الرتوج المريئية: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

الرتج المريئي هو بروز الغشاء المخاطي عبر الطبقة العضلية للمريء. قد لا تظهر أعراض هذه الحالة، أو قد تسبب عسر البلع والارتجاع. يتم التشخيص عن طريق ابتلاع الباريوم، بينما العلاج الجراحي للرتج المريئي نادر.

يُفرّق بين الرتوج الحقيقية والزائفة في المريء. تُبطّن الرتوج الحقيقية بغشاء مخاطي طبيعي، بينما ترتبط الرتوج الزائفة بعملية التهابية أو ندبية، ولا تُبطّن بغشاء مخاطي. يُفرّق من حيث المنشأ بين الرتوج الدافعة والجرّة. ووفقًا لـ AV Sudakevich (1964)، الذي فحص 472 مريضًا مصابًا بالرتوج، تُشكّل الرتوج الدافعة 39.8%، والرتوج الجرّية 60.2%.

هناك عدة أنواع من الرتوج المريئية، ولكل منها سبب مختلف. رتوج زينكر (البلعومية) هي نتوءات خلفية من الغشاء المخاطي أو تحت المخاطي عبر العضلة الحلقية البلعومية، ويرجح أن يكون ذلك بسبب عدم التناسق بين دفع البلعوم واسترخاء العضلة الحلقية البلعومية. الرتوج منتصف المريء (الشد) ناتجة عن الشد الناتج عن العمليات الالتهابية في المنصف أو نتيجة لاضطرابات الحركة. الرتوج فوق الحجاب الحاجز تقع فوق الحجاب الحاجز، وعادةً ما تكون مصحوبة باضطرابات حركية (تعذر الارتخاء، تشنج مريئي منتشر).

[ 1 ]، [ 2 ]

أعراض الرتج المريئي

عند دخول الطعام إلى رتج زنكر، قد يحدث ارتجاع عند الانحناء أو الاستلقاء. وقد يحدث شفط رئوي أثناء النوم. نادرًا ما يتضخم الكيس الرتوجي، مما يسبب عسر البلع وكتلة كبيرة ملموسة في الرقبة. نادرًا ما يُسبب الشد والرتوج فوق الحجابية أعراضًا محددة، على الرغم من وجود مرض كامن.

الرتوج المريئية الحقيقية

غالبًا ما توجد الرتوج الحقيقية للمريء في الجزء الأولي من المريء، وتسمى رتوج زينكر (أو الحدية) نسبةً إلى المؤلف الذي وصفها. في هذا الجزء من المريء، تكون الرتوج في الغالب من أصل دافع. في بقية المريء، غالبًا ما تُلاحظ رتوج الشد، والتي يمكن أن تصبح لاحقًا، مع ازديادها، دافعة. تتشكل رتوج زينكر مباشرة فوق العضلة العاصرة للمريء في ما يسمى بحيز ليمر المثلث، حيث تكون جدران المريء أقل تطورًا وأكثر عرضة للضغط من الداخل (آلية الدفع)، خاصةً مع الندوب بعد تلف الجزء الأساسي، وكذلك مع أمراض أخرى (حبس جسم غريب، تشنج، أورام، تضخم الغدة الدرقية، إلخ) التي تعيق مرور الطعام. في هذه الحالة، يُسبب الانقباض التمعجي للعضلات المحيطة ضغطًا متزايدًا على محتويات المريء الواقعة فوق التضيق؛ يُمدد هذا الضغط جدار المريء عند أقل نقطة مقاومة، مما يُؤدي إلى تكوّن رتج. عادةً ما توجد رتوج زينكر على الجدار الخلفي للمريء، مائلةً قليلًا إلى الجانب وإلى اليسار. يتراوح حجمها بين حبة بازلاء وتفاحة كبيرة أو أكثر. تتصل بالمريء عبر ممر ضيق يشبه الشق أو دائري، يمتلئ الرتج تدريجيًا بكتل الطعام، مما يزيده إلى حجم يسمح باكتشافه أثناء الفحص الخارجي للسطح الأمامي للرقبة.

