تنظير مفصل الورك

يُجرى تنظير مفصل الورك تحت التخدير الرغامي. يكون وضع المريض على طاولة العمليات مستلقيًا على جانبه السليم.

يُجهَّز نظام الجر باستخدام دعامات إضافية خاصة. يكون المفصل المُشَغَّل في وضع التمدد والدوران المحايد، مع ابتعاد الطرف السفلي بزاوية 25 درجة. يُمدد تجويف المفصل بمقدار 10-15 مم. لمراقبة تمدد تجويف المفصل، يُجرى تصوير مفصل الورك بالأشعة السينية في إسقاط مباشر في غرفة العمليات بعد تطبيق نظام الجر. إذا لم يتم تمدد تجويف المفصل بشكل كافٍ في صورة التحكم بالأشعة السينية، يُعاد تصوير المفصل بالأشعة السينية.

قبل تنظير المفصل، تُوضع علامات خارجية، ويُحدَّد بروز الطرق المُقترحة. يُعدُّ تحديد المفصل ضروريًا لتوجيه الجرَّاح بشكل أفضل أثناء العملية. بعد تحضير مجال الجراحة، تُوضَع علامات خارجية على الجلد: تُحدَّد منحنيات المدور الكبير لعظم الفخذ، والشوكة الحرقفية الأمامية العلوية، والحافة العلوية لمفصل العانة. يُحدَّد نبض الشريان الفخذي، ويُحدَّد بروز الحزمة العصبية الوعائية الفخذية. كما تُحدَّد مواقع الطرق القياسية للمفصل.

من خلال النهج الأمامي الوحشي العمودي على سطح الفخذ في اتجاه رأس الفخذ، يتم حقن 30-40 مل من المحلول الفسيولوجي مع الأدرينالين (المخفف 1:1000) في تجويف المفصل باستخدام حقنة وإبرة حقن شوكية طويلة، مما يساهم في توسيع إضافي للمساحة داخل المفصل. إذا تم إجراء الإجراء بشكل صحيح، بعد إزالة الحقنة، يتدفق السائل المحقون تحت الضغط من خلال الإبرة الموجودة في تجويف المفصل. بعد إزالة الإبرة، يتم إجراء شق ثقب بطول حوالي 5 سم في الجلد في موقع دخولها باستخدام مشرط. يتم إدخال مبزل غير حاد موضوع في عمود منظار المفصل في المفصل. يمر مباشرة فوق المدور الكبير على طول السطح الخارجي لرأس الفخذ أسفل الجزء الجانبي من شفة الحُق. بسبب الانعطاف الأمامي الطبيعي لعنق عظم الفخذ، مع دوران محايد لمفصل الورك، يمرّ حاجز المِبزل موازيًا للحافة الأمامية الوحشية للحُقّ. مع تقدم الحاجز إلى المفصل بعد ثقب الكبسولة، يُرفع طرف المِبزل قليلًا لتجنب تلف السطح المفصلي لرأس عظم الفخذ. يُزال المِبزل، ويُدخل منظار مفصل بزاوية 30 درجة بقطر 4.2 مم في جذع العظم. تُوصَل كاميرا منظار مفصلي ودليل ضوئي، بالإضافة إلى نظام ري. يُفضّل استخدام نظام ريّ إمداد وتدفق مزود بمضخة أسطوانية، مما يسمح بمراقبة الضغط داخل المفصل والحفاظ عليه عند مستوى ثابت (100-150 مم ماء).

بعد إدخال المنظار إلى تجويف المفصل، يتم إجراء نهج أمامي. في عملية الإسقاط، يُستخدم مشرط لإحداث شقّ جراحي في الجلد، وتحت إشراف تنظير المفصل (يُفضّل استخدام منظار مفصل بزاوية 70 درجة لهذا الغرض)، يُدخل مبزل في المفصل مع حركات دورانية وانتقالية في عمود المنظار باتجاه خط منتصف الجسم بزاوية 45 بوصة بالنسبة للمستوى الأمامي (في اتجاه الجمجمة) و30 درجة بالنسبة للمستوى السهمي (في الاتجاه الإنسي). يُجرى نهج خلفي جانبي بنفس الطريقة، حيث يُوصل أنبوب تدفق السوائل بالعمود. بعد إتمام جميع الطرق الثلاث، يُفحص تجويف مفصل الورك من خلال ثلاثة أعمدة قابلة للتبديل باستخدام عدسات بزاوية 30 درجة و70 درجة. بمساعدة منظار مفصل بزاوية 70 درجة، يُمكن فحص أنبوب الحُقّ، والجزء المحيطي من أرضية الحُقّ، ورأس عظم الفخذ، بالإضافة إلى الجيوب العميقة للحُقّ والرباط المُستدير. عند استخدام البصريات بزاوية 30 درجة يتم توفير تصور أفضل للأجزاء المركزية من الحُقّ الفخذي ورأس الفخذ، وكذلك الجزء العلوي من الحُقّ الفخذي.

