الورم الحميد في البروستاتا - الجراحة

من بين مجموعة متنوعة من الطرق المقدمة حاليا لعلاج ورم البروستاتا (غدة البروستاتا)، تظل عملية "استئصال الغدة المفتوحة" الطريقة الأكثر جذرية لعلاج هذا المرض.

أدى التطور السريع لأساليب العلاج المحافظ لأورام البروستاتا الحميدة إلى مراجعة دواعي العلاج الجراحي. حاليًا، لا تُعتبر الجراحة مُستطبة بشكل قاطع إلا في حال وجود مضاعفات للمرض. ووفقًا لتوصيات الاجتماع الثالث للجنة التنسيق الدولية لمشكلة أورام البروستاتا الحميدة (1995)، حُددت دواعي العلاج الجراحي بشكل قاطع:

• احتباس البول (عدم القدرة على التبول بعد قسطرة واحدة على الأقل):
• البول الدموي المتكرر المرتبط بورم غدي في البروستاتا؛
• الفشل الكلوي الناجم عن ورم غدي في البروستاتا؛
• حصوات المثانة؛
• عدوى المسالك البولية المتكررة بسبب ورم غدي في البروستاتا؛
• رتج كبير في المثانة.

بالإضافة إلى ذلك، تُنصح هذه العملية للمرضى الذين لا يسمح تشخيص مسار ورم البروستاتا الحميد لديهم بتوقع تأثير سريري كافٍ من الطرق العلاجية المحافظة (مثل وجود تضخم في الفص الأوسط من البروستاتا، أو انسداد حاد تحت المثانة، أو وجود كمية كبيرة من البول المتبقي)، أو إذا لم يُعطِ العلاج الدوائي المُتبع النتائج المطلوبة. في حالات أخرى، قد يُوصى بالعلاج المحافظ كمرحلة أولى.

يمكن إجراء جراحة ورم البروستاتا الحميد (غدة البروستاتا) في حالات الطوارئ أو وفقًا لجدول زمني محدد. يُقصد باستئصال الغدة الدرقية الطارئ إجراءه خارج نطاق العمل المخطط له في الحالات العاجلة. ويُعتبر استئصال الغدة الدرقية الطارئ حالة طارئة، حيث يجب إجراؤه خلال 24 ساعة من لحظة ظهور المرض الحاد (المضاعفات)، وعاجلًا، حيث يجب إجراؤه في موعد لا يتجاوز 72 ساعة من لحظة دخول المريض إلى قسم المسالك البولية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

عملية "استئصال الغدة الدرقية الطارئة"

يشار إلى إجراء عملية "استئصال الغدة الطارئة" في الحالات التالية:

• في حالة حدوث نزيف يهدد الحياة؛
• في حالة احتباس البول الحاد والحالة العامة للمريض مرضية.

نادرًا ما يزول احتباس البول الحاد تلقائيًا. في معظم الحالات، يُعدّ تركيب قسطرة المثانة إجراءً ضروريًا.

يُمنع إجراء استئصال الغدة البولية في حالات الطوارئ في حالة وجود عملية التهابية حادة في الجهاز البولي، والأمراض المصاحبة في مرحلة التعويض (ارتفاع ضغط الدم في المرحلة الثالثة، وأمراض القلب التاجية المزمنة، ومرض السكري، وما إلى ذلك)، والفشل الكلوي المزمن في المرحلة النهائية.

تُحدد طبيعة وهدف التحضير قبل الجراحة الانحرافات الصحية التي يجب معالجتها للحد من خطر حدوث مضاعفات وشدّة فترة ما بعد الجراحة. في حال وجود تغييرات في الجهازين القلبي الوعائي والتنفسي، يُعطى العلاج الدوائي المناسب. ويُولى اهتمام كبير لعلاج التهابات الكلى والمسالك البولية المصاحبة. ولهذا الغرض، تُوصف للمرضى مطهّرات المسالك البولية ومضادات حيوية واسعة الطيف وفقًا لحساسية البكتيريا في البول، مع إعطاء الأفضلية للأدوية الأقل سمية للكلى. يُفحص نظام تخثر الدم ويُوصف العلاج المناسب للوقاية من مضاعفات ما بعد الجراحة. في حال الإصابة بداء السكري، يُعطى علاج مضاد للسكري، ويُنقل المرضى، عند الضرورة، إلى حقن الأنسولين. في حال الإصابة بالتهاب البروستاتا المزمن المصاحب، من المهم الخضوع لدورة علاجية مناسبة قبل الجراحة.

يرد وصف تفصيلي لتقنيات الطرق المختلفة للعلاج الجراحي لورم البروستاتا في الكتب والكتب الإرشادية الخاصة بجراحة المسالك البولية، لذلك سننظر في هذا الدليل فقط إلى الأحكام العامة والأساسية.

اعتمادًا على الوصول إلى البروستاتا، يتم التمييز بين استئصال الغدة عبر المثانة، واستئصال الغدة خلف العانة، واستئصال الغدة عبر مجرى البول.

علاج ورم البروستاتا الحميد عن طريق المسالك البولية عبر مجرى البول

على مدار العقد الماضي، ازداد استخدام جراحة استئصال البروستاتا عبر الإحليل (TUR) لورم البروستاتا الحميد في الممارسة السريرية. وقد ساهم استخدام الجراحة عبر الإحليل بشكل كبير في توسيع نطاق استخدام العلاج الجراحي لمرضى ورم البروستاتا الحميد والأمراض المصاحبة له، والذين كانوا حتى وقت قريب محكومين بتحويل مجرى البول مدى الحياة عن طريق فغر المثانة. وقد عززت التحسينات في معدات التنظير الداخلي والخبرة المتراكمة من إمكانيات استئصال البروستاتا عبر الإحليل، مما سمح باستخدام هذه الطريقة لدى مرضى ورم البروستاتا الحميد الكبير (أكثر من 60 سم² ⁾ ، وكذلك في حالة نمو الورم خلف المثلث، والذي كان يُعَدّ سابقًا موانعًا لهذه العملية. يمكن إجراء استئصال البروستاتا عبر الإحليل بشكل مخطط له وفي حالات الطوارئ (في حالات احتباس البول الحاد).

