استئصال الغدة الدرقية

استئصال الغدة الدرقية هو إجراء جراحي لإزالة إحدى أهم الغدد الصماء في الجسم - الغدة الدرقية (الغدة الدرقية). يعتمد مدى التدخل الجراحي - إزالة جزء من الغدة أو كلها - على التشخيص الدقيق. [ 1 ]

مؤشرات لهذا الإجراء

تظهر هذه العملية:

• في الأورام الخبيثة، أي سرطان الغدة الدرقية - المتمايز، النخاعي، الجريبي، الحليمي، اللانمطي، وكذلك سرطان الغدة الدرقية؛ [ 2 ]
• في حالة انتشار الأورام إلى الغدة الدرقية من مواقع أخرى؛
• في حالة وجود تضخم الغدة الدرقية السام المنتشر (داء جريفز) متعدد العقيدات، مما يؤدي إلى تطور تسمم الغدة الدرقية. يُطلق على استئصال تضخم الغدة الدرقية أيضًا اسم استئصال الغدة الدرقية.
• المرضى الذين يعانون من ورم غدي جرابي في الغدة الدرقية أو تكوين كيسي كبير يجعل التنفس والبلع صعبًا.

تجهيز

يبدأ التحضير لمثل هذه العمليات منذ اتخاذ قرار ضرورتها. ومن الواضح أنه لوضع التشخيص المناسب، خضع كل مريض لفحص شامل للغدة الدرقية (مع خزعة شفط) وفحص الغدد الليمفاوية المحيطة.

من المهم أيضًا تحديد موقع الغدد جارات الدرقية ، إذ قد يكون موقعها غير متماثل (قد تكون في الجزء العلوي الخلفي من الغدة الدرقية أو بعيدًا عن الرقبة - في المنصف). يُجرى تصوير الرقبة بالموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي المحوسب.

قبل استئصال الغدة الدرقية المُخطط له (كليًا أو جزئيًا)، يجب فحص حالة القلب والرئتين باستخدام تخطيط كهربية القلب وأشعة سينية على الصدر. تُجرى فحوصات الدم: عامة، وكيميائية حيوية، وتخثر. يُقدم الطبيب توصيات بشأن الأدوية التي يتناولها المريض (يتم إيقاف بعض الأدوية مؤقتًا).

يجب أن تكون آخر وجبة قبل الجراحة، كما يوصي أطباء التخدير، قبل 10 ساعات على الأقل من بدء الجراحة.

تقنية استئصال الغدة الدرقية

حسب دواعي الاستعمال، قد يُجرى استئصال جذري أو كلي للغدة الدرقية - إزالة الغدة بأكملها، كعلاج جراحي للسرطان. تُجرى العملية تحت التخدير العام (الرغامي)، وتستغرق في المتوسط ساعتين إلى ثلاث ساعات.

تقنية استئصال الغدة الدرقية تحت اللفافة التقليدية: يتم إجراء شق عرضي (بطول 7.5-12 سم) في الجلد والأنسجة تحت الجلد وعضلات القصبة الهوائية والورقة الجدارية لللفافة العنقية - على طول الطية الأفقية التشريحية أمام الرقبة (فوق الشق الوداجي) ؛ عن طريق عبور الأوعية المقابلة وربطها ، يتم إيقاف إمداد الغدة بالدم ؛ يتم الكشف عن الغدة الدرقية وفصلها عن غضاريف القصبة الهوائية ؛ يسمح إزاحة الغدة بعزل العصب الحنجري الراجع ؛ يتم تحديد الغدد جارات الدرقية (لحمايتها من التلف العرضي وعدم تعطيل إمداد الدم) ؛ بعد عزل الغدة عن الكبسولة اللفافة ، يتم استئصالها ؛ يتم توصيل حواف الكبسولة بالخيوط ؛ يتم تغطية موقع الغدة بالورقة الحشوية لللفافة الداخلية للرقبة. يتم خياطة الجرح الجراحي مع الصرف (الذي يتم إزالته بعد 24 ساعة) وتطبيق ضمادة معقمة.

