سرطان البروستاتا (سرطان البروستاتا) - التشخيص

في الوقت الحالي، تشمل عملية التشخيص الأمثل للتشخيص المبكر وبالتالي التشخيص في الوقت المناسب لسرطان البروستاتا الفحص المستقيمي الرقمي وتحديد نشاط PSA في المصل ومشتقاته.

تصوير البروستاتا بالموجات فوق الصوتية (عبر المستقيم، عبر البطن) وخزعة البروستاتا متعددة البؤر عبر المستقيم. يُعدّ التحديد السريري الدقيق للمرحلة المرضية أمرًا أساسيًا لاختيار استراتيجية العلاج الأمثل لمرضى سرطان البروستاتا، ويساعد في تحديد نتيجته المحتملة. تُساعد طرق التشخيص في دراسة مدى انتشار المرض، مثل الفحص الرقمي للمستقيم، وتحديد مستويات مستضد البروستاتا النوعي (PSA) وتمييز الورم، والتشخيص الإشعاعي لسرطان البروستاتا (سرطان البروستاتا)، واستئصال العقد اللمفاوية الحوضية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

الفحص المستقيمي الرقمي

يُعد الفحص الرقمي للمستقيم تقنية تشخيصية أساسية للفحص الأولي لمرضى ورم البروستاتا الحميد. وتجمع سهولة استخدامه بين دقة منخفضة نسبيًا في تحديد مرحلة انتشار الورم. ويساعد الفحص الرقمي للمستقيم على تحديد ما يصل إلى 50% من الأورام ذات النمو خارج المحفظة. ووفقًا للفحص الرقمي للمستقيم، يتم تحديد مرحلة T3 وحتى T4 أثناء الجراحة في حوالي نصف حالات سرطان البروستاتا الموضعي، مما يقلل من قيمة هذه التقنية. ومع ذلك، فإن البساطة والتكلفة المنخفضة تجعل الفحص الرقمي للمستقيم لا غنى عنه في كل من التشخيص الأولي وفي تحديد المرحلة اللاحقة، وخاصةً عند دمجه مع طرق أخرى. مستضد البروستاتا النوعي في المصل (PSA) هو بروتياز سيريني يتم إنتاجه بشكل حصري تقريبًا بواسطة ظهارة البروستاتا. تبلغ القيمة الطبيعية القصوى لمستضد البروستاتا النوعي 4.0 نانوغرام/مل. وتشير الدراسات الحديثة إلى ارتفاع معدل اكتشاف الحالات ذات الأهمية السريرية لسرطان البروستاتا (حتى 26.9%) عند قيم PSA المنخفضة. وفي هذا الصدد، ينصح معظم المؤلفين الأجانب بإجراء خزعة البروستاتا عندما يرتفع مستوى PSA إلى أكثر من 2 نانوغرام/مل.

يعكس مستوى PSA عمومًا انتشار الورم ويرتبط ارتباطًا مباشرًا بالمرحلة المرضية وحجمه. ويشير العديد من الباحثين إلى وجود علاقة واضحة بين مستويات PSA في المصل قبل الجراحة وتواتر الامتداد خارج الكبسولة. وقد ثبت وجود خطر كبير للامتداد خارج الكبسولة لدى المرضى الذين يتجاوز مستوى PSA لديهم 10.0 نانوغرام/مل. وفي هذه الفئة من المرضى، يكون احتمال انتشار الورم خارج البروستاتا أعلى بنحو مرتين مقارنةً بمن لديهم مستوى PSA أقل من 10.0 نانوغرام/مل. بالإضافة إلى ذلك، يعاني 20% من الرجال الذين لديهم مستوى PSA أكثر من 20.0 نانوغرام/مل و75% ممن لديهم مستوى أكثر من 50 نانوغرام/مل من آفات الغدد الليمفاوية الحوضية الإقليمية. ويرتبط مستوى PSA الذي يتجاوز 50 نانوغرام/مل بخطر كبير لانتشار الورم، ويشير أكثر من 100 نانوغرام/مل دائمًا إلى نقائل بعيدة.

نظرًا لأن مستوى PSA يعتمد على عدد من الأمراض المصاحبة للغدة (التهاب البروستاتا، الورم الغدي) ودرجة تمايز الورم، فيجب تقييمه بالاشتراك مع مؤشرات أخرى.