من بين طرق علاج أورام البروستاتا الحميدة، يحتل استئصال البروستاتا عبر الإحليل (TUR) حاليًا مكانة رائدة، ويعود ذلك بلا شك إلى انخفاض صدماته وفعاليته العالية. تتميز هذه الطريقة الجراحية للعلاج بالعديد من المزايا مقارنةً بالجراحة المفتوحة.

• لا يوجد صدمة للأنسجة الرخوة عند الوصول إلى البروستاتا.
• السيطرة الصارمة على النزيف أثناء الجراحة.
• تأهيل أقصر للمرضى في فترة ما بعد الجراحة.
• إمكانية العلاج الجراحي للأفراد الذين يعانون من أمراض متزامنة.

لتنفيذ TUR، هناك حاجة إلى بعض الدعم الفني والأدوات.

في الفترة المبكرة بعد جراحة TURP، قد يحدث نزيف أيضًا بسبب انحلال الفيبرين الموضعي في أنسجة البروستاتا أو تخثر الدم داخل الأوعية الدموية الجهازية.

غالبًا ما يرتبط النزيف المتأخر (في اليوم السابع والثامن، الثالث عشر والرابع عشر، والحادي والعشرين) بخروج القشرة بعد الجراحة. عادةً ما يكون مساره متقطعًا، وفي معظم الحالات يمكن إيقافه تحفظيًا (العلاج المرقئ، تركيب قسطرة إحليلية مع شد). إذا لم يتوقف النزيف خلال 24 ساعة، يُشار إلى التدخل التنظيري المتكرر، بهدف تخثر الأوعية النازفة. في التسبب في النزيف المتأخر، يلعب وجود عدوى مزمنة في البروستاتا، بالإضافة إلى المضاعفات الالتهابية القيحية التي تنشأ في فترة ما بعد الجراحة مباشرة، دورًا مهمًا، مما يساهم في تثبيط عمليات التئام سطح الجرح والخروج المبكر للقشرة. بناءً على ذلك، يحتاج جميع المرضى الذين لديهم تاريخ من عدوى المسالك البولية السفلية المزمنة إلى تحضير ما قبل الجراحة على شكل علاج مضاد للبكتيريا، مع مراعاة المسببات.

من المضاعفات الخطيرة بعد جراحة استئصال البروستاتا عبر الإحليل (TUR) حدوث تسمم مائي في الجسم (متلازمة TUR)، ويتراوح معدل حدوثها بين 0.5 و2%. في مسببات متلازمة TUR، يلعب دخول كمية كبيرة من سائل الري إلى مجرى الدم أثناء الجراحة بالمنظار من خلال أوعية وريدية متقاطعة ذات عيارات مختلفة عند استخدام محاليل نقص التناضح لري المثانة أثناء الجراحة دورًا رئيسيًا. كلما طالت مدة الجراحة، زادت كمية السوائل الممتصة وكبر قطر الجذوع الوريدية، وزادت قدرة السوائل على اختراق المجمعات الوريدية، مما يحدد درجة تسمم الجسم بالماء. وبالتالي، فإن الضرر غير المكتشف للجيب الوريدي أثناء الجراحة يزيد من احتمالية حدوث هذه المضاعفات. تتجلى متلازمة TUR من خلال عدد من الأعراض التي تحدث في فترة ما بعد الجراحة المبكرة (خلال اليوم الأول). تشمل هذه الأعراض بطء القلب، وانخفاض ضغط الدم، وتغيرات في المعايير الكيميائية الحيوية وتركيب الإلكتروليتات في الدم (نقص صوديوم الدم، نقص بوتاسيوم الدم) على خلفية فرط حجم الدم. يمكن تمييز عدة مراحل في تطور متلازمة استئصال المرارة عبر الإحليل. تشمل الأعراض الأولية التي يجب أن تُنبه طبيب المسالك البولية أثناء العملية ارتفاع ضغط الدم وظهور قشعريرة. إذا لم تُتخذ التدابير اللازمة لتصحيح هذه الحالة، فسيُلاحظ تدهور حاد في المستقبل: انخفاض في ضغط الدم، انحلال دموي حاد لخلايا الدم الحمراء، ظهور قلة البول، قلق عام، زرقة، ضيق في التنفس، ألم في الصدر وتشنجات. في حالة عدم وجود تأثير من علاج الفشل الكلوي والكبدي الحاد واضطرابات الإلكتروليت الجسيمة، يموت المريض.

في حال حدوث متلازمة استئصال المرارة عبر الإحليل (TUR)، من الضروري اتخاذ إجراءات وقائية طارئة تهدف إلى تطبيع توازن الماء والشوارد واستقرار ديناميكا الدم. للوقاية من متلازمة استئصال المرارة عبر الإحليل، من الضروري:

• استخدم فقط محاليل الغسيل المتساوية التوتر؛
• السعي إلى تقليل وقت الجراحة من خلال تحسين الرؤية (استخدام معدات بصرية عالية الجودة، فيديو TUR). تحسين مهارات طبيب المسالك البولية؛
• الالتزام الصارم بمبادئ إجراء عملية TURP.

بالإضافة إلى ذلك، لمنع زيادة الضغط داخل المثانة، يوصى باستخدام منظار المثانة مع الري المستمر للسوائل، والصمامات الميكانيكية الخاصة، وأنظمة الشفط النشطة، وما إلى ذلك.

من بين المضاعفات الالتهابية التي تحدث بعد استئصال البروستاتا عبر الإحليل، تحتل الأمراض الالتهابية الحادة في المسالك البولية السفلية وأعضاء كيس الصفن (التهاب الإحليل، التهاب الحويصلات، التهاب البربخ، التهاب الحويصلات البروستاتية، التهاب المثانة) مكانة بارزة، ويرتبط سببها في أغلب الأحيان بتفاقم عملية معدية مزمنة على خلفية قسطرة مجرى البول.