يتضخم الرتج تدريجيًا على مدار أشهر وسنوات. ونتيجةً لركود كتل الطعام في الغشاء المخاطي المبطن للرتج، يتطور التهاب مزمن، قد يتقرح في بعض الأماكن، وقد تنتشر العملية الالتهابية إلى طبقات أعمق من الرتج، متجاوزةً حدوده إلى أنسجة أعمق حول المريء. ونتيجةً لتجاوز العملية الالتهابية للرتج، تتطور عملية ندبية في الأنسجة المحيطة بجدرانه، على الرقبة وفي الجزء العلوي من الصدر، مما يؤدي إلى التصاقات المريء بالأنسجة المحيطة. ونظرًا لأن الندوب تتميز بخاصية الانقباض أثناء نموها، فإن الأنسجة والأعضاء التي تلتحم بها تتمدد وتتشوه. وفي المريء، تؤدي هذه العملية إلى تكوين رتوج جر.

أعراض التهاب الرتج زينكر

الأعراض الأولية لهذا الرتج طفيفة لدرجة أن المرضى لا يستطيعون تحديد متى بدأوا يلاحظون صعوبة في البلع. يتذكر مريض لجأ إلى طبيب لعلاج عسر البلع أنه "منذ زمن بعيد"، في الواقع، منذ 10-20 عامًا، بدأ يلاحظ زيادة في إفراز اللعاب، وشعورًا بالتهيج والجفاف في الحلق، وبلغمًا بكمية كبيرة من البلغم أحيانًا مع خليط من الطعام المأكول، والتهابًا في الحلق وسعالًا مستمرًا يزداد حدة بعد الأكل (ضغط البيت الممتلئ على الأعصاب الحنجرية)، وغالبًا ما ينتهي بالتقيؤ. لاحقًا، يظهر شعور بالانسداد عند مرور الطعام عبر المريء، مما يجبر المريض على بلع الطعام الممضوغ جيدًا ببطء وحرص في أجزاء صغيرة. في المراحل الأولى من التطور، يمتلئ الرتج، نظرًا لصغر حجمه، بالطعام خلال الرشفات الأولى، وبعد ذلك لا يعيق عملية البلع. في المراحل المتأخرة، عندما يصل حجمه إلى حد كبير، ويكون خارج المريء، ولكنه قريب منه، فيفيض، فإنه يضغط عليه، مسببًا أعراضًا حادة من عسر البلع. يبدأ العديد من المرضى بالاختناق، فيُجبرون على التقيؤ بشكل مصطنع، ويقذفون كتل الطعام المحتجزة في الرتج. يُفرغ رتج المريء، ويعود المريض إلى البلع حتى يمتلئ هذا التمدد الكيسي للمريء. مع ذلك، لا يظهر الغثيان والقيء والارتجاع دائمًا، ثم لا يُخرج المريء المُضغط عليه بالرتج رشفة واحدة، حتى لو كان سائلًا. يشعر المرضى بألم شديد نتيجة تمدد المريء فوق الجزء المُضغط، فيندفعون، ويديرون رؤوسهم، وينحنون في اتجاهات مختلفة، محاولين إيجاد الوضع الذي يُمكن فيه تفريغ الرتج. في معظم الحالات، يعرف المرضى مسبقًا الحركات ووضعية الرأس التي يُمكن من خلالها إفراغ الرتج، إن لم يكن كليًا، فعلى الأقل جزئيًا. بعد إفراغ الرتج، يشعر المرضى بارتياح ملحوظ، ويعود إليهم الشعور بالجوع، ولكن مصحوبًا بخوف من تكرار هذه النوبة المزعجة. يُخففون الطعام الصلب بالسوائل ويتناولونه في رشفات صغيرة، مع مراعاة فترات انتظار بينها، لضمان مرور كتلة الطعام بسلاسة إلى المعدة.