من أجل زيادة دقة تشخيص سرطان البروستاتا (سرطان غدة البروستاتا)، تم اقتراح معايير PSA مختلفة (مشتقات)، منها ما يلي ذو أهمية سريرية كبيرة: نسبة PSA الحرة والإجمالية (f / t-PSA)، ومستوى نمو PSA السنوي، وقيمة كثافة PSA في البروستاتا ومنطقة الانتقال، والمعايير العمرية وفترة مضاعفة مستوى PSA. من أهم الأهمية السريرية تحديد معامل نسبة PSA الحرة والمرتبطة (f / t-PSA). إذا لم تتجاوز هذه النسبة 7-10٪، فإننا نتحدث بشكل أساسي عن السرطان، بينما عندما يصل المعامل إلى 25٪، يمكننا التحدث بثقة عن ورم غدي في البروستاتا. كثافة PSA هي نسبة مستوى PSA في المصل إلى حجم البروستاتا. تشير قيم القيمة المحسوبة التي تتجاوز 0.15 نانوغرام / (مل × سم ² ) إلى سرطان البروستاتا. تشير الزيادة السنوية في مستوى PSA مع قياسات متتالية تزيد عن 0.75 نانوغرام/مل إلى وجود ورم خبيث. ومع ذلك، فإن دقة هذا المؤشر منخفضة جدًا نظرًا لاستخدام أنظمة اختبار ذات حساسية عتبة مختلفة.

يتيح لنا استخدام أحدث التطورات في علم الأحياء الجزيئي اكتشاف واسمات أورام جديدة وإدخالها في الممارسة السريرية، وتتميز بحساسية وخصوصية أعلى مقارنةً بـ PSA. ومن بين البدائل الممكنة، يمكننا تسليط الضوء على تحديد الهيبسين، وNMP 48، وعدد من المؤشرات الأخرى. ويُعتبر PSA3 (DD3) من أكثر المؤشرات الحيوية الواعدة، حيث يمكن تحديده في البول بعد الفحص الشرجي الرقمي للبروستاتا. تبلغ حساسية وخصوصية هذه الطريقة 74% و91% على التوالي، وهو أمر ذو أهمية خاصة لدى المرضى الذين يعانون من PSA أقل من 4.0 نانوغرام/مل.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

خزعة البروستاتا

خزعة البروستاتا مرحلة مهمة وضرورية في تشخيص سرطان البروستاتا. فهي لا تُتيح التحقق النسيجي من التشخيص فحسب، بل تُتيح أيضًا تقييم مدى انتشار الورم وحجمه، ودرجة تمايزه، وطبيعة نموه. لهذه البيانات تأثير حاسم في تحديد المرحلة السريرية للمرض وتوقعات المريض، وكذلك في اختيار طريقة العلاج.

الطريقة المُتّبعة حاليًا هي خزعة متعددة البؤر عبر المستقيم، تحت مراقبة الموجات فوق الصوتية باستخدام إبرة آلية رفيعة خاصة. أما خزعة الشفط، التي كانت شائعة الاستخدام سابقًا، والتي لم تُمكّن إلا من تأكيد وجود الورم، دون تقديم معلومات موثوقة عن بنيته النسيجية، فقد أصبحت تُستخدم بشكل أقل فأكثر.

مع إدخال تحديد PSA في مصل الدم إلى الممارسة السريرية، تم توسيع مؤشرات إجراء الخزعة.

المؤشرات القياسية:

• ارتفاع مستوى PSA فوق المستوى العمري: تعتبر القيمة الحدية 4 نانوغرام/مل. ولكن في المرضى الذين تقل أعمارهم عن 50 عامًا يتم تقليل هذا الحد إلى 2.5 نانوغرام/مل.
• كتلة تم اكتشافها في البروستاتا أثناء الفحص الشرجي الرقمي؛
• بؤر نقص الصدى التي تم اكتشافها بواسطة TRUS؛
• ضرورة توضيح مرحلة المرض وتحديد طريقة العلاج لسرطان البروستاتا المؤكد في حالة عدم وجود بيانات كافية (بعد TUR، استئصال الغدة المفتوحة)، وكذلك أثناء المراقبة بعد العلاج الإشعاعي إذا كان هناك اشتباه في انتكاس المرض.