من الضروري أيضًا التطرق إلى مضاعفات أخرى لجراحة استئصال البروستاتا عبر الإحليل (TUR)، ومن أبرزها إصابات المسالك البولية الناتجة عن أسباب طبية. وتشمل هذه الإصابات إصابات المثانة (ثقب الجدار، تلف مثلث ليتو)، وتلف فتحات الحالب، والتي غالبًا ما تحدث أثناء استئصال فصوص المثانة البارزة من البروستاتا المتضخمة، وتلف مجرى البول والبروستاتا، مما قد يؤدي إلى تضيق مجرى البول، واختلال سلامة العضلة العاصرة الخارجية للإحليل، مما يؤدي إلى سلس البول، وتلف النتوء المنوي. غالبًا ما تحدث هذه المضاعفات في مرحلة إتقان تقنية استئصال البروستاتا عبر الإحليل بسبب عدم الالتزام بتقنيات إجراء العملية، لذلك من البديهي الالتزام الصارم بجميع قواعد التدخل عبر الإحليل، وامتلاك خبرة كافية تُمكّن طبيب المسالك البولية من تجنب هذه المضاعفات.

من بين المضاعفات المتأخرة لجراحة استئصال البروستاتا عبر الإحليل (TUR) في البروستاتا، تجدر الإشارة إلى تضيق مجرى البول وتصلب عنق المثانة. يحدث تضيق مجرى البول غالبًا في الأجزاء الأمامية، ويرتبط بثلاثة عوامل رئيسية: صدمة الغشاء المخاطي عند تمرير المنظار عبر الإحليل، والتغيرات الالتهابية في الإحليل، والتلف الكيميائي للإحليل الناتج عن قسطرة إحليلية. يُعد تصلب عنق المثانة بعد جراحة استئصال البروستاتا عبر الإحليل أقل شيوعًا منه بعد استئصال الغدة المفتوحة، ولكن معدل حدوثه مرتفع نسبيًا (8-15%). غالبًا ما تحدث هذه المضاعفات لدى المرضى بعد جراحة استئصال البروستاتا عبر الإحليل للأورام الغدية الصغيرة المصحوبة بالتهاب البروستاتا الجرثومي المزمن.

كما هو الحال مع التدخلات الجراحية الأخرى على البروستاتا، مع TUR هناك خطر القذف الرجعي، والذي يتراوح تردده من 75 إلى 93٪ من الحالات، والذي يجب أن يؤخذ في الاعتبار عند تحديد التكتيكات الجراحية في المرضى الذين لديهم الوظيفة الجنسية المحفوظة.

التبخير الكهربائي للبروستات عبر مجرى البول

إلى جانب استئصال البروستاتا عبر الإحليل (TUR)، طُرح مؤخرًا وبشكل متزايد أسلوب جديد لعلاج ورم البروستاتا الغدي، وهو التبخير الكهربائي (أو التبخر الكهربائي). تعتمد هذه الطريقة على تقنية استئصال البروستاتا عبر الإحليل باستخدام طقم تنظير داخلي قياسي. يكمن الفرق في استخدام قطب كهربائي أسطواني جديد (vaporrod، أو بكرة)، والذي يُقدّم بعدة تعديلات تختلف في اتجاه توزيع الطاقة. على عكس استئصال البروستاتا عبر الإحليل، يحدث تبخر الأنسجة مع التجفيف والتخثر المتزامنين في منطقة تلامس القطب الكهربائي الأسطواني مع أنسجة البروستاتا. قياسًا على استئصال البروستاتا عبر الإحليل، يمكن تسمية هذه العملية بالتبخير الكهربائي للبروستاتا عبر الإحليل.

قوة التيار المستخدمة في التبخير الكهربائي أعلى بنسبة 25-50% من قوة التيار المستخدمة في استئصال البروستاتا عبر الإحليل التقليدي. في الوقت نفسه، يكون عمق التخثر في التبخير الكهربائي عبر الإحليل أكبر بحوالي 10 مرات من عمقه في استئصال البروستاتا عبر الإحليل، مما يقلل بشكل كبير من نزيف الأنسجة أثناء الجراحة. وهذا ما يميز هذه الطريقة العلاجية عن استئصال البروستاتا عبر الإحليل، الذي يصاحبه نزيف بدرجات متفاوتة من الشدة أثناء الجراحة.

بما أن تقنية جراحة التبخير الكهربائي عبر الإحليل لا تتضمن الحصول على مواد للفحص النسيجي لاستبعاد سرطان البروستاتا الكامن، ينبغي على جميع المرضى إجراء فحص مصل الدم لمحتوى المستضد البروستاتي النوعي (PSA). في حال ارتفاعه قبل العملية، يُنصح بإجراء خزعة أولية متعددة البؤر من البروستاتا بإبرة دقيقة.

دواعي استعمال التبخر الكهربائي عبر الإحليل هي نفسها دواعي استعمال استئصال البروستاتا عبر الإحليل. في أغلب الأحيان، يُستخدم التخدير فوق الجافية لضمان تخفيف الألم بشكل كافٍ أثناء التبخر الكهربائي عبر الإحليل. بعد العملية، تُركّب قسطرة إحليلية لمدة يوم أو يومين.

لقد أثبتت نتائج استخدام التبخير الكهربائي عبر مجرى البول فعاليته بالنسبة للبروستات الصغيرة والمتوسطة الحجم، مما يسمح لنا باعتبار هذه الطريقة من العلاج طريقة مستقلة لهذه الفئة من المرضى.

الشق الكهربائي لورم البروستاتا الغدي

إلى جانب الاستئصال الكهربائي عبر الإحليل والتبخير الكهربائي، انتشر مؤخرًا استخدام طريقة أخرى للعلاج بالجراحة الكهربائية، وهي الشق الكهربائي للبروستاتا. اقترح إي. بير هذه الطريقة عام ١٩٣٠، لكنها لم تُستخدَم على نطاق واسع حتى سبعينيات القرن الماضي، عندما بدأ استخدامها على نطاق واسع نسبيًا بدلًا من استئصال البروستاتا عبر الإحليل لدى مرضى ورم غدي في البروستاتا وتصلب عنق المثانة. بخلاف استئصال البروستاتا عبر الإحليل، الذي يتضمن إزالة الأنسجة بالجراحة الكهربائية على شكل دائرة باستخدام حلقة قطع، لا يزيل الشق أنسجة البروستاتا وعنق المثانة، بل يُجري تشريحًا طوليًا. وبالتالي، يتطلب شق البروستاتا خزعة من البروستاتا في فترة ما قبل الجراحة في حال الاشتباه في وجود ورم خبيث.

