أعراض الورم الحميد في البروستاتا

في عيادة أورام البروستاتا الحميدة، تُميّز الأعراض المرتبطة بالتغيرات الفيزيولوجية المرضية في المسالك البولية السفلية، والأعراض الناتجة عن تغيرات ثانوية في الكلى والمسالك البولية العلوية، بالإضافة إلى وجود مضاعفات لأورام البروستاتا الحميدة. يُعدّ خلل وظائف المثانة والإحليل العامل الرئيسي الذي يُحدّد الأعراض السريرية لأورام البروستاتا الحميدة.

من أبرز أعراض ورم البروستاتا الحميد اضطرابات التبول، التي تحدث نتيجة تفاعل معقد بين البروستاتا والمثانة. تُلاحظ هذه الأعراض لدى 15% من الرجال الذين تتراوح أعمارهم بين 40 و49 عامًا، و50% من الرجال الذين تتراوح أعمارهم بين 60 و69 عامًا.

يحدث الانسداد تحت المثانة في ورم البروستاتا الغدي نتيجة عاملين: الانسداد الساكن (نتيجة الضغط الميكانيكي على مجرى البول بواسطة نسيج البروستاتا المفرط التنسج)، والانسداد الديناميكي (نتيجة فرط نشاط مستقبلات ألفا الأدرينالية في عنق المثانة، والجزء البروستاتي من مجرى البول، وبنية غدة البروستاتا). في هذا الصدد، يمكن تقسيم أعراض ورم البروستاتا الغدي (غدة البروستاتا) إلى مجموعتين: الانسداد، المرتبط بانسداد تدريجي لتدفق البول نتيجة تضخم البروستاتا، والانسداد التهيجي (أي أعراض التهيج)، والذي يُحدد بدرجة الاضطرابات الوظيفية في الجهاز العصبي العضلي للمثانة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

الأعراض الانسدادية لورم البروستاتا الحميد (غدة البروستاتا)

• احتباس البول الأولي،
• ضعف تدفق البول،
• الشعور بعدم إفراغ المثانة بشكل كامل،
• الحاجة إلى شد عضلات البطن عند التبول،
• التبول المتقطع وتنقيط البول في نهاية التبول

تظهر هذه الأعراض الخاصة بورم البروستاتا أثناء إفراغ المثانة؛ وقد لا تكون ناجمة عن انسداد تحت المثانة فحسب، بل قد تكون ناجمة أيضًا عن انخفاض محتمل في قدرة العضلة الدافعة على الانقباض.

الأعراض المهيجة لورم البروستاتا الحميد (غدة البروستاتا)

ترتبط الأعراض المهيجة لورم البروستاتا (غدة البروستاتا) بعدم استقرار المثانة وتظهر في مرحلة تراكم ووجود البول هناك:

• بولاكوريا نهارية وليلية ،
• الرغبات الحتمية وسلس البول بسبب الانقباضات اللاإرادية للعضلة الدافعة أثناء نشاطها المفرط الثانوي استجابة للانسداد.

يحدث رد فعل العضلة الدافعة عندما يمتلئ جزء صغير من حجم المثانة (50-200 مل) دون أن يُكبحه جهد إرادي. يلاحظ المرضى الذين لديهم أدنى حجم للبول في المثانة أول رغبة في التبول، والتي تتزامن مع انقباض العضلة الدافعة. بعد ذلك، تُلاحظ فورًا رغبات ملحة متكررة، ناجمة عن انقباضات غير منضبطة للعضلة الدافعة، ويُلاحظ ضعف تدفق البول.

يُلاحظ عدم استقرار العضلة الدافعة لدى حوالي 70% من الرجال المصابين بورم غدي في البروستاتا وأعراض انسدادية، وقد لوحظ وجود علاقة بين خلل وظيفة العضلة الدافعة وشدة انسداد تدفق البول. لوحظ الحفاظ على وظيفة العضلة الدافعة الطبيعية لدى 32% فقط من مرضى ورم غدي في البروستاتا وأعراض انسدادية، بينما لوحظ عدم استقرارها لدى 68%. في 83% من المرضى الذين يشكون من كثرة التبول، كانت السعة الوظيفية للمثانة أقل من 200 مل.

من أهم أعراض ورم البروستاتا الحميد كثرة التبول الليلي (النوكتوريا)، بمعدل ثلاث مرات أو أكثر، مما يُعقّد حياة المرضى. في الوقت نفسه، قد تُعزى زيادة وتيرة التبول الليلي وحجم إفراز البول (النوكتوريا) إلى خلل في وظائف الكلى. تتميز التغيرات الكلوية المرتبطة بالعمر بضعف وظيفة الجهاز الأنبوبي، وانخفاض تصفية الماء الحر بشكل ملحوظ مقارنةً بالترشيح الكبيبي. من أسباب كثرة التبول الليلي لدى كبار السن ضعف قدرة الكلى على التركيز. ومن الأسباب الأخرى للتبول الليلي لدى كبار السن وكبار السن اضطراب الإيقاع البيولوجي لإخراج البول ليلاً ونهاراً.

في الأداء الطبيعي لآلية قفل المثانة، يحدث انقباض العضلة الدافعة مع اتساع فتحة عنق المثانة. تحدث تغيرات في مجرى البول مع انقباض لا إرادي غير مستقر للعضلات الملساء التي تفتح الفتحة الداخلية للإحليل، بالإضافة إلى خلل في تآزر العضلة الدافعة والعضلة العاصرة العنقية.