يصبح الطعام المتبقي في الرتج محتواه الدائم، فيركد ويتحلل، مما يؤدي إلى ظهور رائحة كريهة من الفم لدى المرضى، ويؤدي دخول هذه الكتل المتعفنة إلى المعدة ثم إلى الأمعاء إلى عدد من اضطرابات عسر الهضم. إذا كان هناك هواء وسوائل في الرتج، يمكن للمريض نفسه ومن حوله سماع أصوات سكب وتناثر السوائل فيه عند هز رأسه وجسمه.

تنشأ العديد من علامات وجود الرتج نتيجةً لتأثيره الميكانيكي على الأعضاء المجاورة (القصبة الهوائية، والضفائر العنقية والعضدية، والعصب الراجع، والأوعية العنقية)، مما قد يُسبب في بعض الحالات اختلالات وظيفية في هذه الأعضاء وعددًا من الأعراض المرضية المميزة. لذلك، عند انضغاط الأعصاب الحنجرية، يحدث بحة صوتية، وشلل في عضلات الحنجرة الداخلية، ويعتمد شكله على العصب المُعرّض للضغط. عند انضغاط القصبة الهوائية والأوعية الكبيرة، قد تُصدر أصواتًا مُحددة، متزامنة مع دورات التنفس والنبض.

تنتشر العملية الالتهابية من الرتج إلى الهياكل التشريحية المجاورة، مما يسبب الألم الذي ينتشر إلى الرقبة، ومؤخرة الرأس، وخلف القص، ومنطقة لوح الكتف، وما إلى ذلك.

يشكو المرضى من العطش والجوع المستمرين، ويفقدون الوزن. وإذا لم تُتخذ إجراءات جذرية مناسبة، فإنهم يموتون من الإرهاق والهزال. كما أن حالات الرتوج المريئية المعقدة بعمليات التهابية ثانوية في الأعضاء المجاورة قد تؤدي إلى نتائج مميتة. ووفقًا لليودين، فإن 16-17% من مرضى الرتوج المريئية يموتون بسبب الالتهاب الرئوي أو الغرغرينا أو أمراض الرئة أو غيرها من الأمراض المرتبطة بعمليات معدية حادة انتشرت من الرتوج المثقوب. ويسهل ذلك حالة نقص المناعة التدريجي ذات الأصل الغذائي (نقص البروتين).

تشخيص رتج زينكر

يُشخَّص رتج زينكر بناءً على الصورة السريرية الموصوفة أعلاه. تشمل أهم الأعراض تورمًا دوريًا في السطح الأمامي للرقبة أثناء تناول الطعام، ثم اختفائه عند الضغط عليه؛ وأصواتًا غريبة لتدفق السوائل بعد شرب الماء والسوائل الأخرى؛ وارتجاع الطعام المتناول للتو، وألمًا مؤقتًا خلف القص يختفي بعد الارتجاع أو القيء، إلخ. عندما ينزل هذا الرتج إلى أعلى الصدر، قد يكشف القرع عن التهاب حاد في طبلة الأذن، مما يشير إلى وجود تجويف (أعراض ليفلر).

يُعد فحص المريء بالغ الأهمية لتشخيص الرتوج. يصعب تشخيص الرتوج الصغيرة باستخدام هذه الطريقة، لأن منفذها الضيق يكون مخفيًا في طيات الغشاء المخاطي. في حالة الرتوج الكبيرة، يدخل المسبار إلى الرتج دائمًا تقريبًا، ويستقر على قاعه على ارتفاع حوالي 20 سم. في هذه المرحلة، من الممكن جس نهاية المسبار من خلال الجلد على السطح الأمامي للرقبة. ومع ذلك، يمكن تمرير المسبار العالق في الرتج إلى المعدة أثناء المحاولات المتكررة لهذا التلاعب. وبنفس الطريقة، كما يشير V. Ya. Levit (1962)، من الممكن أحيانًا تمرير مسبار آخر أرق إلى المعدة بجوار المسبار الموجود في الرتج، وهي تقنية تشخيصية قيّمة تشير إلى وجود رتج.

