانة:
• حصوات في الثلث السفلي من الحالب.

كما هو موضح أعلاه، قد تحدث أيضًا الرغبة الملحة في التبول وسلس البول في الأمراض غير الانسدادية، وترتبط بعدم استقرار انقباضات العضلة الدافعة. تُلاحظ اضطرابات التبول لدى كبار السن والرجال المسنين، المرتبطة بعدم استقرار انقباضات العضلة الدافعة، في حالات تصلب الشرايين الدماغية، ومرض باركنسون، وأمراض القرص الفقري، وفقر الدم الخبيث، وخاصةً في حالات داء السكري. عادةً ما يعاني هؤلاء المرضى من ضعف في تدفق البول، الذي يُطرح بكميات صغيرة، وشعور بعدم إفراغ المثانة بالكامل، ووجود بول متبقٍ. غالبًا ما تُفسر هذه الأعراض على أنها مظاهر انسداد البروستاتا، ويخضع المرضى للعلاج الجراحي. تؤدي العملية الجراحية التي تُجرى بشكل غير صحيح، في الحالات التي لا يكون فيها عدم استقرار العضلة الدافعة ناتجًا عن انسداد تحت المثانة، إلى تفاقم حالة المريض بشكل كبير.

يتميز ضعف منعكسات العضلة الدافعة العصبية (انعدام المنعكسات) بصعوبة التبول، مما قد يؤدي إلى تشخيص خاطئ بورم غدي في البروستاتا. يحدث هذا عندما يتعطل توصيل النبضات الصادرة إلى المثانة من الأجزاء SII-IV من النخاع الشوكي، وكذلك عندما تتعطل المسارات الواردة من المثانة إلى الأجزاء المقابلة من النخاع الشوكي، أو تتضرر مسارات التوصيل فوق النخاع. قد يكون انعدام منعكسات العضلة الدافعة نتيجةً لاعتلال النخاع الإقفاري أو الرضحي، أو التصلب المتعدد، أو تغيرات في الأقراص الفقرية، أو اعتلال الأعصاب السكري. يمكن تشخيص المرض العصبي المسبب لانعدام منعكسات العضلة الدافعة بناءً على التاريخ المرضي، والدراسات العصبية، ودراسات ديناميكية البول. يُشخَّص تلف الأجزاء العجزية من النخاع الشوكي بناءً على انخفاض الحساسية السطحية في منطقة العجان واختفاء المنعكس البصلي الكهفي، الناتج عن ضغط قصير المدى على حشفة القضيب. نتيجةً لذلك، يحدث انقباض سريع في العضلة العاصرة الإرادية للشرج وانقباض في العضلة البصلية الكهفية، ويُحدَّد ذلك بصريًا. يشير غياب المنعكس البصلي الكهفي إلى تلف في القوس الانعكاسي على مستوى الأجزاء العجزية من النخاع الشوكي. يُؤكَّد تشخيص انعدام المنعكسات الدافعة بواسطة فحص UDI: "تدفق الضغط" أو قياس عضلة المثانة مع تخطيط كهربية العضل للعضلة العاصرة الخارجية.

إن الفحص المنهجي المنظم للمرضى يسمح بالكشف في الوقت المناسب عن معظم الحالات المذكورة أعلاه.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]