قد تشمل موانع الخزعة وجود عقد بواسير بارزة مما يجعل من الصعب إدخال مسبار الموجات فوق الصوتية إلى المستقيم، والتهاب المستقيم، والحالة العامة الشديدة للمريض، وتفاقم الأمراض المعدية، والحمى، وتناول المريض أدوية تقلل من تخثر الدم.

المبدأ التقني الرئيسي هو إجراء الخزعة بشكل منهجي، أي أن أعمدة الأنسجة لا تُؤخذ فقط من المناطق المشتبه بها، بل تُؤخذ أيضًا بشكل موحد من المنطقة المحيطية بأكملها. حاليًا، لا يزال نظام الخزعة بستة حقول (السدس) هو المعيار، حيث تُؤخذ ثلاثة أعمدة أنسجة من المنطقة المحيطية لكل فص من فص البروستاتا: من الأجزاء القاعدية، والوسطى (بين القاعدة والقمة)، والقمية للغدة. تُؤخذ الأعمدة من خلال منصف الزاوية بين الخط الرأسي والخط المستقيم المار على طول حافة البروستاتا في مستوى المسح العرضي. تُؤخذ أعمدة إضافية من بؤر ضعيفة الصدى أو محسوسة.

حاليًا، تُعد تقنية توزيع الحقن على الجانبين أكثر واعدة. يُؤخذ العمود على طول حافة محيط الغدة، مما يضمن أقصى تمثيل لأنسجة المنطقة الطرفية في العمود. في السنوات الأخيرة، أصبحت المخططات التي تحتوي على 8 أو 10 أو 12 حقنة أو أكثر منتشرة على نطاق واسع، مما أكد ميزتها، خاصةً مع مستوى PSA أقل من 10 نانوغرام/مل وحجم البروستاتا الذي يزيد عن 50 سم ². بالنسبة للغدة التي يقل حجمها عن 50 سم ² ، تم اقتراح تقنية خزعة المروحة، حيث يتم إجراء جميع الحقن الست في مستوى واحد يمر عبر قمة الغدة، مما يضمن التقاطًا أكثر اكتمالًا لأنسجة المنطقة الطرفية.

يتم أخذ خزعة من الحويصلات المنوية إذا كانت مستويات PSA أعلى من 20 نانوغرام/مل، وكان الورم موضعيًا في الأجزاء القاعدية من الغدة، وكانت هناك علامات غزو بالموجات فوق الصوتية.

عند تقييم مادة الخزعة التي تم الحصول عليها، من الضروري أن نأخذ في الاعتبار ليس فقط وجود سرطان غدة البروستاتا، ولكن أيضًا مدى الآفة (فص واحد أو كلا الفصين من الغدة، وعدد الأعمدة التي تحتوي على الورم وموقعه داخل الفص، وتكرار اكتشاف أنسجة الورم أو مداها في كل عمود)، ودرجة تمايز الورم وفقًا لمقياس جليسون، ومشاركة كبسولة الغدة، والغزو الوعائي والعصبي (كعلامة تشخيصية غير مواتية)، بالإضافة إلى الأورام الخبيثة داخل البروستاتا، وخاصة الدرجة العالية، والتي تعتبر حالة سرطانية.

بما أن غياب الخلايا السرطانية في عينات الأنسجة المأخوذة أثناء الخزعة لا يضمن عدم وجود ورم خبيث، فإن مسألة الحاجة إلى إعادة الخزعة تُطرح بشكل طبيعي. دواعي إعادة الخزعة:

• خلل تنسج البروستاتا داخل الظهارة عالي الدرجة تم اكتشافه أثناء الخزعة الأولية؛
• الميل إلى زيادة كمية PSA في المريض الذي أجريت له خزعة سلبية أولية، وزيادة سنوية في PSA تتجاوز 0.75 نانوغرام/مل؛
• الكشف عن التغيرات التي لم يكن من الممكن اكتشافها سابقًا عن طريق اللمس و/أو الموجات فوق الصوتية لدى مريض لديه خزعة سلبية أولية؛
• الشكوك حول طبيعة العلاج الإشعاعي غير الجذرية أثناء مراقبة المريض؛
• عدم وجود معلومات كافية عن الورم بعد خزعة الشفط الأولية.