يكشف تنظير المريء عن شقٍّ ضيقٍ مركزيٍّ ينفتح مع نفسٍ عميق، يشبه قمعًا يمرّ فيه أنبوب منظار المعدة الليفي. يبدو الغشاء المخاطي المرئي في الرتج الفارغ شاحبًا، مغطىً بمخاطٍ كثيف، مشدودًا ومطويًا في أماكن، مع وجود مناطق التهابٍ وحتى تقرحاتٍ متفرقة.

يُظهر التصوير بالأشعة السينية (التصوير الشعاعي) كيف تدخل الكتلة المتباينة مباشرةً إلى الرتج، وتملأه. في هذه الحالة، يُصوَّر الرتج كظل دائري أو بيضاوي ذي حواف ناعمة. تشير حواف الرتج غير المستوية إلى التحام جدرانه بالأنسجة المحيطة.

نادرًا ما توجد رتوج زينكر بين العضلة العاصرة والفؤاد، وفي جميع الحالات تقريبًا بعد سن الأربعين، تكون أكثر شيوعًا لدى الرجال. يمكن أن يختلف حجم هذه الرتوج من حجم حبة البازلاء إلى حجم قبضة شخص بالغ، ولكن يمكن أن يكون شكلها مستديرًا أو كمثرى. تسمى الرتوج الموجودة فوق الحجاب الحاجز فوق الحجاب الحاجز، على عكس الرتوج فوق القصبية، وتقع عند مستوى تقاطع المريء مع القصبة الهوائية الرئيسية اليسرى. تظهر أعراض الرتوج في هذا الموقع عندما تصل إلى حجم كبير. يشكو المرضى بشكل رئيسي من الخفقان ونقص الهواء وضيق التنفس والشعور بالدعم في منطقة فوق المعدة، والتي تختفي فورًا بعد القيء. تكون شكاوى عسر البلع إما غائبة أو غير معبر عنها، حيث أن الرتوج الكيسية الكبيرة فقط في هذه المناطق يمكن أن تضغط على المريء وتجعل البلع صعبًا.

يمكن تحديد مستوى الرتج بفحص متكرر؛ عادةً ما يكون الرتج فوق الحجاب الحاجز على بُعد 25-30 سم من الأسنان الأمامية، والرتج فوق الحجاب الحاجز على بُعد 40-42 سم. أثناء تنظير المعدة، قد يصعب تحديد الفتحة التي تربط المريء بالرتج. قد يُخطئ البعض في تشخيص الرتج الكبير في الجزء السفلي من المريء على أنه تمدد منتشر. يعتمد التشخيص على فحص الأشعة السينية، الذي يُتيح في أغلب الأحيان تشخيص الرتج وتحديد شكله وحجمه وموقعه.

[ 3 ]

علاج الرتوج المريئية الحقيقية

ينقسم علاج الرتوج المريئي الحقيقي إلى علاج عرضي، وعلاج غير جراحي، وعلاج جراحي. يجب أن تهدف جميع الإجراءات إلى إزالة ضغط المريء الناتج عن الرتوج الممتلئ، والذي يؤدي إلى تمدد جدران الجزء العلوي، وهو مضاعفات ثانوية للرتوج ويزيد بشكل كبير من أعراض عسر البلع. ولأن المرض لا يُلاحظ في مراحله المبكرة، يفحص الطبيب المرضى الذين يعانون من رتوج متطور بشكل ملحوظ مع جميع أعراضه السريرية الكامنة. تتمثل الإسعافات الأولية للرتوج الممتلئ في إزالة الكتل الراكدة عن طريق غسله، لكن هذا الإجراء لا يقضي على المرض، بل يتطور تدريجيًا ويؤدي في النهاية إلى مضاعفات خطيرة. لا يمكن للتدابير غير الجراحية كسر الحلقة المفرغة (ملء الرتج، وتوسعه، وركود وتحلل الكتل المتراكمة، والتهاب الغشاء المخاطي، وتقرحه، وانتشار العدوى إلى الأنسجة المحيطة، والتهاب المريء، وتمزق الرتج، والتهاب المنصف ، وما إلى ذلك)، لذلك، في مثل هذه الحالات، يشار إلى العلاج الجراحي. في حالة نقص التغذية والضعف الشديد للمريض (فقر الدم، وانخفاض المناعة، واضطرابات التمثيل الغذائي، وما إلى ذلك)، يتم إجراء التحضير قبل التدخل الجراحي الرئيسي (فرض فغر المعدة لضمان تغذية كاملة عالية الطاقة غنية بالفيتامينات والبروتينات، وإدارة مستحضرات تعديل المناعة والفيتامينات، وكذلك المضافات الغذائية التي تعمل على تطبيع التمثيل الغذائي والأدوية الأخرى، حسب الإشارة.