في حال وجود ورم خبيث، يُلجأ إلى استئصال الغدة الدرقية الجذري خارج اللفافة - إزالة كاملة خارج المحفظة لفص واحد، والبرزخ، و90% من الفص المقابل (مع عدم ترك أكثر من غرام واحد من أنسجة الغدة). قد يحتاج المرضى المصابون بورم كبير، بالإضافة إلى سرطان الغدة الدرقية النخاعي، إلى استئصال الغدة الدرقية مع تشريح العقد اللمفاوية أو استئصال العقد اللمفاوية، أي إزالة العقد اللمفاوية في الرقبة المصابة بالنقائل. بناءً على موقعها، يُجرى استئصال ثنائي - استئصال الغدة الدرقية مع تشريح العقد اللمفاوية الجانبية، أو مع إزالة العقد المنصفية العلوية والأمامية - استئصال الغدة الدرقية مع تشريح العقدة اللمفاوية المركزية.

إذا لم تُستأصل الغدة بأكملها، بل أكثر من نصف كل فص، بما في ذلك البرزخ، فإن هذا يُسمى استئصالًا جزئيًا للغدة الدرقية (استئصالًا جراحيًا)، ويُستخدم في حالات تضخم الغدة الدرقية أو وجود عقد حميدة مفردة. عندما يكون الورم صغيرًا (مثل سرطان حليمي مجهري معزول) أو عقدة مفردة (ولكن يُثير الشك في سلامتها)، يُمكن إزالة الفص المصاب من الغدة والبرزخ فقط - استئصال نصف الغدة الدرقية. ويُسمى استئصال أنسجة البرزخ بين فصي الغدة (برزخ غدد الغدة الدرقية) مع وجود أورام صغيرة عليها استئصال البرزخ.

يتم إجراء ما يسمى باستئصال الغدة الدرقية النهائي في الحالات التي خضع فيها المريض لعملية جراحية في الغدة الدرقية (استئصال جزئي أو استئصال نصف الغدة الدرقية) وهناك حاجة لإزالة الفص الثاني أو الجزء المتبقي من الغدة.

في بعض الحالات، قد يُجرى إجراء تنظير داخلي باستخدام مجموعة أدوات خاصة لاستئصال الغدة الدرقية. خلال هذا الإجراء، يُدخل منظار داخلي من خلال شق صغير في الرقبة، ويُضخ ثاني أكسيد الكربون لتحسين الرؤية، وتُجرى جميع العمليات اللازمة (التي تُعرض على الشاشة) باستخدام أدوات خاصة من خلال شق صغير ثانٍ. [ 3 ]

موانع لهذا الإجراء

إذا كان المريض يعاني من أمراض معدية حادة، أو انتكاسة مرض مزمن، أو اعتلال تخثر الدم (ضعف تخثر الدم) الذي لا يمكن تعويضه بالأدوية، فإن إزالة الغدة الدرقية هي موانع.

العواقب بعد هذا الإجراء

تعتمد الحالة العامة بعد استئصال الغدة الدرقية وعواقبها قصيرة وطويلة الأمد إلى حد كبير على تشخيص المريض ومدى التدخل الجراحي الذي تم إجراؤه.

على الرغم من أن هذا الإجراء يعتبر آمنًا (معدل الوفيات بعده، وفقًا لبعض البيانات، لا يتجاوز سبع حالات لكل 10 آلاف عملية جراحية)، إلا أن العديد من المرضى يلاحظون أن حياتهم بعد استئصال الغدة الدرقية قد تغيرت إلى الأبد.