تبدأ عملية مراجعة تجويف مفصل الورك بفحص الحُقّ الوركي والوسادة الدهنية الموجودة فيه، والتي يحيط بها الغضروف الهلالي.

عند دفع المنظار للأمام في الحُقّ، يُرى رباط رأس الفخذ؛ ويمكن أيضًا ملاحظة الرباط المستعرض، ولكن ليس في جميع الحالات، لأن أليافه غالبًا ما تتشابك مع كبسولة المفصل. من خلال تدوير المنظار في اتجاه عقارب الساعة، يتم فحص الحافة الأمامية للشفة الحُقّية والرباط الحرقفي الفخذي الممتد منها (رباط بيجلو Y)؛ وهو ملاصق تمامًا للجزء الأمامي من كبسولة المفصل فوق الجزء العلوي من عنق الفخذ. من خلال الاستمرار في تدوير المنظار، وسحبه للخلف قليلاً، يتم فحص الجزء العلوي الأوسط من السطح الهلالي والشفتين الحُقّية. مع تقدم المنظار للأمام على طول مساحة المفصل، يصبح الجزء الخلفي من الشفة الحُقّية والرباط الإسكي الفخذي المنفصل عنها بواسطة شق مرئيًا.

في بعض الأحيان في المنطقة الخلفية، باستخدام نهج خلفي جانبي وبصريات 70 درجة، من الممكن تصور رباط Weitbrecht، الذي يمتد من كبسولة المفصل إلى الرأس والجزء الخلفي العلوي من عنق الفخذ في شكل حبل مسطح.

من خلال تحريك المنظار إلى الأسفل أكثر، والانزلاق على طول عنق الفخذ، يتم فحص المنطقة الدائرية - وهي حلقة دائرية تشكل سلسلة حول عنق الفخذ.

لا تلتصق أليافها بالعظم، وتصبح مشدودة عند دوران الورك داخليًا. قد يُظن خطأً أن شدها الشديد حول عنق عظم الفخذ هو الشفة الحُقّية. لتجنب ذلك، يجب وضع الورك في دوران خارجي، مما يسمح لألياف المنطقة الدويرية بالاسترخاء والابتعاد عن عنق عظم الفخذ. مع استرخاء ألياف المنطقة الدويرية، تبرز الزغابات الزليلية من تحتها، مما يُميزها بوضوح عن الشفة الحُقّية.

يقوم مساعد الجراح، باستخدام الدوران الخارجي والداخلي المتناوب للورك، بإعطاء الموضع اللازم لرأس الفخذ لضمان رؤية أفضل لجميع أجزاء المفصل والسطح المفصلي لرأس الفخذ.

نظرًا لأن الأنسجة الرخوة للمفصل وعضلاته والجهاز المفصلي الرباطي تم تمديدها وإرخاؤها مسبقًا، فلا يلزم بذل جهود خاصة من المساعد لتمديد المفصل.

عند إجراء المرحلة الجراحية لتنظير مفصل الورك، يتم استخدام أدوات تنظير المفصل التي يبلغ قطرها من 2 إلى 3.5 ملم، وكذلك ماكينة حلاقة بقطر فوهة 2.4 ملم لإزالة الأجسام داخل المفصل، واستئصال الالتصاقات، وعلاج مناطق الغضروف التالفة.

في نهاية عملية تنظير المفصل، وبعد مراجعة وتعقيم تجويف مفصل الورك، يُسحب السائل المتبقي من تجويف المفصل، ويُعطى محلول بوبيفاكين + أدرينالين 0.25% بكمية 10-15 مل، ثم تُزال القضبان الملولبة. تُوضع الغرز الجراحية على منطقة الوصول بالمنظار، وتُزال بعد 5-7 أيام، وتُغطى بضمادات معقمة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

دواعي وموانع إجراء تنظير مفصل الورك

دواعي استعمال تنظير المفصل التشخيصي والعلاجي: وجود أجسام داخل المفصل، تلف الشفة الحُقّية، هشاشة العظام ، تلف الغضروف المفصلي، نخر لاوعائي في رأس الفخذ، تمزق الرباط المستدير، التهاب الغشاء الزليلي المزمن ، عدم استقرار المفصل، التهاب المفاصل الإنتاني ، الحالة بعدعملية استبدال مفصل الورك السابقة ، تاريخ التدخلات الجراحية في مفصل الورك.

أكثر موانع إجراء تنظير المفصل شيوعًا هو تصلب مفصل الورك. في هذه الحالة، لا يمكن توسيع المساحة داخل المفصل، مما يعيق إدخال الأدوات إلى تجويف المفصل. كما أن وجود اضطرابات كبيرة في التشريح الطبيعي للعظم أو الأنسجة الرخوة المحيطة به نتيجة لصدمة أو جراحة سابقة يُستبعد معه إجراء تنظير المفصل.

السمنة المفرطة تُعدّ موانع نسبية لتنظير مفصل الورك. فمع الكثافة العالية للأنسجة الرخوة، حتى مع استخدام أدوات طويلة، قد يكون من المستحيل الوصول إلى تجويف المفصل.