تختلف تقنية خزعة البروستاتا المتكررة متعددة البؤر عبر المستقيم عن الخزعة الأولية في ضرورة أخذ أعمدة نسيجية ليس فقط من المنطقة الطرفية للغدة، بل أيضًا من المنطقة الانتقالية، إذ يزداد احتمال اكتشاف السرطان هناك بشكل ملحوظ عند الحصول على خزعة أولية سلبية من المنطقة الطرفية. وبالتالي، يزداد عدد الخزعات خلال الإجراء المتكرر مقارنةً بالخزعة الأولى. يُجرى الإجراء المتكرر بعد 3-6 أشهر من الأول.

المضاعفات الأكثر شيوعًا لخزعة البروستاتا عبر المستقيم هي ضخامة البول الدموي، ونزيف الحيوانات المنوية، والنزيف الشرجي، والتفاعلات اللاوعائية النباتية، والحمى، واحتباس البول الحاد، وتلف المثانة والإحليل. كما يوجد خطر الإصابة بخراج البروستاتا، والتهاب البربخ. لا توجد حتى الآن أي دلالة سريرية مؤكدة لانتشار خلايا الورم عبر الإبرة إلى أنسجة البروستاتا، بالإضافة إلى احتمال انتشار الورم دمويًا نتيجة الخزعة.

درجة التمايز لسرطان البروستاتا (سرطان البروستاتا)

تؤثر درجة تمايز السرطان الغدي أيضًا على معدل التمدد خارج الكبسولة. يتراوح احتمال اكتشاف التمدد خارج الكبسولة في المادة الجراحية مع مجموع غليسون أقل من 7 بين 3.7% و16%، ومع مجموع 7 أو أكثر، يتراوح بين 32% و56%. تتجاوز دقة التنبؤ بتمدد الورم خارج البروستاتا بناءً على مستوى PSA ومجموع غليسون (خاصةً لدى المرضى الذين تزيد قيمة PSA لديهم عن 10 نانوغرام/مل ومجموع غليسون أعلى من 7) نتائج التصوير بالرنين المغناطيسي بشكل ملحوظ، حيث تبلغ 89.7% و63.3% على التوالي.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

التشخيص الإشعاعي لسرطان البروستاتا (سرطان البروستاتا)

تُستخدم فحوصات التصوير المقطعي المحوسب عبر البروستاتا (TRUS)، والتصوير المقطعي المحوسب (CT)، والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) في تشخيص سرطان البروستاتا وتحديد مراحله قبل الجراحة لثلاثة أغراض: تحديد درجة الانتشار الموضعي للورم (البؤر ناقصة الصدى، والامتداد خارج الكبسولة، وغزو الحويصلات المنوية)، وحالة العقد الليمفاوية الإقليمية، ووجود نقائل بعيدة. وقد أظهرت العديد من الدراسات عدم وجود فرق في دقة تحديد درجة الانتشار الموضعي لسرطان البروستاتا بين التصوير بالرنين المغناطيسي والتصوير المقطعي المحوسب عبر البروستاتا (TRUS). وقد تبين أن حساسية التصوير المقطعي المحوسب عبر البروستاتا في دراسة وجود وموقع الامتداد خارج الكبسولة لا تتجاوز 66%، وأن دقة تشخيص سرطان البروستاتا تبلغ 46%.

أدى إدخال التصوير بالرنين المغناطيسي باستخدام لولب داخلي مستقيمي في الممارسة السريرية إلى زيادة حساسية هذه الطريقة وخصوصيتها في تشخيص التمدد خارج المحفظة. معايير اختيار هذه المجموعات:

• أكثر من 50.0% من الأعمدة الإيجابية التي تم الحصول عليها في خزعة البروستاتا بمستوى PSA أقل من 4 نانوغرام/مل ودرجة جليسون 7:
• مستوى PSA 4-10 نانوغرام/مل مع درجة جليسون 5-7:
• مستوى PSA 10-20 نانوغرام/مل مع درجة جليسون 2-7

إن الكفاءة المنخفضة نسبيًا لطرق الإشعاع في تشخيص إصابة الغدد الليمفاوية الإقليمية تحد من استخدامها. يرى معظم الباحثين أنه من المناسب إجراء التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي لتحديد إصابة الغدد الليمفاوية الإقليمية لدى المرضى الذين يعانون من تغيرات بؤرية في الفحص الشرجي الرقمي، مثل وجود "كثافة غضروفية" (احتمالية عالية للتمدد خارج المحفظة) ونتائج خزعة البروستاتا غير المواتية (مجموع غليسون أكبر من 7، غزو حول العصب).