وليس الأمر أن ندبة أو أثرًا ندبيًا يبقى على الرقبة بعد استئصال الغدة الدرقية، بل إنه بعد استئصالها بالكامل، يظل الجسم بحاجة إلى هرمونات الغدة الدرقية، التي تنظم العديد من الوظائف والعمليات الأيضية وعمليات الأيض الخلوية. يؤدي غيابها إلى قصور الغدة الدرقية بعد استئصالها. لذلك، يلزم العلاج بعد استئصال الغدة الدرقية بعلاج تعويضي مدى الحياة بنظير اصطناعي لهرمون T4 - وهو دواء ليفوثيروكسين (أسماء أخرى: إل-ثيروكسين، إيوثيروكس، باجوتيروكس ). يجب على المرضى تناوله يوميًا: صباحًا على معدة فارغة، ويتم التحقق من الجرعة الصحيحة عن طريق فحص دم (بعد 6-8 أسابيع من بدء الاستخدام).

كما لاحظ أطباء الغدد الصماء، فإن تطور قصور الغدة الدرقية الثانوي بعد استئصال الغدة الدرقية الجزئي يتم ملاحظته بشكل أقل بكثير: في حوالي 20٪ من الذين أجريت لهم الجراحة.

من المهم أيضًا معرفة تأثير استئصال الغدة الدرقية على القلب. أولًا، يُسبب قصور الغدة الدرقية بعد الجراحة انخفاضًا في معدل ضربات القلب وارتفاعًا في ضغط الدم، مما يُسبب ألمًا في منطقة القلب، وتسارعًا في نظم القلب الأذيني، وبطءًا في القلب الجيبي.

ثانيًا، أثناء الجراحة، قد تتضرر الغدد جارات الدرقية أو تُزال مع الغدة الدرقية: تُقدر نسبة استئصالها العرضي بـ 16.4%. هذا يحرم الجسم من هرمون جارات الدرقية (PTH)، مما يُسبب انخفاضًا في إعادة الامتصاص الكلوي وامتصاص الكالسيوم المعوي. وبالتالي، قد يكون الكالسيوم بعد استئصال الغدة الدرقية غير كافٍ، أي يحدث نقص كالسيوم الدم، وقد تستمر أعراضه لستة أشهر بعد الجراحة. في حالة نقص كالسيوم الدم الشديد، يُلاحظ قصور في القلب مع انخفاض في نسبة قذف البطين الأيسر وتسرع القلب البطيني.

سؤال آخر: هل الحمل ممكن بعد استئصال الغدة الدرقية؟ من المعروف أن قصور الغدة الدرقية يؤدي إلى اضطراب الدورة الشهرية والإباضة لدى النساء. لكن تناول ليفوثيروكسين يُعيد مستويات هرموني الغدة الدرقية T3 وT4 إلى وضعها الطبيعي، ما يزيد من احتمالية الحمل بعد استئصال الغدة الدرقية. وفي حال حدوث الحمل، من المهم الاستمرار في العلاج التعويضي (تعديل جرعة الدواء) ومراقبة مستوى الهرمونات في الدم باستمرار. [ 4 ]

مزيد من المعلومات في المادة - الغدة الدرقية والحمل

مضاعفات بعد العملية

المضاعفات الأكثر احتمالا بعد هذه الجراحة تشمل:

• النزيف في الساعات الأولى بعد الجراحة؛
• ورم دموي في الرقبة يحدث خلال 24 ساعة بعد العملية ويتجلى بالضغط والتورم والألم في الرقبة تحت الشق، والدوخة، وضيق التنفس، وصوت صفير عند الاستنشاق؛
• انسداد مجرى الهواء، مما قد يؤدي إلى فشل تنفسي حاد؛
• بحة صوت مؤقتة (بسبب تهيج العصب الحنجري الراجع أو الفرع الخارجي للعصب الحنجري العلوي) أو دائمة (بسبب تلفهما)؛
• السعال الذي لا يمكن السيطرة عليه عند التحدث، وصعوبة التنفس أو تطور الالتهاب الرئوي التنفسي هي أيضًا أسباب ناجمة عن تلف العصب الحنجري الراجع؛
• ألم وإحساس بوجود كتلة في الحلق وصعوبة في البلع؛
• الألم والتصلب في الرقبة (والذي يمكن أن يستمر من عدة أيام إلى عدة أسابيع)؛
• تطور الالتهاب المعدي، حيث ترتفع درجة الحرارة بعد استئصال الغدة الدرقية.