دواعي إجراء عملية تشريح البروستاتا:

• صغر سن المريض مع الحفاظ على الوظيفة الجنسية؛
• - صغر حجم البروستاتا (يجب ألا يتجاوز وزن الغدة 20-30 جرامًا)؛
• المسافة من النتوء المنوي إلى عنق المثانة لا تزيد عن 3.5-4.0 سم:
• نمو الورم الغدي داخل المثانة بشكل رئيسي؛
• عدم وجود آفات خبيثة في البروستاتا.

يُجرى الشق الكهربائي عند الساعة الخامسة والسابعة والثانية عشرة على وجه ساعة تقليدية باستخدام قطب كهربائي على شكل رمح. يُجرى الشق عبر كامل سُمك النسيج المفرط التنسج وصولاً إلى الكبسولة الجراحية من نقطة تبعد 1.5 سم عن فتحة الحالب. في نهاية العملية، تُخثر الأوعية النازفة، وتُصرّف المثانة بقسطرة إحليلية لمدة 24 ساعة.

تتميز هذه التقنية عن غيرها، حيث تُشَرَّح البروستاتا عند الساعات 4 و6 و3 و8 و9 على وجه الساعة التقليدية، بأن الشق يُجرى على طول الحدود الطبيعية بين فصيصات البروستاتا، مما يُقلل من صدمات الأنسجة وخطر النزيف. مع ذلك، لا يُمكن اتخاذ القرار النهائي بين التشريح والاستئصال إلا من خلال تنظير مجرى البول والمثانة، والذي يُتيح تحديدًا واضحًا لحجم البروستاتا وشكل نموها.

[ 8 ]، [ 9 ]

ورم البروستاتا - العمليات: طرق الجراحة بالليزر

يمتد تاريخ الليزر في جراحة المسالك البولية لأكثر من 30 عامًا. كان أساس استخدام تقنيات الليزر في علاج ورم البروستاتا الغدي هو الرغبة في تحسين نتائج استئصال البروستاتا عبر الإحليل (TUR) من خلال تقليل عدد المضاعفات، وخاصةً النزفية. تُستخدم طاقة الليزر لتخثر الأنسجة وتشريحها وتبخيرها. يتم امتصاص ما يصل إلى 60-70% من طاقة الليزر، بينما تنعكس 30-40% منها عبر الأنسجة. يُحدد طول الموجة وقوتها امتصاص إشعاع الليزر وتأثيراته على الأنسجة وعمق الضرر. كما يعتمد التأثير الحراري المُحقق على نوع الأنسجة المعرضة، وتركيبها، وتكوين الأوعية الدموية فيها.

يجب مراعاة أن الإشعاع عالي الطاقة المُركّز في حجم صغير، حتى مع فترة تطبيق قصيرة نسبيًا، قد يُؤدي بسرعة إلى كربنة الأنسجة، مما يمنع استمرار العلاج. من ناحية أخرى، تضمن كثافة الطاقة المنخفضة مع فترة التعرض الأطول تخثرًا عميقًا.

التخثر والتبخير تقنيتان أساسيتان في جراحة الليزر لعلاج أورام البروستاتا الغدية. يمكن إجراء العلاج باستخدام طرق تلامسية وغير تلامسية.

• تبخير البروستاتا بالليزر.
  • بدون تلامس (إشعال جانبي).
  • اتصال.
• تخثر البروستاتا بالليزر.
  • بدون تلامس (إشعال جانبي).
  • اتصال.
  • بيني.

تُستخدم أيضًا طريقة مُركَّبة تجمع بين استخدام هذه التقنيات في آنٍ واحد. ومن الطرق المُنفصلة تخثير البروستاتا بالليزر الخلالي.

لإجراء تخثر ليزري بالمنظار عن بُعد (بدون تلامس)، تُستخدم ألياف بصرية مثل يوروليز (بارد)، وسايد فاير (ميريادليز)، وADD (ليزرسكوب)، وبرولايز-II (سيتوكير)، وأبلاستر (ميكروفا-سيف)، مع أطراف خاصة تُوجّه شعاع الليزر بزاوية على المحور الطولي للألياف. في هذه الحالة، تتراوح زاوية السقوط في مختلف التصاميم بين 35 درجة و105 درجات. في المراجع الأجنبية، تُسمى هذه الطريقة استئصال البروستاتا بالليزر البصري (المنظاري) (VLAP أو ELAP). تختلف الطريقة غير التلامسية عن الطريقة التلامسية في انخفاض تركيز الطاقة، حيث إن إزالة طرف الألياف من سطح الأنسجة يزيد من تشتت شعاع الليزر ويُقلل من كثافة الطاقة.

يُجرى تبخير البروستاتا بالليزر التلامسي عبر الإحليل، تحت إشراف تنظيري، عن طريق التلامس المباشر لطرف الألياف مع الأنسجة. في هذه الحالة، ونتيجةً لتكوين كثافة طاقة عالية عند نقطة تلامس الألياف مع الأنسجة، تُحقق درجة حرارة عالية، مما يُؤدي إلى تأثير التبخير. للتبخير التلامسي، تُستخدم ألياف ذات أطراف ياقوتية خاصة أو أدلة ضوئية ذات اتجاه شعاع جانبي، يُحمي طرفها بغطاء كوارتز خاص: STL، Ultraline، Prolase-I.

تتميز هذه الطريقة بإمكانية إزالة الأنسجة المفرطة التنسج في مرحلة واحدة تحت المراقبة البصرية. ومع ذلك، تتطلب هذه العملية طاقة أكبر وتستغرق وقتًا أطول من الطريقة غير التلامسية. وبالتالي، تتراوح تكاليف الطاقة لورم غدي يزن 20-40 غرامًا بين 32 و59.5 كيلوجول، ويمكن أن تصل إلى 62-225 كيلوجول مع ورم يزيد وزنه عن 40 غرامًا، بمدة عملية تتراوح بين 20 و110 دقائق. عادةً ما تُستخدم طاقة تتراوح بين 60 و80 واط.