يعكس وجود وانتشار نقائل العظام التشخيص بوضوح، كما أن الكشف المبكر عنها يحذر الطبيب من المضاعفات المحتملة. الطريقة الأكثر حساسية للكشف عن نقائل العظام هي التصوير الومضاني. من حيث حساسيته، فهو يتفوق على الفحص البدني، وتحديد نشاط الفوسفاتيز القلوي في مصل الدم (في 70٪ من الحالات، تكون نقائل العظام مصحوبة بزيادة في نشاط الشكل الإسوي العظمي للفوسفاتيز القلوي)، والتصوير الشعاعي. احتمالية اكتشاف نقائل العظام بمستوى PSA منخفض منخفضة، وفي حالة عدم وجود شكاوى مع PSA أقل من 20 نانوغرام / مل، والأورام شديدة التمايز ومتوسطة التمايز، يمكن تجنب التصوير الومضاني. في الوقت نفسه، مع الأورام منخفضة التمايز وغزو الكبسولة، يشار إلى التصوير الومضاني العظمي بغض النظر عن مستوى PSA.

استئصال العقد اللمفاوية الحوضية

يُعد استئصال العقد اللمفاوية الحوضية (بالمنظار أو بالمنظار) "المعيار الذهبي" لتحديد مدى انتشار الورم في العقد اللمفاوية الإقليمية، نظرًا لانخفاض حساسية وخصوصية الطرق السريرية والإشعاعية. ووفقًا لجدول بارتين (جدول نوموغرام)، فإن احتمال إصابة العقد اللمفاوية الإقليمية بمجموع غليسون يتراوح بين 8 و10 يتراوح بين 8 و34%، بينما أظهر الفحص النسيجي للعقد المستأصلة أثناء تشريح العقد اللمفاوية في هذه المجموعة من المرضى وجود نمو ورمي بنسبة 55-87%. غالبًا ما يُجرى تشريح العقد اللمفاوية قبل مختلف طرق علاج مرضى سرطان البروستاتا (استئصال البروستاتا خلف العانة، استئصال البروستاتا عن طريق العجان، العلاج الإشعاعي). لم تُحدد بعد معايير إجراء استئصال العقد اللمفاوية الحوضية بالمنظار قبل الخيار العلاجي النهائي. غالبًا ما يُجرى هذا الإجراء للمرضى الذين يزيد مجموع غليسون لديهم عن 8، وهو احتمال كبير لامتداد الورم خارج المحفظة، وفقًا للفحص الشرجي الرقمي. - مستوى PSA أكثر من 20 نانوجرام/مل أو وجود تضخم في الغدد الليمفاوية حسب التشخيص الإشعاعي لسرطان البروستاتا (سرطان البروستاتا).

تجدر الإشارة إلى أن القيمة التنبؤية للمؤشرات المذكورة أعلاه تزداد مع تقييمها الإجمالي. وقد قدّم أيه. في. بارتين وآخرون مساهمة كبيرة في هذا المجال، حيث قاموا، بعد تحليل نتائج إجراء استئصال البروستاتا لدى آلاف المرضى، بإنشاء مخططات بيانية (جداول بارتين) تسمح بالتنبؤ باحتمالية الإصابة بسرطان البروستاتا الموضعي، والامتداد خارج المحفظة، وآفات العقد اللمفاوية والحويصلات المنوية لدى المرضى. طُوّرت هذه الجداول بناءً على مقارنة قيم مستضد البروستاتا النوعي قبل الجراحة، ومجموع غليسون، وبيانات خزعة البروستاتا، والاستنتاجات الباثومورفولوجية للتحضير الكلي بعد الجراحة.