بالإضافة إلى ذلك، بعد استئصال الغدة الدرقية لدى المرضى المصابين بمرض جريفز، قد يحدث حمى مع ارتفاع درجة حرارة الجسم إلى +39 درجة مئوية وزيادة معدل ضربات القلب نتيجة لأزمة تسمم الغدة الدرقية التي تتطلب العناية المركزة.

الرعاية بعد هذا الإجراء

بعد العملية الجراحية، يتم إبقاء المرضى في الجناح تحت مراقبة الطاقم الطبي؛ لتقليل التورم، يجب رفع رأس السرير.

إذا كنت تعاني من التهاب في الحلق أو ألم عند البلع، فيجب أن يكون الطعام طريًا.

من المهم الحفاظ على النظافة، ولكن يجب عدم تبليل منطقة الجرح لمدة أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع حتى يبدأ بالشفاء. لذلك، يمكنك الاستحمام (لتبقى الرقبة جافة)، ولكن تجنب الاستحمام لفترة.

سيحتاج التعافي إلى أسبوعين على الأقل، وخلال هذه الفترة يجب على المرضى الحد من النشاط البدني قدر الإمكان وتجنب رفع الأشياء الثقيلة.

نظرًا لأن المنطقة المحيطة بالشق الجراحي معرضة لخطر حروق الشمس بشكل متزايد، فمن المستحسن استخدام واقي الشمس عند الخروج لمدة عام بعد الجراحة.

يخضع المرضى للاختبارات التالية بعد استئصال الغدة الدرقية: فحص الدم لـ

مستوى هرمون الغدة النخامية (TSH) - هرمون تحفيز الغدة الدرقية في الدم ، ومحتوى مصل الدم من هرمون الغدة جار الدرقية (PTH) والكالسيوم والكالسيتريول.

يُمكّن تحديد مستوى هرمون TSH بعد استئصال الغدة الدرقية من تجنب الإصابة بقصور الغدة الدرقية عن طريق وصف العلاج الهرموني التعويضي (انظر أعلاه). يتراوح المعدل الطبيعي لمستوى هرمون TSH بعد استئصال الغدة الدرقية بين 0.5 و1.5 ملي وحدة دولية/لتر.

الانتكاس بعد استئصال الغدة الدرقية

ولسوء الحظ، فإن تكرار الإصابة بسرطان الغدة الدرقية بعد استئصال الغدة الدرقية بالكامل يظل مشكلة خطيرة.

يُحدَّد انتكاس المرض بناءً على العلامات السريرية للورم، ووجود/غياب علامات الورم في التصوير بالأشعة السينية، أو مسح اليود المشع، أو الموجات فوق الصوتية بعد استئصال الغدة الدرقية، بالإضافة إلى فحوصات الثيروغلوبولين في الدم ، والتي تُعتبر مؤشرًا على انتكاس المرض. يجب قياس مستواه كل 3-6 أشهر لمدة عامين بعد استئصال الغدة الدرقية، ثم مرة أو مرتين سنويًا. إذا ارتفع مستوى الثيروغلوبولين بعد استئصال الغدة الدرقية بسبب السرطان، فهذا يعني أن العملية الخبيثة لم تتوقف.

وفقًا لتعليمات إنشاء مجموعات الإعاقة (وزارة الصحة الأوكرانية، الأمر رقم 561 بتاريخ 5 سبتمبر 2011)، يُصنف المرضى ضمن فئة الإعاقة بعد استئصال الغدة الدرقية (المجموعة الثالثة). ويُعرّف المعيار بالصيغة التالية: "استئصال كامل للغدة الدرقية مع قصور الغدة الدرقية ناقص أو غير معوض مع علاج مناسب".