إن معدل حدوث النزيف أثناء وبعد الجراحة، وسلس البول، والضعف الجنسي، وتضيق مجرى البول مع التبخير التلامسي أقل بكثير مقارنةً باستئصال البروستاتا عبر الإحليل. ومن أكثر مضاعفات هذه الطريقة شيوعًا احتباس البول لفترات طويلة بعد الجراحة، والذي يحدث لدى 5-8% من المرضى.

تتضمن هذه التقنية المُدمجة مزيجًا من الطرق التلامسية وغير التلامسية. تنقسم العملية إلى مرحلتين. أولًا، تُشَخَّص البروستاتا بطريقة التلامس عند الساعات 5 و7 و12 على وجه الساعة التقليدية، ثم يُخَثَّر النسيج المُفرط التنسج عند الساعات 2 و6 و10 على التوالي. تُعطي هذه الطريقة نتائج جيدة مع عدد قليل من المضاعفات.

ظهرت مؤخرًا تقارير عن طريقة تنظيرية جديدة لاستئصال ورم البروستاتا الغدي باستخدام ليزر الهولميوم. تختلف تقنية العملية اختلافًا كبيرًا عن تلك الموصوفة سابقًا. يوفر ليزر الهولميوم تأثير تبخير أفضل مع عمق تخثر أصغر (يصل إلى 2 مم)، مما يسمح باستخدامه بنجاح في تشريح الأنسجة. تتضمن الطريقة استئصال الفصوص الوسطى والجانبية للبروستاتا على طول محيطها، يليها تشريح عرضي وإزالتها. لا تزال هذه التقنية بحاجة إلى دراسة.

الطريقة الأقل تدخلاً لعلاج ورم البروستاتا الحميد بالليزر هي تخثير البروستاتا بالليزر الخلالي، حيث يُدخل موجه ضوئي (5 قنوات) مباشرةً في نسيج البروستاتا عبر الإحليل تحت سيطرة المنظار أو عبر الصفاق بتوجيه الموجات فوق الصوتية. ولهذا الغرض، تُستخدم ألياف بصرية ذات أطراف مدببة، تُوزّع إشعاع الليزر بشكل منتشر على شكل كرة.

بعد إدخال الطرف في أنسجة البروستاتا، يتم تسخينه لفترة طويلة (3-10 دقائق) إلى 66-100 درجة مئوية، مستحثًا بواسطة ليزر منخفض الطاقة (5-20 واط). يعد استخدام الطاقات المنخفضة ضروريًا لمنع كربنة (تفحم) الأنسجة، مما يقلل من درجة اختراق إشعاع الليزر ويمكن أن يسبب ارتفاع درجة الحرارة وتلف الطرف نفسه. يتم إجراء العلاج تحت التخدير فوق الجافية أو الوريدي. نتيجة للتعرض، تتشكل منطقة من نخر التخثر بقطر يصل إلى 2.5-3 سم حول الطرف. اعتمادًا على حجم وتكوين البروستاتا، من الضروري تغيير موضع الألياف من 2 إلى 10 مرات أثناء الإجراء، مما يؤثر على المدة الإجمالية للعملية. متوسط وقت العملية هو 30 دقيقة. في هذه الحالة، تكون جرعة الطاقة الإجمالية من 2.4 إلى 48 كيلو جول (في المتوسط 8.678 كيلو جول).

يُقلل علاج المرضى من شدة أعراض المرض بشكل ملحوظ، حيث يزيد من Qmax، ويُقلل Vост، ويُقلل حجم البروستاتا بنسبة 5-48%. بعد العلاج بالليزر، تُلاحظ أعراض تهيجية وسلس بولي مؤقت بعد الجراحة بشكل أقل مقارنةً باستئصال البروستاتا عبر الإحليل (TUR). تشمل المضاعفات في الفترة المبكرة بعد الجراحة أعراضًا تهيجية لدى 12.6%، وبكتيريا في البول لدى 35.6%، وألمًا لدى 0.4%، ونزيفًا ثانويًا لدى 2.1%، وسلسًا بوليًا إجهاديًا لدى 0.4% من المرضى.

لذا، تُعدّ طرق العلاج الجراحي بالليزر لأورام البروستاتا الغدية فعّالة سريريًا وآمنة نسبيًا. ويعود السبب الرئيسي في الحد من انتشارها إلى أسباب اقتصادية: فتكلفة المعدات اللازمة لجراحة الليزر أعلى بكثير من تكلفة الاستئصال الكهربائي التقليدي أو التبخير الكهربائي للبروستاتا.

العلاج الحراري بالموجات الدقيقة عبر مجرى البول

تُلاحظ عمليات مختلفة اختلافًا جوهريًا في وضع العلاج الحراري (45-70 درجة مئوية) عند الوصول إلى عتبة تحمل خلايا البروستاتا للحرارة، أي ما يعادل 45 درجة مئوية. الحد الأقصى لدرجة الحرارة لهذا الوضع غير محدد بوضوح حاليًا. يُعطي مختلف الباحثين قيمًا تتراوح بين 55 و80 درجة مئوية. العلاج الحراري هو طريقة طفيفة التوغل تعتمد على تأثير الطاقة الكهرومغناطيسية غير المركزة على أنسجة البروستاتا. في هذه الحالة، تُزوّد البروستاتا بالطاقة باستخدام هوائي عبر الإحليل. عادةً ما تكون جلسة العلاج الحراري واحدة، وتستمر 60 دقيقة.

يوفر الوصول عبر مجرى البول ما يلي:

• تأثير رئيسي على عنق المثانة والجزء البروستاتي من مجرى البول، منطقة تواجد مستقبلات ألفا الأدرينالية؛
• التأثير السائد على المنطقة الانتقالية في البروستاتا، حيث تتركز المراكز الرئيسية لتكاثر الورم الغدي؛
• أفضل الظروف لإنشاء قناة لتدفق البول (مع الأخذ بعين الاعتبار عمق اختراق الموجات الدقيقة).