هناك عدة طرق لإزالة الرتوج جراحيًا. اقترح الجراح الألماني ف. كلوغه الإزالة الكاملة للرتوج في منتصف القرن التاسع عشر، ومنذ ذلك الحين، تُعدّ هذه الطريقة الأكثر جذرية، إذ تؤدي إلى الشفاء التام. ثم طُرحت الطرق التالية لاحقًا.

1. تهدف طريقة جيرارد إلى انغمار الرتوج المعزول في المريء دون فتح تجويفه وخياطة جدرانه فوقه. تُطبّق هذه الطريقة على الرتوج الصغيرة التي لا تؤثر على وظيفة المريء.
2. طريقة الإزاحة التي اقترحها شميدت: يُنقل الكيس المعزول تحت الجلد ويُثبّت على عضلات البلعوم. تُشبه هذه الطريقة تقريبًا طريقة ن. أ. بوغوراز (1874-1952)، وهو جراح سوفيتي بارز، خريج الأكاديمية الطبية العسكرية، وأحد مؤسسي الجراحة الترميمية، حيث خاط الكيس المعزول تحت الجلد، وحركه لأعلى. فصل جولدمان الكيس المعزول وحركه تحت الجلد باستخدام مكواة حرارية بعد تسعة أيام.
3. الطريقة الأكثر فعالية وموثوقية هي استئصال الكيس من عنقه، ثم تطبيق خياطة ذات طبقتين على جرح المريء.

قبل تطبيق المضادات الحيوية، كانت نسبة الوفيات بعد العمليات الجراحية، وفقًا لباحثين أجانب، تتراوح بين 8% و10%. أما حاليًا، فتكاد تكون النتائج السلبية لمثل هذه التدخلات الجراحية معدومة.

في الثلث الأول من القرن العشرين، كان العلاج الجراحي للرتجات داخل الصدر نادرًا جدًا نظرًا لارتفاع مخاطر التدخل الجراحي نفسه وكثرة المضاعفات أثناء الجراحة وبعدها. أما الآن، وبفضل التقدم الكبير في مجال التخدير والإنعاش، تُجرى هذه الجراحات دون عواقب وخيمة. ومن بين الطرق الجراحية المقترحة، انغلاف الرتج المعزول في تجويف المريء، وفي حالة انخفاض موقع الكيس، يُجرى توصيل الرتج والمعدة إلى فتحة الحجاب الحاجز. كان معدل الوفيات بعد الجراحة في حالة توطين الرتج الصدري أعلى منه في حالة رتج زينكر، ولذلك كان يُعتقد أن الرتج المريئي الصغير داخل الصدر لا يخضع للعلاج على الإطلاق، وفي حالة الرتج الكبير، يُنصح بالعلاج غير الجراحي، بما في ذلك الغسل المنهجي للرتج بمحاليل مطهرة ضعيفة وتغذية المريض عبر أنبوب معدي. ومع ذلك، منذ خمسينيات القرن الماضي، تتضمن ممارسة علاج المرضى الذين يعانون من رتج منخفض طريقة جراحية باستخدام طرق الاستئصال الجذري أو استئصال المريء مع فرض مفاغرة مريئية معدية. تُستخدم الطرق غير الجراحية فقط كوسيلة للتحضير قبل الجراحة للمرضى الهزيلين، في حالة وجود التهاب حول المريء أو التهاب المريء، وما إلى ذلك.