يبدو أن آلية عدم استقرار العضلة الدافعة لدى مرضى ورم البروستاتا الغدي تعود إلى تغير في نشاطها مرتبطًا بالتأثيرات الأدرينالية، على خلفية ضعف خصائصها الانقباضية نتيجة تضخم البروستاتا. يؤدي فرط تمدد المثانة، وخاصةً في منطقة مثلث المثانة، ونمو أنسجة البروستاتا المفرطة التنسج إلى زيادة موضعية في حساسية مستقبلات ألفا الأدرينالية، التابعة للجهاز العصبي الودي.

تُسبب العقد فرط التنسج اضطرابات في الدورة الدموية في عنق المثانة والإحليل الخلفي، مما يؤدي، إلى جانب انخفاض عتبة استثارة العضلة الدافعة وعنق المثانة، وعدم التنشيط المتزامن لآليات التبول، إلى خلل وظيفي في العضلة الدافعة، يتجلى في أعراض تهيجية لورم غدي البروستاتا. بالإضافة إلى ذلك، يلعب نقص الأكسجة الشديد في العضلة الدافعة، على خلفية تغيراتها فوق البنيوية، دورًا هامًا في التسبب في اضطرابات التبول. يُعزى سبب عدم استقرار العضلة الدافعة في الانسداد تحت المثانة إلى أمثلة نموذجية لفرط الحساسية الناتج عن فقدان التعصيب بعد المشبكي. وقد ثبت وجود انخفاض في عدد المستقبلات الكولينية في حالة عدم استقرار العضلة الدافعة.

غالبًا ما يُلاحظ عدم استقرار العضلة الدافعة لدى مرضى ورم غدي في البروستاتا دون ظهور علامات انسداد تحت المثانة، سواءً كانوا مصابين باضطرابات عصبية أم لا. قد يكون فرط منعكسات العضلة الدافعة نتيجةً لبعض الأمراض العصبية المصحوبة باضطراب في تغذية العضلة الدافعة على مستوى النخاع الشوكي ( مثل التصلب اللويحي ، ومرض باركنسون، والسكتة الدماغية الوعائية). تعتمد آلية فرط منعكسات العضلة الدافعة في الأمراض العضوية للجهاز العصبي المركزي على انخفاض التأثير المثبط للقشرة والوطاء على المراكز الشوكية التي تنظم التبول. قد تلعب التغيرات الديناميكية الدموية المرتبطة بالعمر في القشرة الدماغية والهياكل تحت القشرية للدماغ دورًا في هذه العملية.

إن الانسداد تحت المثانة بدرجة ملحوظة لدى مرضى ورم غدي في البروستاتا، على خلفية ضعف تعويض العضلة الدافعة، وانخفاض حساسية جدار المثانة، وضعف انتقال النبضات العصبية العضلية، قد يؤدي إلى ظهور ضعف منعكس العضلة الدافعة وفقدان المنعكسات. يتميز ضعف منعكس العضلة الدافعة بتثبيط حاد أو غياب علامات انقباض المثانة. قد يكون نتيجة لضعف التغذية العصبية القطعية للعضلة الدافعة نتيجة لصدمة، أو ورم، أو إصابة في مخروط النخاع الشوكي، أو اعتلال النخاع السكري.

يُعدّ التحديدُ المُبكّر لطبيعة اضطرابات ديناميكية البول، وفي مقدمتها عدم استقرار العضلة الدافعة لدى مرضى ورم البروستاتا الغدي، ذا أهمية عملية بالغة، إذ يُفاقم عدمُ مراعاة هذا العامل بشكلٍ كبير النتائجَ الوظيفية للعلاج الجراحي لورم البروستاتا الغدي. ووفقًا لنتائج الفحص الشامل، لا يستوفي حوالي 25-30% من المرضى المُحالين للعلاج الجراحي معاييرَ ديناميكية البول للانسداد تحت المثانة، بينما لا يحتاج ما يصل إلى 30% من المرضى الذين يعانون من انخفاض انقباض العضلة الدافعة دون ظهور علامات انسداد إلى علاج جراحي. ويختفي عدم استقرار العضلة الدافعة لدى 60% من مرضى ورم البروستاتا الغدي بعد إزالة العائق الذي يُعيق تدفق البول جراحيًا.

في الوقت نفسه، يعاني 15-20% من مرضى ورم البروستاتا الحميد من أعراض تهيجية بعد الجراحة، مثل كثرة التبول، والتبول الليلي، والرغبة الملحة في التبول، وسلس البول. في المقام الأول، هذه هي الحالات التي لا يوجد فيها ارتباط بين شدة أعراض التهيج وانسداد المثانة. في هذا الصدد، يُنصح بإجراء دراسة شاملة لديناميكية المسالك البولية السفلية لجميع المرضى الذين يعانون من أعراض سريرية لعدم استقرار العضلة الدافعة لتحديد سببها وإثبات علاقتها بانسداد في الجزء المثاني الحالبي.

لذا، فإن القيمة التشخيصية للأعراض المميزة لورم البروستاتا الغدي نسبية، إذ لا تشير أعراضه دائمًا إلى وجود تضخم في البروستاتا أو انسداد تحت المثانة. وتظهر معظم هذه الأعراض أيضًا لدى النساء المسنات.