آلية عمل قياس الحرارة بالموجات الدقيقة عبر الإحليل هي تكوين منطقة نخرية في عمق نسيج البروستاتا مع الحفاظ على سلامة الجزء البروستاتي من الإحليل. في هذا الصدد، تُزود جميع أجهزة العلاج الحراري بالموجات الدقيقة تقريبًا بنظام تبريد. وينتج عن التعرض للحرارة تكوين بؤرة نخرية في عمق البروستاتا. يؤدي استبدال المناطق النخرية لاحقًا بأنسجة ليفية أكثر كثافة إلى شد جدران الإحليل إلى محيطه، مما يقلل من مقاومة الإحليل وضغط الوريد الأجوف السفلي. بالإضافة إلى ذلك، يُفسر التحلل الحراري لمستقبلات ألفا الأدرينالية في عنق المثانة والبروستاتا والجزء البروستاتي من الإحليل تأثير قياس الحرارة بالموجات الدقيقة عبر الإحليل على المكون الديناميكي للانسداد من خلال حصار ألفا الأدرينالي المستمر. يؤدي التأثير النوعي للموجات الدقيقة على نسيج البروستاتا إلى تكوين منطقة من التغيرات الخلوية فوق البنيوية حول البؤرة النخرية، حيث يتجلى التأثير المضاد للتكاثر للعلاج الحراري. على محيط مصدر التسخين، تتم ملاحظة التأثيرات المميزة لارتفاع الحرارة.

النقطة الأساسية لتخطيط جلسة العلاج الحراري في حالة سريرية محددة هي استخدام الجرعة المثلى من الطاقة الممتصة، والتي تُحددها نسبة الطاقة المُخرَجة إلى وضع التبريد في مجرى البول. يجب مراعاة أن التبريد غير الكافي قد يؤدي إلى زيادة عدد المضاعفات الناتجة عن الضرر الحراري في مجرى البول، بينما يؤدي التبريد المُفرط إلى انخفاض فعالية التأثير الحراري. كلما انخفضت درجة حرارة سائل التبريد، انخفضت أقصى درجة حرارة في عمق الأنسجة، وبالتالي، كلما زادت المسافة من مجرى البول إلى ذروة أقصى درجة حرارة.

تُظهر مقارنة معايير ديناميكية البول بعد قياس الحرارة بالموجات الدقيقة عبر الإحليل واستئصال البروستاتا عبر الإحليل أن العلاج الجراحي يتمتع بميزة موثوقة، إلا أن هذه الطريقة الحرارية لها تأثير أعراضي مماثل. ومع ذلك، مع مراعاة مضاعفات ما بعد الجراحة، يمكن القول إن العلاج الحراري أكثر أمانًا بكثير من الاستئصال الكهربائي.

لوحظت الآثار الجانبية التالية أثناء العلاج الحراري: تشنج المثانة (لدى 70% من المرضى)، نزول دم خفيف في البول (50-70%)، عسر التبول (48%)، ألم في مجرى البول أو العجان (43%). لم تتطلب هذه الأعراض التوقف عن العلاج، بل اختفت من تلقاء نفسها بعد فترة. ولوحظت اضطرابات في القذف لدى 8.14% من المرضى بعد العلاج الحراري.

كان أكثر مضاعفات العلاج الحراري شيوعًا هو احتباس البول الحاد، والذي لوحظ لدى جميع المرضى تقريبًا الذين تعرضوا لدرجات حرارة عالية. يتطلب تطور احتباس البول الحاد تصريف المثانة باستخدام قسطرة مجرى البول أو عن طريق فغر المثانة بالمنظار.

التدمير الحراري بالترددات الراديوية عبر مجرى البول

طُبِّقت فكرة التأثير الحراري الشديد في حالات الانسداد الشديد من خلال طريقة التدمير الحراري (أو الاستئصال الحراري) للبروستاتا (70-82 درجة مئوية) عبر الإحليل باستخدام الترددات الراديوية. تعتمد هذه الطريقة على استخدام طاقة التذبذبات الكهرومغناطيسية في نطاق الموجات الراديوية الطويلة. وعلى عكس أنواع الطاقة الكهرومغناطيسية الأخرى، فإن اختراق الإشعاع الراديوي أقل اعتمادًا على خصائص البيئة. وهذا يُتيح استخدام هذه الطريقة في حالات ورم البروستاتا الحميد المصحوب بتغيرات تصلب واضحة وتكلس البروستاتا، أي عندما يكون استخدام أنواع أخرى من العلاج الحراري محدودًا.

يقوم هوائي مثبت على قاعدة قسطرة مجرى البول بتحويل طاقة المجال الكهرومغناطيسي عالي التردد إلى حرارة، مما يُسبب تلف الأنسجة نتيجةً لارتفاع درجة الحرارة موضعيًا إلى 80 درجة مئوية فأكثر. نتيجةً لإجراء واحد يستغرق ساعة واحدة، تتشكل منطقة واسعة من نخر التخثر حول الجزء البروستاتي من مجرى البول بنصف قطر 10 مم أو أكثر. بعد رفض الكتل النخرية، يتشكل تجويف في هذه المنطقة خلال 6-8 أسابيع، مما يؤدي إلى إزالة الانسداد تحت المثانة. نظرًا لأن الطريقة تتضمن التدمير الحراري للجزء البروستاتي من مجرى البول، فلا حاجة لتبريده. يتم فقط التبريد الموضعي للدرنة المنوية والعضلة العاصرة المخططة. لا يسمح نظام أمان الكمبيوتر بارتفاع درجة الحرارة في منطقة الجدار الأمامي للمستقيم عن المستوى الحرج البالغ 42 درجة مئوية. نظرًا لحجم الأنسجة الكبير المعرضة للتدمير، يمكن استخدام هذه الطريقة في المرضى الذين يعانون من انسداد شديد تحت المثانة والذين يعانون من تصريف فغر المثانة لاستعادة التبول التلقائي.

أظهرت مقارنة نتائج التدمير الحراري بالترددات الراديوية عبر مجرى البول واستئصال البروستاتا عبر الإحليل أن هذه الطريقة لا تستطيع منافسة العلاج الجراحي من حيث الفعالية، ولكن في بعض الحالات تظهر نتائج مماثلة.