تعتبر الأمراض التي تسبب تدمير مفصل الورك أيضًا من موانع إجراء عملية تنظير المفصل.

المضاعفات المحتملة أثناء تنظير مفصل الورك والاحتياطات

• العدوى داخل المفصل (تقيح جرح المنظار، التهاب مفصل الورك، الإنتان ).
• أثناء الجراحة، لمنع تطور التقيح في فترة ما بعد الجراحة، من الضروري الالتزام الصارم بقواعد التعقيم والتطهير.
• في فترة ما قبل الجراحة وفترة ما بعد الجراحة المبكرة، قد يتم وصف المضادات الحيوية واسعة الطيف.
• تلف الغضروف المفصلي أثناء إدخال الأدوات التنظيرية.
• لتجنب هذه المضاعفات، من الضروري إدخال الأدوات إلى تجويف مفصل الورك دون حركات مفاجئة أو جهد.
• متلازمة الألم المؤقت.
• لتخفيف الألم في فترة ما بعد الجراحة المبكرة (اليوم الأول)، يتم وصف المسكنات المخدرة.
• وبعد ذلك، يتم وصف الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية للمرضى لمدة 5-7 أيام.
• أثناء إجراء عملية تنظير المفصل، هناك خطر كسر الأدوات المستخدمة في عملية تنظير المفصل، مما يؤدي إلى ضرورة إزالة الجسم الغريب من تجويف المفصل.
• ولمنع حدوث هذه المضاعفات، من الضروري ضمان تمدد كافٍ لمساحة المفصل - حتى 10-15 ملم.
• إذا أدى الكسر إلى تكوين جسم غريب حر في المفصل، فمن المهم جدًا الحفاظ على وضع المفصل دون تغيير حتى لا تفقد القطعة المكسورة من نظرك وتكون قادرًا على الإمساك بها وإزالتها باستخدام المشبك في أسرع وقت ممكن.
• إصابات الشد في الحزمة العصبية الوعائية والجهاز الرباطي الكبسولي.
• لتجنب هذه المضاعفات، من الضروري تجنب تشتيت الانتباه. قبل العملية، يستلقي المريض على طاولة العمليات لمدة 15-20 دقيقة مع أقل قدر من تشتيت الانتباه.
• تسرب السوائل.
• ولمنع دخول سائل التنظيف إلى الأنسجة تحت الجلد، يجب مراعاة القواعد التالية:
  • لا تسمح للضغط في نظام التنظيف بالارتفاع فوق المستوى الطبيعي؛
  • قم بإيقاف إمداد السوائل إلى نظام التنظيف إذا خرج نهاية منظار المفصل عن طريق الخطأ من تجويف المفصل.

إعادة التأهيل للمرضى بعد جراحة تنظير مفصل الورك

في الفترة المبكرة بعد الجراحة، من المهم توفير تسكين كافٍ للألم للمريض. تعتمد شدة الألم على الحالة المرضية المحددة ومدى التدخل الجراحي المُجرى أثناء تنظير مفصل الورك. على سبيل المثال، بعد إزالة الأجسام المفصلية الحرة، لا يشعر المريض بألم يُذكر بعد العملية، ويكون الانزعاج أقل بكثير مما كان عليه قبلها. على العكس، بعد جراحة استبدال المفصل الكاشطة لتلف الغضروف، يشعر المريض بألم أشد فورًا بعد العملية. في اليوم الأول بعد العملية، يُخفف الألم بمسكنات الألم المخدرة، ثم تُوصف للمريض مضادات الالتهاب غير الستيرويدية لمدة 5-7 أيام (كيتوبروفين 100 ملغ مرتين إلى ثلاث مرات يوميًا).

بعد الجراحة التنظيرية مباشرةً، تُوضع كمادات ثلج على منطقة مفصل الورك. تؤدي محاولات الجسم للحفاظ على الحرارة عن طريق تضييق الأوعية الجلدية السطحية إلى انخفاض نفاذية الشعيرات الدموية وتقليل النزيف. هذا يُغير الاستجابة البيولوجية للأنسجة للإصابة، مما يُخفف الالتهاب والتورم والألم. يُستخدم الثلج لمدة 15-20 دقيقة كل 3 ساعات خلال أول 24 ساعة، وأحيانًا لمدة 2-3 أيام.

تُغيّر الضمادات في اليوم التالي للعملية، وتُغيّر كل يومين. تُزال الغرز بعد سبعة أيام من العملية. في الفترة المبكرة بعد الجراحة، يُسمح للمرضى بالجلوس. ويرجع ذلك إلى أن ثني مفصل الورك يُرخي غمد المفصل، مما يُشعر المرضى براحة أكبر في وضعية الجلوس. يُنصح بالوقوف باستخدام العكازات في أول يومين بعد العملية، ولكن دون تحميل الطرف المُشَغَّل. يبدأ علاج إعادة التأهيل الوظيفي في اليوم الثاني بعد العملية. يُصمّم برنامج إعادة التأهيل لكل مريض على حدة، ويعتمد على حالة المريض ونطاق التدخل الجراحي.