الرتوج الكاذبة في المريء

غالبًا ما ترتبط الرتوج الكاذبة في المريء بالعمليات الالتهابية التي تحدث في العقد اللمفاوية المحيطة بالمريء. هذه الأخيرة، التي تعاني من انحلال ندبيّ وتجعد، تمارس تأثير شد مستمر على جدار المريء نحو الخارج، مما يتسبب في تشوهه مع تكوين رتوج شد. في جدار الجزء القمي من هذه الرتوج، يُستبدل الغشاء المخاطي بنسيج ندبي. تقع هذه الرتوج على الجدار الأمامي أو الجانبي للمريء، وخاصةً عند مستوى التشعب. عادةً ما يكون اتصالها بالمريء عريضًا، بيضاويًا طوليًا، ويصل قطره إلى 6-8 سم.

[ 4 ]، [ 5 ]

أعراض الرتوج الكاذبة في المريء

تظهر الرتوج الكاذبة في المريء، ذات الصورة السريرية المتطورة، بعد 30 عامًا، عندما يكتمل تطور التهاب الغدد المنصفية المزمن، بمختلف أسبابه، (تندب وانكماش الغدد الليمفاوية المحيطة بالمريء). لا تظهر الأعراض في معظم الحالات. قد يعتمد الألم المصاحب على العملية الالتهابية في جدار الرتوج أو في العقدة الليمفاوية الخارجية.

تشخيص الرتوج الكاذبة في المريء

يُشخَّص المرض بناءً على الفحص بالمنظار، وتنظير المعدة الليفي، والتصوير الشعاعي. يجب توخي الحذر عند الفحص بالمنظار نظرًا لخطر ثقب الرتج الجرّي، الذي يكون جداره دائمًا رقيقًا وسهل التلف.

[ 6 ]، [ 7 ]

علاج الرتوج الكاذبة في المريء

علاج الرتوج الكاذبة في المريء في حالة عدم اكتمال العملية الالتهابية الإقليمية هو علاج غير جراحي فقط، ويجب أن يهدف إلى القضاء على هذه العملية الالتهابية. في حالة شفاء الآفة، يهدف العلاج إلى القضاء على العوامل التي تساهم في انتقال رتج الجر إلى رتج الدفع، وذلك أساسًا لمنع أو القضاء على تشنج المريء والتهاب المريء. في حال انحشار جسم غريب أو تأخر تراكم الطعام في الرتج، يجب إزالته. يتم التخلص من الالتهاب المزمن للغشاء المخاطي للرتج والمريء عن طريق المضمضة المتكررة بمحاليل مطهرة وقابضة. في حال اختراق الرتج للأعضاء المجاورة، تنشأ مضاعفات خطيرة للغاية تتطلب تدخلًا جراحيًا عاجلًا. يقع العلاج الجراحي للرتوج داخل الصدر في المريء على عاتق جراحي الصدر. بالنسبة لالتهابات زينكر، تتوفر التدخلات الجراحية لجراحي الأنف والأذن والحنجرة ذوي الخبرة في التدخلات الجراحية على الحنجرة والرقبة.

تشخيص الرتج المريئي

يتم تشخيص جميع حالات الرتوج المريئية عن طريق التصوير الشعاعي باستخدام حقنة الباريوم.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

علاج الرتوج المريئي

عادةً لا يتطلب الأمر علاجًا محددًا، ولكن قد يكون الاستئصال ضروريًا في حالات الرتوج الكبيرة أو المصحوبة بأعراض. تتطلب الرتوج المريئية المرتبطة باضطرابات الحركة علاج الاضطراب الكامن. على سبيل المثال، وردت تقارير عن حالة أُجري فيها بضع عضلة حلقية بلعومية أثناء استئصال رتج زنكر.