يُعدّ احتباس البول الحادّ أكثر المضاعفات شيوعًا للتدمير الحراري بالترددات الراديوية عبر الإحليل مع الحفاظ على التبول المستقل، وهو يحدث لدى معظم المرضى. تُشكّل التغيرات المُدمّرة الواضحة في منطقة الجزء البروستاتي من الإحليل صعوباتٍ موضوعية في إدخال قسطرة الإحليل، مما يتطلب فغر المثانة الطارئ. ونظرًا للحاجة إلى تصريف المثانة لفترة طويلة (تصل إلى 10 أيام أو أكثر)، يُنصح بإجراء العملية مع فغر المثانة بالوخز.

تمدد البالون

توسيع البالون هو اتجاه علاجي قائم على محاولات التوسيع الميكانيكي للجزء البروستاتي من الإحليل، وله تاريخ طويل. استخدم ميرسييه موسّعًا معدنيًا لهذا الغرض لأول مرة عام ١٨٤٤. لاحقًا، طُرحت عدة أنظمة بالونية للتوسيع بتصاميم مختلفة. كما يُدمج توسيع الجزء البروستاتي من الإحليل بالبالون مع جلسة متزامنة من ارتفاع حرارة الماء. في هذه الحالة، يُضخ سائل مسخن إلى ٥٨-٦٠ درجة مئوية في البالون تحت ضغط.

من الناحية النظرية، فإن تأثير توسيع البالون هو التوسع الميكانيكي للإحليل، وقطع المفاصل (تقاطع المفاصل بين الفصوص الأمامية والخلفية)، وضغط البروستاتا والتأثير على مستقبلات ألفا الأدرينالية في عنق المثانة والإحليل البروستاتي.

يُجرى العلاج تحت التخدير الموضعي باستخدام جل داخل الإحليل. يُركّب قسطرة البالون تحت مراقبة تنظيرية أو إشعاعية. يُمدّد البالون تحت ضغط يتراوح بين 3 و4 ضغط جوي ليصل إلى حوالي 70-90 ضغط جوي.

أظهرت الملاحظات السريرية نتائج إيجابية قصيرة المدى للمؤشرات الذاتية والموضوعية لدى حوالي 70% من المرضى. ومع ذلك، بعد عام، لا يبقى التأثير ثابتًا إلا لدى 25% منهم فقط. يُعدّ تضخم الدم في البول أكثر المضاعفات شيوعًا لهذه الطريقة. وأشارت نتائج الدراسات العشوائية اللاحقة إلى نتائج غير مُرضية على المدى الطويل لتوسيع البالون، ولذلك لم يُوصِ المؤتمر الدولي الثالث لتضخم البروستاتا باستخدام هذه الطريقة على نطاق واسع.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

الدعامات الإحليلية

تشمل الطرق التلطيفية للتخلص من الانسداد تحت المثانة في أورام البروستاتا الحميدة تركيب دعامات داخل الإحليل، والتي ازداد الاهتمام بها مؤخرًا. يمكن استخدام زرع دعامات الإحليل كطريقة مستقلة لعلاج أورام البروستاتا الحميدة، أو كمرحلة أخيرة من طرق العلاج المختلفة عند الحاجة إلى تصريف كافٍ وطويل الأمد للمثانة. تتمثل أهم الحجج المؤيدة لاستخدام أنظمة التصريف الداخلية في تقليل خطر الإصابة بالتهابات المسالك البولية، وتقليل مدة الإقامة في المستشفى، والتكيف الاجتماعي السريع للمريض. يُمنع استخدام الدعامات في حالات التهابات المسالك البولية المتكررة، وحصوات وأورام المثانة، والمثانة العصبية، وسلس البول، والخرف.

لتصريف المثانة داخل الإحليل، طُرحت عدة أجهزة بتصاميم مختلفة، تُصنف إلى مؤقتة ودائمة حسب مدة بقائها في مؤخرة الإحليل. تشمل الدعامات المؤقتة قسطرة الإحليل، واللوالب البولية من الجيلين الأول والثاني، بالإضافة إلى الدعامات ذاتية الامتصاص.

قسطرة نيسنكورن وبارنز داخل الإحليل مصنوعة من البولي يوريثان. تحتوي على تجويف تثبيت (مثل ماليكو) في نهايتها وخيط للاستخراج. وقد وُصفت حالات تركيب قسطرة نيسنكورن لمدة تصل إلى 16 شهرًا.

تشمل الدعامات المؤقتة من الجيل الأول دعامات Urospiral وEndospire وProstacath. هذا النوع من الدعامات عبارة عن دعامة فولاذية لولبية ملتوية بإحكام، يتراوح قطرها بين 20 و30 سم، وتنتهي بجسر وحلقة تثبيت. تتوفر الدعامات بأحجام مختلفة، وتتميز دعامتا Endospire وProstacath بطبقة ذهبية. يُوضع الجزء الرئيسي من الدعامة اللولبية في البروستاتا، بينما تُوضع حلقة التثبيت في الجزء البصلي من مجرى البول، بحيث يكون الجسر الانتقالي في منطقة العضلة العاصرة الخارجية للمثانة. تُركّب الدعامات تحت مراقبة الأشعة السينية أو الموجات فوق الصوتية باستخدام أدوات تنظير داخلي أو قسطرة توجيه خاصة.

لقد أدى استخدام المواد المتقدمة، مثل سبائك التيتانيوم والنيكل ذات تأثير الذاكرة (نيتينول)، إلى ظهور الجيل الثاني من اللوالب البولية: ميموكاث وبروستاكويل.

تتميز الدعامات ذات تأثير الذاكرة بقدرتها على تغيير أبعادها بتأثير درجات الحرارة المختلفة. دعامة ميموكاث هي دعامة حلزونية بولية بقطر خارجي 22 درجة مئوية وقطر داخلي 18 درجة مئوية. قبل التركيب، تُبرّد الدعامة وتُركّب في الجزء البروستاتي من الإحليل تحت المراقبة البصرية باستخدام منظار مثانة مرن. عند ريّها بمحلول ساخن إلى 50 درجة مئوية، تتمدد الدعامة وتُثبّت بإحكام على جدار الإحليل. عند الحاجة، يُريّ الإحليل بمحلول بارد (10 درجات مئوية)، وبعد ذلك يمكن نقل الدعامة بسهولة إلى موضع جديد أو إزالتها.

يُصنع دعامة البروستات الحلزونية أيضًا من النيتينول، وتتكون من قطعتين متصلتين بجسر. يبلغ قطرها في الحالة المبردة 17 CH، بينما يصل قطرها في الحالة المستقيمة إلى 24-30 CH. تُصنع الدعامات بأطوال تتراوح بين 40 و80 مم. تُركّب الدعامة في الحالة المبردة باستخدام قسطرة توجيه خاصة تحت مراقبة الأشعة السينية أو الموجات فوق الصوتية. يُركّب الجزء الطويل من الدعامة الحلزونية في الجزء البروستاتي، والجزء القصير في الجزء الإحليلي. تُزال هذه الدعامة بالطريقة الموضحة أعلاه.

تشير النتائج السريرية إلى فعالية عالية للدعامات المؤقتة. ووفقًا لباحثين مختلفين، لوحظ تحسن في الأعراض لدى 50-95% من المرضى.

بعد تركيب الدعامة، لوحظ تحسن في مؤشرات ديناميكية البول، ويمكن أن يزيد Qmax بمقدار 2-3 مرات. كما لوحظ انخفاض ملحوظ في V وضغط العضلة الدافعة، وفقًا لبيانات قياس المثانة.

مضاعفات الصرف الداخلي باستخدام الدعامات المؤقتة:

• هجرة الدعامة؛
• عدوى المسالك البولية؛
• حشوة الدعامة؛
• الأعراض المهيجة وسلس البول الإجهادي؛
• نزيف مجرى البول.

يعتمد تكرار حدوثها على نوع الدعامة ومدة التصريف. وتُلاحظ مضاعفات أكثر عند استخدام دعامات الجيل الأول. وتشير التجارب السريرية مع دعامات ميموكاث وبروستاكويل إلى معدل مضاعفات يتراوح بين 7% و9%، مع انعدام حالات هجرة الدعامة أو التكلسات تقريبًا.

يرتبط إنتاج الدعامات ذاتية الامتصاص بأحدث التقنيات الحيوية، ولا يزال تطبيقها السريري في مراحله التجريبية. تشبه هذه الدعامات اللولب البولي، وهي مصنوعة من بوليمرات حمض البولي جليكوليك. طُوّرت واختُبرت دعامات بأوقات امتصاص مبرمجة مختلفة تتراوح بين 3 و25 أسبوعًا: دعامات PGA من 3 إلى 4 أسابيع، ودعامات PDLLA من شهرين، ودعامات PLLA من 4 إلى 6 أشهر. ومن المقرر استخدامها في تصريف المثانة داخليًا بعد مختلف الإجراءات التنظيرية والحرارية (الاستئصال بالليزر، تخثر البروستاتا بالليزر أو الترددات الراديوية الخلالي، العلاج الحراري عبر الإحليل، العلاج الحراري، الاستئصال الحراري بالموجات فوق الصوتية المركزة، إلخ). تشير التجربة الأولى للاستخدام السريري للدعامات ذاتية الامتصاص إلى تحقيق نتائج جيدة مع الحد الأدنى من المضاعفات.

الدعامات الدائمة مصممة لتصريف المثانة مدى الحياة، وهي تشبه أنبوبًا شبكيًا مرنًا مصنوعًا من سلك معدني. تشمل هذه الدعامات: دعامة ASI المصنوعة من التيتانيوم، ودعامة Urolume Wallstent، ودعامة Ultraflex، ودعامة Memotherm. بعد تركيب الدعامة، ينمو الغشاء المخاطي للإحليل داخل بنيتها الشبكية، ويتبع ذلك تكوين الظهارة بعد 3-6 أشهر. ونتيجةً لذلك، يكاد يكون من المستحيل إزالة الدعامة بعد الوقوف لفترات طويلة.

دعامة ASI، المصنوعة من التيتانيوم، هي هيكل قابل للطي بقطر 26 قناة، تُوضع على بالون قسطرة مجرى البول قبل إدخالها. تُركّب الدعامة تحت مراقبة الأشعة السينية أو الموجات فوق الصوتية. بعد نفخ البالون في الجزء البروستاتي من مجرى البول، يستقيم إلى 33 قناة، مما يُثبّت جدار مجرى البول بإحكام.

تتميز دعامات يورولوم ويوروفلكس ببنية ومظهر مشابهين لشبكة معدنية حلزونية. تُنتج يورولوم بأطوال تتراوح بين 15 و40 مم، ويبلغ قطرها 42 قناة في الوضع المستقيم. تُركّب هذه الدعامات تحت مراقبة تنظيرية باستخدام أنبوب خاص مزود بقناة بصرية، تكون الدعامة بداخله في حالة ضغط. بعد تحديد موضعها باستخدام دافع خاص، تُنقل الدعامة إلى مجرى البول، حيث تستقيم وتُثبّت بفضل مرونتها. في حال وجود خطأ في الموضع، يكاد يكون من المستحيل نقل الدعامة إلى موضع جديد، مما يتطلب إزالتها.

دعامة ميموثرم هي أيضًا بنية شبكية، إلا أنها تختلف في نسيجها عن الأجهزة السابقة، فهي مصنوعة من النيتينول. تُركّب في البداية بأداة مشابهة بالطريقة الموضحة أعلاه. إذا لزم تغيير موضع الدعامة، تُروى بمحلول بارد، ثم يمكن تحريكها أو إزالتها. يمكن إعادة تركيب الدعامة وهي مبردة باستخدام ملقط تنظير داخلي. بعد التسخين، تُقوّم الدعامة وتُثبّت في هذا الموضع على جدار مجرى البول.

بناءً على تحليل الطرق الحالية لعلاج ورم البروستاتا الغدي، يُمكن القول إنه في المرحلة الحالية من تطور طب المسالك البولية، لا توجد طريقة مثالية. فالتنوع الهائل في الوسائل المستخدمة حاليًا يُصعّب على المتخصصين اختيار الطريقة الأنسب لكل حالة سريرية. ويعتمد تحديد دواعي نوع معين من التعرض في النهاية على الحفاظ على التوازن بين فعالية ومستوى أمان طريقة العلاج المعنية. وفي هذه الحالة، يُعد ضمان جودة الحياة اللازمة للمريض أحد العوامل الحاسمة.